Перелом тазобедренных мыщелок

Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может сохраниться, а суставной конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомобильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.

Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях.

Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень отклоняется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.

Лечение. Больных с переломами мыщелков бедра необходимо лечить в стационаре.

Переломы без смещения отломков. В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в его полость для обезболивания 30—40 мл 1 % раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторять. С первых дней назначают УВЧ-терапию через повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетную повязку можно заменить циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике.

Через 4—6 нед. тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.

Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес. Реабилитация — 6-10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.

При изолированных переломах мыщелков бедренной кости вначале под местной анестезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смещенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое место (рис. 1). Этот прием дополняется сдавлением мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области; повязку во избежание сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку снимают через 11/2—2 мес. и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес.

Рис. 1. Репозиция перелома медиального мыщелка бедренной кости

Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Через 11/2—2 мес. скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 2).

Рис. 2. Скелетное вытяжение при переломах мыщелков бедренной кости (по В. В. Ключевскому, 1999)

Если при помощи закрытой ручной репозиции и скелетного вытяжения не удалось достичь анатомической репозиции суставной поверхности мыщелков бедренной кости и нормальной оси нижней конечности, то показана открытая репозиция отломков с фиксацией металлоконструкциями (углообразные пластины с шурупами, динамический мыщелковый винт) (рис. 3 и рис. 4 на цветной вклейке).

Рис. 3. Остеосинтез при переломах мыщелков бедренной кости

Рис. 4. Остеосинтез переломов мыщелков бедренной кости с использованием «Минимально инвазивной системы стабилизации (LISS)»

Последующее ведение и нагрузка. При стабильной фиксации отломков бедренной кости внешней иммобилизации не требуется, что делает возможным ранние пассивные, а затем и активные движения в коленном суставе, которые являются профилактикой контрактур коленного сустава. При остеосинтезе углообразной пластиной или динамическим мыщелковым винтом контакт с полом разрешают через 4—6 нед., увеличение нагрузки до полной — через 12—16 нед.

Рентгенологический контроль производят через 6, 10, 16, 18—20 нед. и перед удалением металлоконструкции.

Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 24 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз коленного сустава.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов

Мыщелок — парный фрагмент бедренной кости, который находится в её нижней части и формирует коленный сустав. Различают медиальный (ближе к срединной оси тела) и латеральный (боковой) мыщелки. Их переломы делятся на низко- и высокоэнергетические, в зависимости от характера травмы. Может наблюдаться изолированный перелом одного из мыщелков или их комбинированное повреждение. некоторые переломы сопровождаются образованием осколков.

Причины развития травмы

• травма во время спортивного занятия;
• падение с высоты;
• аварии, ДТП.

Во время автомобильной аварии большое значение имеет удар ногами о переднее сидение или панель приборов. если ноги при этом согнуты в коленном суставе — перелом мыщелков произойдет с большей вероятностью. При сильных ударах также играет роль направления силы- для данной травмы характерно прямое действие в боковой проекции колена.

Низкоэнергетическая травма происходит при незначительном ударе или обычном падении. Основную роль тут играет нарушение структуры костной ткани, что встречается при остеопорозе или в следствие возрастных изменений.

Если произошел изолированный перелом латерального мыщелка, скорее всего причина заключается в насильственном отклонении голени кнаружи. Если она движется в срединном направлении — перелом произойдет в участке медиальной структуры.

Как распознать перелом мыщелка бедренной кости?

• Основной синдром при данном повреждении — болевой. Локализация болезненности — коленный сустав, который становится более сглаженным и теряет привычные контуры;

• Внутреннее кровоизлияние приводит к выпячиванию тканей, отеку, болезненности при пальпации;

• Нажатие на надколенник дает возможность почувствовать его непривычное положение и то, как он “пружинит” под давлением собравшейся внутри сустава крови;

• Если произошло смещение мыщелка, это отражается на отклонении голени в сторону;

• Пациент не может совершать активные движения, а пассивные вызывают резкую боль.

Подобные симптомы сопровождают переломы надколенника, мыщелков голени, а также растяжение связок колена и повреждение мениска. Поэтому для точной постановки диагноза требуется дополнительная диагностика. Отличием переломов мыщелков бедра от повреждения аналогичных структур голени является тот факт, что в первом случае боль локализуется выше суставной щели колена, а во втором — ниже её.

Диагностика патологии

Диагностика осуществляется на основе клинических данных и дополнительных методов исследования. Начинается постановка диагноза с опроса пациента и осмотра. Врач отмечает визуальные признаки переломов, характерные для повреждения мыщелков. Во время сбора анамнеза необходимо уделить должное внимание характеру полученной травмы, поэтому пациент четко должен описывать её в разговоре с врачом.

• “Золотым стандартом” является выполнение рентгенограммы. Снимок делают в двух проекциях — прямой и боковой. Есть еще дополнительные методы исследования, но к ним прибегают реже. 

• Если данные рентгеновского снимка малоинформативны или есть сомнения — проводится томография на компьютерном аппарате.

• Магнитно-резонансная томография не дает необходимых данных о состоянии кости — к этому методу прибегают, если есть риск повреждения мягких тканей и необходимо исключить их травму.

Современные методы лечения повреждения мыщелков бедренной кости

Лечения травмы мыщелка проводится в условиях стационара. Если у пациента диагностирован перелом без смещения костных фрагментов, тактика лечения заключается в следующих этапах:

• эвакуация крови из полости сустава;
• адекватное обезболивание;
• иммобилизация конечности;
• при необходимости — повторные пункции сустава.

