Перелом проксимального метафиза плечевой кости

Перелом проксимального участка плеча — серьезная травма, которая при отсутствии правильного лечения приводит к ограничению работы конечности. Если своевременно не обратиться к специалисту, пострадавший утратит трудоспособность и возможность себя обслуживать.

В нашей клинике мы используем современное оборудование, и высокотехнологичные методы лечения, что позволяет восстанавливать функцию плечевого сочленения даже после серьезных повреждений.

Рис. 1. На рентгенограммах: оскольчатый перелом проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков.

Механизм возникновения травмы

Перелом образуется в случае падения на кисть либо локоть, при прямом механическом воздействии на наружную зону плечевого сустава. Такое повреждение характерно для лиц преклонного возраста и может образоваться при незначительном падении. У молодых людей травма бывает вследствие ДТП, падения на конечность с высоты, сильного удара плечом об твердую поверхность.

Виды переломов

Бывают внутрисуставные и внесуставные переломы проксимального эпифиза плеча.

В первом случае поврежденный участок кости не выходит за границы суставной капсулы, которая ограничена анатомической шейкой плеча. Такие повреждения называют надбугорковыми. Они характерны при ударе по наружной области сустава.

Внесуставные, или подбугорковые переломы расположены ниже суставной капсулы. Такие повреждения часто отмечаются в месте сужения кости — хирургической шейки, либо в области бугорков, являющихся местом крепления сухожилий. Травма встречается очень часто и особенно характерна для возрастных пациентов.

Рис. 2 Схематическое изображение разных видов переломов плечевой кости

Подбугорковые переломы по механизму повреждения делят на абдукционные и аддукционные. Для каждого из видов травмы характерно специфическое смещение отломков.

Для абдукционного перелома должно произойти падение на отведенную наружу конечность. В этой ситуации центральный отломок отклоняется вперед, а периферический — внутрь.

Аддукционные переломы возникают после приземления на согнутую в локте приведенную к туловищу руку. В такой ситуации периферический отломок смещен наружу, а центральный — вперед и наружу.

Рис. 3 Схематическое изображение абдукционных и аддукционных переломов.

Переломы плеча бывают со смещением, вколачиванием отломков либо без этих изменений. Повреждение может дополняться вывихом.

Клиника

При переломах без смещения конфигурация конечности не изменена. Пациент констатирует боль и ограничение подвижности сустава. Характерным симптомом является усиление болевых ощущений при осевой нагрузке на руку.

Переломы со смещением отличаются деформацией области плечевого сустава, отечностью. Болевые ощущения выражены, любые движения в плечелопаточном сочленении невозможны. При осевой нагрузке боль усиливается. При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз. Пассивное отведение плеча невозможно даже после обезболивания. Это обусловлено нарушением конфигурации сустава.

Диагностика

Предварительный диагноз можно поставить по жалобам пациента, наличию падения либо удара в анамнезе, данным осмотра. Для уточнения диагноза, выявления характера перелома, положения костных отломков проводится рентгенологическое исследование. Снимок делается в нескольких нестандартных проекциях. В сложных ситуациях необходима компьютерная томография.

Это исследование позволяет с точностью установить характер повреждения в ситуациях, когда отломки на рентгенограмме наслаиваются друг на друга, а выполнить исследование в нужной проекции технически невозможно вследствие ограничения подвижности конечности.

Лечение

Различают консервативное и хирургическое лечение.

Обойтись без операции можно в следующих ситуациях:

• при отсутствии смещения отломков;
• при смещении менее, чем на 10 мм;
• если функция конечности была нарушена до травмы.

При консервативной тактике ведения пациента рука фиксируется с помощью гипсовой лонгеты либо других приспособлений, которые широко используются в современной травматологии. Сроки иммобилизации определяются индивидуально с учетом особенностей пациента и характера травмы.

Рис4  а. на рентгенограммах перелом плечевой кости, остеосинтез штифтом и винтами, б. схематическое изображение остеосинтеза пластиной и винтами.

Если необходимо хирургическое лечение, выполняется остеосинтез или эндопротезирование. При остеосинтезе для фиксации отломков применяются металлические конструкции: пластины, винты, штифты. Специалист выполнит точную репозицию отломков и надежную фиксацию. После лечения функция руки полностью восстанавливается.

У пожилых пациентов головка плечевой кости кровоснабжается недостаточно, а изменения, вызванные остеопорозом, не позволяют фиксировать отломки методом остеосинтеза при многооскольчатых переломах. В этом случае целесообразно эндопротезирование — замена поврежденного сустава на искусственный протез. Период восстановления после такого лечения минимален, а результаты превосходят все ожидания.

