Перелом тазового кольца лечение
Переломы тазового кольца составляют небольшую группу из всех повреждений – всего 7%. Их опасность заключается в том, что практически всегда они тянут за собой разрывы внутренних органов, или их серьезные повреждения, поэтому важно сразу же оказать помощь.
Основные причины носят характер внешнего воздействия:
- ДТП;
- падение с высоты;
- обвалы и т.п.
Все переломы таза можно разделить на такие группы:
- краевые и изолированные (самый легкий тип);
- с нарушением целостности;
- краев или дна вертлюжной впадины;
- с вывихом.
Любой из этих типов влечет за собой обильное кровоизлияние. Перелом таза с нарушением кольца серьезно повреждает и уретру, мочевой пузырь, кишки, влагалище и детородные органы. Такие нарушения крайне опасны для женщин.
По частоте первенство в количестве травм занимает правая подвздошная и левая подвздошная кости, затем седалищная, левая и правая вертлюжные впадины.
Симптомы
Все признаки можно поделить на местные и общие.
К местным относят следующие:
- отек;
- гематома;
- резкая и очень сильная боль;
- деформация таза.
Важными при диагностике являются два симптома:
- Вернейля (боль в месте повреждения, если немного сдавить таз);
- Ларрея (боль в глубоких костях таза при развороте или давлении на гребни подзвдошных костей).
Практически всегда нарушаются функции нижних конечностей. Больной непроизвольно принимает позу «лягушки».
К общим относиться наступление травматического шока. Если перелом не сложный, то его может и не быть, в случае серьезных нарушений его испытывают 100% пострадавших. Это происходит из-за обильной потери крови, а так же массового сжатия нервных окончаний, которых очень много в этой области. В этот момент человек покрывается липким холодным потом, бледнеет, пульс учащается, а артериальное давление очень снижается. Человек может легко потерять сознание.
Точное определение этой травмы может быть только после рентгена, так же могут провести лапароцентез, лапароскопию и другие анализы и исследования.
Лечение
В случае тяжелой травмы больному проводят все необходимые мероприятия по снятию боли и восстановлению крови. Пострадавшего обездвиживают: он ложиться на спину с разведенными ногами и под коленями кладут валик.
До сих пор самым эффективным способом лечения является обездвиживание (иммобилизация) пациента.
Если перелом изолированный или краевых костей фиксируют с помощью гамака или щита. Если произошло нарушение целостности, проводят скелетное вытяжение.
В сложных случаях с сопутствующим повреждением внутренних органов проводят операцию.
После операции долгое время человеку запрещено нагружать кости таза. Даже, когда он начинает ходить, рекомендуют пользоваться костылями, исключить любые весовые нагрузки.
Осложнения заключаются в повреждении сосудисто-нервных образований, сложных разрывов органов. После операции могут возникнуть инфекционные заражения или тромбоэмболические нарушения.
Прогноз
Практически в 80% случаев, даже при самых сложных переломах, удается достичь полного восстановления костей. Но могут остаться некоторые другие проблемы. Долгое время после травмы у пациента могут сохраняться боли в тазовом кольце, урологический и неврологический дефицит. Случается, что женщины из-за сложной травмы таза теряют возможность выносить ребенка, и вынуждены все время беременности лежать.
Источник
Перелом таза относится к одной из самых серьезных травм. Повреждение тазовых костей встречается нередко, особенно у людей пожилого возраста. Трудности в области диагностики вызывает большое количество мягких тканей, под которые спрятан скелет человека.
Какие особенности имеет перелом тазовых костей, симптомы и диагностика от наших специалистов.
Анатомические особенности
Перелом тазовых костей в 6% случаев заканчивается смертельным исходом. Такая страшная статистика объясняется возрастом пострадавших. В основном кости таза ломают люди старше 65 лет, у которых происходят возрастные изменения костной ткани. Выделяют несколько причин перелома костей таза:
- ДТП;
- Падение с высоты.
