Перелом трубчатой кости пальца
Publication in electronic media: 16.12.2009 under https://journal.forens-lit.ru/node/87
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14
А.Б. Шадымов
г. Барнаул
В судебно-медицинской экспертной практике нередки случаи травмы кистей рук с переломами их костей. Основную часть составляет производственный (включая спортивный) и бытовой травматизм – 55,05% и 29,6% соответственно. Остальные случаи сопровождаются невыясненными обстоятельствами. Кроме того, по данным Т.Д. Байбулатова, А.Н. Мачнева, Б.А. Саркисяна (2003) переломы пястных костей составляют 33,4% от переломов всех трубчатых костей, внутрисуставные переломы 13,3%, переломы Беннета – 8,9%. Исследование переломов пальцев рук (Байбулатов Т.Д., Саркисян Б.А., 2003) показало, что чаще травмируются основные фаланги 1, 3 пальцев. Переломы средних фаланг типичны лишь для 3-го пальца, тогда как ногтевые — для 1-го и 5-го. Остальные кости на кисти ломаются относительно редко.
Важность этой проблемы обусловлена не только доступностью этой части тела для травмы, но и трудностью установления механизмов формирования переломов. Наиболее частым и доступным для врача-травматолога объектом исследования при травме кисти являются рентгенограммы, при этом для судебно-медицинского эксперта доступным является визуальное исследование поверхности излома.
В связи с тем, что кисть руки в основном сформирована трубчатыми костями, то логично было бы ожидать, что ее переломы могут быть представлены классическими переломами этого вида кости, соответствующие видам деформации (изгиб, растяжение, сжатие, кручение, сдвиг). Однако в практике отрывных и сдвиговых деформаций на этих костях не встречается. В основном формируются косые, косопоперечные и винтообразные переломы диафизов трубчатых костей кисти. Встречаются также многооскольчатые переломы эпифизов и суставных поверхностей с наползанием отломков друг на друга (Янковский В.Э., Шадымов А.Б., Пятчук С.В., Васькин П.А., 2003). Видимо этому способствует то, что кисть имеет особое анатомическое строение с высокой степенью подвижности своих образований (короткие кости, множество связок, большое количество суставов).
Анализируя обстоятельства, при которых формируются переломы костей кистей рук, было установлено, что таких условий не так уж и много. В материалах дела фигурируют удары тупыми твердыми предметами по расправленной кисти (бытовые, производственные, криминальные), удар рукой сжатой в кулак (во время драки, дорожно-транспортных происшествиях или падениях с высоты) и выкручивание кисти (при проведении болевых приемов).
Для получения объективных данных об общих закономерностях формирования повреждений кистей рук кроме научных данных (Байбулатов Т.Д., 2005) нами были изучены обстоятельства происшествия и медицинские документы с рентгенограммами из материалов уголовных и гражданских дел (12), исследованы переломы кистей у погибших при дорожно-транспортных происшествиях (5), проведено экспериментальное моделирование основных видов травмы кистей. Например, наносились удары по раскрытой кисти (5), удары по кисти лежащей на подложке (5), удары по кисти сжатой в кулак (5), кручение кисти и отдельных пальцев (5).
В результате нами было установлено, что удары по развернутой, незафиксированной кисти (на весу) практически не формируют переломов костей. При расположении кисти на подложке (голова, рулевое колесо, грунт) образуются косые и косопоперечные (иногда оскольчатые) переломы пястных костей от их изгиба. При условии воздействия в область суставов пальцев рук формируются многооскольчатые переломы концевых отделов фаланг от их раздавливания. Осевое ударное нагружение костей сжатых в кулак приводит к формированию винтообразных переломов пястных костей с элементами уменьшения длины кости из-за продольного смещения отломков.
Кроме того, нами было установлено, что часто на рентгенограммах косые и косопоперечные переломы пястных костей и основных фаланг пальцев визуально практически неотличимы от винтообразных переломов этих костей. При этом экспериментально выполненное кручение кисти и отдельных ее пальцев приводило лишь к растяжению связочного аппарата, а, в крайнем случае, разрывам связок и суставных сумок. Переломов костей получено не было.
