Перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда
К первой группе переломов относятся переломы одиночные, множественные, с дефектом альвеолярного отростка и зубного ряда, с дефектами тела челюсти (рис. 12.9).
Простейшим видом перелома этой группы является линейный перелом, наиболее сложным — перелом с дефектом кости тела челюсти. Все переломы первой группы независимо от тяжести поражения следует в прогностическом отношении считать наиболее благоприятными по сравнению с другими переломами нижней челюсти: наличие зубов на отломках обусловливает возможность полной репозиции отломков и полного восстановления функции нижней челюсти без протезирования или с последующим протезированием.
Рис. 12.9. Переломы в пределах зубного ряда при сохранении зубов на отломках: a — одиночный; б — множественный; в — с дефектом альвеолярного отростка и зубного ряда; г — с дефектом тела челюсти
К нижней челюсти прикрепляется значительное количество достаточно сильных мышц (рис. 12.10).
Характер смещения отломков обусловлен топографией перелома, поскольку в зависимости от этого образуются различные фрагменты челюсти, к которым прикрепляются разные мышцы. Чаще всего одиночные переломы нижней челюсти ведут к образованию двух неравных отломков — большего и меньшего. К каждому отломку прикрепляется различное количество мышц, в результате чего каждый из них типично смещается вперед, кверху, кнаружи, внутрь, книзу и кзади. Длинные отломки, сохраняющие опору в суставе, могут смещаться неравномерно: в области мест прикрепления мышц, поднимающих челюсть, — кверху, а в местах прикрепления мышц, опускающих нижнюю челюсть, — книзу (рис. 12.11).
Рис. 12.10. Места прикрепления мышц к нижней челюсти: а- с наружной стороны; б -с внутренней стороны
Рис. 12.11. Смещение большого и малого отломков челюсти
Малые отломки, сохраняющие опору в суставе, поворачиваются вокруг оси, чему способствует силовое превалирование m. masseter над т. pterydoideus internus (рис. 12.12).
Наружная крыловидная мышца вдвое слабее жевательной. Некоторый поворот вокруг горизонтальной оси совершает и большой отломок. Этому способствует тяга m. mylohyoideus и т. geniohyoideus, прикрепляющихся к внутренней стороне большого отломка нижней челюсти. В результате смещения отломков вперед и поворота вокруг горизонтальной оси типично нарушаются окклюзионные соотношения жевательных зубов: образуется бугорковый контакт, оральный наклон, медиальный сдвиг (рис. 12.13).
Смещение малых отломков внутрь и поворот их вокруг горизонтальной оси могут быть столь значительными, что контакт зубов отломка с антагонистами вообще отсутствует.
При двусторонних переломах типично смещается срединный фрагмент челюсти, поскольку к нему прикреплены мышцы, только опускающие нижнюю челюсть (рис. 12.14).
При двойном переломе малые отломки смещаются вперед, внутрь и поворачиваются вокруг горизонтальной оси. При срединном костном дефекте возможны два варианта смещения отломков: 1) отломки
Рис. 12.12. Проявление силового превалирования m. masseter над т. pterydoideus internus
Рис. 12.13. Окклюзионные соотношения зубов-антагонистов при повороте отломков вокруг оси
Рис. 12.14. Типичное смещение срединного отломка
Рис. 12.15. Варианты смещения отломков
Рис. 12.16. Смещение отломков: внутрь — большой; наружу — малый
смещены вперед, внутрь и могут повернуться вокруг горизонтальной оси (рис. 12.15, а); 2) отломки смещены вперед и кнаружи (рис. 12.15, б).
При втором варианте возможен боковой вывих суставных головок.
При «свежих» переломах отмечается значительная ригидность мышц, которую весьма трудно преодолеть репонирующими аппаратами. Особенно сложно это сделать, если малые отломки смещены кнаружи.
При косой линии перелома малый отломок может быть смещен кнаружи (рис. 12.16).
