Перелом пальца руки история болезни

Ïåðåëîì êîñòè êàê ïîëíîå èëè ÷àñòè÷íîå íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòè ïðè íàãðóçêå, ïðåâûøàþùåé ïðî÷íîñòü òðàâìèðóåìîãî ó÷àñòêà ñêåëåòà. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî â ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ëå÷åáíàÿ ôèçè÷åñêàÿ êóëüòóðà ïàöèåíòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Âîëãîãðàäñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè è ñïîðòèâíîé ìåäèöèíû ñ êóðñîì ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè, ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû, ñïîðòèâíîé ìåäèöèíû, ôèçèîòåðàïèè ôàêóëüòåòà óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé

Àêàäåìè÷åñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè

ÔÈÎ: Âèõëÿíöåâ Åâãåíèé Ïåòðîâè÷

Äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîé ôàëàíãè I ïàëüöà ëåâîé ñòîïû

Êóðèðîâàë:

ñòóäåíò 4 êóðñà, 2 ãðóïïû

Êëååâ Àëåêñàíäð Àíàòîëüåâè÷

Âîëãîãðàä 2015

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

ÔÈÎ: —

Ïîë: ìóæñêîé

Âîçðàñò: 62 ãîäà (äàòà ðîæäåíèÿ 18.05.1952)

Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 7.11.2015

Íàèìåíîâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ è îòäåëåíèÿ: ÌÓÇ ÊÁÑÌÏ ¹ 15, òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå

Ôèçè÷åñêàÿ ïîäãîòîâêà: íèçêàÿ; áîëüíîé ðàíåå íå çàíèìàëñÿ ñïîðòîì, íå ïðîâîäèò óòðåííåé ãèìíàñòèêè, ïëîõî ïåðåíîñèò ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè â áûòó (ïîëüçóåòñÿ ëèôòîì, àâòîòðàíñïîðòîì ïðè íåáîëüøèõ ðàññòîÿíèÿõ, òàê êàê ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè âûçûâàþò îùóùåíèå äèñêîìôîðòà).

Æàëîáû ïåðåëîì òîïîãðàôè÷åñêèé ôèçè÷åñêèé

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ — áîëü è ïðèïóõëîñòü I ïàëüöà ëåâîé ñòîïû, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íåì èç-çà áîëåé.

Áîëüíîé íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Anamnesis morbi

Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 7.11.2015 êîãäà îí óäàðèëñÿ ïàëüöåì î ìåæêîìíàòíûé ïîðîã. Áîëüíîãî ñòàëè áåñïîêîèòü áîëü è ïðèïóõëîñòü I ïàëüöà ëåâîé ñòîïû, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íåì èç-çà áîëåé.  òîò æå äåíü îáðàòèëñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÌÓÇ ÊÁÑÌÏ ¹ 15

Anamnesis vitae

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò êðàñíóõó, âåòðÿíóþ îñïó. Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè — àïïåíäýêòîìèÿ, õîëåöèñòîýêòàìèÿ.

Ëåêàðñòâåííîé íåïåðåíîñèìîñòè íå âûÿâëåíî. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü. Ãðóïïà êðîâè À (I), Rh(+)

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ñî ñëîâ áîëüíîãî, òóáåðêóëåçîì, êîæíî-âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåë. Óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ îòðèöàåò. Íåìåäèöèíñêîå óïîòðåáëåíèå ñèëüíîäåéñòâóþùèõ, íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ îòðèöàåò.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ìàëÿðèåé íå áîëåë, â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûë. Óêóñàì íàñåêîìûõ, æèâîòíûõ íå ïîäâåðãàëñÿ. Çà ïðåäåëû Âîëãîãðàäñêîé îáëàñòè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ òðåõ ìåñÿöåâ íå âûåçæàë.  ñòðàíû äàëüíåãî çàðóáåæüÿ çà ïîñëåäíèå òðè ãîäà íå âûåçæàë. Áîëüíîé äîíîðîì íå ÿâëÿåòñÿ.