Простое падение здорового человека не вызовет перелома таза, та как кости надежно спрятаны под мягкие ткани, которые служат естественным амортизатором. Люди в пожилом возрасте плохо усваивают кальций, кости становятся хрупкими и неудачное приземление при падении может вызывать перелом.
Если перелом обусловлен ДТП, то обычно это множественное повреждение. А при серьезной травме смертность повышается, и умирают 4 человека из 10.
Тазовая часть скелета состоит из тазового кольца. Костное кольцо образуют следующие части:
- Две большие тазовые кости;
- Крестец.
Тазовые кости соединяются с нижними конечностями и служат защитой для жизненно важных внутренних органов. Тазовое кольцо подразделяют по особой вертлужной впадине на две группы полуколец:
- Переднее;
- Заднее.
Переднее полукольцо объединяет ветви лонной части и симфиз. Заднее полукольцо состоит из крестца, подвздошная косточка, связок и суставов. Через заднее полукольцо основная нагрузка с тела перемещается на ноги человека. Стабильность полуколец обеспечивают связки и мышцы, которые соединяют кости в единый аппарат.
Перелом таза может иметь различный характер и степень тяжести. Так как тазовая зона хорошо кровоснабжаемая и иннервируемая, то любая серьезная травма вызывает у человека шоковое состояние.
Травма обоих колец сопровождается сильным внутренним кровотечением из губчатой части кости. Внутри мягких тканей может скапливаться до трех литров крови. Открытых переломов таза практически не встречается, так как они вызывают сильное кровотечение, которое приводит к смерти пострадавшего.
Классификация травм тазового кольца
Перелом тазовых костей разделяют на группы в зависимости от силы механического воздействия и сложности повреждения. Различают три типа травм:
- А — самый легкий вид травмы, кольцо не разорвано и его целостность сохранена;
- В — перелом передней части кольца, заднее полукольцо сохраняет целостность, связки, и сосуды не повреждены, отсутствует вертикальное смещение;
- С — оба полукольца повреждены, может сопровождаться разрывом мышц и сосудов.
Каждый из типов подразделяется на подклассы, в зависимости от вида перелома и его расположения в полукольце.
Тип А
Этот самый простой вид травмы подразделяется на две группы:
- А1 — кольцо целое, имеется незначительная трещина лонной кости;
- А2 — Лонная кость повреждена с двух или одной стороны. Но при двухстороннем повреждении кольцо сохраняет свою целостность за счет седалищной части скелета.
Тип В
При переломе типа В травмируются передняя часть лонной кости, седалищная часть или симфиз. Травма может сопровождаться повреждениями в переднем полукольце или быть самостоятельной. После повреждения развиваются последствия в виде блокады в подвздошном суставе крестцового отдела.
Различают два подвида перелома типа В:
- В1 «Открытая книга» — Возникает когда механическое воздействие направлено с переда таза на заднюю его часть. Тазобедренная часть под воздействием силы удара сдавливается и повреждается лобковый симфиз. Кости раскрываются наподобие книги. Если кости разошлись на растение не более 2 см, то это свидетельствует о целостности сустава. При большем открытии диагностируется разрыв крестцово-подвздошной связки;
- В2 «закрытая книга» — В отличие от первого случая, тазобедренное полукольцо сдавливается сбоку и кости наоборот, сближаются.
Тип С
При типе С разрываются оба полукольца и такая травма носит имя травматолога, который ее открыл — Мальгеня. Из-за особенностей анатомического строения скелета человека поврежденная часть таза смещается в верхнюю часть.
Травма Вертлужной впадины
При переломе тазобедренной части нередко травмируется вертлужная впадина. Различают три вида травмы этой кости:
- Отломлена крайняя часть кости, бедро при этом вывихнуто назад и к верхней части;
- Перелом донной части впадины без смещения;
- Перелом донной части впадины со смещением бедра к внутренней части таза.
