Перелом руки вск

Страховая отказывает в выплате при переломе руки?

Консультация по телефону бесплатно!

Оставьте данные, и наш специалист свяжется с вами в течение дня.

Март 28, 2017|
Констант групп|
Комментариев: 0

перелом руки страховой случай Переломы конечностей – неприятность, которая может произойти с каждым. Но если у вас оформлена медицинская страховка, есть возможность получить компенсацию на лечение и устранение последствий травмы. Однако не всегда удается легко добиться страховых выплат, может возникать ряд нюансов. Как поступать в таких ситуациях и гарантированно получить причитающуюся сумму? Разберемся в данной статье.

Перелом руки: особенности со стороны страховой

Согласно российскому законодательству, обязательная медицинская страховка (ОМС) покрывает все виды переломов, которые возникли в результате несчастного случая, нанесения телесных повреждений и другими причинами. Что касается перелома руки, предусмотрен размер компенсации от 4% страховой суммы (для перелома пальцев) до 40% (в случае множественных переломов костей). Таким образом, перелом руки – страховой случай, вне зависимости от причины его возникновения.

Однако на практике страховые компании регулярно отказывают клиентам в компенсации при переломах, и зачастую делают это в рамках правового поля и согласно условиям договора. Дело в том, что обычно страховой полис содержит ряд исключений, при которых выплаты не положены. В каждом случае исключения разные, но можно выделить основные из них. Так, часто страховка не распространяется на:

занятия экстремальными видами спорта (гонки, дельтапланеризм, парашютный спорт и т.д.);
травмы, полученные в результате незаконных действий застрахованного лица;
состояние алкогольного или наркотического опьянения;
дорожно-транспортные происшествия;
травмы, полученные по умыслу застрахованного.

Кроме того, есть виды полисов, которые распространяются только на определенный период – рабочий день, поездку за границу, нахождение в спортивной секции и т.д.

Помните, что нужно внимательно изучить договор со страховой и следить за его сроками. Травма не будет страховым случаем, если получена в период, не охватываемый договором.

Кроме прямых исключений, страховщик может отказать в выплате и по другим причинам – не вовремя поданы документы, нарушена процедура и многое другое. Потому для гарантированного получения причитающейся компенсации внимательно читайте условия договора страхования и четко выполняйте порядок действий при наступлении страхового случая.

Порядок получения страховой выплаты: что и как делать

Для того чтобы получить выплату за перелом руки, алгоритм действий следующий:

незамедлительно обратитесь за медицинской помощью в ближайший травмпункт, вызовите скорую и т.д. Факт получения травмы и ее обстоятельства должны быть зафиксированы документально как можно раньше;
в телефонном режиме сообщите представителю страховой компании о том, что у вас произошел страховой случай, и опишите его детали (характер перелома, обстоятельства, где получили освидетельствование и т.д.);
в 30-дневный срок обратитесь к страховщику с заявлением на страховую выплату, к которому нужно приложить такие документы: копия страхового договора, документы, подтверждающие наступление страхового случая (справка от врача, выписка из больницы или карточки пациента, свидетельство о временной нетрудоспособности или инвалидности, если травма привела к таким последствиям и т.д.), удостоверение личности.

Заявление рассматривается в сроки от 10 до 60 дней, после чего страховая рассчитывает и выплачивает клиенту положенную компенсацию или дает мотивированный отказ. Повлиять на сроки выплаты может судебный процесс: если по факту травмы идет судебная тяжба, получить компенсацию до ее окончания практически невозможно.

Возник спор по медицинской страховке?

Получите консультацию юриста: +7 (495) 748-85-76

Но зачастую страховщик затягивает выплаты или вообще отказывает без веских причин. Отказ можно обжаловать в судебном порядке, если вы уверены, что ваш случай подпадает под категорию страховых. Но лучше в этом случае обратиться к юристу по страховым спорам, который сможет уладить ситуацию намного быстрее и эффективнее. Практика показывает, что если клиент пользуется услугами юриста, сроки страховых выплат существенно меньше, как и процент отказов. Специалист поможет не только повлиять на страховую компанию, но и подготовить максимально полный комплект документов, доказывающий вашу правоту.

Заключение

Перелом руки – неприятный момент, доставляющий человеку немало хлопот. Но если был оформлен полис медицинского страхования, есть возможность получить компенсацию, поскольку такие травмы относятся к страховым случаям. При возникновении сложностей с выплатами рекомендуется обращаться к юристу по страховым спорам.