Более подробную информацию вы можете найти в разделе эндопротезирование плечевого сустава.

Рис. 5. а . На рентгенограммах: оскольчатый перелом плечевой кости; б. тотальное эндопротезирование плечевого сустава реверсивным эндопротезом.

В нашей клинике накоплен колоссальный опыт в лечении переломов проксимального конца плечевой кости. Мы используем передовые методики, что позволяет добиваться положительного результата даже в сложных случаях.

Мы поможем вам за короткий срок восстановить функцию сустава и вернутся к привычному образу жизни.

Переломы плечевой кости в проксимальном отделе: механизм, классификация, симптомы, диагностика, лечение консервативное, операции

Код МКБ-10: S42.2 — Перелом верхнего конца плечевой кости.

Переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости составляют 4–5% всех переломов и 80% переломов плечевой кости. У лиц старше 60 лет они составляют 17% от всех переломов. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки.

Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше и хирургическая шейка является местом перехода фиксированной части плеча (места прикрепления мышц, связок) в менее фиксированную.

При оперативном лечении переломов данной локализации частота осложнений достигает 48%.

Важное влияние на результаты лечения оказывает сосудистая анатомия головки плеча. Основным источником кровоснабжения головки является a. circumflexa humeri anterior, которая отдает ветвь – a.arcuata, проходящую в области межбугорковой борозды и внедряющуюся в головку. Эта артерия обеспечивает кровоснабжение 2/3 эпифиза плеча. Из-за такого типа артериального кровоснабжения, переломы, проходящие по линии анатомической шейки, могут приводить к деваскуляризации фрагмента головки, содержащего суставную поверхность и его аваскулярному некрозу.

Механогенез повреждения

Переломы проксималыюго отдела плеча возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава либо при падении на локоть или кисть.

По линии расхождения фрагментов переломы хирургической шейки делят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные).

Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен и ротирован кнутри, между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи. Отломки образуют угол, открытый кнутри и кзади.

Классификация

Наиболее простой и применяемой в повседневной практике является классификация, предложенная Neer в 1970 году. Она основана на выделении четырех основных фрагментов — суставной фрагмент, диафиз, бугорки. Тяжесть повреждения увеличивается от двухк четырехфрагментарным переломам. Переломо-вывихи плечевой кости выделены в отдельную группу.

По Neer, фрагменты считаются смещенными лишь при их наклоне более чем на 45° или сдвиге более чем на 1 см.

Клиническая картина

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча.

Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

Диагностика

Основными клиническими признаками повреждения являются боль, отечность и гематома. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование, выполняемое как минимум в двух взаимоперпендикулярных проекциях. Наиболее распространенными стандартными проекциями являются следующие:

− передне-задняя проекция плечевого сустава: пациент поворачивается на 30° в больную сторону так, чтобы лопатка находилась параллельно кассете с пленкой. Луч рентген-аппарата наклоняется на 20° каудально. При этом полностью раскрывается суставное пространство плечевого сустава;

− аксиальная проекция плеча: пациент сидит с отведенным плечом, предплечье располагается на столе рентген-аппарата, кассета подкладывается под плечевой сустав на стол. При этом четко выявляется положение головки плеча в суставной впадине, а также смещения большого бугорка кзади и малого – медиально.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости. Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – ротаторной манжеты, капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта, Хилл-Сакса, повреждение SLAP – используется МРТ-исследование.

Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.

Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задне-наружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.

Повреждение СЛЭП (SLAP) – отрыв места прикрепления длинной головки бицепса, от верхней части суставной губы и суставной впадины лопатки. При отрыве сухожилие тянет суставную губу за собой. КТ-исследование должно быть стандартным. Повреждение сосудисто-нервных структур. Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломо-вывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения.

Диагностика повреждения подмышечного нерва: паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку; потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;

Диагностика повреждений подмышечной артерии: снижение кожной температуры; побледнение кожных покровов; плотный отек плеча и предплечья; ослабление пульса на артериях предплечья; обширные подкожные гематомы в нади подключичных областях.

Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения.

Лечение

Принципы лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости:

1. Выбор оперативного метода лечения должен основываться на дифференциальном подходе, учитывающем как характер перелома, так и качество костной ткани. Оперируют такие переломы приблизительно в 20% случаев.

2. Необходимо использовать имплантаты, обеспечивающие стабильную фиксацию и создающие биомеханическое равновесие в системе «кость – имплантат – сегмент».

