Перелом основания проксимальной фаланги

Переломы проксимальных фаланг

Из всех переломов пальцев больше половины составляют переломы проксимальных фаланг. Перелом обычно происходит в проксимальной части фаланги, и фрагменты имеют угловое искривление кпереди. Угловое искривление возникает вследствие натяжения червеобразных и межкостных мышц, идущих от передней поверхности пястных костей к задней поверхности конечной части фаланги, и таким образом происходит сгибание проксимального фрагмента и разгибание дистального. Иммобилизация пальца на прямой шинке не может исправить деформацию. Здесь необходимо следовать основным правилам лечения переломов: дистальный фрагмент должен быть поставлен по оси проксимального, и в случае перелома проксимальной фаланги это может быть достигнуто только сгибанием пальца (рис. 280).

Рис. 280. Перелом проксимальной фаланги с образованием кпереди угловой деформации вследствие тяги межкостных и червеобразных мышц (1). Перелом должен быть репонирован в иммобилизован в положении сгибания (2).

Лечение

Угловое искривление исправляют вытяжением и сгибанием, после чего палец иммобилизуют в положении сгибания пястно-фалангового сочленения под углом 45°, а проксимального межфалангового сочленения — 90°. Это осуществляется при помощи проволочной шины, точно моделируемой по сгибательной поверхности пальца. Шину вгипсовывают в повязку, наложенную на предплечье. Без полной гипсовой повязки на предплечье имеется опасность скольжения проволочной шинки, а самое небольшое смещение ее может вызвать повторное угловое искривление фрагментов. Вместо проволочной шины можно наложить бесподкладочную узкую гипсовую лонгету, тщательно отмоделированную по пальцу (рис. 281).

Рис. 281. Перелом проксимальной фаланги с образованием угловой деформации кпереди (1). Обычно достаточна репозиция с наложением гипсовой повязки в положении сгибания (2); вытяжение требуется редко.

Согнутые пальцы обычно не параллельны

Наиболее частая ошибка связана с неверной установкой, что полностью согнутые пальцы так же параллельны, как в разогнутом состоянии. В действительности это не так. Если сгибать пальцы поочередно, то можно убедиться, что их кончики касаются примерно одного и того же места ладони близ основания eminentia thenar. Ось движений их не параллельна длинной осп конечности, за исключением среднего пальца.

Каждый палец в согнутом положении направлен к бугорку ладьевидной кости. Только посредством пассивного натяжения и форсированного поворота суставного сочленения можно согнуть V палец так, чтобы он был параллельным соответствующей пястной кости соседнего пальца.

Причина такого расхождения осей пальцев в положении сгибания представляет собой интересную тему при изучении анатомии и функции кисти. Форма пястных головок такова, что боковые связки пястно-фаланговых сочленений ослаблены в положении разгибания и натянуты в положении сгибания. При разгибании пальцы должны быть свободны, чтобы можно было действовать независимо п иметь возможность свободного их отделения одного от другого. В соответствии с этим в положении разгибания пястно-фалангового сочленения капсула расслаблена, отведение и приведение возможны. При сгибании отпадает необходимость в таких самостоятельных, независимых друг от друга движениях пальцев. Когда пальцы крепко схватывают предмет, они действуют совместно и общая сила увеличивается при крепком прижимании одного к другому. Чем меньше удерживаемый предмет и чем крепче охват его, тем крепче должны сходиться пальцы в одну точку, что достигается усилением напряжения связок суставной капсулы. Чем больше согнуто пястно-фаланговое сочленение, тем сильнее напрягается капсула и тем ближе друг к другу лежат пальцы. Практический вывод из сказанного заключается в том, что пальцы следует сгибать по такой оси, чтобы их кончики были направлены к бугорку ладьевидной кости (рис. 282).

Рис. 282. Вытяжение при неустойчивых переломах и переломах-вывихах фаланг. Следует обратить внимание на ось вытяжения при сгибании пальца. В положении сгибания только средний палец идет параллельно оси соответствующей пястной кости. Ось остальных пальцев идет косо по отношению к соответствующей пястной кости. Каждая ось в положении сгибания направлена к бугорку ладьевидной кости.