Понравилась статья? Сохрани в своей соцсети!

Источник

Анонимный вопрос · 8 июня 2016

9,7 K

Страховой агент-эксперт, можете писать мне в VK и FB, ссылки в профиле

Доказать, что это сделали вы будет достаточно сложно. Но, давайте посчитаем, сколько вам причитается за подобные муки и что вам придется пережить.

Сломать руку при кажущейся прозаичности, не так уж и просто. Что вы сделаете для этого? Упадете с высоты собственного роста на нее? Прыгните со второго этажа на нее? Может зажмете в тиски и уроните сверху перпендикулярно что-то тяжелое? Вы понимаете, здесь есть тонкая грань, что при попытке сломать руку вы ненароком сломаете что-нибудь еще, и хорошо, если это будешь лишь нога, а не голова. А в самом незавидном случае, вы можете сломать себе руку не закрытым, а открытым переломом и можете влететь на действительно дорогостоящее лечение, и осложнения с заражением крови. И вообще, если вы не ломали рук и ног, то могу вам авторитетно заявить, что это ужас как больно! Так что, бейте аккуратно, но сильно.

Рассчитаем сколько вам заплатят за поломанную руку. Далеко за цифрами ходить не надо: я сам застрахован от несчастного случая, по этому продукту возмещается перелом руки. Итак, полис мне стоил 1 500 руб, максимальная сумма покрытия 300 000 руб. Для понимания — выплачивается этот размер суммы лишь в случае потери работоспособности навсегда или смерти. А для того, чтобы узнать сколько мне заплатят за сломанную руку, я открываю правила страхования несчастного случая компании, в которой я застрахован и нахожу таблицу, в которой указано процентное возмещение по типам травм от максимальной суммы. И знаете какую сумму я вижу? 10% максимум! За перелом плеча! 30 000 тысяч рублей за боль 80го уровня, которая потом потребует дорогостоящего лечения и долгой реабилитации. За перелом лучевой кости платят какие-то жалкие 15 000 рублей! 3 недели неполной трудоспособности за 15 000 руб — нет, спасибо!

Я думаю, что доводов выше хватит, чтобы понять, что если вы не безработный гопник из песни «Ноггано — Застрахуй Братуху!» вы найдете более простые и безболезненные способы для заработка подобных денег. 🙂

Скорее всего страховая компания не будет что то доказывать, просто сошлется на какой то двусмысленный пункт страхового договора, указывая на то, что случай не страховой и откажет в выплате страховки. Далее уже мяч на Вашем поле — обратитесь в суд и докажите, что причина отказа неправомерна — получите выплаты, не обратитесь — останетесь без них.
Если… Читать далее

Член несуществующего у нас гражданского общества

Страховая компания, что не случилось бы, всегда сделает ВСЕ, чтобы Вам не заплатить.
От Вас потребуют доказательства, справки, подтверждения, все-все-все.
В случае, если Вы сами себе наносите ущерб — доказать, что Вы не при чем будет крайне сложно. А значит будет крайне сложно и получить деньги.
Так что это не вопрос «как страховая компания докажет»… Читать далее

Почему нельзя расстреливать серийных убийц и прочих неисправимых преступников?

Моряк. Начинающий писатель. Стихоплет. Любитель истории. Полит еретик.

Такая тема поднималась много раз. Вообще если погуглить, то есть много научных исследований, базирующихся на статистике, говорящих о том что преступность от такого вида наказания не уменьшается ни разу, а порой даже увеличивается. Плюс как уже говорили судебные и следственные ошибки, и коррумпированность аппарата. Но если представить что все идеально, то встает вопрос достойного наказания…. Смерть для таких это избавление. Никто конечно не говорит что нужна политкорректность аля «Брейвик убил 77 людей сиди в номере люкс с компом и пиши книгу» ( хотя тут скорее вина того что Брейвик выбивается из общей толпы преступников и система была не готова наказывать его по существу, а исключение почему то делать не захотели) Но факт того что норвежское правосудие это «темная» сторона гуманности не отменяется. Но почему бы не отправлять таких людей на тяжелые прям жесткие работы в стиле капай «урановый» рудник? И свое содержание пусть отрабатывает и семьям пострадавших пусть выплачивает хоть что-то.
И также стоит вопрос что считать неисправимым членом общества? Если одобрять такую практику то придется ради «высшей» справедливости вправлять мозги огромной части населения планеты исповедующей ислам. Для них забивать людей камнями по делу и нет как завтракать в утро воскресного дня.
К примеру: в Сомали 10 лет назад в соответствии с нормами закона шариатского Ислама казнили 13-летнюю девочку, которую арестовали при обращении в полицию. Она пришла туда так как ее изнасиловали трое человек. Вместо сочувствия ее посадили обвинив в измене мужу/распутстве. После чего 50 человек закидали ее камнями на главной площади города, на глазах 1000 человек….. И по мнению исламистов она полностью виновна…. Так что прежде чем решать такие вопросы по принципу Талиона давайте разберемся с вменяемостью тех кто его хочет применить….