Status praesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî â ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ — óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè — àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ëèöî ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè; âûñûïàíèé íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò õîðîøî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè — ðîçîâî-êðàñíûå. Ñêëåðû îáû÷íîé îêðàñêè. Íîãòè ðîçîâûå, íå ëîìêèå, íå äåôîðìèðîâàííûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèå â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû. Ïîçâîíî÷íèê áåç ÿâíûõ äåôîðìàöèé. Êîíå÷íîñòè ñèììåòðè÷íûå.

Íà ëåâîé ñòîïå — îòåê è ãèïåðåìèÿ I ïàëüöà

Òåìïåðàòóðà òåëà âî âðåìÿ êóðàöèè — 36,8 °C. Ðîñò 177 ñì, âåñ 87 êã.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

ßçûê îáëîæåí, âëàæíûé. ĸñíû — ðîçîâî-êðàñíûå îêðàñêè, áåçáîëåçíåííûå. Ìèíäàëèíû — íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ðîçîâî-êðàñíûå îêðàñêè. Çàïàõà èçî ðòà íåò.

Æèâîò íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ñèììåòðè÷íûé, áåç âûïÿ÷èâàíèé. Ðàñøèðåíèé âåíîçíîé ñåòè íåò. Ïóïîê íå èçìåíåí. Ïàëüïàòîðíî æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ïðàâîé áîêîâîé è ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòÿõ. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Ñòóë íå íàðóøåí.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè êèøå÷íèêà (ñèãìîâèäíîé, íèñõîäÿùåé, âîñõîäÿùåé è ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íûõ êèøîê) è áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà íå îáíàðóæåíî îòêëîíåíèé îò íîðìû. Ïàëüïàòîðíî ïå÷åíü áåçáîëåçíåííàÿ, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ; êðàé å¸ ñëåãêà çàîñòðåííûé, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàþùèéñÿ, íå âûñòóïàåò èç-ïîä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Çåâ ÷èñòûé. Ãîëîñ íå èçìåíåí. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áëèçîê ê 90. Íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû; ëîïàòêè è êëþ÷èöû íà îäíîì óðîâíå. Äûõàíèå ðàâíîìåðíîå, ×ÄÄ = 18/ìèí; â àêòå äûõàíèÿ ãðóäíàÿ êëåòêà ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóêîïðîâîäíîñòü îäèíàêîâàÿ, íåèçìåíåííàÿ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé, ëåãî÷íûé íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

Ãðàíèöû ëåãêèõ

Ñïðàâà

Ñëåâà

Âåðõíèå ñïåðåäè

Íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû

Íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû

Âåðõíèå ñçàäè

Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà

5 ñì

6 ñì

Íèæíèå ãðàíèöû

Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ

V ìåæðåáåðüå

Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ

VI ðåáðî

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

VII ðåáðî

VII ðåáðî

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

VIII ðåáðî

VIII ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

IX ðåáðî

IX ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ

X ðåáðî

X ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ

Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå íîðìàëüíîå âåçèêóëÿðíîå íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå ùèòîâèäíîé æåëåçû óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ íå âûÿâëåíî. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê æåëåçû ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó ñîãëàñíî âîçðàñòó è ïîëó.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ñåðäå÷íîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî îòêëîíåíèé îò íîðìû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè; ïîëîæèòåëüíûé, îãðàíè÷åííûé, íîðìàëüíûé ïî ñèëå è âûñîòå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàþòñÿ ïðèãëóøåííûå ðèòìè÷íûå òîíû; øóìîâ íåò.

Âèäèìûå ïóëüñàöèè àðòåðèé è øåéíûõ âåí íåò. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ — ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ïîëíûé; ÷àñòîòà ïóëüñà 76 óä/ìèí. Ïóëüñ íà àðòåðèè òûëà ñòîïû îïðåäåëÿåòñÿ. ÀÄ íà ìîìåíò êóðàöèè — 120/80 ìì ðò. ñò.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïî÷êè äîñòîâåðíî íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Îáúåì ìèêöèè îáû÷íûé. Äèóðåç àäåêâàòíûé.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Óìñòâåííîå ðàçâèòèå íå ñòðàäàåò. Îáîíÿíèå, âêóñ âûðàæåíû. Çðåíèå, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàíû, ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé, ÷¸òêèé, êðàñíûé.

Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû

Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

— Ðåíòãåíîãðàôèÿ ñòîï â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè

· Çàêëþ÷åíèå: çàêðûòûé ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîé ôàëàíãè I ïàëüöà ëåâîé ñòîïû

— ÝÊÃ

· Ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ 66 óä â ìèí; î÷àãîâîå (ðóáöîâîå) óìåíüøåíèå çàäíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà; îòêëîíåííîå ÝÎÑ âëåâî.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

— Îáùèé àíàëèç êðîâè (îò 8.11.2015)

· Ýðèòðîöèòû 4,8×1012 /ë

· Ãåìîãëîáèí 102 ã/ë

· Òðîìáîöèòû 340×109 /ë

Читайте также:  Оказание помощи при переломе челюсти

· Ëåéêîöèòû 5,7×109 /ë

· Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà: ýîçèíîôèëû 2%, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%, íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå 52%, ëèìôîöèòû 37%, ìîíîöèòû 7%

· Âðåìÿ ñâåðòûâàåìîñòè 4 ìèí

· ÑÎÝ 7 ìì/÷

— Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (îò 8.11.2015)

· Áèëèðóáèí îáùèé 10,2 ìêìîëü/ë

· Ãëþêîçà 4,3 ììîëü/ë

· Ìî÷åâèíà 4,7 ììîëü/ë

· Êðåàòèíèí 79 ìêîëü/ë

— Èññëåäîâàíèå ãåìîñòàçà (îò 8.11.2015)

· Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 14,2 ñ

· Ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 81 %

· ÌÍÎ 1,12

· ÐÔÌÊ ïîëîæ.

· Ôèáðèíîãåí 8,8 ã/ë

— Îáùèé àíàëèç ìî÷è (îò 8.11.2015)

· Êîëè÷åñòâî 50 ìë

· Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ñ íåéòðàëüíîé ðåàêöèåé

· Áåëîê íå îáíàðóæåí

· Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ï/ç

· Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/ç

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîé ôàëàíãè I ïàëüöà ëåâîé ñòîïû

Ïëàí ëå÷åíèÿ

· ïîäîøâåííàÿ ãèïñîâàÿ ëàíãåòà

· íîøåíèå ñïåöèàëüíîé îáóâè

· ëå÷åáíûé ìàññàæ ñòîï

· êóðñ ìàãíèòî-òåðàïèè ¹7

Çàäà÷è ËÔÊ ïðè êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè

· Âîññòàíîâëåíèå ïîäâèæíîñòè

· Óâåëè÷åíèå âûíîñëèâîñòè ìûøö

· Óëó÷øåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ

Òàêæå âàæíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå îáðàçà æèçíè, â êîòîðîé àäåêâàòíàÿ äâèãàòåëüíàÿ íàãðóçêà äîëæíà ðàçóìíî ñî÷åòàòüñÿ ñî ñòðîãèì ðåæèìîì; îáó÷åíèå ïàöèåíòà ìåòîäèêàì ËÔÊ.

Íàçíà÷åíèå ËÔÊ

Áîëüíîìó ïîêàçàíà ËÔÊ êàê ìåòîä ðåàáèëèòàöèîííîé òåðàïèè ïðè ïåðåëîìå

· Ñðåäñòâà ËÔÊ: ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, ìàññàæ, åñòåñòâåííûå ôàêòîðû ïðèðîäû.