Полученные результаты были нами использованы при поведении практических судебно-медицинских экспертиз.
Так из материалов дела было известно, что Федеральным судом общей юрисдикции одного из районов г. Новосибирска подсудимая А. обвиняется в умышленном причинении средней тяжести вреда здоровью пострадавшей Б. Установлено, что в результате бытовой ссоры подсудимая А. нанесла потерпевшей Б. не менее 3-х ударов по правой руке. Удары наносились кулаком и женской туфлей с массивной подошвой, кроме того, эта же кисть была зажата закрывающейся дверью лифта, а также во время борьбы подвергалась выкручиванию. В результате чего потерпевшей причинено телесное повреждение в виде перелома основной фаланги пятого пальца правой кисти со смещением. Больная проходила лечение в нескольких медицинских учреждениях, где данному повреждению были даны несколько различные оценки. Других сведений не было. Суду было необходимо установить обстоятельства и механизм образования этого перелома.
Членами экспертной комиссии дополнительно изучены представленные судом рентгенограммы. В результате этого было установлено, что у гр. Б. имеется косой перелом основной фаланги 5-го пальца правой кисти, проникающий в дистальный межфаланговый сустав, со смещением отломков по длине на 2-3 мм и по ширине на 2-3 мм.
Экспертная комиссия пришла к выводу, что это повреждение образовалось от однократного воздействия твердого тупого предмета в результате преимущественно осевого нагружения (направление силы воздействия вдоль длинника кости) на область дистального межфалангового сустава основной фаланги V-го пальца правой кисти, находящегося в согнутом положении.
Комиссия допустила формирование вышеуказанного перелома как от удара твердым тупым предметом в область основной фаланги V-го пальца правой кисти, так и при ударе рукой о твердую поверхность, при положении пальца сложенного в кулак (как было установлено судом).
Образование этого перелома от удара твердым тупым предметом по кончику V-го пальца правой кисти было исключено, так как, при этих условиях должны сформироваться повреждения в области концевой и средней фаланг этого пальца (вывихи, разрывы суставных капсул, переломы), наличие которых в представленных медицинских документах отмечено не было. По этим же причинам (отсутствие разрывов суставных капсул, повреждений кожных покровов и мягких тканей) признано невозможным образование такого перелома при условии кручения пальца.
В связи с тем, что в повреждении правой кисти не отобразились индивидуальные особенности частей травмирующего предмета, охарактеризовать его свойства и установить конкретный вид (в том числе, летняя обувь на танкетке, босоножка на платформе высотой 9 см, комнатный тапок и т.п.), в данном случае, не представилось возможным.
Список литературы
- Байбулатов Т.Д. Судебно-медицинское установление механизмов образования переломов коротких трубчатых костей кисти при различных видах травмирования твердыми тупыми предметами// Авт. канд. дисс. Барнаул, 2005, С. 23
- Байбулатов Т.Д., Мачнев А.Н., Саркисян Б.А. О возможностях диагностики механизмов образования переломов пястных костей при травме тупыми предметами по рентгенограммам // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.//- Новосибирск: «Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2003. – В. 8 116-119 с.
- Байбулатов Т.Д., Саркисян Б.А. Характер переломов коротких трубчатых костей при ударном сдавлении со стороны ладонной поверхности кисти// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.//- Новосибирск: «Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2003. – В. 8 – 119-122 с.
- Байбулатов Т.Д., Саркисян Б.А. Морфологические особенности переломов коротких трубчатых костей при ударном сдавлении со стороны тыльной поверхности кисти// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.//- Новосибирск: «Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2003. – В. 8 –122-125с.
- Янковский В.Э., Шадымов А.Б., Пятчук С.В., Васькин В.А. О характере перелома пястной кости при осевом нагружении// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.//- Новосибирск: «Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2003. – В. 8 – 219-221с.
