Перелом утиный клюв
.jpg)
Механизм перелома пяточной кости, как правило, прямой. Чаще всего перелом наступает при падении с высоты на область пяток. В этом случае возможен перелом обеих пяточных костей.
Варианты переломов пяточной кости отличаются большим многообразием (рис. 249). Однако наиболее часты и тяжелы компрессионные переломы пяточной кости (рис. 249, г). При этом переломе пяточная кость, сдавленная между таранной костью и травмирующим агентом, раскалывается на несколько отломков. При компрессионном переломе пяточной кости со смещением уплощается свод стопы, нарушаются взаимоотношения суставных поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Кроме компрессионных переломов, возможны краевые и изолированные переломы отдельных образований пяточной кости (рис, 249, а—в). Эти переломы менее тяжелы и прогностически более благоприятны.
Рис 249. Переломы пяточной кости. а — краевой вертикальный перелом паточного бугра; б — краевой горизонтальный, клювовидный перелом паточного бугра; в — изолированный перелом поддерживающего отростка; г — компрессионный перелом.
Клиника перелома пяточной кости
При компрессионных переломах пяточной кости больные не могут ходить из-за болей. Пяточная область расширена. Кровоизлияния и максимальный отек, отмечаются в подлодыжечных областях. Продольный свод стопы уплощен, а при переломах с большим смещением вообще отсутствует. Напряжение икроножной мышцы вызывает усиление болей. Пальпация пяточной области болезненна.
При краевых и изолированных переломах пяточной кости клиническая картина более скудная. Иногда больные могут ходить даже с опорой на пятку. Наиболее постоянный симптом — боль в пяточной области и болезненность, максимальная на уровне перелома. Сомнения разрешают рентгенограммы, сделанные в боковой и аксиальной (тыльно-подошвенной) проекциях.
Лечение перелома пяточной кости
При краевых и изолированных переломах оно обычно не представляет трудностей. Репозицию перелома осуществляют под общей или местной анестезией пальцевым или аппаратным давлением на смещенный фрагмент кости.
Лечение горизонтального перелома пяточной кости типа «утиный клюв» проводится по методу Юмашева — Силина (рис. 250). Непосредственно над сместившимся вверх фрагментом кости проводят спицу Киршнера, как это показано на рис. 250,1, где место проведения спицы обозначено буквой а. Спицу укрепляют в скобе скелетного вытяжения. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 60—80°, а под пятку подкладывают плотный упорный валик из дерева, хирург обеими руками захватывает основание скобы и сдавливает пяточный бугор между упорным валиком и спицей Киршнера. В это время стопе придают положение умеренного подошвенного сгибания (рис. 250, 2). Не ослабляя давления на пяточную кость, накладывают гипсовую повязку. При этом способе внимание обращают на то, чтобы повязка плотно прилегала к спице сверху, ограничивая ее смещение в проксимальном направлении (рис. 250, 3). На область пятки гипс не накладывают. Скобу фиксируют к повязке. Делают контрольные рентгенограммы. Через 3 нед спицу удаляют. Еще через 2 нед снимают повязку. Аналогичным образом может проводиться репозиция вертикального перелома пяточного бугра с той разницей, что упорный валик помещают не под пятку, а спереди от нее. Использование спицы Киршнера, в гипсованной в повязку, позволяет в этом случае избежать вторичного смещения отломков под действием тяги икроножной мушцы.
Рис. 250. Репозиция горизонтального перелома пяточного бугра типа «утиный клюв» по методу Юмашева — Силина Объяснение в тексте.
В ряде случаев при невозможности консервативной репозиции прибегают к оперативному лечению — репозиции и фиксации перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1—11/2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 11/2—3 мес.
При лечении компрессионных переломов пяточной кости необходимо стремиться к лучшему сопоставлению отломков и восстановлению взаимоотношений в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Однако основной задачей лечения компрессионных переломов пяточной кости является восстановление продольного свода стопы.
При переломах без уплощения свода стопы накладывают гипсовую повязку До коленного сустава на 11/2 —2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 2—4 мес. Если имеется расширение пятки, производят ручное или аппаратное сдавление пяточной кости с боков.