· Ôîðìà ËÔÊ: óòðåííÿÿ ãèìíàñòèêà, ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà, èíäèâèäóàëüíûå çàíÿòèÿ

· Òåìï âûïîëíåíèÿ ìåäëåííûé è ñðåäíèé

· Ìàêñèìàëüíûé ïóëüñ îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñóáúåêòèâíûì îùóùåíèÿì (ãîëîâîêðóæåíèå, ïîâûøåíèå ÀÄ)

Äíåâíèêè

18.11.15

Èñõîäíûé óðîâåíü ×ÑÑ 67 óä/ìèí. Íà íà÷àëüíîì ýòàïå ×ÑÑ áîëüíîé 70 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò..  ïðîöåññå ïðîõîæäåíèÿ ïðîöåäóð Ëà â îñíîâíîì ðàçäåëå ×ÑÑ ïîâûñèëîñü äî 89 óä/ ìèí, à â çàêëþ÷èòåëüíîì ðàçäåëå ñîñòàâëÿëî 68 óä/ìèí. Ó ïàöèåíòà íàáëþäàåòñÿ íîðìàëèçàöèÿ ïóëüñà íà çàêëþ÷èòåëüíîé ñòàäèè ïðîöåäóðû, âåëè÷èíà ×ÑÑ âîçâðàùàëàñü ê èñõîäíîìó ïîëîæåíèþ ïî îêîí÷àíèè ïðîöåäóðû. ÀÄ èçìåðÿëîñü â íà÷àëå è êîíöå ïðîöåäóðû.  îñíîâíîì ðàçäåëå çàíÿòèÿ ÀÄ áûëî ïîâûøåíî äî 140/100 ìì.ðò.ñò.  êîíöå ëå÷åáíîãî êóðñà âèäèì ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó, çàêëþ÷àþùóþñÿ â íîðìàëèçàöèè ×ÑÑ ïî îêîí÷àíèè ïðîöåäóðû, à òàêæå ñíèæåíèå óðîâíÿ ÀÄ äî 120/80 ìì.ðò.ñò.

19.11.15

Èñõîäíûé ïóëüñ 63 óä/ìèí. Íà íà÷àëüíîì ýòàïå ×ÑÑ áîëüíîé 72 óä/ìèí, ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò..  ïðîöåññå ïðîõîæäåíèÿ ïðîöåäóð Ëà â îñíîâíîì ðàçäåëå ×ÑÑ ïîâûñèëîñü äî 91 óä/ ìèí, à â çàêëþ÷èòåëüíîì ðàçäåëå ñîñòàâëÿëî 70 óä/ìèí. Ó ïàöèåíòà íàáëþäàåòñÿ íîðìàëèçàöèÿ ïóëüñà íà çàêëþ÷èòåëüíîé ñòàäèè ïðîöåäóðû, âåëè÷èíà ×ÑÑ âîçâðàùàëàñü ê èñõîäíîìó ïîëîæåíèþ ïî îêîí÷àíèè ïðîöåäóðû. ÀÄ èçìåðÿëîñü â íà÷àëå è êîíöå ïðîöåäóðû.  îñíîâíîì ðàçäåëå ïðîöåäóðû ÀÄ áûëî ïîâûøåíî äî 135/90 ìì.ðò.ñò.  êîíöå ëå÷åáíîãî êóðñà âèäèì ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó, çàêëþ÷àþùóþñÿ â íîðìàëèçàöèè ×ÑÑ ïî îêîí÷àíèè ïðîöåäóðû, à òàêæå ñíèæåíèå óðîâíÿ ÀÄ äî 120/80 ìì.ðò.ñò.

Ðåêîìåíäàöèè

· Ðåãóëÿðíîå âûïîëíåíèå óòðåííåé ãèãèåíè÷åñêîé ãèìíàñòèêè

· Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé, ìàññàæ ñòîï, èñïîëüçóÿ åñòåñòâåííûå ôàêòîðû ñðåäû (õîäüáà áîñèêîì ïî ãàëüêå è ïåñêó)

· Ïðè âûïîëíåíèè ãèìíàñòèêè ñîáëþäàòü ñðåäíèé òåìï, ñî÷åòàòü ïåðèîäû àêòèâíîñòè ñ ïåðèîäàìè îòäûõà

· Ìàññàæ áîëüíîãî ïàëüöà: ïîãëàæèâàíèå è ðàñòèðàíèå.