Источник
Перелом руки – одно из самых распространённых повреждений в практике травматологов-ортопедов. В большинстве случаев перелом руки встречается как бытовая или производственная травма, нередко причина кроется в занятиях спортом. Чтобы лучше понимать механизм перелома и последующую лечебную тактику, необходимо знать простейшие элементы анатомии верхней конечности.
Анатомия руки
Рука человека состоит из множества костных элементов, которые включают в себя пояс верхней конечности и свободную часть. Наиболее крупными образованиями являются ключица, лопатка, плечевая, лучевая и локтевая кости. Отдельно стоит выделить кисть, которая состоит из запястья, пястья и фаланг пальцев. Длинные кости являются трубчатыми, как и пястные, фаланги пальцев, только кости запястья имеют губчатую структуру. Наиболее часто повреждаются трубчатые кости.
Пояс верхней конечности при помощи плечевого сустава имеет соединение с плечевой костью, помимо капсулы, он удерживается всего одной связкой, которая отходит от клювовидного отростка лопатки. Плечевая кость при помощи локтевого сустава соединяется с костями предплечья, к которым относится лучевая и локтевая. За счет лучезапястного сустава предплечье соединено с кистью. В кисти есть множество суставов, основными из которых являются межфаланговые и пястно-фаланговые, за счет них обеспечивается подвижность пальцев. Фаланг тоже не одинаковое количество, если в первом пальце их всего две, то остальные имеют три косные фаланги.
Виды переломов
Так как перелом руки понятие собирательное, в нём объединяется большое количество типов переломов. Переломы делятся по таким параметрам, как количество травмированных костей, характер перелома и отношение к близлежайшим суставам, травма мышц и сосудов, смещение костей, непосредственное место перелома.
По количеству повреждённых костей переломы руки можно разделить на:
- одиночные;
- со смещением или без него;
- открытые или закрытые (по отношению кости к окружающей среде);
- вколоченные;
- оскольчатые;
- с вывихом рядом расположенного сустава;
- множественные.
По отношению перелома руки к близлежащим суставам:
- перелом затрагивает сустав;
- диафизарные переломы, не затрагивающие полости сустава.
Перелом руки практически всегда сопровождается травматизацией мягких тканей руки и может быть открытым – при повреждении кожных покровов и закрытым – без повреждения кожных покровов.
Отношение смещённых отломков также имеет важное клиническое значение, от этого зависит выбор лечения перелома руки:
- без смещения;
- смещение отломков костей в пределах линии перелома;
- значительное смещение костных отломков с нарушением проводящей оси поражённой кости.
Локализация перелома:
- перелом плечевой кости;
- перелом костей предплечья (лучевой или локтевой);
- перелом костей запястья;
- перелом пястных костей и фаланг кисти.
Форма направления линии перелома:
- поперечный перелом, при этом линия перелома находится в перпендикулярной плоскости к оси кости;
- продольный, при этом линия перелома относится продольно относительно оси сломанной кости;
- косой, при формировании острого угла между осью кости и линией перелома;
- винтообразный, при этом костные отломки разворачиваются по оси, но остаются на одной линии.
Вышеописанная классификация переломов руки помогает специалисту определить тактику лечения пострадавшего. Лечение может значительно различаться и может быть как консервативным, так и оперативным с открытой репозицией костных отломков.
Причины
Перелом руки занимает лидирующие позиции в структуре всех видов переломов. К самым часто встречающимся причинам таких переломов можно отнести:
- травмы в быту;
- падение со значительной высоты;
- неправильное падение на руку;
- дорожно-транспортные происшествия;
- удар по верхней конечности тяжёлым тупым предметом;
- занятия спортом;
- удар при борьбе или в драке.
В некоторых случаях переломы возникают не из-за травмирующего фактора, а в результате патологических состояний, например, старческого остеопороза у пожилых людей.
