Перелом отростка атланты
Перелом атланта
Обычной причиной перелома атланта является падение на голову с высоты. Действие силы передается от черепа через две боковые массы атланта, которые при этом раздвигаются, и происходит перелом кости в одной из слабых точек — передней или чаще задней дуге (рис. 435).
Рис. 435. Перелом атланта от падения на голову. Сила удара передается через боковые массы, которые при этом раздвигаются, и дуги переламываются в слабом месте.
По крайней мере в 50% таких переломов не бывает повреждения спинного мозга, и они не обязательно смертельны.
Клиническая картина.
Наблюдается спазм шейных мышц, и пострадавший держится так, как будто он балансирует на голове. При вставании или вообще при изменении положения больной обычно поддерживает голову руками. Движения опускания и вращения головы ограничены. Могут быть боли, а иногда потеря чувствительности в области, иннервируемой затылочным нервом.
Лечение.
При явлениях параплегии следует применить на несколько недель вытяжение за череп. При отсутствии осложнений на 3 месяца иммобилизуют шею в гипсовой повязке при нейтральном положении головы.
Смещение атланта
Устойчивость атланта зависит от поперечной связки, которая находится между его боковыми массами и прикрепляет зубовидный отросток к передней дуге. При разрыве связки атлант может сместиться вперед. Равным образом при переломе основания зубовидного отростка возможно совместное смещение атланта и отломка зубовидного отростка. Вывих протекает тяжелее, чем переломо-вывих, так как при целости зубовидного отростка есть опасность повреждения спинного мозга прижатием к нему (рис. 436).
Рис. 436. Вывих кпереди (1) и переломо-вывих (2) атланта. Если зубной отросток смещается кпереди, это представляет меньшую опасность в смысле сдавления спинного мозга и пострадавший часто остается живым.
При менее выраженном смещении и отсутствии повреждения спинного мозга клиническая картина напоминает картину перелома атланта, но, как правило, при этом имеется также смещение головы в бок. Надо произвести репозицию, обращая особое внимание на защиту спинного мозга. Для этого надо исключить возможность сгибательных и вращательных движений головы больного во время анестезирования. При положении шеи в полном разгибании и головы в среднем положении накладывают гипсовую повязку. Ее начинают со лба и моделируют вокруг подбородка. Если в течение последующих недель повязка настолько ослабевает, что допускает вращательные движения, ее сменяют. Иммобилизация продолжается 3 месяца, после чего можно безопасно начинать активные упражнения, а по истечении нескольких недель переходить к более энергичным методам восстановления, чем укрепляется и уверенность пострадавшего в выздоровлении.
Невправленный вывих атланта
Если вывих атланта не замечен, значительное смещение может наблюдаться спустя месяцы и годы после травмы. Иногда опасное смещение становится устойчивым благодаря Рубцовым образованиям. В других случаях поперечная связка слаба и растянута, смещение прогрессирует и под влиянием поздней компрессии спинного мозга может развиться параплегия. Если рентгенограмма показывает увеличение деформации или имеются неврологические симптомы давления на спинной мозг, надо прибегнуть к операции костной пластики позвоночника. Остистые отростки и дужки первых трех шейных позвонков обнажают и освежают по методу Хибса. Вкладывают трансплантаты, фиксируемые к затылочной кости, как было описано Cone и Turner. Обнажение этой области представляет большие затруднения из-за сложности борьбы с кровотечением; операция является очень серьезной.
Спонтанный вывих атланта
Однажды медицинская сестра делала перевязку шестнадцатилетней девушке, страдавшей туберкулезом шейных желез с вторичной инфекцией, и чтобы было удобнее работать, попросила больную повернуть голову. При этом она помогла ей, подтолкнув-подбородок. Девушка сделала глотательное движение, посинела и умерла.
Этот случай является примером спонтанного вывиха атланта в результате декальцинации кости под влиянием вторичной инфекции, вызывающей расслабление поперечной связки.
Спонтанный вывих атланта и внезапная смерть редки, но спонтанный подвывих с «приобретенной кривошеей» представляют более частое явление. Он происходит только у детей в возрасте от 6 до 12 лет и может явиться осложнением при всякой инфекции в области верхней части шеи. Ряд таких случаев произошел после воспаления миндалин, несколько случаев наблюдалось после воспаления носоглотки, заднеглоточных абсцессов, туберкулезного аденита, острого воспаления сосцевидного отростка височной кости и остеомиелита затылочной кости. Обычно через неделю после появления инфекции ребенок жалуется на «хруст в шее». Голова держится ригидно в положении кривошеи, но не наблюдается ни контрактуры, ни спазма грудино-ключично-сосковой мышцы: ригидность и деформация обусловлены спазмом глубоких шейных мышц. Рентгенограмма обнаруживает смещение атланта вперед и в сторону.