При переломе вертлужной впадины больного нельзя трогать, транспортировка допускается только в специальном реанимобиле. Операция и последующая терапия требуют много времени и осуществляются только в стационаре.
Диагностика и первая помощь больному
Оказать первую помощь больному с переломом тазобедренного сустава сложно. Пострадавшего лучше не беспокоить, а передвигать с места можно только при помощи жестких носилок или щита. Предварительно больному внутривенно вкалывается обезболивающий препарат. На тазовую часть надевается специальная повязка и шина. После травмы необходимо сразу вызвать скорую помощь.
Так как любой перелом тазобедренной части вызывает у пострадавшего шок, на первом этапе сложно диагностировать точное место перелома и провести полное обследование пациента. Врач диагностирует повреждение на основе клинической картины, анамнеза и жалоб больного.
При визуальном осмотре, врач должен оценить, какая асимметрия у тазового отдела, как располагаются бедра пострадавшего. Обращается внимание на наличие гематом. При переломе тазобедренного отдела кровоподтеки образуются по бокам и спереди тела. Специалист должен попробовать медленно свести и развести костные ткани таза. Это действие поможет оценить, насколько разошелся симфиз.
Если пациент тучный, то гематома может подняться выше таза, к животу. Отечность и кровоподтек вызовут симптом «острого живота».
В сложных случаях требуется лапароскопическое обследование. Процедура поможет выявить наличие кровотечения в брюшной полости.
При оторванных передневерхней и передненижней осях, у больного появляются индивидуальные симптомы. При травмировании передневерхней части, у больного проявляется симптоматика:
- Резкая боль в области нижней части живота;
- На месте локализации повреждения образуется отечность;
- С поврежденной стороны таза нога становится короче.
Поврежденная передненижняя часть вызывает симптоматику:
- Острая боль в паховой области;
- При сгибании бедра боль усиливается;
- Больной теряет возможность передвигаться на ногах.
После визуального осмотра и стабилизации состояния больного, его отправляют на рентгеновский снимок.
Во время рентгена пациент должен находиться в лежачем состоянии. Выявить перелом задней части таза: копчика и крестца поможет проекция с боку тела. Травмы вертлужной впадины диагностируются при помощи снимка в косой проекции.
Если снимок не дает возможность четко диагностировать состояние костей, сосудов и связок, то больной направляется на компьютерную томографию. Процедура дает возможность четко представить линии перелома, обнаружить осколки.
Если компьютерной томографии недостаточно, то больному выполняется МРТ. Эта процедура поможет выявить повреждения сосудов, нервных окончаний, мышц.
Терапевтические воздействия
Лечение следует начинать с выведением человека из шокового состояния. Далее, при помощи капельного введения, восполняются потерянные объемы крови. Обезболить тазовую часть помогает блокада. Раствор обезболивающего препарата вводиться в мягкие ткани, это помогает снять острую боль и остановить потерю крови.
Вводится самый простой анестетик Новокаин в объеме 300 мл. Восстановление кровяного объема осуществляется разными препаратами, которые подбираются с учетом общей клинической картины пациента. В сложных случаях потребуется переливание донорской крови.
Иммобилизация сломанных частей осуществляется различными методами:
- При помощи выдержки больным определенного положения тела;
- Вытяжкой скелета при помощи специальных гирь;
- При помощи стержневого устройства.
Выдержка определенного положения тела потребует минимум одного месяца времени. Пострадавший месяц лежит с раздвинутыми бедрами и согнутыми ногами. Под коленную часть помещается специальный валик. Поза называется лягушачьей.
Второй метод лечения при помощи лежания относительно новый — сращивание тазовых костей в гамаке. Кости соединяются под воздействием тяжести тела и постепенно срастаются. Пролежать в гамаке придется не менее 1,5 месяцев.