Одним из важных принципов лечения является ограничение нагрузок на сустав. Пациенту рекомендуется щадящий режим, хождение с костылями в течении 2-3 месяцев с начала лечения.

Если имеет место смещение фрагмента, под местной анестезией проводится ручная репозиция — то есть восстановление анатомического положения фрагмента. Для этого врач отклоняет голень в сторону, противоположную от травмы. Правильное движение включает в работу связки сустава и мыщелок сам “становится” на место. После манипуляции все равно необходима иммобилизация конечности.

Оперативное лечение требуется при некоторых видах травмы и при неэффективности консервативных методов. Операция проводится в раннем периоде после получения травмы и сопровождается наркозом.

Из суставной полости удаляют кровь и небольшие осколки. после этого происходит вправление мыщелка и устранение смещения. Для укрепления фрагмента в него вводят несколько металлических винтов. После ушивания ран на ногу накладывается гипсовая повязка от стопы до верхней части бедра.

Период восстановления после операции

Реабилитационные мероприятия заключаются в применении скелетного вытяжения или гипсовых повязок после операции. При восстановлении двигательной активности пациенту рекомендуют физические упражнения, которые сначала носят пассивный, а затем — активный характер.

Ранний послеоперационный период сопровождается рациональной антибиотикотерапией, тромбопрофилактикой, а также адекватным уходом за раной.

Симптомы и протекание заболевания

Лечение заболевания

Область перелома обезболивают, при гемартрозе проводят пункцию сустава. При мыщелковых переломах бедра без смещения накладывают кокситную гипсовую повязку (от паха до лодыжек) на срок 4-8 недель.

При смещении отломков перед наложением повязки выполняют их репозицию (сопоставление). Репозиция проводится под местным обезболиванием или, чаще, под проводниковой анестезией, одномоментно. Добиваются сопоставления отломков при помощи установки голени в определенное положение. После достижения сопоставления отломков накладывается гипсовая повязка на 4 недели.

Если отломки сопоставить невозможно, проводится операция.Полость сустава вскрывают, сгустки крови и мелкие отломки удаляют. Отломанный мыщелок фиксируют к бедренной кости при помощи винтов. После оперативной фиксации отломков накладываются две гипсовые лонгеты на срок до 3 недель. Затем назначается лечебная физкультура. Полная нагрузка на конечность возможна через 2,5-3 месяца.

Используется так же скелетное вытяжение. Спицу для скелетного вытяжения проводят через бугристость большеберцовой кости. К спице присоединяют скобу и груз, весом до 5 кг. Добавляется еще и накожное вытяжение за бедро весом до 3 кг. С первых же дней назначаются движения в коленном суставе, во избежание нарушения его функции. Сроки скелетного вытяжения около двух месяцев. Полная нагрузка на конечность возможна через 5-6 месяцев. Применяются также аппараты чрезкожного остеосинтеза. В настоящее время чаще всего применяются хирургические методы лечения переломов мыщелков, так как они дают наилучшие результаты и сокращают сроки лечения.

Диагностика заболевания

Важно рассказать врачу обо всех обстоятельствах произошедшей травмы. Например, при падении с дерева нужно сообщить его примерную высоту. Кроме этого, необходимо сообщить врачу о любых других перенесенных травмах, а также сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет. Также нужно предоставить врачу список всех лекарственных препаратов, которые принимает пациент.

После обсуждения симптомов и истории заболевания (анамнеза) врач приступает к объективному осмотру.

Врач оценивает общее состояние пациента, что позволяет убедиться в отсутствии других травм: головы, грудной клетки, брюшной полости, таза, позвоночника, верхних конечностей. Врач осматривает кожу в области перелома, что позволяет выявить открытый перелом. Кроме этого, врач оценивает состояние кровеносных сосудов и нервов нижней конечности. Инструментальное обследование Получить больше информации о травме врачу позволяют методы инструментального обследования:

1. Рентгенологическое обследование. Является самым простым методом диагностики переломов, поскольку позволяет получить четкий снимок кости. Рентгенограмма показывает целостность кости или наличие перелома. Кроме этого, она помогает оценить вид перелома и его точную локализацию в кости. При подозрении на перелом дистального отдела бедренной кости рентгенолог захватывает также тазобедренный и голеностопный сустав, что позволяет исключить их повреждение.
2. В диагностике мыщелковых переломов бедра наряду с рентгенографией дополнительно применяют магнитно-резонансную томографию коленного сустава, которая имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома. Однако именно к этому исследованию часто прибегают, когда традиционные рентгенограммы при травме коленного сустава не показали перелом, и врач начинает искать повреждение связок, месников и других мягкотканных структур. Здесь мы считаем нужным упомянуть о переломе задней части мыщелка бедренной кости — так называемом переломе Гоффа. На традиционных рентгенограммах он часто не заметен, но на МРТ его хорошо видно.
3. Компьютерная томография (КТ) создает изображение поперечного среза тканей. Исследование позволяет врачу получить более четкую информацию о тяжести перелома. КТ показывает повреждение суставных поверхностей на фоне перелома и количество костных отломков в полости сустава. Томограмма помогает врачу выбрать способ репозиции перелома.
4. Другое обследование. С целью исключения травмы других органов и частей тела (головы, грудной клетки, брюшной полости, таза, позвоночника, верхних конечностей) врач может назначить дополнительные анализы и обследование. В некоторых случаях обследование направлено на оценку кровоснабжения нижней конечности.

Цены