Перелом плеча патогенез

Плечевая кость относится к длинным трубчатым костям, в которой различают: проксимальный и дистальные концы, а между ними тело плечевой кости.

Переломы плечевой кости составляют от 2,2 до 7% всех переломов. Различают переломы в верхней трети (65,0%), диафизарные (20%) и в нижней трети плеча (15%).

Переломы проксимального конца плечевой кости могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным — переломы бугорковой области (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков) и переломы хирургической шейки плеча. Переломы диафиза плечевой кости подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней третях. Переломы дистального конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы и переломы мыщелков. Среди последних различают чрезмыщелковые, межмыщелковые переломы (Т- и У-образные) и изолированные переломы мыщелков.

1. Переломы проксимального конца плечевой кости.

Внутрисуставные переломы. К ним относятся переломы головки и анатомической шейки. Встречаются они относительно редко, преимущественно у людей пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть раздавлена между дистальным отломком и суставной поверхностью лопатки на мелкие отломки. Симптомы и распознавание. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияния в полость сустава (гемартроз). При раздробленных переломах головки и переломах шейки со значительным смещением отломков активные движения невозможны, а пассивные движения и нагрузка по оси резко болезненны. Ощущается очень сильная боль при надавливании на головку. Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости. Различают перелом в результате прямой травмы и отрывные переломы. При прямом механизме травмы происходит раздробление отломка без значительного смещения. При отрывном механизме травмы от большого бугорка отрывается небольшой фрагмент, который под действием тяги надостной, подостной или малой круглой мышцы смещается либо под акромиальный отросток, либо книзу и кнаружи. Переломы большого бугорка часто сочетаются с вывихами плеча.

Клиника и диагностика. Значение для диагностики имеет рентгенография плечевого сустава, делается несколько снимков в разных проекциях.

2. Переломы хирургической шейки

Для переломов хирургической шейки плеча характерен непрямой механизм травмы, и если в момент падения рука находится в положении отведения, происходит абдукционный перелом. Если в момент падения рука находится в положении приведения, возникает аддукционный перелом. Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча. Внедрение дистального отломка в проксимальный может происходить как при абдукционном, так и при аддукционном переломе. Клиника и диагностика. Больные отмечают болезненность при пальпации места перелома, при осевой нагрузке при ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколоченный перелом хирургической шейки. Рентгеновские снимки, произведенные в переднезадней и в аксиальных проекциях, имеют большое значение. При абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные — резко болезненны. При этом иногда определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукционных переломах в этом месте определяется западение. Плечо укорочено. Перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

Неотложная помощь. Оказывая первую помощь, нужно очень бережно, осторожно проводить все манипуляции, т. к. вколоченные отломки кости могут легко разъединиться, что сопровождается не только усилением боли, но и затрудняет дальнейшее лечение. С тем чтобы уменьшить боль, можно дать анальгетики, лицам пожилого возраста помимо этого рекомендуются сердечные средства. Для обездвижения поврежденной руки используют стандартные или импровизированные шины, а при их отсутствии прибегают к простейшему способу — прибинтовывают поврежденную руку к туловищу. Пострадавшего направляют в больницу. Транспортировать его лучше в положении сидя. Пострадавшим с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, системы и органов дыхания (напр., тяжелая аритмия сердца, бронхиальная астма) шинирование проводить не следует, т. к. это может ухудшить их состояние. Для обездвижения руку укладывают на широкую косынку и слегка прибинтовывают к туловищу.

3. Переломы диафиза плеча перелом плечевой кость.

Переломы диафиза плеча могут быть оскольчатыми поперечными, косыми и винтообразными. Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, центральный отломок под действием мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный под действием большой грудной мышцы приводится и ротируется кнутри. Если линия перелома находится ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок приводится, а дистальный отводится. При переломе плеча в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок отводится, а дистальный подтягивается кверху. Клиника и диагностика. Характерными симптомами являются припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча. Так как переломы плечевой кости часто сопровождаются повреждением сосудисто-нервного ручка, необходимо исключить эту патологию у пострадавших.

Неотложная помощь. Первая помощь заключается в фиксации поврежденной конечности шиной Крамера с обязательным захватом всех суставов. Ее длина должна быть достаточной (до противоположной лопатки). После обездвижения конечности пострадавшего обязательно направляют в больницу. Транспортировка без надежной иммобилизации может привести к дополнительной травме расположенных в зоне перелома нервов.

4. Переломы дистального конца плечевой кости

Внесуставные (надмыщелковые) переломы. Надмыщелковые переломы бывают разгибательные и сгибательные. Разгибательные переломы встречаются редко, возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. При падении на согнутую в локтевом суставе руку возникает сгибательный перелом. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждениями сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей. При переломах нижнего конца плечевой кости отмечается деформация в области локтевого сустава и нижней трети плеча. Предплечье согнуто, локтевой отросток выстоит кзади, а над ним имеется западение кожи. При ощупывании над локтевым сгибом определяется твердый выступ. Движения в локтевом суставе болезненны. Тяжелым осложнением этих переломов является сдавление проходящих в зоне повреждения сосудов, что сопровождается синюшностью, отеком пальцев, онемением предплечья и кисти. Неосложненный перелом нижнего конца плечевой кости обездвиживают так же, как и другие — шиной Крамера. При нарушении кровообращения фиксирующий шину бинт нужно ослабить, руке придать возвышенное положение — положить пострадавшего на спину. Доставить его в хирургическое отделение нужно в течение ближайших часов.