Источник
Перелом нижней челюсти – патологическое состояние, возникающее при нарушении целостности нижнечелюстной кости. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в зоне повреждения, нарастание болевых ощущений при жевании, открывании рта. Прикус нарушен, в полости рта выявляются разрывы слизистой с оголением края кости. Зубы на поврежденном фрагменте подвижны. Диагноз «перелом нижней челюсти» ставят, исходя из жалоб, локального статуса, данных рентгенографии. Первичное лечение перелома нижней челюсти заключается в устранении боли, антисептической обработке раны, временном шинировании. Постоянная фиксация отломков достигается консервативным или хирургическим путем.
Общие сведения
Перелом нижней челюсти – повреждение кости, сопровождающееся полным или частичным нарушением ее целостности. Среди травм ЧЛО переломы нижней челюсти диагностируют наиболее часто. Комбинированные повреждения верхнечелюстной кости и нижней челюсти выявляют у 15% обследованных. Основную группу пациентов составляют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. У детей переломы нижней челюсти встречаются в 15% случаев.
По распространенности первую позицию занимают переломы тела (свыше 65%), на втором месте – повреждения угла (37%), на третьем – переломы ветви. Нарушение целостности ментального отдела диагностируют у каждого двадцатого пациента. Соотношение односторонних и двусторонних повреждений нижнечелюстной кости составляет 1:1. В проведении оперативного лечения перелома нижней челюсти нуждаются около четверти больных.
Перелом нижней челюсти
Причины перелома нижней челюсти
Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, величина которой превышает пластичные характеристики костной ткани, что бывает, например, в результате фронтальных и латеральных ударов в нижнюю треть ЧЛО, при падении с высоты на лицо тяжелых предметов, в случае ДТП. Локализация линии перелома соответствует участку кости со сниженной плотностью. Травматическим повреждениям в большей степени подвержены угол нижней челюсти, мыщелковый и суставной отростки, подбородочный отдел.
В стоматологии также встречаются патологические переломы нижней челюсти, возникающие в результате приложения сил, не превышающих физиологические. Подобные повреждения наблюдаются при резорбтивных процессах костной ткани у пациентов с воспалительно-деструктивными (при остеомиелите, радикулярных кистах) заболеваниями или в случае развития злокачественной опухоли.
Переломы нижней челюсти бывают не только прямыми, но и отраженными. При прямом переломе целостность кости нарушается в точке воздействия травмирующей силы. Локализация отраженных переломов нижней челюсти напрямую зависит от площади и направления удара. При двустороннем сжатии нижнечелюстной кости в области моляров максимальное напряжение костной ткани сосредотачивается в участке срединной линии. При прямом воздействии высокоамплитудной силы в зону подбородка наиболее уязвимыми являются шейки нижней челюсти. Односторонний перелом шейки зачастую бывает отраженным, возникает вследствие бокового удара. Дислокация отломков при переломе нижней челюсти определяется траекторией воздействия травмирующей силы, площадью поврежденного участка, группой мышц, прикрепленных к его поверхности.
Классификация переломов нижней челюсти
По локализации переломы нижней челюсти разделяют на 2 группы:
- Переломы тела. Чаще бывают открытыми, клинически сопровождаются разрывом слизистой, кровотечением. Различают срединные (линия разлома проходит между центральными резцами), ментальные (нарушение целостности наблюдается в участке между клыком и премоляром или между премолярами), боковые (зона повреждения локализуется в области моляров), ангулярные (повреждается кость в участке угла) переломы нижней челюсти.
- Переломы ветви. К этой категории относят нарушения целостности ветви нижнечелюстной кости (линия разлома при этом имеет параллельное или перпендикулярное направление относительно продольной оси) и двух ее отростков – суставного и венечного. В свою очередь перелом суставного отростка может проходить на уровне основания, шейки или головки. Чаще диагностируют закрытые переломы ветви нижнечелюстной кости.
Переломы нижней челюсти также разделяют на линейные (наблюдается одна линия перелома), оскольчатые (образуется несколько фрагментов, пересекающихся между собой под разными углами) и комбинированные, открытые и закрытые, односторонние и двусторонние.