Прочитать ещё 20 ответов

Что говорить страховой когда уронил телефон?

Все зависит от содержания страхового контракта и перечня ситуаций, которые попадают под страховой случай.

Как правило, страховыми случаями не являются падения мобильного гаджета в ванну, раковину или унитаз, так как страховые компании не покрывают внутренних повреждений без наличия внешних. Кроме того, страховые компании обычно не покрывают ущерб в виде механического повреждения устройств, если он не влияет на их функциональность. Также существуют ограничения по территории совершения страхового случая.

Учитывая разнообразие исключений в страховых случаях, в общении со страховой компанией настоятельно рекомендуется избегать двусмысленных фраз и описаний, которые могли бы отнести Вашу ситуацию к нестраховому случаю. Кроме того, в разговоре занимайте четкую позицию и доказывайте, что Вы не могли препятствовать ущербу, что Вы сделали все от Вас зависящее, чтобы избежать повреждения устройства.

Как вернуть доверие девушки, если стрелял в неё из травмата?

Бродяга по жизни, бандит по нужде,
кайфарик по масти, романтик в душе.

Ну ты даёшь дядь.

Правда была ситуёвина похожая у одного кента моего, ну там по ерунде на самом деле, обычное ножевое. Просто Талибан — вспыльчивый малый, бабёнке его кто-то в аське написывал, ну и почуял подвох он, за острый схватился, ну и…полоснул в порыве гнева.

В общем-то сейчас наладилось у них всё, живут душа в душу, сам диву даюсь.

Ты дату правильную определил для того чтобы волыной размахивать, в аккурат перед праздничком. Вообще как говорят-то: хочешь сделать человеку хорошо — сделай ему плохо, а потом как было.

Лучший подарок для Матильды твоей — это непрямой массаж сердца и анальгетики. Так ты заботу проявишь да ещё навыки оказания первой медицинской продемонстрируешь. Такими ходулями можешь вообще в родильный дом её не везти, хе-хе.

Как там Саша Белый говорил: «…твои проблемы это мои проблемы и решать их буду я».

Обнял.

Обоих.

Прочитать ещё 11 ответов

Не послужит ли моя застрахованная жизнь причиной меня убить с целью получения прибыли?

1 · 1 ответ · Общество

Насколько велик РЕАЛЬНЫЙ риск, что тело отданное в судмедэкспертизу будет там изнасиловано, особенно если это красивое тело?

1 · 3 ответа · Психология

Если человек решил покончить с собой, прыгнул с высокого здания и упал на чей-то автомобиль, то кто будет оплачивать ремонт автомобиля?

3 · 1 ответ · Общество

Правда ли, что, если я применю нож в качестве оружия самообороны, меня практически гарантировано посадят? Читал где-то, что такова практика в российских судах.

5 · 8 ответов · Общество

Существует ли действительно вытеснение? Возможно ли забыть не только воспоминания, связанные с психологической травмой, но и факт травмы?

2 · 2 ответа · Психология

Источник

Апрель 22, 2019
Администратор

Перелом руки вск

Вполне вероятна такая неприятная ситуация, как перелом руки. Но если у пострадавшего оформлена медицинская страховка, может ли он получить страховую выплату? Как поступить в подобной ситуации? Разберемся с этими вопросами в сегодняшней статье.

Перелом руки страховой случай или нет?

Перелом руки требует лечения. Порой оно достаточно дорогостоящее. Но можно ли оплатить его за счет средств страховой компании? Ответ на этот вопрос можно дать лишь после того, как определиться: является ли перелом руки страховым случаем?

