Перелом с разрывом дмс

Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.

Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.

Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.

Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:

Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.

Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.

Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.

-боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава

-боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)

-боль при осевой нагрузке

При осмотре необходимо пропальпировать все анатомические компоненты синдесмоза, боль в любом из них свидетельствует о его повреждении. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°. Тест Cotton’s — латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза. При длительном периоде времени прошедшем с момента повреждения, функциональные тесты становятся менее информативны.

Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.

Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).

Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.

Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:

-сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.

-увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.

-увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме

При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.

В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения – иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.

В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза  позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.

Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов. 

Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.

К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.

В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Ю.Н. БЕККЕР1, А.Н. МИТРОШИН1, В.С. МИРОНОВ2, А.В. КУЗЬМИН1

1Пензенский государственный университет, 440026, г. Пенза, ул. Красная, д. 40

2Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина, 440071, г. Пенза, ул. Стасова, д. 7

Беккер Юрий Наумович — аспирант кафедры хирургии, тел. (8412) 54-82-94, e-mail: [email protected]

Митрошин Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, директор медицинского института, тел. (8412) 54–82-94, e-mail: [email protected]

Миронов Владимир Сергеевич — заведующий отделением травматологии, тел. (8412) 95-36-48, e-mail: [email protected]

Кузьмин Андрей Викторович — кандидат технических наук, доцент кафедры информационно-вычислительных систем, тел. (8412) 36-82-38, e-mail: [email protected]

В статье представлены результаты клинического анализа проблемы фиксации дистального межберцового синдесмоза (ДМС). Клинический анализ проводился на базе отделения травматологии №1 ГБУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина г. Пензы с 2008 по 2015 года. У всех пациентов были повреждения межберцового синдесмоза, лечение включало остеосинтез по методу АО. Проводили у больных ангулометрию и анкетирование по Harold B. Kitaoka через 2, 4, 6 и 12 месяцев после операции. Результаты показали, что лечение методом АО сопряжено с наличием отдаленных последствий, связанных с ограничениями подвижности сустава. Также встречаются осложнения, связанные с поломкой элементов фиксирующих конструкций. Одной из основных причин отдаленных последствий является ограничение объема движений ДМС, нарушающее ее биомеханическую функции. Повышение эффективности лечения повреждений ДМС может быть связано с разработкой нового класса фиксирующих устройств, обеспечивающих физиологическую подвижность в ДМС, стабильность фиксации и учитывающих демфирующие динамические свойства ДМС.

Ключевые слова: межберцовый синдесмоз, травма, метод АО.

Yu.N. BEKKER1, A.N. MITROSHIN1, V.S. MIRONOV2, A.V. KUZMIN1

1Penza State University, 40 Krasnaya St., Penza, Russian Federation, 440026

2City Clinical Hospital of Emergency named after G.A. Zakharyin, 7 Stasov St., Penza, Russian Federation, 440071

Clinical analysis of distal tibiofibular articulation fixation

Bekker Yu.N. — postgraduate student of the Department of Surgery, tel. (8412) 54-82-94, e-mail: [email protected]

Mitroshin A.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgery, Director of Medical Institute, tel. (8412) 54-82-94, e-mail: [email protected]

Mironov V.S. — Head of the Department of Traumatology, tel. (8412) 95-36-48, e-mail: [email protected]

Kuzmin A.V. — Cand. Tech. Sc., Associate Professor of the Department of information and computation systems, tel. (8412) 36-82-38, e-mail: [email protected]

The article gives the results of clinical analysis of distal tibiofibular articulation fixation. Clinical analysis is done on the base of the Department of Traumatology at the City clinical hospital of emergency named after G.A. Zakharyin in Penza during years 2008-2015. All the patients have tibiofibular articulation trauma. The treatment consists of osteosynthesis by AO method. The research includes angularometry and questionnaire by Harold B. Kitaoka in periods of 2, 4, 6 and 12 months after surgical operation. The results demonstrate that AO method could cause long-term negative effects concerned with restrictions of the joint motion. There are also such complications as breakage of fixation construction elements. One of the main reasons of long-term negative effects is distal tibiofibular articulation motion restrictions which disturb its biomechanical functions. Increase in the efficiency of treatment of distal tibiofibular articulation could be concerned with the development of a new class of fixation constructions that provides physiological motion range in distal tibiofibular articulation and stability of fixation, and takes into account dynamical properties of distal tibiofibular articulation.