Внутрисуставные переломы. Перелом наружного мыщелка возникает при падении на кисть вытянутой и отведенной руки. Переломы эти бывают без смещения или с незначительным смещением. Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже. Механизм травмы — падение на локоть. При этом чаще ломается и локтевой отросток. Перелом как наружного, так и внутреннего мыщелков может быть результатом прямого удара по области мыщелков. Симптомы и распознавание. Локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Сильная боль при пальпации области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется и крепитация костных отломков, треугольник Гютера становится асимметричным. При переломе внутреннего мыщелка предплечье находится в положении приведения, а при переломе наружного мыщелка со смещением отломков предплечье отклоняется кнаружи. Чрезмыщелковые переломы. Эти переломы чаще встречаются у детей. механизм — падение на локоть. Переломы бывают сгибательные и разгибательные. Клиника сходна с клиникой изолированных переломов мыщелков. В отличие от последних при этих переломах не наблюдается отклонения предплечья. При определении характера перелома и смещения отломков при чрезмыщелковых переломах у детей необходимо знать сроки появления ядер окостенения и сроки их синостозирования. В сомнительных случаях сравнивают рентгенограммы симметричных суставов.

Межмыщелковые переломы. Они бывают Т- и V-образные. Происходят при падении на локоть. В случае приложения значительной силы локтевой отросток расщепляет мыщелки и внедряется между ними. Клиника и диагностика. Локтевой сустав резко увеличен в объеме, особенно его поперечный размер. Пальпация резко болезненна. Активные движения невозможны, при пассивных — определяется патологическая подвижность в боковых направлениях.

Перелом кости — полное или частичное нарушение анатомической целостности кости, вызванное нагрузкой, превышающей прочность травмируемого участка скелета [3].

Классификация переломов плеча:

По причине возникновения:

-травматические (вызванные внешним воздействием);

— патологические (возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким — нибудь патологическим процессом, например, туберкулёзным, опухолевым или другим) [3].

По характеру травмы:

— закрытые (не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой);

— открытые (переломы костей сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой).

По тяжести поражения:

— полные (без смещения и со смещением костных отломков);

— неполные (трещины и надломы);

— оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки;

— вколоченные (костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости);

— компрессионные (костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет) [37].

По локализации перелома:

— переломы верхних отделов плечевой кости (проксимального эпифиза, метафиза);

— переломы средней части плеча (диафизарные переломы);

— переломы нижних отделов плечевой кости (дистального эпифиза, метафиза);

— перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (надбугорковым) и внесуставным (подбугорковым) [65].

По осложнениям:

— неосложнённые;

— осложнённые (травматическим шоком, повреждением внутренних органов, кровотечением, жировой эмболией, раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом) [66].

Клиника переломов плеча

Клиническую картину при переломе плечевой кости в зависимости от типа перелома, можно разделить на достоверные — те, которые не оставляют сомнений в том, что кость деформировалась от удара, и относительные — те, которые могут вызывать сомнения: имеет место перелом или ушиб.

К достоверным признакам перелома относят деформацию и укорочение конечности, подвижность поломанной части в том месте, где нет сустава, крепитацию, положительный симптом осевой нагрузки [18].

Если подтверждается хотя бы один из этих симптомов, тогда можно говорить со 100% вероятностью, что есть перелом. Однако наличие этих признаков не лишает обязанности сделать обследование с помощью рентгена.

К относительным признакам перелома относят боль в месте перелома при обездвиженном состоянии или во время движений, нарушение функции. Отечность в месте перелома может возникнуть быстро (в течение 15 минут после травмы) или развиваться в течение нескольких часов. Гематома может и отсутствовать, но зачастую все же возникает на месте перелома, причем не всегда сразу. Если она пульсирует, значит, кровотечение продолжается [42].

Поврежденная часть, как правило, не может функционировать либо полностью, либо частично.

Следствием перелома как правило становится постиммобилизационная контрактура.

Акинематическая или постиммобилизационная контрактура — стойкое ограничение подвижности в суставе, обусловленное рубцовым стягиванием кожи, укорочением сухожилий, заболеваниями мышц или сустава, нарушениями артериального кровотока в конечности, болевым рефлексом [28].

При отсутствии движения происходит уменьшение кровообращения и, как следствие, снижение обменных процессов и атрофия мягких тканей. А также происходит постепенное затухание афферентной импульсации, возникает функциональная моторная денервация. Так возникают функциональные, а затем и морфологические изменения на периферии — в мышцах и суставах иммобилизованной конечности [28].

В развитии акинематических контрактур выделяется несколько стадий: Неврогенная стадия — в связи с бездеятельностью конечности в ЦНС образуются стойкие очаги возбуждения, посылающие импульсы на периферию. В тканях конечностей происходят биохимические сдвиги.

Дерматогенные — кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов.

Миогенная стадия — нарушение биохимических процессов и неврогенная реакция обусловливают изменения в коллоидальном состоянии мышечной ткани (изменение окрашиваемости, атрофия, дегенеративные изменения).

Миодесмогенная стадия — наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются дегенеративные изменения в мышцах

Артрогенная стадия — капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают так называемые «третьи точки фиксации», которые являются стойким препятствием к движению в суставе [39].

Остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.

Возникшая в начале изолированная (в смысле поражения одной какой-либо ткани) контрактура со временем постепенно переходит в смешанную.

По характеру ограничения подвижности бывают сгибательные (флексорные) — нарушение разгибания сустава, разгибательные (экстензорные) — нарушение сгибания; возможны ограничения других движений – вращательных, боковых: приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные), а также комбинированные контрактуры.

Не леченая контрактура приводит к образованию анкилоза.

Анкилоз — неподвижность сустава, наступающая в результате образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей [7].