При лежании на специальном вытяжном устройстве больному продеться продержаться в одном положение не менее 2 месяцев, затем разрешается хождение на костылях. Лечение потребует 3–4 месяца.
Самым эффективным методом лечения является стабилизация костного скелета при помощи металлических стержней и пластин. Они устанавливаются на открытой операции, когда мягкие ткани больного рассекаются, косточки ставятся на место. Восстановление при помощи спиц и платин потребует 1 месяца, на реабилитацию будет затрачено еще 6 недель.
Восстановительный курс дополняется анальгетиками, которые снимают острую боль и препаратами с повышенным содержанием кальция и хондромина и противовоспалительными средствами.
Реабилитация после травмы
Реабилитационный период потребует терпения и выдержки от пациента. Первые дни после продолжительного лежания тазобедренный сустав будет вызывать боль при любой попытке пошевелиться. Разработать суставы поможет правильно подобранная ЛФК. Упражнения подбираются индивидуально для каждого пациента, учитывая особенности травмы, физические возможности пациента.
Первые две недели у пациента наблюдается неустойчивость на ногах и болевой симптом при каждом движение. Но упражнения необходимо делать каждый день. Комплекс усложняется постепенно, и новые нагрузки ускоряют восстановление. ЛФК выполняется строго под наблюдением специалиста.
Дополнительно в реабилитационный период включается массаж и электрофорез. Процедуры помогут восстановить кровообращение в тазовой области и привести мышцы в тонус.
Сколько продлиться реабилитация зависит от упорства пациента и его индивидуальных особенностей организма. Дети восстанавливаются быстрее взрослых и начинают ходить самостоятельно на 2–3 неделю. Людям после 45 на восстановление потребуется не менее 3 месяцев.
Возможные осложнения
Травма тазобедренной части вызывает различные осложнения, которые могут проявиться еще на этапе повреждения и будут вызваны переломом. К таким относятся:
- Обильные кровопотери;
- Шок после полученной травмы;
- Повреждение мочеполовой системы;
- Повреждение органов ЖКТ.
Патологии, вызванные травмой, имеют выраженную симптоматику и купируются, прибывшей на место происшествия, бригадой скорой помощи. Повреждения внутренних органов восстанавливаются оперативным путем в хирургическом отделении.
После восстановления у пациента могут развиться отдаленные осложнения:
- Боль при ходьбе в области паха или таза;
- Нарушение движений, шаткость при ходьбе;
- Во время родов у женщины возможен рецидив;
- Артроз тазобедренного сустава.
Предупредить травму практически невозможно. Людям необходимо соблюдать технику безопасности на производстве, быть внимательнее во время езды на личном автотранспорте, остерегаться, переходя дорогу. Пожилым стоит воздержаться от дальних путешествий, пеших подъемов по лестницам и избегать взбиваний на стулья, столы, стремянки.
Перелом тазовых костей одна из самых серьезных травм, но у здорового человека она случается редко.
Поддерживая свой организм в тонусе, и не набирая лишний вес, вы предупредите опасные повреждения. Но если несчастный случай уже произошел, то лучше соблюдать советы врача и довести реабилитационный курс до полного восстановления организма.