Key words: tibiofibular articulation, trauma, AO method.

Повреждение дистального межберцового синдесмоза (ДМС) является одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Надо отметить всю важность и значимость этого повреждения у людей с повышенной физической активностью (солдаты, спортсмены). По данным R.W. Wright, среди травм голеностопного сустава самое сложное лечение и длительное восстановление наблюдается при повреждении ДМС [1]. Необходимость длительного лечения и реабилитации может игнорироваться, особенно среди профессиональных спортсменов. Об этом свидетельствуют массовые выявления кальцификации межберцового синдесмоза, возникающего при застарелых повреждениях ДМС [2].

Повреждение ДМС встречается у 40% больных с повреждением голеностопного сустава [3]. Причем после попыток неоперативного лечения застарелых повреждений ДМС тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения развиваются в 41% случаев [4]. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных переломам лодыжек, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, проблема лечения данного вида травм далека от эффективного решения. Сохраняется высокий уровень неблагоприятных исходов лечения, составляющих от 8 до 25% [5], остаются нерешенными вопросы выбора лечебной тактики, оценки стабильности голеностопного сустава, выбора оптимального метода стабилизации костных фрагментов и ДМС [6, 7].

На сегодняшний день большинство травматологов отдают предпочтение открытой репозиции фрагментов наружной лодыжки и остеосинтезу по методу АО [8, 9]. Однако существующие технологии АО не учитывают наличие физиологической подвижности берцовых костей относительно друг друга, что приводит к ряду осложнений оперативного лечения. Подобные методы фиксации не отвечают всем требованиям по сохранению подвижности и, в то же время, стабильности фиксации ДМС при его повреждении. В свою очередь, совершенствование средств и методов лечения требует детального клинического анализа отдаленных последствий применения известных методик, тщательного обоснования разработки тех или иных конструктивных и технических решений.

Цель исследования — оценить параметры эффективности лечения повреждений ДМС методом АО на основе клинических данных и обоснованно предложить пути повышения эффективности лечения повреждений ДМС.

Материалы и методы

В настоящее время золотым стандартом лечения повреждений ДМС является методика АО. Методика АО предлагает несколько способов стабилизации ДМС [8, 9]. Методика АО основана на стабильной фиксации наружной лодыжки, восстановлении длины малоберцовой кости, трансассальном сшивании передней порции межберцовой связки и при наличии гиперподвижности малоберцовой кости в области межберцового синдесмоза фиксацией позиционным винтом диаметром 3,5 мм. Удаление винта предполагается через 6-8 недель. Одним из осложнений является боль при движении в голеностопном суставе. Ключевые изменения происходят в структуре связок межберцового синдесмоза, происходит замещение эластичных связок на плотные жесткие рубцовые изменения которые и приводят в последствии к ограничению тыльного сгибания голеностопного сустава.

Клинический анализ проводился на базе отделения травматологии №1 ГБУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина г. Пензы с 2008 по 2015 года. В исследовании принимали участие 87 пациентов с диагнозом: закрытый двухлодыжечный перелом голеностопного сустава с разрывом ДМС и наружным подвывихом стопы. Возраст пациентов составил от 30 до 68 лет. Всем пациентам проводилось оперативное лечение — остеосинтез лодыжек по методу АО. Оценка отдаленных последствий проводилась с помощью методов ангулометрии и анкетирования по Harold B. Kitaoka [10]. Ангулометрия заключалась в измерении углов подошвенного разгибания и тыльного сгибания. Измерение проводилось в градусах с помощью двухплечевого универсального угломера. В норме подошвенное разгибание составляет 25-30°, тыльное сгибание — 15-20°. Данные фиксировались через 2, 4, 6 и 12 месяцев после операции.