При компрессионных переломах со смещением пяточный бугор смещается вверх под действием травмы и напряжения икроножной мышцы. Кроме того, происходит смещение пяточного бугра кпереди под действием подошвенных мышц. В этих случаях проводят лечение вытяжением по Каплану (рис. 251, а).
Спицу для вытяжения проводят через дистальный отломок пяточного бугра. Место проведения спицы следует наметить под рентгенологическим контролем. Накладывают вытяжение по оси голени грузом 8 кг. На 3—4-й день груз уменьшают до 6 кг и к той же спице подвешивают груз 4—8 кг. Через 5 дней оба груза уменьшают до 4 кг.
Репозиция пяточной кости может быть достигнута при лечении по методу Юмашева, Реута, Силина и Виноградова (рис. 251, б).
Рис. 251. Репозиция компрессионных переломов пяточной кости системой трех тяг по Каплану (а) и по методу Юмашева, Реута, Силина, Виноградова (б).
Спицу без дрели проводят не через отломок пяточной кости, а непосредственно выше него кпереди от прикрепления ахиллова сухожилия. Стопу подвешивают тесемками, привязанными к спице и верхней раме шины Белера. Налаживают вытяжение по оси голени грузом 6—7 кг.
В силу того что место приложения силы тракции оказывается максимально смещенным кзади к ахиллову сухожилию, стопа во время вытяжения приходит в положение тыльной флексии и направление вытяжения приближается к оси пяточного бугра.
Этот метод лечения имеет ряд преимуществ. Во-первых, провести спицу над пяточной костью гораздо проще, чем через отломок при многооскольчатом переломе. В последнем случае спица может пройти между отломками и прорезать мягкие ткани. Во-вторых, при проведении спицы вне кости сводится до минимума возможность такого грозного осложнения скелетного вытяжения, как остеомиелит пяточной кости. И наконец, отпадает необходимость в налаживании дополнительного вытяжения.
На 7—10-й день лечения по методу Юмашева и соавт. или по методу Каштана тисками сжимают пяточную кость и накладывают лонгетоциркулярную гипсовую повязку, не снимая вытяжения. На 30—40-й день вытяжение снимают. Накладывают повязку до коленного сустава на срок до 21/2 — 3 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Тяжёлые внутрисуставные переломы пяточной кости могут
привести к стойкой утрате трудоспособности, то есть к инвалидности.
- Механизм повреждения.
За редчайшим исключением – это удар, т.е. высокоэнергетическая
нагрузка на пятку, на задние отделы стопы. Падение. Неудачный прыжок. Именно
поэтому переломы пяточной кости зачастую сочетаются с переломами позвоночника.
Ведь усилие через нижние конечности передаётся на позвоночник. И чем больше
сила повреждения, чем выше была энергия травмы, тем больше шансов, что
позвоночник тоже будет повреждён.
- Диагностика перелома.
Пациента, как правило, беспокоит сильная боль. Уже вскоре
после травмы появляются отёк, чуть позже – кровоподтёки («синяки»), которые
могут распространяться до ногтевых фаланг пальцев и до коленного сустава. В
обязательном порядке выполняется рентгенография. Компьютерная томография (КТ) проводится
в следующих случаях: недостаточно четкая рентгенологическая картина, подозрение
на перелом отдельных областей пятки, для точного планирования операции (если
хирургическое вмешательство показано).
- Основные типы
переломов пяточной кости.
Прежде всего, все переломы пяточной кости делят на внутрисуставные
и внесуставные. При внутрисуставных переломах чаще возникают показания к
оперативному вмешательству. Прогноз для реабилитации, при прочих равных
условиях, хуже, чем для внесуставных повреждений. Кроме того, отдельно выделяют
переломы типа «утиного клюва» (именно так выглядит пятка на рентгенограмме в
боковой проекции при подобном переломе). В случае такого повреждения мощное
пяточное (ахиллово) сухожилие тянет часть тела пяточной кости кверху за зону
прикрепления. В результате пятка как бы расщепляется на две части, образуя
собой на рентгенограмме картину, сходную с раскрытым утиным клювом. Переломы по
типу «утиного клюва» — это одна из немногих ситуаций, когда может быть показана
экстренная операция по поводу перелома пяточной кости. Дело в том, что ахиллово
сухожилие так сильно тянет и смещает отломившийся фрагмент пятки, что он очень
сильно давит на кожу изнутри, что может привести к некрозу кожи.