При иммобилизации V пальца в положении, указываемом во многих руководствах, когда конец направлен к гороховидной косточке, перелом срастается с ротационным смещением и деформацией с постоянным ограничением подвижности. Обычные меры должны быть приняты во избежание ограничения подвижности других пальцев. В течение всей иммобилизации показаны активные движения. После 3 недель шину и гипсовую повязку снимают и движения восстанавливают окончательно активными упражнениями, но отнюдь не пассивными растяжениями.

Растяжения, подвывихи и вывихи межфаланговых сочленений

Межфаланговые сочленения, как и пястно-фаланговые, очень подвержены повреждениям, и период нарушения трудоспособности имеет такую же продолжительность. При обследовании отмечают болезненность и припухлость сустава. На рентгенограмме заметны небольшие осколки, оторванные от суставных краев вследствие отрыва капсулы. В других случаях имеется разрыв самой капсулы. Многие из растяжений фактически были вывихами, которые спонтанно вправились после повреждения. Сустав должен быть защищен на 1-2 недели наложением коллодийно-марлевой повязки при положении пальца в легком сгибании. Коллодий намазывают на кожу и сверху прибинтовывают марлевый бинт. Повязку заканчивают 4-5 попеременными слоями марли и коллодия, которые, высыхая, образуют шинку достаточной ригидности и не такую громоздкую, как гипс. Восстановление функции пальца иногда медленное, и порой проходит несколько месяцев, прежде чем исчезает припухлость сустава и полностью восстанавливаются движения. Но для ускорения выздоровления не следует прибегать к пассивным растяжениям и к массажу, так как подобное лечение еще более замедлит выздоровление.

Вывих пальцев

Вывих пальцев обычно происходит вследствие переразгибающих натяжений, и фаланга смещается кзади. Вправление легко осуществить вытяжением и сгибанием фаланги. Палец иммобилизуют в положении сгибания на 2-3 недели в узкой гипсовой лонгете или коллодийной повязке.

Переломо-вывих пальцев

Межфаланговый вывих может сопровождаться осколочным переломом суставного края. Эти маленькие осколки кости не оказывают влияния на лечение и прогноз. С другой стороны, если головка проксимальной фаланги разломана или же треть и больше основания дистальной фаланги отщеплено, то необходимо принять специальные меры. Этот переломо-вывих обычно неустойчив. Имеется выраженная тенденция к повторному вывиху. Даже наложение полной гипсовой повязки редко предупреждает повторное смещение. Повреждение, аналогичное переломо-вывиху большого пальца (бенетовскому), требует наложения постоянного вытяжения коллодийной повязкой или спицей, проведенной в мягкие ткани кончика пальца (см. рис. 282). Необходима иммобилизация не менее чем на 3 недели.

Молоткообразный палец

Отрыв сухожилия разгибателей пальца от места его прикрепления у основания фаланги является наиболее частым из подкожных разрывов сухожилия. Он часто происходит при форсированном сгибании пальцев, в то время как сухожилие сращено, и реже — вследствие резкого прямого удара в месте прикрепления сухожилия. Он может наблюдаться также у игроков в бейсбол, крикет, у пианистов, которые ударяют по клавишам с такой силой, что конец пальца подгибается. Можно различать три вида молоткообразного пальца:

1. отрыв сухожилия без повреждения кости;
2. отрыв сухожилия с одновременным отрывом треугольного фрагмента от основания фаланги;
3. отрыв сухожилия у детей со всем эпифизом у основания фаланги.

Нарушение функции при отсутствии лечения

При повреждении утрачивается функция сухожилия на конечной фаланге пальца. Пассивное разгибание остается нормальным, а активное разгибание сустава отсутствует. Не встречающий сопротивления антагонист- длинный сгибатель вызывает сгибательную деформацию под углом 60-80°, т. е. типичный молоткообразный палец. Часто развивается вторичная деформация в проксимальном межфаланговом сочленении, которая может вызвать еще большее нарушение функции, чем деформация в конечном суставе (рис. 283).