Симптомы перелома нижней челюсти
При переломе нижней челюсти пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в участке повреждения. Неприятные ощущения усиливаются при жевании, откусывании пищи. В случае нарушения целостности крупных кровеносных сосудов возникает кровотечение. При боковом линейном переломе нижней челюсти лицо приобретает асимметричную конфигурацию. Травматическое повреждение нижнелуночкового нерва вызывает онемение ментальной зоны и нижней губы. Цвет кожи изменен вследствие образования кровоподтеков, гематом.
При открытых переломах на слизистой оболочке выявляют разрывы с обнажением края кости. По переходной складке определяют кровоизлияния. Артикуляция при переломе нижней челюсти нарушена. Характер смыкания зубов определяется уровнем, симметричностью повреждения. У пациентов наблюдается ступенчатость зубного ряда. Фиссурно-бугорковый контакт нарушен. Зубы, находящиеся в линии перелома, подвижны (2-3 степени). Часто выявляют полные вывихи зубов.
Диагностика перелома нижней челюсти
Диагноз перелом нижней челюсти ставят на основании жалоб пациента, локального статуса, данных рентгенографии. В ходе физикального осмотра врач-стоматолог выявляет характерные внешнеротовые признаки перелома нижней челюсти: отечность мягких тканей в участке повреждения, изменение цвета и нарушение целостности кожи. Наблюдается отклонение срединной линии. При пальпаторном обследовании удается обнаружить неровности, западения кости. Если линия перелома нижней челюсти проходит в области угла или ветви, незначительное давление на подбородок приводит к усилению болезненности в месте повреждения. И, наоборот, если у пациента ментальный перелом, двустороннее надавливание в ангулярных участках вызывает появление выраженной боли во фронтальной зоне.
Для определения локализации перелома нижней челюсти стоматологи используют диагностический тест, при котором шпатель ставят по трансверзали на жевательных поверхностях нижних моляров. Легкое постукивание по выступающей части шпателя при сомкнутых зубных рядах вызывает у пациента болезненность в том месте, где проходит линия перелома нижней челюсти. Для диагностики целостности суставного отростка пальпируют участок кожи впереди козелка. С целью определения траектории движения суставной головки используют пробу, при которой врач-стоматолог ставит указательные пальцы в слуховые проходы потерпевшего. Пациент при этом медленно выполняет движения в вертикальной и трансверзальной плоскостях. Отсутствие движений суставной головки подтверждает наличие повреждения мыщелкового отростка.
КТ лицевого скелета (3D-реконструкция). Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением
Ключевое значение в процессе диагностики перелома нижней челюсти имеют данные рентгенографии. Зачастую выполняют несколько снимков в разных проекциях (переднюю, боковую рентгенограммы). При подозрении на ментальный перелом нижней челюсти наряду с обзорной рентгенографией делают прицельную рентгенограмму. Для определения целостности мыщелкового отростка применяют специальные укладки (по Шюллеру, Парма). На рентгенограмме при переломе нижней челюсти обнаруживают нарушение целостности кости в виде тонкой полоски просветления. Дифференцировать перелом нижней челюсти необходимо с другими повреждениями костей ЧЛО, а также с ушибами мягких тканей. Физикальный осмотр проводит челюстно-лицевой хирург.
Лечение перелома нижней челюсти
Лечение переломов нижней челюсти включает антисептическую обработку раны, устранение болевого синдрома. Для достижения стойкой репозиции и фиксации отломков края кости сглаживают, устраняют интерпозицию мягких тканей между фрагментами. Удалению подлежат зубы, находящиеся на линии перелома. С целью предотвращения присоединения вторичной инфекции слизистую в участке разрыва ушивают.
Первичная иммобилизация при переломе нижней челюсти заключается в создании неподвижного блока, состоящего из нижней челюсти, прижатой к верхнечелюстным костям. Для этого используют бинтовые повязки или метод межчелюстного лигатурного соединения. При линейных переломах тела челюсти без смещения, а также в случае ангулярных переломов нижней челюсти без смещения для фиксации и иммобилизации фрагментов применяют двухчелюстное проволочное шинирование челюсти.