Анкета Harold B. Kitaoka включает субъективную оценку пациентом своего состояния в баллах по следующим показателям [10]:

— Боль (нет; иногда; интенсивная днем; выраженная постоянная);

— Функция, ограничение активности, использование поддержки (без ограничений и поддержки; без ограничений в повседневной жизни, ограничение при занятиях спортом, без поддержки; ограничения в повседневной жизни и занятиях спортом, использование дополнительной опоры; выраженные ограничения при занятиях спортом и в повседневной жизни, использование костылей или инвалидного кресла);

— Дистанция ходьбы (больше 6 кварталов; от 4 до 6 кварталов; от 1 до 3 кварталов; менее 1 квартала);

— Нарушение походки (хромоты нет; хромота периодически; хромота постоянно);

— Ограничение подвижности в голеностопном суставе (нет или легкое: менее 25% от нормы; заметное: от 25 до 75 % от нормы; выраженное: более 75% от нормы);

— Опороспособность (хорошая: стопа опороспособна, контрактуры нет, вальгусная девиация от 0 до 10 градусов; удовлетворительная: стопа опороспособна, контрактура или вальгусная девиация; плохая: стопа не опороспособна, контрактура и вальгусная девиация).

Исследование проводились также через 2, 4, 6 и 12 месяцев после операции. По каждому параметру пациент оценивает свое состояние (0 баллов соответствует худшему состоянию). По завершению анкетирования рассчитывалась итоговая оценка. При этом оценка от 0 до 30 баллов считается плохим результатом, от 30 до 60 — удовлетворительным, от 60 до 80 — хорошим, а от 80 до 100 — отличным. 

Результаты и обсуждение

Результаты проведения ангулометрических обследований пациентов через указанные интервалы времени после проведения операции фиксировались и сохранялись в базе данных. Примеры обследования пациентов методом ангулометрии представлены на рисунке 1.

Рисунок 1.

Ангулометрическое обследование пациента с помощью универсального двухплечевого угломера через 4 месяца после проведения операции: А — подошвенное разгибание 50°, Б — тыльное сгибание 0°

После накопления данных проводилась их математическая обработка — их усреднение и линейная интерполяция на персональном компьютере с использованием математического пакета SCILAb [12]. Полученные результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты ангулометрии

Полученные данные позволили построить интерполяционную кривую исследуемых параметров (рис. 2).

Рисунок 2.

График интерполированных результатов ангулометрии

Примечание: сплошная линия — подошвенное разгибание, пунктирная линия — границы нормы подошвенного разгибания, штрихпунктирная линия с двумя точками — тыльное сгибание, штрихпунктирная линия — границы нормы тыльного сгибания

Результаты проведения ангулометрических обследований пациентов через аналогичные интервалы времени после проведения операции фиксировались и сохранялись в базе данных. После накопления исходных данных так же производилось их усреднение и полиномиальная интерполяция. Итоговые результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты анкетирования по Harold B. Kitaoka

На основе полученных данных построена интерполяционная кривая исследуемых параметров (рис. 3).

Рисунок 3.

График интерполированных результатов анкетирования

Примечание: сплошная линия — отлично, пунктирная линия — хорошо, штрихпунктирная линия с двумя точками — удовлетворительно, штрихпунктирная линия — неудовлетворительно

Таким образом, через год после проведения операции менее 6% от общего числа обследованных пациентов не испытывали ощутимых ограничений, связанных с перенесенной травмой. Однако и однозначно негативных результатов лечения и реабилитации не наблюдалось. Подавляющее большинство пациентов в большей или меньшей степени восстановили двигательные функции повреждения, но испытывали значимые последствия, связанные с ограничением подвижности ДМС.