- Лечение переломов
пяточной кости.
Значительная часть переломов пяточной кости подлежит
консервативному лечению. Гипс, как правило, не используется. Огромное значение
имеют лечебная физкультура и реабилитация в целом.
Внутрисуставные переломы, в большинстве случаев, лечатся
хирургически. При этом пяточная кость – одна из немногих, где в ходе хирургии
внутрисуставного перелома должен быть восстановлен не только сустав, но и сама
природная форма всей кости целиком. Операции при переломах пяточной кости могут
быть самыми различными – от малоинвазивных, выполняемых через проколы кожи, до
достаточно объёмных, с фиксацией специальными пластинами.
Что же влияет на выбор метода хирургического лечения? Сам
тип и характер перелома. Кроме того, пяточная кость лежит прямо под кожей.
Поэтому, условия кровоснабжения здесь не самые лучшие. Риск нарушения
кровообращения в кожном лоскуте достаточно велик. Исходя из этого, и в
определении показаний для хирургии, и в выборе метода операции, травматологи-ортопеды
Ильинской больницы очень осторожны. Более того, нами (Волна А.А., Лантух Т.А) разработана
специальная балльная шкала, позволяющая с высокой степенью достоверности
прогнозировать хирургические риски, основываясь на относительно простых клинико-рентгенологических
данных. При публикации мы назвали эту шкалу “ABCDEF Calcaneal Risk Scale”. Здесь каждому
критерию присвоено определённое количество баллов, суммируя которые можно
судить о степени риска того или иного хирургического метода. Не останавливаясь
на баллах подробно (это удел специалистов), просто перечислим те критерии, что
подлежат оценке:
A – Age, возраст
пациента. Чем старше пациент, тем выше, при прочих равных условиях, риск
развития местных осложнений.
B – Blisters, фликтены.
Фликтены – это пузыри, которые развиваются, преимущественно в поверхностном
слое кожи после некоторых травм и являются отличным клиническим показателем
состояние мягких тканей. Фликтены могут быть наполнены серозной, прозрачной
жидкостью (самая лёгкая степень повреждения мягких тканей). А могут – жидкостью
кровянистой. И даже с участками некрозов кожи (тяжёлое повреждение мягких
тканей и высокий риск осложнений).
C – Comorbidities, наличие
(или отсутствие) сопутствующих заболеваний. Особенно таких, как диабет,
атеросклероз, иммунодефицит. Наличие серьёзных сопутствующих заболеваний
существенно утяжеляет прогноз.
D – Detrimental health habits, вредные для здоровья привычки. Особенно табакокурение
и наркозависимость.
E – Energy of the injury – энергия
повреждения. Понятно, что перелом пяточной кости – это не травма низкой
энергии. Однако, прыжок с высоты двух метров и падение с четвёртого этажа – это
разные по энергии повреждения. И риск местных осложнений здесь разный.
F – Fragments – это количество внутрисуставных фрагментов в
подтаранном суставе (выявляется, прежде всего, в ходе КТ). Чем меньше
количество фрагментов – тем лучше прогноз.
Все эти (и некоторые другие) факторы учитываются нашим
хирургам при выборе наиболее эффективного метода лечения для данного пациента.
- Реабилитация.
Высокопрофессиональная
реабилитация чрезвычайно важна при переломах пяточной кости. Как при консервативном,
так и при оперативном лечении. Для каждого пациента реабилитологами Ильинской больницы составляется
индивидуальная программа, учитывающая его потребности и индивидуальные
особенности.
Источник
Вопрос о показаниях к амбулаторному и стационарному лечению больных с переломом пяточной кости должен решаться при учете характера смещений отломков. Все смещения последних, уменьшающие высоту продольного свода стопы, являются достаточным основанием для направления больных в стационар.