Смещение следует репонировать под анестезией. Накладывают гипсовую повязку при среднем положении головы и разогнутой шее. Нет необходимости в постельном режиме, вытяжении за череп или подбородок. После заживления первичного очага инфекции иммобилизация продолжается еще 10 недель. Затем можно наложить съемный воротник на 2-3 недели до восстановления полного объема и безболезненности движений.
Сгибательный переломо-вывих атланта и зубовидного отростка
Утверждают, что тяжесть вывиха атланта увеличивается при одновременном переломе зубовидного отростка. В действительности справедливо как раз обратное: при переломе зубовидного отростка возможность выживания увеличивается и при правильном лечении больной может полностью поправиться. Атлант и зубовидный отросток смещаются вместе и, как правило, вперед и в сторону. Под анестезией голову поворачивают в нейтральное положение, шейный отдел позвоночника разгибают и накладывают точно отмоделированную гипсовую повязку. Иммобилизация продолжается 3 месяца. Если репозиция вывиха произведена точно, обычно происходит костное сращение перелома зубовидного отростка.
Переломо-вывих атланта и зубовидного отростка вследствие переразгибания
Иногда вывих происходит в противоположном направлении, и атлант вместе с зубовидным отростком смещается кзади (рис. 437).
Рис. 437. Переломо-вывих атланта и зубовидного отростка от переразгибания. Рисунок внутри показывает передне-задний вид через рот.
Передне-задний снимок, сделанный через открытый рот, показывает перелом основания зубовидного отростка и легкое боковое смещение межсуставных сочленений. Этот вывих был репонирован наклонением головы и наложением гипсовой повязки, но у данного пожилого и нетерпеливого больного через несколько дней ее пришлось заменить кожаным воротником (рис. 438) со шнуровкой.
Рис. 438. Вывих был вправлен, но пожилой пациент не мог выносить гипсовой повязки. Был наложен ошейник на шнуровке.
Переломо-вывих атланта и II шейного позвонка вследствие переразгибания
В некоторых случаях линия повреждения проходит между телами II и III шейных позвонков и через слабую часть дужек этих позвонков (рис. 439).
Рис. 439. Переломо-вывих атланта и II шейного позвонка, вызванный переразгибанием.
Тела как атланта, так и II шейного позвонка отклоняются назад. Иногда наблюдается контузия спинного мозга или экстрадуральная геморрагия, вызывающая паралич и смерть. При отсутствии повреждения спинного мозга лечение такое же, как при переломо-вывихе атланта вследствие переразгибания.
——————————
Переломы костей и повреждения суставов
——————————
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
«Лопающиеся» переломы атланта, или переломы Джеферсона, встречаются редко. Об этом можно судить хотя бы потому, что в доступной литературе наедено описание всего 5 случаев подобных переломов позвоночника.
М. Н. Никитин (1965) наблюдал 2 больных с «лопающимся» переломом атланта. Об обстоятельствах травмы, клинических проявлениях и способе повреждения у первого больного автор не сообщает. Второй больной, в возрасте 61 года, получил повреждение при автомобильной катастрофе. Диагноз был поставлен через 2 недели после травмы на основании рентгенологических данных. Лечение проводилось вытяжением за скуловые кости по Reimers в течение 4 недель с последующим ношением ватного воротника Шанца. Через 1,5 года больной самостоятельно ходит, имеется верхний парапарез, при движениях головы боли в шее, иррадиирующие в верхние конечности.