Одним из существенных факторов, влияющих на эффективность метода фиксации ДМС, является риск возможных осложнений (рис. 4).

Рисунок 4.

Рентгенограммы осложнений: А — перелом болта стяжки сразу после начала разработки; Б — остеолизис вокруг позиционного винта; В — синостоз ДМС

Среди которых следует отметить следующие:

— Перелом болта стяжки сразу после начала разработки;

— Остеолизис вокруг позиционного винта и, как следствие, потеря фиксации и рецидив подвывиха;

— Синостоз дистального межберцового синдесмоза.

В обследованной группе пациентов подобные осложнения встретились в 3% случаев.

Риск возможных осложнений, связанных с поломкой фиксирующих конструкций, а также длительный период реабилитации после лечения с помощью фиксации ДМС, заставляет констатировать, что проблема лечения травм, связанных с разрывом ДМС, остается актуальной и не получила эффективного решения. Стоит отметить, что большая часть пациентов — это люди трудоспособного возраста, следовательно эффективность их лечения, снижение риска осложнений и сокращение периода реабилитации относятся не только к медицинским, но и к социально-экономическим задачам.

Авторы полагают, что фиксация межберцового синдесмоза болтом стяжкой или позиционным винтом неприемлема из-за нарушения биомеханической функции межберцового синдесмоза, которое может привести к синастозу. При этом методы полужесткой фиксации уступают по эффективности в случаях нестабильных оскольчатых переломах лодыжек.

Основываясь на функциональных особенностях ДМС можно предположить, что следующий шаг в данном направлении будет связан с разработкой новых методик и устройств, которые могут учитывать и обеспечивать как физиологическую подвижность в ДМС без потери жесткой стабильности, так и демфирующие динамические свойства ДМС [11].

Заключение

1. Результаты клинического исследования позволяются сделать вывод, что лечение травм, связанных с разрывом ДМС, методом АО сопряжено с наличием отдаленных последствий, таких как, ограничения подвижности сустава, что подтверждается ангулометрическим и анкетным методами обследования. По данным ангулометрии, у всех обследованных пациентов через 12 месяцев параметр тыльного сгибания не превышал 10° при норме 15-20°. По данным анкетирования Harold B. Kitaoka, итоговая оценка состояния 45% пациентов через 12 месяцев находилась на уровне «удовлетворительно».

2. Причиной таких показателей является ограничение объема движений ДМС, что за время лечения нарушает ее биомеханическую функцию и сказывается на длительности периода реабилитации.