Источник
Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечениеКрестец и две безымянные кости образуют тазовое кольцо, которое служит опорой для позвоночного столба и соединяет туловище с нижними конечностями. Все три кости соединяют между собой лонное сочленение и два крестцово-под-вздошных сочленения. Целостность связочного комплекса обеспечивает устойчивость таза. При травмах, приводящих к деформации тазового кольца или переводящих его в нестабильное состояние, повреждения должны присутствовать как минимум в двух различных зонах, включающих кость, связку или оба элемента. Основными связочными комплексами, определяющими стабильность таза, являются задние крестцово-подвздошные связки и волокнисто-хрящевое лонное сочленение. Крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, являясь основными составляющими тазового дна, играют гораздо меньшую роль в обеспечении устойчивости. Их разрыв может произойти при выраженном смещении, особенно если оно вызывает расширение тазового кольца или сдвиг по вертикали. При повреждениях переднего таза, как правило, имеют место переломы ветвей лонных костей и разрывы лонного сочленения, которые отчетливо видны на обзорных рентгенограммах. По сравнению с разрывами заднего полукольца, травмы переднего таза имеют меньшее значение. Повреждения заднего таза определяют степень тазовой нестабильности, вероятность сочетанных травм и прогноз в отношении будущих функциональных возможностей. Задний таз тесно связан с крестцовым венозным сплетением, ветвями подвздошных артерий и пояснично-крестцовым сплетением периферических нервов. При смещении кости обычно происходит серьезное повреждение всех этих образований, являясь основной причиной опасных для жизни кровотечений. Так как переломы редко ограничиваются одной костью, то при любом повреждении переднего полукольца необходимо с особой тщательностью искать повреждения заднего таза. На основании рентгенографии таза в подвздошной и запирательной проекции, Pennal и Tile разработали классификацию разрывов тазового кольца исходя из механизма травмы, который определялся ими по вариантам смещения костных фрагментов. Они выделили три основных типа смещения — боковое сжатие (LC), переднезадняя компрессия (АРС) и вертикальный сдвиг (VS). Сдвиг в вертикальном направлении всегда приводит к нестабильности таза, тогда как при LC и АРС повреждениях степень нестабильности варьирует от полного отсутствия до выраженной неустойчивости. Некоторые авторы установили, что степени и типу повреждений тазового кольца соответствуют определенные сопутствующие травмы головы, грудной клетки и живота.
Повреждения тазового кольца, в первую очередь те, которые приводят к нестабильности, могут сопровождаться жизнеугрожающими кровотечениями, источниками которых являются тазовые вены и внутрикостные сосуды. Анализ большого клинического материала выявил, что приблизительно в 10% наблюдений массивная тазовая кровопотеря была связана с артериальным кровотечением, а эффективность эмболизации составила примерно 2%. Из этого следует необходимость первоочередной остановки определяющего основные кровопотери кровотечения в связи с переломами таза, что предполагает проведение тампонады при кровотечении в забрюшинное пространство, иммобилизации с помощью шин при выраженной нестабильности и нормализацию тазового объема при его любом патологическом увеличении. При проведении реанимационных мероприятий в качестве способов стабилизации могут использоваться сжимающая повязка или тазовый бандаж, наружная или внутренняя фиксация. В первоочередном порядке, наряду со стабилизацией таза, можно провести тампонирование забрюшинного пространства для уменьшения кровопотери и снижения летальности. На основании типа перелома трудно решить вопрос о необходимости использования ангиографии. С учетом низкого процента пострадавших, у которых эмболизация оказалась успешной (< 10%), проведение ангиографии, возможно, должно быть ограничено теми случаями, при которых принятые меры по остановке венозного кровотечения оказались неэффективными, а именно первичные реанимационные мероприятия, тампонада забрюшинного пространства, оперативное лечение сопутствующих повреждений и стабилизация таза. Последующее ухудшение качества жизни вследствие перенесенных травм тазового кольца, обычно вызвано болевым синдромом, причиной которого может явиться остаточная неустойчивость при повреждении задних связок (например, крестцово-подвздошных), или несросшийся перелом, или деформирующие артрозы, приводящие к нарушению статодинамических функций. Другие часто встречающиеся причины нарушения жизнедеятельности связаны с неврологической симптоматикой и мочеполовыми расстройствами. Изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения срастаются медленно и впоследствии вызывают хронический болевой синдром. В то же время консолидация переломов заднего таза происходит всего за несколько недель. Если деформация сразу не устранена, то в последующем, при формировании костной мозоли, исправить дефект крайне сложно. Открытая репозиция при неправильно сросшемся переломе чревата высоким уровнем осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервов. Поэтому раннее выявление и лечение переломов тазового кольца со смещением является весьма важной задачей. Значительная неустойчивость или деформация в области заднего полукольца требуют раннего оперативного вмешательства с целью стабилизации заднего таза, так как одной передней фиксацией почти невозможно добиться нормальной геометрии таза.