Клиническая картина
Признаки перелома руки могут быть как общими, так и характерными для какого-либо определённого вида перелома. Симптомы непосредственно зависят от всех вышеописанных видов переломов. Их сочетание приводит к формированию определённой клинической картины и требует соответствующего перелому диагностического исследования.
Закрытый перелом характеризуется отсутствием внешних повреждений кожных покровов. Однако при значительном смещении костных отломков визуально может определяться деформация конечности в месте перелома. Открытый перелом характеризуется наличием раны, в которой могут быть видны отломки кости, конечность деформирована, функция ее нарушена. При открытом переломе может возникнуть серьезное кровотечение, особенно если отломком травмирован крупный сосуд. При травме нерва нарушается чувствительность, подобное может быть и при закрытом переломе, к примеру, при повреждении средней трети плеча травмируется лучевой нерв.
К общим симптомам, характерным для всех переломов руки, относятся следующие:
- болевой синдром. Обязательный компонент любого перелома. При переломе происходит нарушение целостности надкостницы, которая отличается высокой степенью иннервации. Часто можно встретить случаи, при которых боль локализуется не в месте перелома, а иррадиирует (отдаёт) в плечо или в область близлежащего сустава; подобная клиническая картина наблюдается при травме или сдавлении нерва. Болевые ощущения значительно усиливаются при попытке осуществления движений в пораженной конечности, оказывании на нее давления или осевой нагрузки;
- отёк и гематома в области перелома. Данные проявления появляются из-за развития воспалительной реакции со стороны окружающих тканей. Жидкая часть крови – плазма постепенно покидает сосудистое русло и пропитывает межтканевое пространство, что визуально проявляется в виде отёка. Из-за неизбежного разрыва сосудов разного калибра происходит истечение крови в мягкие ткани в виде гематомы. Дополнительным фактором образования гематомы является кровотечение из самой кости, которое сильнее, чем крупнее кость;
- невозможность осуществления движений в пострадавшей конечности. Данный симптом является физиологичным, т. е. из-за сильной и резкой болезненности пострадавший не может осуществлять активных движений в повреждённой конечности. Более того, при переломах со смещением из-за сильного мышечного спазма осуществление становится абсолютно невозможным из-за большого костного диастаза. Пассивные движения, которые может совершить врач или посторонний человек, также являются невозможными;
- деформация конечности. Самый явный признак перелома. Деформация чаще всего заметна при переломах со смещением костных отломков.
Закрытый перелом
Когда происходит закрытый перелом, то пострадавшего беспокоит в первую очередь болевой компонент. Кожные покровы при этом не повреждаются, а отек и гематома развиваются несколько позже, через 3-7 часов. Распознать такой перелом без применения специальных диагностических методов сложно, однако, возможно. В месте перелома при ощупывании возникает резкая болезненность и чувство хруста, т. к. происходит механическое смещение костных отломков. Также за перелом руки говорит невозможность осуществления активных движений в плечевом, локтевом или лучезапястном суставах, в зависимости от уровня перелома.
Если постучать по основанию ладони или локтевому отростку, человек отмечает боль в месте повреждения. Характерным симптомом закрытого перелома является патологическая подвижность, когда конечность двигается в неестественном месте. Проверяется этот симптом только после обезболивания и осторожно, чтобы не повредить сосуды или нервы.
Первая помощь при закрытом переломе
Первая помощь при переломе с закрытым типом заключается в скорейшей иммобилизации пострадавшей конечности. Иммобилизация – меры, направленные на создание условий неподвижности в повреждённой области, с целью предотвращения дальнейшего повреждения тканей организма. Для иммобилизации необходимо осуществить фиксацию двух суставов, одного нижележащего от перелома и одного вышележащего от места перелома. При переломе плеча или бедра потребуется фиксировать три сустава, иммобилизация должна затрагивать область таза и надплечья противоположной стороны при повреждении верхней конечности.