3. Блокируемые пластины позволяют выполнить стабильный остеосинтез метафизарных переломов в условиях снижения плотности костной ткани.

4. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез ипсилатеральных переломов проксимального отдела и диафиза создаёт условия для адекватной фиксации костных отломков, заживления перелома и восстановления функции конечности.

5. Многооскольчатые высокоэнергетические внутрисуставные переломы являются показанием для первичного эндопротезирования плечевого сустава.

6. Остеосинтез, выполненный с учётом морфологии перелома, качества кости, биомеханики сегмента и обеспечивающий сохранение местного кровообращения позволяет проводить реабилитацию параллельно с процессом заживления перелома. Пользуясь классификацией по Neer, выделяют: − переломы без смещения. Невзирая на количество фрагментов и линию излома, такие переломы целесообразно лечить консервативно, выполняя еженедельное рентген-обследование для контроля положения фрагментов;

− двухфрагментарные переломы: тактика лечения зависит от компонентов перелома:

отрывные переломы бугорка лечатся консервативно, если смещение фрагмента Консервативное лечение

Консервативное лечение переломов проксимального отдела плеча включает в себя закрытую репозицию отломков (или нет) и фиксацию конечности при помощи повязки Дезо или функциональной повязки.

Использование консервативных методов лечения пострадавших предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента: необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.

Иммобилизация повязкой Дезо. Преимущество лечения: снижение риска послеоперационных осложнений. Недостатки: возможность несращения или замедленного сращения перелома. Длительное обездвиживание плечевого и локтевого суставов может привести к тугоподвижности.

Использование повязки Дезо в лечении переломов группы рекомендовано не более 4–5 недель. Счетвертой недели повязку Дезо можно заменить на повязку типа косыночной и начинать разработку в плечевом суставе с постепенным наращиванием амплитуды движений по индивидуальной программе. После этого рекомендуется пройти курс реабилитации или активно разрабатывать плечевой и локтевой сустав согласно рекомендациям лечащего врача.

Функциональная повязка. Метод основан на репозиции перелома под собственным весом конечности. Для репозиции и дальнейшего сращения перелома имеет большое значение целостность мягких тканей сустава. Пациенту рекомендована ранняя мобилизация плечевого сустава (маятникообразные движения в повязке, начиная с 3–4-й недели).

Данный метод лечения предполагает осознанное выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача. Не рекомендуется применение этого метода в случае наличия у пациента психических расстройств или пренебрежения к рекомендациям врача.

Преимущество данного метода заключаются в его малой травматичности и возможности ранней мобилизации в смежных суставах. Недостатки: болевой синдром при ношении повязки в первые 2 недели после травмы; большая степень риска вторичного смещения, в сравнении с повязкой Дезо; необходимость постоянного тщательного наблюдения за пациентом. Рекомендованный срок ношения повязки – 4–6 недель.

Status localis. Описание локальных статусов по травматологии

Описание локальных статусов по травматологии. Наиболее часто всречающиеся повреждения. Status localis.

Протоколы операций, травматология-ортопедия

Начните с фразы, описывающей положение пациента (на спине, на животе, полубоком, с рукой на приставном столике и т.д.)

Источник: Травматология и ортопедия : пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов / под ред. В.В. Лашковского. – Гродно

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

&nbsp Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.

Популярная информация
для пациентов

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

источник

Перелом проксимальный метафиз плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5% всех переломов и чаще всего встречаются у пожилых больных. Анатомически к переломам проксимального отдела относятся все переломы плечевой кости проксимальнее хирургической шейки. Классификация, используемая в этом тексте, была разработана Neer. Согласно этой классификации, проксимальный отдел плечевой кости делят на четыре сегмента:
1) большой бугорок;
2) малый бугорок;
3) анатомическая шейка;
4) хирургическая шейка.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости классифицируют на основе анатомического и лечебного принципов.
I. Переломы хирургической шейки:
Класс А: вколоченные переломы с угловым смещением
Класс Б: переломы со смешением по ширине
Класс В: оскольчатые переломы

II. Переломы анатомической шейки (эпифиза):
Класс А: переломы без смещения, включая повреждения эпифиза
Класс Б: переломы со смещением

III. Переломы большого бугорка:
Класс А: переломы без смещения
Класс Б: переломы со смещением

IV. Переломы малого бугорка
V. Сложные переломы (трех- н четырехфрагментные)
VI. Переломы суставной поверхности

Примеры одно- и двухфрагментных переломов, описанных Neer

Эта классификация имеет как прогностическое, так и лечебное значение и зависит только от соотношения поврежденных костных сегментов и их смещения.