Philips в 1938 г. сообщил об оскольчатом переломе атланта у грузчика, наступившем в результате падения на голову пострадавшего груза весом в 700 фунтов. В 1961 г. об аналогичном переломе сообщил G-elehrter: у 13-летнего мальчика перелом наступил в результате удара головой о камень при падении. В результате повреждения остался стойкий тетрапарез. Brocher (1961) описал «лопающийся» перелом атланта у 53-летнего мужчины, возникший при падении с автомашины. Повреждение не сопровождалось неврологическими симптомами.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Причины перелома атланта
Перелом Джеферсона возникает при падении пострадавшего на голову или вследствие падения па голову пострадавшего значительной тяжести. Если в момент действия насилия происходит разгибание головы, может наступить одно- или двусторонний перелом тонкой задней дуги атланта вследствие упора ее в верхний край более массивной дуги аксиса. При воздействии насилия на голову, находящуюся в среднем положении между флексией и экстензией, т. е. тогда, когда насилие действует по вертикали, боковые массы атланта сжимаются между телом аксиса и мыщелками затылочной кости, что и приводит к вклиниванию мыщелков затылочной кости внутрь кольца атланта. Этому вклиниванию способствует анатомическое взаиморасположение сочленяющихся поверхностей мыщелков затылочной кости в верхних поверхностей боковых масс атланта. Под воздействием такого вклинивания передняя и задняя дуга атланта лопаются наподобие сухой баранки, по которой нанесен удар. Возникает оскольчатый перелом атланта. Расхождение кости их фрагментов атланта в стороны оберегает спинной мозг от повреждения. Это подтверждается тем, что из приведенных в литературе наблюдений только в 2 были отмечены неврологические проявления в виде тетрапареза и тетраплегии.
[7], [8]
Симптомы перелома атланта
По-видимому, неврологические проявления зависят от возникающего в момент травмы сотрясения мозга, кровоизлияний в толщу мозга и окружающие ткани. Однако не исключена и возможность более тяжких повреждений мозга. Опасность повреждения заключается в возможности первичного разрушения продолговатого мозга внедрившимся в него зубом аксиса, а также последующего, вторичного, повреждения продолговатого и верхнего отдела спинного мозга при несвоевременно распознанном переломе или неосторожных манипуляциях во время обследования или транспортировки.
Клиническое распознавание этих повреждений может встретить значительные трудности из-за скудности симптомов и возможных тяжелых явлений со стороны головного мозга. Немалое значение имеет и редкость этих повреждений, а также недостаточное знакомство практических врачей с ними.
Диагностика перелома атланта
Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование. На задней спонднлограмме через открытый рот удается определить перелом задней дужки атланта. Перелом передней дужки атланта на обычной задней спондилограмме не определяется, так как на ее рентгеновскую тень наслаивается рентгеновская тень верхней челюсти и затылочной кости. Передняя дужка атланта может быть выявлена на специальном аксиальном снимке. Поэтому важное значение приобретает посменный рентгенологический симптом в виде смещения обеих боковых масс атланта кнаружи. При наличии линии перелома в области задней дуги атланта в сочетании с расхождением боковых масс атланта кнаружи диагноз «лопающегося» перелома атланта становится достоверным.
[9], [10]
Лечение перелома атланта
Лечение «лопающихся» переломов атланта состоит в разгрузке верхнего шейного отдела позвоночника в длительной иммобилизации. Это может быть достигнуто пли скелетным вытяжением за кости свода черепа с последующим длительным — до 1 — 1,5 лет — ношением корсета, или первичным наложением корсета, что далеко не всегда возможно из-за состояния пострадавшего. Если в последующем выявляется нестабильность верхнего шейного отдела позвоночника, показана оперативная фиксация по типу окципитоспондилодеза.
Источник
Перелом Джефферсона — перелом передней и задней дуг первого шейного позвонка. Назван в честь британского нейрохирурга Джефри Джефферсона[en], который его впервые описал в 1920 году[1].
Этиология[править | править код]
Перелом Джефферсона может возникать при падении с высоты головой вниз, ударах тяжёлыми предметами по голове, падении и ударе затылком. Травмирующая сила приводит к расширению костного кольца атланта. Мыщелки затылочной кости сближаются с суставными отростками эпистрофея. При этом зубовидный отросток второго шейного позвонка приближается к затылочной кости. Его смещение кпереди благоприятно, кзади — может вызвать сдавление спинного и ствола головного мозга[2][3].
Эпидемиология[править | править код]
Практически не наблюдается у детей[4]. В структуре травматических повреждений краниовертебрального сочленения переломы атланта составляют 25 %, 10 % среди переломов шейного отдела позвоночника и 2 % среди всех травм позвоночника[3].