Поэтому больных с компрессионными переломами, сопровождающимися расплющиванием пяточной кости, смещением переднего отломка вниз, а заднего — вверх, нужно лечить в стационаре. Переломы пяточной кости без смещения, а также переломы задне-верхней части бугра с небольшим угловым смещением можно лечить амбулаторно при условии удавшихся одномоментной репозиции и ретенции циркулярной гипсовой повязкой.
При переломе задневерхней части пяточного бугра проксимальный отломок, напоминающий «утиный клюв», смещается кверху, образуя с телом пяточной кости угол, открытый кзади (рис. а). Репозицию смещенного отломка следует производить под наркозом, ибо введение новокаина в место перелома не в состоянии привести к расслаблению такой мощной мышцы, как трехглавая мышца голени.
Больного укладывают на перевязочный стол в рентгеновском кабинете. После того как наступил сон, производят рентгеноскопию в боковой проекции. Помощник поднимает бедро и и сгибает голень под острым углом (рис. б). Врач придает стопе положение крайнего подошвенного сгибания и, одной рукой удерживая это положение, непосредственным давлением другой рукой на сместившийся вверх отломок низводит его до соприкосновения с пяточной костью.
Снова производят рентгеноскопию и если репозиция удалась, то сверху и сзади накладывают ватно-марлевый пелот, укрепляемый клеолом и нескольки ми турами мягкого марлевого бинта (рис. а). После этого осторожно и постепенно под контролем рентгеноскопии несколько уменьшают степень подошвенного сгибания. В таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку на стопу, голень и нижнюю треть бедра (рис. б).
Через два-три часа больному выдают костыли, и он может быть отправлен домой с тем, чтобы на следующий день явился на осмотр.
Через три недели двумя-тремя этапными гипсовыми повязками достигают полного разгибания голени, а стопу устанавливают под углом 95—100° к голени (промежутки между этапными повязками должны быть равны 2—3 дням). Производят контрольную рентгенографию. Если отломок прочно соприкасается с пяточной костью, срезают часть гипсовой повязки, наложенной на бедро.
Общая продолжительность фиксации гипсовой повязкой не должна превышать 5—6 недель. Затем, не освобождая больного от костылей, приступают к функциональной терапии, назначая упражнения движениями стопы во всех направлениях в сочетании с массажем голени. В это время разрешается частичная нагрузка на больную ногу. Через два месяца больные обычно начинают пользоваться при ходьбе только палкой. Трудоспособность восстанавливается через два с половиной-три месяца.
Мы наблюдали больного, которому для устранения эквинуса, получившегося в результате лечения, пришлось произвести удлинение ахиллова сухожилия, которое привело к полному восстановлению трудоспособности. У этого больного повязка, сохраняющая положение подошвенного сгибания стопы, оставалась в течение шести недель. Случай доказывает необходимость не только своевременного, но и постепенного (этапного) переведения стопы в функциональное положение еще в период осуществления ретенции репонированного отломка.
— Читать далее «Лечение перелома переднего отростка пяточной кости — репозиция»
Оглавление темы «Переломы костей стопы»:
- Виды вывихов в суставе Лисфранка — механизмы
- Диагностика и лечение вывиха стопы в суставе Лисфранка
- Вывихи пальцев стопы — диагностика, лечение
- Виды переломов таранной кости — механизмы
- Клиника перелома таранной кости — диагностика
- Лечение перелома таранной кости — репозиция
- Виды переломов пяточной кости — механизмы
- Клиника перелома пяточной кости — диагностика
- Лечение перелома пяточного бугра по типу утиного клюва
- Лечение перелома переднего отростка пяточной кости — репозиция
Источник
Составляют около 3% переломов всех костей. В зависимости от того, падение произошло на одну конечность, или на обе, возникают переломы одной пяточной кости или обоих.
Анатомия
Пяточная кость – наикрупнейшая среди костей стопы. Она расположена под таранной костью, и выступает из-под нее кзади.
Верхняя сторона пяточной кости имеет три суставные поверхности – переднюю, среднюю и заднюю (они соответствуют суставным поверхностям таранной кости).