· Ïðè âûïîëíåíèè áûòîâûõ íàãðóçîê èçáåãàòü ïåðåóòîìëåíèÿ.

Ïðîãíîç

Áëàãîïðèÿòíûé äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ, ðàáîòîñïîñîáíîñòè è æèçíè.

Ëå÷åáíî-ôèçè÷åñêàÿ êóëüòóðà:

Íîìåð óïðàæíåíèÿ

Èñõîäíîå ïîëîæåíèå

Îïèñàíèå óïðàæíåíèÿ

Âðåìÿ âûïîëíåíèÿ

Êîë-âî ïîâòîðåíèé

Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ

Ââîäíàÿ ÷àñòü (ïðîäîëæèòåëüíîñòü 5-6 ìèíóò).

 äàííîì ñëó÷àå, ìû ïðîïèñûâàåì ïàöèåíòó: 1)õîäüáó â àêòèâíîì è êîìôîðòíîì äëÿ ïàöèåíòà òåìïå ñ ïåðèîäè÷åñêèìè (ðàç â 2 ìèíóòû) îñòàíîâêàìè è 2)ïîòÿãèâàíèÿìè íà ìåñòå. ×èñëî öèêëîâ: 3.

Îñíîâíàÿ ÷àñòü (ïðîäîëæèòåëüíîñòü 20-25 ìèíóò).

Ò.ê. ïîäâèæíîñòü ó ïàöèåíòà îãðàíè÷åíà, ìû ïðîïèñûâàåì åìó ïðîãðàììó íà ðàñòÿæêó â ñòàòèêå è â äèíàìèêå íà âñå ãðóïïû ìûøö (êðîìå ìûøö íà ëåâîé ñòîïå) ñ ëåãêîé è ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòüþ.

Çäåñü ìîæíî ïðèïèñàòü 1)íàêëîíû ê íîñêàì è 2) â ñòîðîíû èç ïîëîæåíèÿ ñòîÿ (8-10 íàêëîíîâ â êàæäóþ ñòîðîíó), 3)âðàùàòåëüíûå äâèæåíèÿ â òàçîáåäðåííîì, 4)ïëå÷åâûõ è 5)ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ (20 âðàùàòåëüíûõ äâèæåíèé íà êàæäóþ ñòîðîíó), 6)ïðèñåäàíèå ñ îïîðîé íà óñòîé÷èâóþ ïîâåðõíîñòü (ïî 5-10 ïðèñåäàíèé íà êàæäóþ íîãó, íà áîëüíóþ íîãó, â ùàäÿùåì ðåæèìå). 7) Ðàçãèáàòåëüíûå äâèæåíèÿ â ñïèíå èç ïîëîæåíèÿ ñòîÿ (5-8 ðàç) íà ìàêñèìàëüíîé àìïëèòóäå.

Âñå óïðàæíåíèÿ ïîâòîðÿòü 3 öèêëà è â àêòèâíîì, íî êîìôîðòíîì äëÿ ïàöèåíòà ðåæèìå.

Çàêëþ÷èòåëüíàÿ ÷àñòü (ïðîäîëæèòåëüíîñòü 4-5 ìèíóò).  ñîäåðæàíèå ýòîé ÷àñòè âõîäÿò óïðàæíåíèÿ â õîäüáå, èãðû ìàëîé ïîäâèæíîñòè, õîðîâîäû, íåñëîæíûå èãðîâûå çàäàíèÿ.

Ïàöèåíòó ñîâåòóåòñÿ áðîñêîâàÿ èãðà ñ íåòÿæåëûì ìÿ÷èêîì ñ ãðóïïîé äðóãèõ ïàöèåíòîâ. Êîãäà ãðóïïà ïàöèåíòîâ ñòàíîâÿòñÿ â êðóã è âûáîðî÷íî êèäàþ ìÿ÷ äðóã â äðóãà íà âûáîð.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Министерство здравоохранения Украины

ГЗ « Луганский государственный медицинский университет »

Кафедра ортопедии и травматологии

Заведующий кафедрой проф.