В связи с низкой эффективностью ручной репозиции отломков при ангулярном и мыщелковом переломах нижней челюсти со смещением чаще используют хирургический метод лечения. Среди основных техник открытого остеосинтеза применяют костный шов, мини-пластины, полиамидную нить. Для соединения фрагментов с помощью костного шва производят разрезы мягких тканей, скелетируют кость со щечной и оральной стороны. С линии перелома нижней челюсти удаляют осколки, края кости сглаживают. В отломках по обе стороны от линии повреждения делают отверстия для фиксации проволоки. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают. Для достижения более жесткой иммобилизации при переломе нижней челюсти дополнительно применяют назубные шины.
Мини-пластины показаны при косых, оскольчатых переломах ветви и тела нижней челюсти. Разрез делают только со щечной стороны, после отсепарирования слизисто-надкостничного лоскута проводят обработку перелома. На отломках по обе стороны от линии перелома нижней челюсти просверливают отверстия, с помощью шурупов фиксируют мини-пластины. Укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут, накладывают швы.
Для предотвращения развития посттравматического остеомиелита пациентам назначают антибактериальные препараты. Эффективность лечения переломов нижней челюсти зависит от своевременности оказания специализированной помощи, характера перелома, наличия осложнений. Первичная костная мозоль при переломе нижней челюсти формируется в течение 20 дней, вторичная – на протяжении 6-8 недель. При раннем обращении пациента с переломом тела прогноз благоприятный. Повреждение ветви и ее отростков может привести к стойким функциональным нарушениям.
Источник
Фото: перелом нижней челюсти на томографическом снимке
Перелом челюсти нижней в 80% клинических случаев является открытым и располагается в пределах зубных рядов. Другими словами, рана будет инфицирована, что требует немедленной госпитализации в стоматологический стационар.
Самыми типичными местами раскола кости выступают угол челюсти и подбородок. При этом односторонние и двусторонние травматические повреждения встречаются с одинаковой частотой.
Причины и патогенез травм нижнечелюстной кости
Во время удара или травмы перелом нижней челюсти происходит вследствие сжатия, переигиба и прогиба кости.
Нарушение целостности костной ткани наблюдается в области «слабых мест»:
- переднех зубов;
- малые коренные зубы;
- угол и мыщелковый отросток.
В стоматологии принято выделять следующие факторы, которые влияют на смещение костных отломков:
- зона воздействия травмирующего удара;
- собственная масса челюсти;
- мышечная тяга тканей дна ротовой полости и шеи.
Локализация перелома зависит от зоны воздействия травмирующего фактора
Виды травматических повреждений нижнечелюстной кости
Классификация переломов нижней челюсти учитывает время травмы, направление удары, локализацию и характер раскола кости.
По времени получения травмы переломы делятся на свежие (1-10 дн.), устарелые (11- 20 дн.) и атипично сросшиеся (больше 20 дн.). Локализация разлома обуславливает деление на одно-, двусторонние и множественные.
Неогнестрельные переломы нижней челюсти также классифицируются на:
- неполные и полные;
- с и без смещения костных фрагментов;
- оскольчатые, линейные или смешанные;
- самостоятельные и сочетанные с черепно-мозговой травмой и поражением мягких тканей лица.
двусторонний перелом нижнечелюстной кости.
Клиническая картина
Врач может предрасположить повреждение лицевого скелета по жалобам пациента. Различные локализации при переломах нижней челюсти, практически, всегда провоцируют боль.
Болевые ощущения при этом концентрируются в области разлома кости. Эти ощущения, как правило, обостряются во время движении и жевании.
После острой травмы лица больной часто жалуется на кровотечения в полости рта и непривычное смыкание зубов. В некоторых случаях неогнестрельные переломы нижней челюсти сопровождаются онемением кожного покрова подбородка и травматическим отеком мягких тканей челюстно-лицевой области.