Если после травмы все фрагменты не смещены по ширине и под углом, перелом классифицируют как однофрагментный. Если фрагмент смещен по ширине более чем на 1 см или под углом более 45° от остальной интактной части плечевой кости, перелом классифицируют как двух фрагментами. Если два фрагмента смещены каждый по отдельности, то перелом классифицируют как трехфрагментный. И, наконец, если все четыре фрагмента смещены каждый в свою сторону, то перелом будет четырехфрагментным.

Примеры трех- и четырехфрагментных переломов, описанных Neer

Костный фрагмент, содержащий два сегмента, смещенных по отношению к проксимальному отделу плечевой кости, будет классифицироваться как двухфрагментный перелом. Важно помнить, что смещение определяется при расхождении фрагментов более чем на 1 см или угловой деформации более 45°.

На рисунке в виде диаграмм представлена классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по Neer. Обратите внимание, что трех- и четырехфрагментные переломы часто сочетаются с вывихом. Переломы суставной поверхности не включены в классификацию Neer и будут рассмотрены отдельно в конце этой главы.

Анатомия проксимального отдела плечевой кости. Показан перелом хирургической шейки

Около 80% всех переломов проксимального отдела плечевой кости являются однофрагментными. Отломки удерживаются на месте периостом, вращательной манжетой и суставной капсулой. Первичная стабилизация и лечение этих переломов должны осуществляться врачом неотложной помощи.
Остальные 20% переломов проксимального отдела плечевой кости, как правило, двух-, трех- или четырехфрагментные. Эти переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными.

Чтобы понять механизм возникновения переломов в проксимальном отделе плечевой кости и особенности смещения при них, необходимо знание анатомии. Анатомия проксимального отдела плечевой кости представлена на рисунке. Суставная поверхность, сочленяясь с лопаткой, образует плечелопаточный сустав.

Места прикрепления важнейших мышц к проксимальному отделу плечевой кости

Суставная поверхность заканчивается анатомической шейкой; следовательно, переломы, локализованные проксимальнее анатомической шейки, рассматривают как переломы суставной поверхности. Хирургическая шейка — это суженная часть проксимального отдела плечевой кости дистальнее анатомической шейки. Большим бугорком и малым бугорком называют костные выступы, располагающиеся дистальнее анатомической шейки.

Как изображено на рисунке, к проксимальному отделу плечевой кости прикреплены, окружая его, несколько мышц. Мышцы вращательной манжеты включают надостную, подостную и малую круглую мышцы. Вращательная манжета крепится к большому бугорку. При переломе вращательная манжета стремится сместить фрагменты в верхнем направлении с передней ротацией. Подлопаточная мышца крепится к малому бугорку.

При переломе эта мышца стремится сместить фрагменты в медиальном направлении с задней ротацией. Большая грудная мышца крепится к латеральной губе межбугорковой борозды, а дельтовидная мышца прикреплена к бугристости дельтовидной мышцы. Обе эти мышцы крепятся дистальнее хирургической шейки и, следовательно, не являются частью проксимального отдела плеча. Большая грудная и дельтовидная мышцы после переломов проксимального отдела плечевой кости имеют тенденцию оказывать давление на диафиз в направлении медиально и вверх соответственно.

Ход важнейших нервов и сосудов, рассмотренных при обсуждении переломов проксимального отдела плечевой кости

Сосудисто-нервные пучки проксимального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Важно отметить близость прилегания плечевого сплетения, подмышечного нерва и подмышечной артерии к проксимальному отделу плечевой кости. Повреждения нервов и сосудов часто сопровождают переломы этой области.

К переломам проксимального отдела плечевой кости обычно приводят два механизма. Прямой удар по наружной поверхности плеча, например при падении, может стать причиной перелома. Чаще встречается непрямой механизм — обычно результат падения на вытянутую руку. Положение диафиза плечевой кости после непрямого перелома зависит от положения конечности перед переломом.

Абдукционные переломы, при которых фрагмент плечевой кости отведен, происходят при падении на вытянутую отведенную руку. Положение и тип перелома проксимальных фрагментов зависят от четырех факторов.
1. Действующая сила определяет тяжесть перелома и в некоторой степени его смещение.
2. Ротация плеча в момент перелома определяет тип перелома.
3. Мышечный тонус и равновесие в момент перелома определяют степень смещения.

4. Возраст больного определяет локализацию перелома:
а) у детей с незакрывшимися эпифизарными з?