Преподаватель доц.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной

Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Куратор: студентка 2 1 группы V курса

Дата курации: 05.11.11. –09.11.11.

Луганск 2011 года

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО:

Дата рождения: 06 сентября 1988 г.

Возраст: 23 года

Пол: женский

Место работы: в декрете

Домашний адрес: г. Сватова, ул. Комарова № 50а

Дата госпитализации: 28.г. 14.20

Диагноз:

А) предварительный: закрытый перелом нижней трети правого плеча.

Б) клинический (основной): закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча

В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Г) осложнения: отсутствуют.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

Больная предъявляет жалобы на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью. Обратилась по месту жительства в травматологический пункт, где ей было проведено лечение методом гипсовой иммобилизации. С целью оперативного лечения была госпитализирована в ТРО ЛОКБ №9

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.

Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного аппарата не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной удовлетворительное.

Сознание ясное.

t° тела – 36,7 °C;

Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранены. Подкожная жировая клетчатка развитая умерено, распределена равномерно. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания. Лопатки симметричнны прилежат к грудной клетке. При пальпации грудная клетка безболезненная.

Читайте также:  Как накладывают гипс при переломе пятки

Дыхание ритмичное. ЧДД – 16 раз в минуту.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются.

III. СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье.

Пульс синхронный на обеих руках, 120 ударов в минуту.

Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя – III ребро;

левая – в V межреберье, 0,5 см кнутри по левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 5 см. Сердце нормальной конфигурации.

Аускультация сердца. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. ЧСС − 120 ударов в минуту.

Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.

IV. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Губы влажные. Язык влажный, без налета. Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При пальпации печени ее нижний край слегка закруглён, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 10 см

по передней срединной линии 9 см

по левой косой линии 8 см

Селезенка пальпации не доступна. Стул регулярный, 1 раз в сутки.

V. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий-4 – 5 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1 раза), мочеиспускание безболезненное.

VI. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.

VII. ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

1. Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации черепа нет.

2. Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон, при повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.

3. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Ключицы симметричны.

5. Туловище и позвоночник.

Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины симметричны. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол – 90°. Боли при пальпации по ходу ребер нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Патологических кифозов и лордозов нет.

6. Таз симметричен справа и слева, расположен перпендикулярно к длинной оси туловища.

7. Верхняя левая конечность. Ось проходит через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Ось верхней правой конечности нарушена.

8. Нижние конечности симметричные. Ось проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы.

Суставы не увеличены, объем активных и пассивных движений сохранены, безболезненны, за исключением правого локтевого сустава.

Мышечная система развита удовлетворительно, гипотрофия и гипертрофия отсутствует, определение мышц правого плеча не возможно из-за болевого синдрома.

Длина сегментов конечностей

Анатомическая

Сегмент

справа

слева

Плечё

32 см

32 см

Передплечье

24 см

24 см

Бедро

44 см

44 см

Голень

4 см

4 см

Объем сегментов конечностей

Сегмент

справа

слева

Плечё, с/3

34

31

Передпечье, в/3

24

24

Бедро, с/3

57

57

Голени, в/3

35

35

Подвижность в суставах

Суставы, движения

справа

слева

1.Плечевой

аддукция

абдукция

70

90

Флексия

110

130

екстензия

35

45

2.Локтевой

Флексия

30

екстензия

180

3.Лучевой-зап.

Флексия

75

75

екстензия

55

55

аддукция

35

35

абдукция

20

20

4.Тазобедренный

Флексия

120

120

екстензия

180

180

аддукция

40

40

абдукция

45

45

5.Колінний

Флексия

125

125

екстензия

180

180

6.Голено — ст.