Во время внешнего осмотра специалист тщательно изучает все ссадины, гематомы , ушибы и кровоподтеки кожи лица. Хирург-стоматолог также внимательно распрашивает пациента о времени получения повреждений.
Исследование нижнечелюстной кости врачи начинают с неповрежденного участка и постепенно переходят на зону травмы. При этом у пациента обнаруживают неровный край кости.
После введения указательных пальцев в ушную раковину стоматолог определяет характер подвижности суставной головки в височно-нижнечелюстном суставе. При этом перелом мыщелкового отростка нижней челюсти предварительно диагностируют по одностороннему нарушению двигательной активности.
Пальцевые методы определения локализации раскола кости
Диагностика нарушений целостности костной ткани осуществляется посредством пальпации.
При этом врач определяет следующие признаки:
- Симптом отображенной боли или непрямой нагрузки. Пальцевое надавливание на область подбородка провоцирует болевые ощущения в зоне перелома.
- Симптом шпателя. Деревянную пластинку устанавливают на жевательные поверхности зубов. Пациент прикусывает шпатель. Незначительное постукивание по этому инструменту вызывает приступ боли в области повреждения костей.
При подозрении на перелом угла нижней челюсти или другой части кости специалист исследует состояние прикуса, что является одним из достоверных признаков острой травмы.
Аномалии прикуса при переломах челюсти
Форма изменения соотношения зубных рядов зависит от локализации и вида травматического повреждения.
Существуют следующие основные аномалии прикуса:
- Серединный перелом, преимущественно, не вызывает существенных изменений смыкания зубов. Только в некоторых пациентов задние зубы наклоняются в сторону языка.
- Односторонний перелом суставного отростка нижней челюсти характеризуется местным отсутствием контакта между зубами. Зубные ряды смыкаются только в области травмы.
- Двустороннее повреждение нижнечелюстной кости сопровождается отсутствием контакта в передней части ротовой полости. У больного формируется, так называемый открытый прикус.
Диагностика травм нижней челюсти
Окончательное определение локализации и формы травматического повреждения происходит только по результатам рентгенологического исследования.
Перелом угла нижней челюсти в боковой проекции
Рентгенография проводится в передней и боковой проекции. На снимке можно четко проследить нарушение целостности кости в виде черной линии, пересекающей челюсть. В некоторых случаях в зоне разлома может находится зуб.
Дифференциальная диагностика перелома нижней челюсти на рентгенологическом снимке выполняется по таким признакам:
- Симптом раздвоения. На боковом снимке можно заметить несовпадение линии перелома во внутреннем и внешнем слое костной ткани.
- Симптом суперпозиции теней. Смещение костных отломков иногда на рентгенограмме вызывает образование нескольких теней.
Особенности травм нижней челюсти у детей
Нижнечелюстные кости у детей более тонкие, эластические и менее прочны, чем у взрослых. Внешняя оболочка челюсти, как правило, интенсивно кровоснабжается, что объясняет значительный травматический отек у пациентов младшего возраста.
Такие характеристики провоцируют частые ушибы и травмы нижней челюсти по типу «зеленой ветки» с незначительным смещением осколков.
Если перелом ветки нижней челюсти произошёл у ребенка до 5 лет, то по истечении 5-10 лет стоматологи констатируют отставание в росте соответствующего участка кости.
Терапия костных травм
Лечение переломов нижней челюсти направлено на иммобилизацию фрагментов костей и максимально возможное восстановление утраченных функций.
Этапы оказания стоматологической помощи:
- Временная иммобилизация. Первая помощь при переломе нижней челюсти заключается в устранении болевого шока, остановке кровотечения, антибактериальном очищении раневой поверхности и фиксации нижней челюсти для транспортировки больного в специализированное стоматологическое отделение.
- Инъекционное обезболивание поврежденного участка кости. Под местной анестезией хирург-стоматолог совмещает фрагменты челюстей и осуществляет антисептическую обработку раны.