Клиническая симптоматика[править | править код]
Пациенты жалуются на боли в шее. Характерно неподвижное положение головы из-за усиления болей при малейшей попытке совершить движение. В ряде наблюдений больные поддерживают голову руками. При пальпации преимущественная локализация боли отмечена в области заднего бугорка атланта[5]. Спустя год и более после перелома больные предъявляют жалобы на приступы головных болей и головокружения, ограничение движений в руках, хруст и боли под затылком при движениях головой, боли в шее с иррадиацией в руки или голову. Это объясняется тем, что не устранённое смещение боковых масс и поперечных отростков атланта приводит к натяжению проходящих в них позвоночных артерий. Образование рубцовой ткани в области отверстия поперечных отростков в позднем периоде формирует очаг патологического раздражения позвоночных артерий и сопровождающих её нервных структур с соответствующими проявлениями[6]. Могут возникать нарушения кровоснабжения в ветви позвоночной — задней нижней мозжечковой артерии[en] с развитием синдрома Валленберга-Захарченко. Повреждение симпатического сплетения, которое окутывает позвоночную артерию приводит к формированию синдрома Горнера[3].
Диагностика[править | править код]
В диагностике переломов Джефферсона используют рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии. На рентгенограммах определяется смещение боковых масс атланта кнаружи[7]. Компьютерная томография даёт возможность оценить изменения костных структур, в то время как магнитно-резонансная томография — мягкотканных[8].
Лечение[править | править код]
В научной литературе существуют различные мнения относительно предпочтительного метода лечения перелома Джефферсона[9]. Во многом это зависит от стабильности или нестабильности повреждения. При повреждении поперечной связки атланта перелом будет нестабильным[10]. При стабильных повреждениях необходимо наложение шейного воротника, в то время как нестабильные могут потребовать проведения дополнительной тракции и хирургического вмешательства. Хирургическое лечение включает проведение фиксации верхних шейных позвонков и затылочной кости с помощью специальных систем[9].
Примечания[править | править код]
- ↑ Jefferson G. Fracture of the atlas vertebra: report of four cases, and a review of those previously recorded (англ.) // Br J Surg. — Vol. 7, no. 27. — P. 407—422. — doi:10.1002/bjs.1800072713.
- ↑ Полищук Н. Е., Луцик А. А., Раткин И. К., Никитин М. Н. Часть II. Повреждения позвоночника и спинного мозга. Глава 1. Повреждения краниовертебральной области // Повреждения позвоночника и спинного мозга / Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко. — К.: КНИГА плюс, 2001.
- ↑ 1 2 3 Foster M. R. C1 Fractures (англ.). Medscape. Дата обращения 22 июня 2015.
- ↑ Korinth M.C., Kapser A.B, Weinzierl M.R. Jefferson Fracture in a Child – Illustrative Case Report (англ.) // Pediatric Neurosurgery. — 2007. — Vol. 43, no. 6. — P. 526—530. — ISSN 1423–0305.
- ↑ Луцик, 1998, с. 143—144.
- ↑ Луцик, 1998, с. 158—157.
- ↑ Луцик, 1998, с. 144.
- ↑ Roy A. K., Miller B. A., Holland C. M. et al. Magnetic resonance imaging of traumatic injury to the craniovertebral junction: a case-based review // Neurosurgical Focus. — 2015. — Vol. 38, № 4.
- ↑ 1 2 Hein C., Richter H.-P., Rath S. A. Atlantoaxial Screw Fixation for the Treatment of Isolated and Combined Unstable Jefferson Fractures — Experiences with 8 Patients // Acta Neurochir (Wien). — 2002. — Vol. 144, № 11. — P. 1187—1192. — doi:10.1007/s00701-002-0998-2. — PMID 12434175.
- ↑ Lee C., Woodring J. H. Unstable Jefferson Variant Atlas Fractures: An Unrecognized Cervical Injury (англ.) // Am J Neuroradiol. — 1991. — Vol. 12. — P. 1105—1110. — PMID 1763734.
Литература[править | править код]
- Луцик А. А., Раткин И. К., Никитин М. Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. — Новосибирск: Издатель, 1998. — 557 с. — ISBN 588399—003—7.
Источник
| Перелом зубовидного отростка | |
|---|---|
| Спиральная компьютерная томограмма перелома основания зубовидного отростка (тип II) со смещением | |
| МКБ-10 | S12.112.1 |
| МКБ-9 | 805.02805.02 |
Перелом зубовидного отростка — перелом зубовидного отростка II шейного позвонка. Может возникать при дорожно-транспортных происшествиях, либо при падении[1].