Рис. 283. Выраженная сгибательная деформация при молоткообразном пальце в дистальном п разгибательная деформация в проксимальном суставе (1). Дистальный сустав должен быть переразогнут, а проксимальный согнут (2).

Сухожилие разгибателя разделяется на задней поверхности проксимальной фаланги на центральную часть, идущую проксимально к межфаланговому сочленению, и две латеральные части, которые сливаются вместе и проходят к конечному суставу. В связи с отрывом боковых волокон от конечной фаланги они сокращаются постольку, поскольку это допускает центральное волокно, функциональная сила которого увеличивается за их счет. Поэтому проксимальный сустав переразгибается. Таким образом, деформация в виде молоткообразного пальца состоит из сгибательной деформации в конечной фаланге, которая не может полностью разогнуться, и переразгибания в проксимальном межфаланговом сочленении, которое не может полностью согнуться.

Принципы лечения

Соотношение между средними и боковыми прикреплениями сухожилий разгибателей играет важную роль в лечении. Полное восстановление возможно только в тех случаях, когда обнаженная область косточки конечной фаланги находится в точном сопоставлении с отошедшим сухожилием разгибателя. Ясно, что конечная фаланга должна удерживаться в полном переразгибании, но меньше учитывается необходимость того, что проксимальный сустав надо удерживать в положении сгибания, чтобы преодолеть ретракцию разгибательного сухожилия. Сгибание этого сустава вызывает натяжение среднего прикрепления сухожилия и тянет его в дистальном направлении. Так как имеется связь между средним и боковым прикреплениями, то последние также оттягиваются в дистальном направлении, приближаясь к тому месту кости, от которого они были оторваны. Это можно подтвердить на здоровом: если удерживать проксимальный межфаланговый сустав одного пальца в положении сгибания под прямым углом, то вся сила разгибательного сухожилия на конечную фалангу целиком устраняется. Сустав становится расслабленным и бессильным, так как боковые прикрепления оттянуты дистально и лишены возможности сокращаться и напрягаться.

Правильное положение может поддерживаться только гипсовой повязкой. Еще не предложено шин, которые бы давали возможность удерживать конечный сустав в положении полного переразгибания, а проксимальный сустав в положении умеренного сгибания. Применение плоской шины, удерживающей оба сустава в выпрямленном положении, совершенно нецелесообразно. Надо избегать предложенной в последнее время внутрикостной фиксации иглами, проведенными через мякоть фаланги и межфаланговые суставы.

Техника

Применить гипсовую повязку, которая бы должным образом иммобилизовала молоткообразный палец в правильном положении, нелегко. Повязка должна идти от основания пальца до края ногтя, а с боков покрывать и охватывать 3/4 окружности пальца. Из сухого гипса толщиной 8-10 слоев вырезают повязку соответствующей формы, намачивают и прикрепляют бинтом. Хирург немедленно захватывает конечную фалангу между большим и указательным пальцами и переразгибает ее до пределов. Другой рукой он держит проксимальный межфаланговый сустав, сгибая его до прямого угла. Такое положение поддерживается до полного затвердевания повязки.

Другой метод описан Smillie. Сначала больному предлагают крепко прижать поврежденный палец к большому таким образом, чтобы суставы приняли требуемое положение. На палец надевают футлярчик из сухого гипса и затем палец опускают в воду. После этого выжиманием удаляют излишнюю влагу и рекомендуют больному держать палец в установленном положении до полного затвердевания повязки.

Прогноз

Было высказано мнение, что консервативное лечение при молоткообразном пальце не дает удовлетворительных результатов. Это неверно. При тщательном соблюдении деталей техники и длительности иммобилизации не менее 6 недель часто бывает невозможно отличить поврежденный палец от здорового. При отрыве кусочка кости можно также получить хорошие результаты. При отсутствии отрыва кости проксимальный конец сухожилия может быть частично вовлечен в сустав, и тогда результаты будут менее удовлетворительными. Тем не менее оперативное вмешательство показано редко. Сухожилие лежит настолько поверхностно, что невозможно достаточно глубоко погрузить кетгутовый шов и часто образуется лигатурный свищ. Кроме того, в этих случаях трудно избежать неправильности формы ногтя вследствие повреждения его ложа.