- Постоянная иммобилизация, что создает условия для сращивания костных осколков.
- Профилактика развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны твердых и мягких тканей ротовой полости.
Временная иммобилизация
Оперативное лечение перелома нижней челюсти начинается с временного прижатия нижних и верхних зубных рядов. Эта методика проводится с помощью бинтовых повязок или ортопедических конструкций.
В первое время после травмы стоматологи выполняют санацию ротовой полости. Лечебная тактика в отношении зубов, расположенных в зоне раскола кости, зависит от многих факторов.
Показаниями к удалению зуба в области перелома служат:
- нарушение целостности зубного корня;
- полный вывих зубных рядов;
- наличие хронического очага инфекции в околозубных тканях;
- средняя и тяжелая степень пародонтита;
- значительное оголение корня;
- атипичное расположение зуба, что мешает соединению костных фрагментов.
Репозиции отломков
Хирургическое вправление костных фрагментов восстанавливает физиологическое соотношение анатомических органов полости рта.
На данном этапе репозиция осуществляется двумя основными методами:
- Закрытая репозиция – сопоставление костей без повреждения мягких тканей.
- Открытая репозиция. Реконструкция костных частей выполняется после радикального разреза.
репозиция костных отломков прямым способом.
Постоянная иммобилизация
Переломы нижней челюсти, лечение которых проводилось средствами временной иммобилизации, требует постоянной фиксации кости.
На данном этапе консолидация расколотых фрагментов реализуется двумя методиками:
- ортопедическое шинирование, которое относится к консервативным способам терапии;
- хирургическая операция с использованием как внутрикостных, так и внешних аппаратов.
Постоянное шинирование нижней челюсти.
В современной хирургической и ортопедической стоматологии существует огромное количество методов постоянной иммобилизации, но все они образовывают единую схему лечения переломов, которая постоянно усовершенствуется.
Инструкция врача высокого уровня не требует от него останавливаться только на одном способе терапии. В большинстве случаев высокая результативность стоматологической помощи обусловлена комбинированным воздействием на травматическую область нижней челюсти.
Радикальная операция при ментальной форме перелома нижней челюсти.
Осложнения острых травм нижнечелюстной кости
Осложнения после перелома нижней челюсти наблюдаются в таких основных формах:
- Травматический остеомиелит. Гнойно-некротическое воспаление тканей нижней челюсти развивается при несвоевременном оказании медицинской помощи, инфицировании раневой поверхности и позднем удалении зуба в области перелома. Это осложнение наблюдается только у пациентов с системным снижением уровня иммунитета.
- Травматический гайморит. Острое гнойно-воспалительное поражение верхнечелюстной полости наблюдается у больного с сочетанным переломом нижней и верхней челюсти. Костное кровотечение и инфицирование раны служат причинами гайморита.
- Замедленное сращивание костных фрагментов. В нормальных условия костные части срастаются за 4-5 недели. Нарушение регенерации считается следствием некачественной постоянной иммобилизации или наличием у пациента генетических патологий. Лечение последствий перелома нижней челюсти при этом включает повторную реконструкцию кости хирургическим способом.
- Консолидация отломков в атипичном положении. Вертикальное или горизонтальное смещение фрагментов челюсти и неправильное их сращивание происходит по таким причинам: ошибка в выборе способа иммобилизации, нарушение пациентом рекомендаций медицинского персонала и запоздалое оказание экстренной стоматологической помощи. В таких случаях больной жалуется на атипичный прикус и боль при жевании. Лечение такой патологии только радикальное и включает разлом и повторное сочленение костных фрагментов.
- Ложный сустав. Неполное срастание костных тканей челюсти может заканчиваться хронической подвижностью осколков. Это состояние нормализируется только после хирургической операции.
Прогноз острой травмы
Своевременное и полное оказание стоматологического лечения обуславливает благоприятный прогноз. В результате пациент возвращается к своему стандартному образу жизни. Цена лечебных мероприятий при этом определяется сложностью перелома, методом иммобилизации и уровнем стоматологической клиники.
Источник