Для обездвиживания конечности накладывают импровизированную или специальную транспортную шину. Шина – специальная повязка, в элемент которой входят два жёстких фиксирующих прямолинейных предмета. Которые накладываются параллельно оси повреждённой конечности, далее оба длинных предмета плотно прибинтовываются к конечности и захватывают два сустава, о каких говорилось ранее. Очень важно отметить, что при осуществлении иммобилизации верхней конечности руку приводят в физиологичное положение, т. е. она должна быть согнута в локтевом и плечевом суставах.
Перед наложением шины она обматывается бинтом или тканью для исключения давления на поврежденные ткани. Особенно это правило касается шин, сделанных из подручных материалов (досок, веток и др.). С целью избегания появления сильного отёка и гематомы в области перелома, и как дополнительный элемент обезболивания можно наложить пузырь со льдом или любой холодный предмет к травмированной конечности.
Очень важный момент! При закрытом переломе верхней конечности, перед наложением иммобилизирующей повязки необходимо снять все кольца и украшения с конечности, во избежание сдавления тканей при развитии дальнейшего отёка.
Открытый перелом
Открытый перелом руки характеризуется возникновением раневой поверхности в результате разрыва кожных покровов в ране видны отломки кости. Довольно часто открытый перелом осложняется массивным кровотечением из повреждённых костными отломками сосудов или самой кости. Вылечить перелом открытого типа сложнее, чем закрытого. Открытый перелом требует обязательного хирургического вмешательства, направленного на восстановление не только целостности костной ткани и окружающих мягких тканей, но и на ликвидацию инфекционного процесса в результате нарушения барьерной функции кожи.
Первая помощь при открытом переломе состоит из следующих этапов. При обнаружении пострадавшего в первую очередь нужно удостовериться в отсутствии опасности для собственного здоровья и здоровья пострадавшего. Первостепенной задачей является остановка кровотечения, если оно не прекращается самостоятельно. При пульсирующем или струйном кровотечении, когда кровь яркого алого цвета, наложите тугую давящую повязку, ее накладывают выше места перелома. Если в ране видны отломки кости, вправлять их самостоятельно категорически запрещено, сверху накладывается по возможности стерильная или чистая повязка.
Обязательно требуется зафиксировать время наложения повязки или жгута. В зимнее время жгут без последствий может находиться не более чем полтора часа, в летнее время этот период увеличивается до двух часов. Иммобилизация конечности проводится в функционально выгодном положении, т. е. немного согнув руку в локтевом суставе и по возможности сделать импровизированную повязку – косынку, которая фиксирует руку за здоровое плечо. Нельзя покидать пострадавшего до приезда скорой медицинской помощи.
Специализированное лечение
Лечение переломов должно осуществляться специалистом – травматологом, так что не откладывайте обращение в больницу, так как это может привести к формированию серьёзных осложнений.
Большинство закрытых переломов костей верхней конечности лечится консервативно с применением методов постоянной иммобилизации при помощи гипсовой повязки. Проводится подобное лечение при отсутствии смещения отломков, в противном случае без операции не обойтись. После определения всех характеристик перелома травматолог проводит ручную репозицию костных отломков, т. е. их сопоставление, если подобная манипуляция возможна, после чего пострадавшему накладывается гипсовая повязка и проводится повторный рентген-контроль. Срок ношения гипсовой повязки зависит от степени тяжести перелома. При стандартных переломах, затрагивающих одну кость, гипсовая повязка накладывается примерно на 6-8 недель. При сочетанном переломе локтевой и лучевой кости гипсовая повязка накладывается в срок от 8 до 12 недель.
Иногда закрытые переломы лечат оперативным путем, особенно когда имеет место смещение отломков кости. Также операция показана когда лечение консервативными методами провести невозможно. Суть операции состоит в том, чтобы восстановить анатомическую целостность кости путем сопоставления отломков и фиксации их металлическими пластинами и винтами. Нагрузка на прооперированный участок дается раньше, поскольку кость фиксирована и риска смещения нет. После сращения металл может быть удален, но этого можно и не делать, поскольку он рассчитан на пожизненное использование.