Флексия

20

20

екстензия

45

45

Сила мышечных групп

Мышечные группы

Справа

Слева

Аддукторы плеча

5

Абдукторы плеча

5

Флексоры передплечья

5

Екстензоры передплечья

5

Флексоры кисти и пальцев

5

5

Екстензоры кисти и пальцев

5

5

Флексоры бедра

5

5

Екстензоры бедра

5

5

Аддукторы бедра

5

5

Абдукторы бедра

5

5

Флексоры голени

5

5

Екстензоры голени

5

5

Флексоры стопы

5

5

Екстензоры стопы

5

5

STATUS LOCALIS

Правая верхняя конечность иммобилизованная гипсовой повязкой. При осмотре отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании:

1. жалоб на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

2. анамнеза заболевания — травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.

3. данных объективного обследования — отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.

Можно предположить предварительный диагноз: закрытый перелом нижней трети правого плеча.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

I. Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на глюкозу

4. Анализ крови на RW

5. Биохимический анализ крови

6. Группа крови и резус – фактор

7. Анализ кала на я/г

II. Инструментальные исследования:

1.  Рентгенография правого плеча в прямой и боковой проекции

2.  ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Клинический анализ крови (29.11.11.):

Hb: 128 г/л;

Эритроциты: 3,5×1012/л;

ЦП: 0,93;

Лейкоциты: 6×10/л

Палочкоядерные: 7 %;

Сегментоядерные: 69 %;

Эозинофилы: 1 %;

Лимфоциты: 21 %;

Моноциты: 2 %.

СОЭ: 8 мм/ч.

2) Общий анализ мочи (29.11.11)

Количество: 80 мл

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Относительная плотность: 1020

Реакция слабокислая;

Белок – отриц.

Читайте также:  Переломы луча в типичном месте у детей

Эритроциты: 1 – 2 в п/з;

Лейкоциты: 0 – 1 в п/з;

Глюкоза: отриц.

3) Анализ крови на глюкозу (29.11.11.):

4,5 ммоль/л.

4) Анализ крови на RW(29.11.11): отрицательный

5. Биохимический анализ крови(29.11.11):

Общий белок — 74 г/л

Билирубин — 10,2мкмоль/л

АЛТ — 0,13

Калий — 4,3 ммоль/л

6) Группа крови и резус — фактор (29.11.11.):

В(III), Rh (+)

7) Анализ кала на я/г (29.11.11) – не выявленно

8) Рентгенография правого плеча (28.11.11.).

Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

9) ЭКГ(29.11.11)

Заключение: нарушение ритма, синусовая тахикардия, ЧСС-120 уд в мин.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводим с ушибом, травматическим вывихом предплечья. При ушибе определяется незначительное ограничение активных движений, нет крепитаций, отрицательный симптом при нагрузке по оси верхней конечности в месте перелома. Что не характерно для перелома. При травматическом вывихе предплечья определяется укорочение предплечье, резкое напряжение сухожилия трехглавой мышцы плеча, нарушения треугольника Гютера. Это не характерно для перелома нижней трети плеча.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании:

1. жалоб на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

2. анамнеза заболевания — травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.

3. данных объективного обследования — отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.

4. результатов дополнительных методов обследования: рентгенография правого плеча (28.11.11.).Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Можно поставить окончательный диагноз: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Для данной больной оптимальным являет оперативный метод лечения: открытая репозиция отломков перелома правой плечевой кости в её нижней трети, фиксация пластиной.

Больная согласна на операцию.

Предоперационный период:

Премедикация:

Sibazoni 0,005 по 1 таб. 1 р/д.

S. Phentanyli – 0.0005% — 4, 0

S. Dinastali – 40 mg

Ход операции 1.11.11

Под регионарной + внутривенной анестезией в положение больной на спине, операционное поле обработано трехкратно раствором бетадина.

Доступом к нижней трети правой плечевой кости на протяжении 20 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, фасция. Гемостаз по ходу операции.

Выделены отломки правой плечевой кости, надкостница тупо отслоена распатором. Отломки плечевой кости репонированы с учетом осевых параметров, зафиксированы двумя винтами. Контакт между отломками полный. Осевые параметры сохранены.