Передняя часть кости имеет суставную поверхность для сочленения с кубовидной костью. Пяточная кость относится к сесамовидным костям (расположенным в толще сухожилий), она имеет губчатую структуру.
Причины и механизмы
В зависимости от направления действия травмирующей силы и архитектоники пяточной кости возникают переломы тела пяточной кости, пяточного бугра, опоры надпяточной кости.
Переломы тела пяточной кости
Переломы тела пяточной кости бывают компрессионными, вертикальными, горизонтальными, внесуставными и внутрисуставными с нарушением конгруэнтности задне-верхней или передне-верхней или одновременно обеих суставных поверхностей.
Компрессионные и многооскольчатые переломы тела пяточной кости со значительными смещениями вызывают не только полное уплощение свода стопы, но и деформацию по типу стопы-качалки, т.е. передняя и задняя части пяточной кости смещены краниально, а средняя часть ее становится выпуклой к подошвенной поверхности.
Опоры надпяточной кости
Возникают как самостоятельные травмы, так и в сочетании с компрессионными переломами тела пяточной кости.
Пяточного бугра
Среди переломов пяточного бугра выделяют два вида:
- перелом по типу утиного клюва;
- вертикальный перелом пяточного бугра со смещением его проксимально (вверх).
В первом случае плоскость перелома идет горизонтально оси пяточной кости на границе нижнего уровня горизонтальных костных трабекул и икроножную мышцу вследствие рефлекторного сокращения смещает верхний отломок проксимально – на рентгенограмме деформация напоминает форму утиного клюва.
Второй вид перелома возникает, когда травмирующая сила действует относительно вертикально, под острым углом к заднему отделу пяточной кости или вызывает внезапное рефлекторное сокращение икроножной мышцы.
Симптомы
Тела пяточной кости
Клинические проявления при переломах тела пяточной кости: резкая боль, потеря функции стопы, значительный отек вокруг пятки скрадывает и дефигурирует ее контур.
При переломах без смещения или с незначительным смещением стопа находится в положении подошвенного сгибания. При смещениях отломков возникает деформация пятки, уплощается свод до возникновения деформации по типу стопы-качалки.
Высота пятки на стороне повреждения меньше и складывается впечатление, что погруженные в отек косточки расположены ниже, чем на противоположной ноге.
Отек перекрывает пяточное сухожилие, и он не контурируется под кожей. Значительное кровоизлияние с обеих сторон пятки.
Пальпация пятки вызывает резкую боль не только из боковых поверхностей, но и подошвенной поверхности. Пассивные движения и попытка вывести стопу с подошвенного сгибания обостряет боль.
При переломах без смещения выражена дефигурация пятки. Кровоизлияние на боковых поверхностях, пострадавший не может нагрузить стопу, пассивные движения стопы обостряют боль в области пятки.
При пальпации боль обостряется с боковых и подошвенных поверхностей пятки в отличие от ушибов, когда дефигурация асимметричная, припухлость, кровоизлияние односторонние – на месте действия травмирующего агента, боль локализуется в месте ушиба, статическая функция стопы не страдает, хотя при нагрузке ощущается умеренная боль.
Контуры пяточного сухожилия четкие, высота пяточной области с обеих сторон одинаковая.
Рентгеновское исследование подтверждает клинический диагноз.
Пяточного бугра
Отмечается резкая боль в заднем отделе пятки, стопа в положении подошвенного сгибания вследствие сокращения икроножной мышцы, деформация заднего отдела пятки за счет расширения сагиттального размера.
Прикрепление пяточного сухожилия не контурируется. При пальпации боль обостряется в зоне проекции пяточного бугра. Активные движения в голеностопном суставе и импульсные напряжения икроножных мышц невозможны.
При пальпации выявляется диастаз между смещенным вверх пяточным бугром и пяточной кости.
Рентгеновское исследование уточняет характер перелома.
Первая помощь
Больного следует уложить на спину, ноги слегка согнуть в коленях, под колени положить валик, свернутый из любого предмета одежды или полотенца.
Обувь желательно снять как можно раньше, так как через несколько минут опухоль и болевые ощущения будут только усиливаться.
К месту травмы приложить холодный компресс, больному дать обезболивающее (например, таблетку анальгина).