Если речь идет об обязательной медицинской страховке, то согласно действующему законодательству в нее входит оплата за лечение переломов всех видов. Другими словами, в данном случае перелом руки действительно является страховым случаем. Причем, вне зависимости от причины травмы: человек упал, его избили, он попал в ДТП и т. п. И тогда пострадавший по полису ОМС деньги не получит, но лечить его (накладывать гипс, делать при необходимости операции, проводить восстановительные процедуры) должны бесплатно.

Если речь идет о дополнительно приобретенном полисе медицинского страхования, здесь ситуация другая. Будет перелом руки страховым случаем или нет – определяется условиями договора. Кроме того, в нем могут быть перечислены только отдельные виды переломов. К примеру, закрытый перелом будет считаться страховым случаем, а открытый – уже нет.

Существуют и исключения. Так, перелом руки могут не признать страховым случаем, когда:

травмировавшийся занимается экстремальными видами спорта;
перелом случился в результате таких действий пострадавшего, которые являются незаконными;
будет установлено, что пострадавший намерено травмировал себя с целью получения компенсации;
в момент перелома застрахованный находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Читайте также: Перелом костей сообщение

Кроме того, случается, что полис медицинского страхования распространяется только на определенную ситуацию. К примеру, если это спортивная медицинская страховка, то перелом руки, случившийся во время соревнований, будет являться страховым случаем. Если спортсмен сломает руку от того, что просто упадет на улице, полученная травма не будет признана страховым случаем.

Общий вывод следующий. Будет рассматриваемая травма считаться страховым случаем или нет зависит от:

обстоятельств получения травмы;
условий договора медицинского страхования (не важно, обязательного или дополнительного), согласно которым эти обстоятельства, а также тяжесть перелома и вид предстоящего лечения являются критериями, определяющими признание травмы страховым случаем.

Порядок получения страховой выплаты

Итак, произошла определенная ситуация и пострадавший подозревает, что у него перелом руки. Что ему нужно сделать, чтобы получить страховую компенсацию?

Рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий:

Обратится за помощью в медицинское учреждение.

Во-первых, чем быстрее, тем лучше: это необходимо и для предотвращения возможных осложнений, а также для того, чтобы такое промедление не стало причиной отказа в страховом возмещении. Во-вторых, не в любую больницу, а только в ту, обращение в которую предусмотрено условиями договора страхования. Уточнить, предусмотрено ли обращение в конкретное медучреждение, можно у представителя страховой компании по телефону.

Удостовериться, что полученная травма действительно является переломом.

Диагноз (хотя бы предварительный) должен быть зафиксирован документально.

Сообщить в страховую компанию о случившемся.

Это можно сделать по телефону. Причем, лучше позвонить сразу после постановки диагноза или в самое ближайшее время. Какое именно – прописывается в условиях договора медицинского страхования.

Обратиться в страховую компанию с заявлением о выплате.

Когда это сделать – в самом начале лечения или после его окончания – прописывается в условиях страхового договора. В нем же перечисляется, какие именно документы нужно собрать. Как правило, в их перечень входит:

сам договор медицинского страхования и полис;
медицинские документы, отражающие диагноз и ход лечения;
платежные документы, подтверждающие затраты на лечение;
копия лицензии медучреждения (как правило, она требуется, если лечение проходило в частной клинике);
лист временной нетрудоспособности;
заключение комиссии врачей или выводы в результате медицинской экспертизы (если для получения страховой выплаты имеет значение тяжесть причиненного здоровью вреда);
подтверждение инвалидности – если травма привела к таким последствиям;
подтверждение статуса застрахованного лица, когда по условиям договора он имеет значения для получения выплаты и ее размера (например, спортсмен, пенсионер, школьник и т.п.).

Дождаться получения страхового возмещения.

Но в страховой выплате может быть и отказано. Происходит это, потому что:

перелом руки не является именно тем страховым случаем, критерии которого оговорены договором медицинского страхования;
застрахованное лицо нарушило условия договора (например, гражданин обратился за медицинской помощью слишком поздно);
страховая компания отказала в выплатах неправомерно;
страховщик действовал в рамках договора, но выяснилось, что его условия противоречат установленным законодательным нормам.

Прежде чем подписывать договор медицинского страхования, нужно внимательно изучить его условия. Еще лучше, если отдать документ юристу по страховым спорам. Он проконсультирует, будет ли впоследствии перелом руки (в зависимости от его вида и тяжести) являться страховым случаем.

Но бывает так, что и договор уже подписан, и перелом уже случился, а в выплате отказали. Тогда разобраться со страховой компанией и получить причитающееся возмещение без помощи страхового юриста будет очень сложно.