Лечение застарелых молоткообразных деформаций пальца

При давности до 3-4 недель иногда можно получить удовлетворительные результаты при консервативном лечении. В таких случаях иммобилизация должна продолжаться 8 недель, после чего в течение месяца следует накладывать съемную гипсовую повязку на ночь и на часть дня.

Отрыв средней полоски сухожилия разгибателя

Противоположный вид деформации может получиться в результате отрыва средней полоски сухожилия разгибателя от основания средней фаланги. Проксимальный межфаланговый сустав находится в положении сгибания. При отсутствии лечения вся сила разгибательного сухожилия концентрируется на конечном суставе, который постепенно переразгибается. В таких случаях консервативное лечение также может быть успешно даже при давности повреждения в несколько месяцев. Палец иммобилизуют в гипсовой повязке в положении разгибания проксимального сустава.

Пружинящий палец

Отрыв среднего прикрепления разгибательного сухожилия может привести к образованию пружинящего или щелкающего пальца. Если палец сначала был пассивно выпрямлен, то затем больной может активно удерживать его в выпрямленном положении благодаря тому, что проксимальное межфаланговое сочленение разогнуто двумя боковыми прикреплениями сухожилия разгибателя, проходящими сзади него к конечной фаланге. При сгибании пальца боковые прикрепления смещаются в сторону по головке фаланги и палец невозможно разогнуть без посторонней помощи. Как только палец пассивно выпрямляется, боковые прикрепления снова возвращаются на место с боков на заднюю поверхность проксимального сустава, что вызывает эффект защелкивания. Чаще щелкающий палец наблюдается в результате стенозирующего тендовагинита. Влагалище сухожилия сгибателя вовлекается в процесс как раз впереди головки пястной кости, где могут прощупываться маленькие чувствительные узелки и где поверхностное сухожилие разделяется для прохождения сухожилия глубокого сгибателя. Растянутые сухожилия могут пройти через суженное влагалище под действием сильных сгибательных мышц, но сила более слабых разгибателей недостаточна для обратного движения без посторонней помощи. При наличии последней пальцы защелкиваются во время разгибания. Такое состояние излечивают иссечением утолщенной части влагалища через короткий поперечный разрез, который производят по линии дистальной складки ладони.

Иногда может наблюдаться поражение нескольких пальцев. У 4-летнего ребенка наблюдалось подобное поражение пальцев, которые по большей части находились в согнутом положении. Когда ребенку предлагали выпрямить пальцы, то он выпрямлял каждый палец отдельно с забавной быстротой, выталкивая их большим пальцем той же руки. Мать была настолько довольна ловкостью ребенка, что отказывалась от какого-либо лечения.

Кольцевой отрыв кожи пальца

При быстром выпрыгивании из грузовика кольцо, надетое на палец, может зацепиться за какой-нибудь крючок или гвоздь, и тогда произойдет полный круговой отрыв кожного покрова пальца. Сгибательные и разгибательные сухожилия оказываются полностью обнаженными, но не поврежденными. В таких случаях обычно прибегают к кожной пластике. Скальпированный палец помещают под кожный лоскут на брюшной стенке. Такое лечение не достигает успеха по двум причинам:

1. лоскут имеет тенденцию изъязвляться, так как кровоснабжение от обнаженного основания пальца недостаточно в связи с повреждением обеих кольцевых артерий;
2. межфаланговые сочленения остаются тугоподвижными вследствие ишемической контрактуры и фиброза капсулы сухожилий. Часто после нескольких месяцев лечения остаточные явления все-таки приводят к ампутации, особенно в тех случаях, когда потеря пальца имеет скорее косметическое, чем функциональное значение.

——————————

Переломы костей и повреждения суставов

——————————