Открытые переломы лечатся только хирургическим путём. Травматолог производит сопоставление костных отломков, в некоторых случаях для фиксации применяют накостный или внутрикостный остеосинтез пластинами или штифтами. При применении накостного или внутрикостного остеосинтеза гипсовая повязка в последующем не накладывается, так как кости остаются фиксированными при помощи титановых пластин или штифтов. Но наиболее часто применяются аппараты внешней фиксации или аппараты чрезкосного остеосинтеза по Илизарову. Они позволяют эффективно ухаживать за раной, регулируя степень сдавления отломков по мере их сращения.
При дальнейшем лечении переломов верхних конечностей в домашних условиях для ускорения восстановительных процессов рекомендуется применять ряд дополнительных процедур и проводить дополнительную лекарственную терапию. Пациенту обязательно назначается специальный витаминный комплекс для укрепления иммунной системы. Человек постоянно нуждается в увеличенном количестве белковых продуктов и коллагена, которые способствуют ускоренному образованию костной мозоли. Обязательно нужно принимать такие микроэлементы, как кальций и магний – данные ионы помогают формироваться новым клеткам костной ткани и укрепляют опорно-двигательный аппарат.
При открытом переломе, помимо всего вышеперечисленного, показано использование антибиотиков, способных проникать в кость. Дополнительно используются средства для заживления раны, наиболее часто это мази и препараты, усиливающие микроциркуляцию. Дополнительно используют физиопроцедуры, при открытом переломе это УФО. При закрытом переломе показано:
- УВЧ;
- магнитотерапия;
- диодинамик;
- электрофорез.
Народные средства при переломах костей также помогают в лечении и ускоряют процесс заживления не только костных отломков, но и травмированных тканей в области перелома. Хорошо себя зарекомендовало пихтовое масло при переломах костей, которое при местном применении обладает противовоспалительным и анальгезирующим эффектами, а также ускоряет обменные процессы в зоне перелома.
После завершения формирования костной мозоли, что происходит в среднем через 1,5–2 месяца больной обязательно должен прийти в лечебное учреждение для осуществления контрольного рентгенологического снимка. Только после подтверждения травматологом о правильно сросшемся переломе пациент может считаться здоровым.
Осложнения
Последствия несвоевременного обращения за медицинской помощью при переломах верхних конечностей могут быть весьма печальными, особенно если имел место открытый перелом. Чаще всего формируются такие осложнения, как:
- Формирование ложного сустава. При наличии большого пространства между костными отломками и отсутствии сопоставления отломков в зоне перелома начинают формироваться соединительно-тканные образования, в дальнейшем они приводят к развитию ложного сустава. Кости в данном месте остаются подвижными и функциональность конечности значительно нарушается.
- Гнойно-воспалительный процесс в зоне перелома. При формировании значительной гематомы в области перелома через некоторое время гематома может подвергнуться к нагноению. Что может повлечь за собой развитие абсцесса или флегмоны.
- При открытом переломе инфекция, попавшая в кость, становится причиной развития остеомиелита. Воспалительного процесса кости, который протекает с периодами обострений и ремиссии. Нередко появляется свищ, через который отделяется гной, содержащий микроорганизмы, а также частички некротизированной кости (секвестры).
- Деформирующий остеоартроз развивается при повреждении суставной поверхности кости, нарушается подвижность в суставе. Подобное состояние развивается при длительном ношении гипсовой повязки.
- Укорочение конечности может развиться при открытом переломе или смещении отломков кости, которые срослись в неправильном положении.
Остеомиелит кисти
После получения травмы необходимо обязательно обратиться на прием к врачу и пройти рентгеновское обследование. При неясном диагнозе может потребоваться КТ или МРТ, что позволит уточнить характер перелома и назначить лечение. Своевременное лечение будет более эффективным и менее длительным.
Смотрите также:
Источник