3. Повышение эффективности лечения повреждений ДМС может быть связано с разработкой нового класса фиксирующих устройств, обеспечивающих физиологическую подвижность в ДМС, стабильность фиксации и учитывающих демфирующие динамические свойства ДМС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wright R.W. Ankle syndesmosis sprains in national hockey league players / R.W. Wright, R.J. Barile, D.A. Surprenant, M.J. Matava // The American journal of sports medicine. — — Vol. 32, №8. — P. 1941-1945.
2. Gerber J.P. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population / J.P. Gerber, G.N. Williams, C.R. Scoville, R.A. Arciero, D.C. Taylor // Foot & ankle international. — — Vol. 19, №10. — P. 653-660.
3. Унгбаев Т. Переломы лодыжек в сочетании с разрывом нижнего межберцового сочленения: автореф. дис. … канд. мед. наук / Т. Унгбаев. — Ташкент, 1970. — 21 с.
4. Мамаев В.М. Аллопластика связок голеностопного сустава: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.М. Мамаев. — Л., 1977. — 22 с.
5. Лоскутов О.А. Остеосинтез при переломе лодыжек / О.А. Лоскутов, А.Е. Лоскутов // Oртопедия, травматология и протезирование. — 2010. — № 2 (579). — С. 48-52.
6. Корж Н.А. Лечение пронационных переломовывихов и подвывихов в голеностопном суставе / Н.А. Корж, А.К. Попсуйшапка, Х. Басель // Oртопедия, травматология и протезирование. — 1998. — №1. — С. 36-37.
7. Шевырев К.В. Оперативное лечение неблагоприятных последствий В- и С-АО/Weber типов повреждений голеностопного сустава / К.В. Шевырев, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, В.С. Зубиков // Материалы I Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. — М., 2006. — С. 40-42.
8. Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. — М.: Книга-плюс, 2002. — 480 с.
9. Мюллер М., Альговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. — М.: Springer-Verlag, 1996. — 780 с.
10. Kitaoka H.B. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Foot and Ankle. — Philadelphia (USA): Lippincott Williams and Wilkins, 2002. — 665 с.
11. Беккер Ю.Н. Построение модели эквивалентного пружинно-демпфирующего устройства для фиксации межберцового синдесмоза с сохранением объема движения / Ю.Н. Беккер, А.Н. Митрошин, А.В. Кузьмин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2015. — №2. — С. 3-10.

REFERENCES

1. Wright R.W., Barile R.J., Surprenant D.A., Matava M.J. Ankle syndesmosis sprains in national hockey league players. The American journal of sports medicine, 2004, vol. 32, no. 8, pp. 1941-1945.
2. Gerber J.P., Williams G.N., Scoville C.R., Arciero R.A., Taylor D.C. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot & ankle international, 1998, vol. 19, no.10, pp. 653-660.
3. Ungbaev T. Perelomy lodyzhek v sochetanii s razryvom nizhnego mezhbertsovogo sochleneniya: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Ankle fractures combined with a break lower tibiofibular joint. Synopsis of dis. PhD med. sci.]. Tashkent, 1970. 21 p.
4. Mamaev V.M. Alloplastika svyazok golenostopnogo sustava: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Alloplasty ankle ligaments. Synopsis of dis. PhD med. sci.]. Leningrad, 1977. 22 p.
5. Loskutov O.A., Loskutov A.E. Osteosynthesis in fractures of the ankles. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie, 2010, no. 2 (579), pp. 48-52 (in Russ.).
6. Korzh N.A., Popsuyshapka A.K., Basel’ Kh. Treatment pronation perelomovyvihov and subluxations in the ankle. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie, 1998, no. 1, pp. 36-37 (in Russ.).
7. Shevyrev K.V., Shevyrev K.V., Onoprienko G.A., Voloshin V.P., Zubikov V.S. Operativnoe lechenie neblagopriyatnykh posledstviy V- i S-AO/Weber tipov povrezhdeniy golenostopnogo sustava [Surgical treatment of adverse effects of B and C AO]. Materialy I Mezhdunarodnoy konferentsii po khirurgii stopy i golenostopnogo sustava. Moscow, 2006. Pp. 40-42.
8. Ankin L.N., Ankin N.L. Prakticheskaya travmatologiya. Evropeyskie standarty diagnostiki i lecheniya [Practical traumatology. European diagnosis and treatment]. Moscow: Kniga-plyus, 2002. 480 p.
9. Myuller M., Al’gover M., Shnayder R., Villinegger X. Rukovodstvo po vnutrennemu osteosintezu [Manual internal osteosynthesis]. Moscow: Springer-Verlag, 1996. 780 p.
10. Kitaoka H.B. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Foot and Ankle. Philadelphia (USA): Lippincott Williams and Wilkins, 2002. 665 p.
11. Bekker Yu.N., Mitroshin A.N., Kuz’min A.V. Building a model of the equivalent spring-damper device for fixation of tibiofibular syndesmosis with preservation of traffic volume. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki, 2015, no. 2, pp. 3-10 (in Russ.).