Если имеются подходящие подручные средства, необходимо выпрямить ногу и зафиксировать голеностопный и коленный сустав (для этого использовать доски, палки, бинты, шарфы и прочее).
Лечение
Без смещения
Переломы пяточной кости без смещения или с незначительными смещениями лечатся консервативно. Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой «сапожок» в положении незначительного (5–7°) подошвенного сгибания стопы.
Иммобилизация продолжается не менее 6–8 недель. При наложении гипсового сапожка необходимо тщательно отмоделировать продольный и поперечный свод.
Некоторые авторы (М.П. Новаченко, К.М. Климов, Ф.Р. Богданов) советуют к гипсовому сапожку пригипсовать металлические стремена, чтобы пострадавший мог ходить, не наступая на стопу.
Профессор В.А. Яралов-Яралянц предложил специальный алюминиевый супинатор, который кладут под своды, когда накладывают гипсовый сапожок, позволяющий потерпевшим после высыхания гипса нагружать конечность.
Трудоспособность восстанавливается через 3–5 месяцев. Длительное сращение перелома пяточной кости обусловлено тем, что она не имеет надкостницы и сращение происходит за счет эндоста.
Компрессионные переломы
При компрессионных переломах тела пяточной кости с уплощением свода, после обезболивания 0,5 % раствором новокаина или 1% раствором лидокаина, под своды стопы подкладывают мешочек с песком и через него без рывков оттягивают передний и задний отделы стопы вниз, восстанавливая своды.
В положении небольшого подошвенного сгибания (для расслабления задней группы мышц) накладывают гипсовый сапожок. Если невозможно восстановить свод закрыто, применяют скелетное вытяжение.
При вертикальных переломах заднего отдела пяточной кости со смещением показано лечение скелетным вытяжением.
Внутрисуставные переломы
При внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности передней и задней суставных плоскостей и подпорки надпяточной кости показано оперативное лечение с применением костной пластики и восстановлением свода стопы.
Переломы пяточного бугра
Переломы пяточного бугра по типу утиной клюва у пострадавших с хорошо развитой мышечной системой лечат открытым сопоставлением с фиксацией отломков винтами.
При незначительных смещениях показано закрытое одномоментное сопоставление.
После обезболивания 1% раствором лидокаина или новокаина стопу переводят в подошвенной сгибание и хирург второй рукой, упираясь в область прикрепления пяточного сухожилия, оттесняет отломок книзу, устраняя его смещение.
Ориентиром сопоставления отломков является восстановление заднего контура пятки. Затем над бугорком пяточной кости кладут ватно-марлевый пелот и накладывают гипсовый сапожок в положении подошвенного сгибания стопы. Иммобилизация продолжается 6 недель.
Реабилитация
Период иммобилизации отрицательно сказывается на мышцах и кровоснабжении поврежденной конечности.
Пациент большую часть времени проводит в постели, вследствие чего начинается атрофия мышц, кровеносные сосуды сужаются, кровоток ограничивается, потому что поврежденная нога не требует прежнего количества крови.
Чтобы предотвратить атрофию и ее последствия необходимо повышать эластичность и тонус мышц. Врач реабилитолог подбирает индивидуальный комплекс упражнений, учитывая особенности перелома и жизнедеятельности пациента.
Для стимуляции кровообращения применяют массаж, физиотерапию, растирания, а также специальные соляные и травяные ванночки.
Не рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия в первую неделю после снятия иммобилизации (особенно физические нагрузки), в связи с риском повторного смещения костных отломков.
В период реабилитации особенно важно соблюдать правильную диету. Пища должна быть богата кальцием, кремнием, минералами и, конечно же, белками (молоко, мясо, рыба, смородина, орехи).
Трудоспособность возвращается примерно через четыре месяца после перелома.
Врач подбирает пациенту специальный супинатор, который уменьшает нагрузку на пятку.
Больной его использует от четырех до восьми месяцев, срок зависит от тяжести перенесенной травмы. Неправильно подобранный супинатор может навредить здоровью, поэтому не пытайтесь делать это самостоятельно.
Источник