Стабилизация заднего таза оперативным способом показана при его выраженной неустойчивости или при переломах со смещением. В большинстве случаев окончательный остеосинтез может быть проведен через 5-10 дней после травмы, так как передней фиксации вполне достаточно, чтобы обеспечить временную стабилизацию и первичный гемостаз. И наоборот, если стабилизацию заднего таза можно провести в более поздние сроки, а активное кровотечение отсутствует, возможно, лучше отложить любую фиксацию и совместить ее с другими оперативными вмешательствами. Вертикальное смещение устраняется скелетным вытяжением за мыщелки бедренной кости или фиксирующими щипцами в задней позиции, которые накладываются в условиях операционной после репозиции перелома. Способ окончательной фиксации задних отделов таза и вариант хирургического доступа зависят от локализации перелома. Переломы крестца могут быть репонированы закрытой техникой или открытым способом через задний доступ. Последующие вмешательства могут привести к осложнениям во время заживления операционной раны, особенно, если местные ткани были ранее повреждены. Эти способы фиксации переломов крестца, как правило, проводятся в положении пациента на спине, позволяя выполнить стабилизацию таза задней пластиной или крестцово-подвздошными шурупами. Чрезмерное сжатие или неправильная репозиция костных фрагментов при вертикальном переломе может привести к повреждению выходящих из крестцовых отверстий спинномозговых нервов. В некоторых случаях при переломах крестца со смещением, когда линия перелома проходит через крестцовые отверстия, следует провести декомпрессию в процессе открытой репозиции для предупреждения стойкого повреждения корешков спинномозговых нервов. При разрывах крестцово-подвздошных сочленений репонирование и фиксация проводятся канюлированными шурупами под рентгеноскопическим или КТ контролем, или через переднее окно подвздошно-пахового доступа, между подвздошной мышцей и крылом подвздошной кости. В определенных ситуациях этот доступ позволяет провести остеосинтез пластиной, которая фиксируется поперек передней крестцово-подвздошной связки. Фиксация перелома крыла подвздошной кости проводится с использованием накостного остеосинтеза через передний или задний (латеральный) доступы. Повреждения переднего полукольца включают, как правило, или переломы ветвей лонной кости, или разрыв лонного сочленения. При разрыве симфиза стабилизации можно достигнуть путем наложения пластины через нижнесрединный доступ или доступом по Пфанненштилю. Накостный остеосинтез можно также использовать при переломах ветвей лонных костей, при этом пластина накладывается из подвздошно-пахового доступа или с использованием доступа по Stoppa с минимальной травматизацией. Современные методики чрескожной фиксации позволяют ввести длинные канюлированные винты по всей окружности таза, в том числе для фиксации переломов верхних ветвей лонной кости. Чрескожная фиксация тазового кольца и вертлужной впадины существенно снижает кровопотерю и обеспечивает надежную стабилизацию таза. Тем не менее, при данном способе фиксации велика вероятность повреждения целого ряда анатомических образований. Кроме того, крайне сложно получить точную репозицию без прямого обзора. Во многих случаях переломов ветвей лонных костей можно провести репозицию закрытым способом с простой передней наружной фиксацией на период 5-6 недель. Общие хирурги, ортопеды-травматологи, урологи, гинекологи — все, кто принимает участие в лечении больных с переломами таза, должны иметь единый план действии, ни один специалист не вправе, по своему усмотрению, проводить вмешательства, препятствующие намеченной тактике лечения (например, наложение колостомы в области планируемого переднего хирургического доступа к тазу). — Также рекомендуем «Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение» Оглавление темы «Травмы нижней конечности»:
|
Источник