Механизм возникновения[править | править код]
Точный механизм переломов зубовидного отростка остаётся невыясненным. По всей видимости он включает в себя элементы сгибания, разгибания и ротации[2].
Классификация[править | править код]
Общепризнанной является классификация предложенная L. D. Anderson и R. T. D`Alonzo в 1974 году[3]. Она предполагает выделение трёх типов переломов зубовидного отростка[2].
- Тип I характеризуется наличием линии перелома на верхушке зуба. Встречается редко, в около 5 % случаев всех переломов данного анатомического образования[2].
- При типе II (более 60 %) линия перелома расположена на границе зубовидного отростка и тела позвонка[2].
- Тип III (около 30 %) предполагает отрыв зубовидного отростка вместе с частью тела эпистрофея[2].
Также достаточно информативной является классификация по А. А. Луцику, Н. К. Раткину и Н. М. Никитину 1998 года[4]:
1. Переломы через основание зуба:
а) без смещения;
б) со смещением:
— кпереди;
— кзади;
— под углом
2. Переломы шейки зубовидного отростка:
а) без смещения;
б) со смещением:
— кпереди;
— кзади;
— кнаружи;
— под углом;
— с диастазом
3. Переломы верхушки зубовидного отростка
4. Переломы через рудиментарный диск — остеоэпифизеолизы.
Клиническая симптоматика[править | править код]
Большинство пострадавших предъявляют жалобы на боль в шее и невозможность движений головы. Характерно ощущение обособленности головы от позвоночника. Многие придерживают голову во время ходьбы руками, чтобы исключить непроизвольные движения. Клинические симптомы могут варьировать от квадриплегии и вовлечения в процесс дыхательных центров продолговатого мозга до незначительных чувствительных и двигательных расстройств[2][4]. Особенностью переломов зубовидного отростка является возникновение в ряде случаев указанных симптомов в поздние сроки после травмы[4].
Диагностика[править | править код]
Диагностика заболевания включает наличие клинической симптоматики, данных пальпации, рентгенографии в 2-х проекциях (боковой и прямой через открытый рот) и компьютерной томографии. На снимках могут определяться линия перелома, наличие смещения, а также увеличение тени превертебральной ткани на уровне переднего бугорка атланта[4].
Лечение[править | править код]
Лечение может быть либо консервативным, либо оперативным. Переломы типа I требуют иммобилизации с помощью шейного воротника в течение 6-8 недель[5]. При переломах типа II могут применяться шейные ортезы Halo, либо проведение винтов, которые обеспечивают фиксацию отломка. Показано, что наиболее эффективными в контексте стабилизации отломков являются ранние операции. Затягивание проведения операции приводит к значительному уменьшению её эффективности, то есть формирования спондилодеза[6].
Примечания[править | править код]
- ↑ Omeis I., Duggal N., Rubano J. et al. Surgical treatment of C2 fractures in the elderly: a multicenter retrospective analysis // J Spinal Disord Tech. — 2009. — Vol. 22, № 2. — P. 91—95. — PMID 19342929.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 Boyarsky I. C2 Fractures • Common C2 Fractures (англ.). Medscape (18 December 2014). Дата обращения 2 июля 2015.
- ↑ Anderson L. D., D`Alonzo R. T. Fractures of the odontoid process of the axis // J Bone Joint Surg Am. — 1974. — Vol. 56. — P. 1663—1674. — PMID 4434035.
- ↑ 1 2 3 4 Полищук Н. Е., Луцик А. А., Раткин И. К., Никитин М. Н. Часть II. Повреждения позвоночника и спинного мозга. Глава 1. Повреждения краниовертебральной области // Повреждения позвоночника и спинного мозга / Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко. — К.: КНИГА плюс, 2001.
- ↑ Boyarsky I. C2 Fractures • Treatment & Management (англ.). Medscape (18 December 2014). Дата обращения 2 июля 2015.
- ↑ Cho D. C., Sung J. K. Analysis of risk factors associated with fusion failure after anterior odontoid screw fixation (англ.) // Spine. — 2012. — Vol. 37. — P. 30—34. — PMID 21228750.
Литература[править | править код]
- Кассар-Пулличино В. Н., Имхоф Х. Спинальная травма в свете диагностических изображений. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 264 с. — ISBN 5-98322-530-8.
- Луцик А. А., Раткин И. К., Никитин М. Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. — Новосибирск: Издатель, 1998. — 557 с. — ISBN 588399-003-7.
Источник