По переднее — наружной поверхности плечевой кости наложена пластина, фиксирована винтами.

После наложения пластины фиксация отломков жесткая, осевые параметры и длина конечности сохранены, движения в смежных суставах в полном объеме.

В зону постановки пластины поставлен активный трубный дренаж, рана послойно ушита. Наложены швы на кожу, асептическая повязка.

В послеоперационном периоде проводим медикаментозную терапию.

1. Иммобилизация гипсовой шиной от верхней трети правого плеча до головок пястных костей.

2. Купирование болей – промедол 2% — 1,0 в/м 1р/д

3. 5% раствор глюкозы до 500 мл

4. Индометацин 0,01 по 1 таб. 2р/д

5. Антибактериальная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в /м 1 раза в день в течение 3-х дней

6. Витаминотерапия: супрадин 1 таб. 1р/д

7. Седуксен по 1 таб. 2 р/д

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

05.11.2011 г.

Температура – 36,8 º С

АД – 120/80 мм. рт. ст.

Ps – 78 уд / мин.

Объективно: общее состояние близкое к удовлетворительное. Жалобы на боль в области после операционной раны. При смене асептической повязки наблюдается отек после операционной раны, при пальпации отмечается болезненность.

Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул не нарушен. Лечение согласно листу назначения.

08.11.2011 г.

Температура тела 36,6С.

АД – 120/80 мм. рт. ст.

Ps – 70 уд / мин.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При смене асептической повязки отек не наблюдается.

Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул не нарушен. Лечение согласно листу назначения.

ЭПИКРИЗ

Больная , 1988 г. р. поступила на стационарное лечение в травматологическом отделении ЛОКБ 28.г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Предъявляла жалобы на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

Анамнез заболевание: травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.

Данных объективного обследования — отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.

Результаты дополнительных методов обследования: Клинический анализ крови (29.11.11.): Hb: 128 г/л; Эрит: 3,5×1012/л; ЦП: 0,93;л: 6×10/л п: 7 %;с: 69 %;э: 1 %;лим: 21 %;мон: 2 %.СОЭ: 8 мм/ч. Общий анализ мочи (29.11.11): цвет: желтый; прозрачная ; относит. плотность: 1020; реакция слабокислая; белок – отриц. ; эрит: 1 – 2 в п/з; лейк: 0 – 1 в п/з; глюкоза: отриц. Анализ крови на глюкозу (29.11.11.): 4,5 ммоль/л. Анализ крови на RW(29.11.11): отриц. Биохимический анализ крови(29.11.11): общий белок — 74 г/л; билирубин — 10,2мкмоль/л; АЛТ — 0,13; калий — 4,3 ммоль/л. Анализ кала на я/г (29.11.11) – не выявлено. Рентгенография правого плеча (28.11.11.) Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча. ЭКГ(29.11.11) Заключение: нарушение ритма, синусовая тахикардия, ЧСС-120 уд в мин.

Больной проведено оперативное лечение: открытая репозиция отломков перелома правой плечевой кости в её нижней трети, фиксация пластиной.

Лечение назначено: иммобилизация гипсовой шиной, промедол, раствор глюкозы, индометацин, цефтриаксон, супрадин, седуксен.

За время лечения отмечается положительная динамика в виде стихания болевого синдрома.

Рекомендовано: наблюдаться у травматолога по месту жительства. Провести контрольную рентгенографию правого плеча через 1.5- 2 месяца. После снятия гипсовой шины начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру локтевого сустава в кабинете ЛФК по месту жительства. Трудоспособность восстанавливается через 3 – 4 месяца.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.  Травматология и ортопедия: Учебник / , , – М.: Медицина, 190с.

2.  Травматология и ортопед/ .- 2-е изд. – К.: Вища шк. 198с.

3.  Травматология и ортопедия: Учебник.- К.: Вища шк., 199с.

4.  Травматология и ортопедия: Учебник/.- К.: Здоровья, 200с.

Источник