Перелом наружной пластинки
Распознавание неполных переломов очень затруднительно, необходимы хорошего качества прицельные снимки. Чаще страдает внутренняя костная пластинка, так как при давлении извне она подвергается большему растяжению, чем наружная костная пластинка. Выявить перелом внутренней костной пластинки и внедрение костных отломков ее в полость черепа удается лишь на очень точно сделанных касательных снимках места травмы. В практической работе при подозрении на перелом внутренней костной пластинки следует производить несколько касательных снимков с очень небольшим смещением головы, ориентируясь на кровоизлияние и припухлость мягких тканей или локальную болезненность. К месту травмы целесообразно подвести небольшой металлический стержень типа спицы, кончик которого упирался бы точно в зону предполагаемого повреждения, укрепив его в нужном положении с помощью мешочков с песком. Правильная ориентация спицы по отношению к кости показывает на правильно произведенный касательный снимок зоны травмы.
Неполные линейные переломы, когда трещина захватывает не всю толщу кости, а только одну из костных пластинок, могут быть выявлены лишь на очень хороших структурных снимках места травмы. Однако в большинстве случаев переломы этого типа остаются нераспознанными.
Среди полных переломов костей черепа различают трещины, оскольчатые и дырчатые переломы п их сочетание.
Большинство переломов составляют трещины. Трещины дают четкие, резкие, местами раздваивающиеся полосы просветления. Есть 5 рентгенологических симптомов трещин: прозрачность, зигзагообразность, прямолинейность, узость просвета и симптом раздвоения. Рентгенологическое изображение трещины зависит от соотношения между плоскостью линейного перелома и плоскостью пучка рентгеновых лучей. Если они совпадают, то на снимке получается четкое, яркое, неразделяющееся изображение трещины— возникает так называемый симптом прозрачности. Если же плоскость центрального пучка рентгеновых лучей располагается под углом к плоскости линейного перелома, то симптом прозрачности исчезает, возникает изолированное изображение трещин наружной и внутренней костной пластинки, на снимке появляются две тонкие, значительно менее прозрачные полоски просветления, переплетающиеся друг с другом—получается так называемый симптом раздвоения, очень характерный для трещин. Рентгенологическое изображение трещины всегда включает в себя участки четкой монолитной полосы просветления и участки раздвоения этой полосы с потерей прозрачности. Трещина обычно не имеет плавных закругленных изгибов, отдельные участки ее, как правило, располагаются под некоторыми углами друг к другу. При выраженной зигзагообразности наблюдается так называемый «симптом молнии».
Трещины необходимо дифференцировать с артериальными бороздами, с каналами диплоических вен, с венозными синусами и с изображениями черепных швов. Борозды оболочечных артерий имеют типичное расположение, дихотомическое деление, постепенное истончение к периферии; края их, особенно в базальном отделе, в отличие от краев трещины, представляются уплотненными. Каналы диплоических вен менее прозрачны, имеют плавные изгибы, образуют звездчатые фигуры. Одиночные диплоические каналы чешуи лобной кости часто направляются к одной из пахионовых ямок. Борозды венозных синусов имеют типичное расположение, широкий просвет и склерозированные края. Иногда трудно бывает отличить трещину от изображения черепных швов, особенно ламбдовидного, когда в шве имеются вставочные вермиевы косточки или чешуя затылочной кости разделяется дополнительными швами. В этих случаях образуется много добавочных пересекающихся линий, очень похожих на трещины. Такие случаи требуют дополнительных снимков с направлением плоскости центрального луча под разными углами к плоскости шва. Снимки следует делать симметрично с обеих сторон. Кроме того, следует сделать снимок затылочной кости и большого затылочного отверстия. Иногда па прямых рентгенограммах трещину может симулировать чешуйчатый шов (между височной и теменной костями). Рассматривая снимки больных, перенесших травму головы, всегда надо помнить об этой анатомической особенности.
Оскольчатые переломы возникают при тяжелых травмах, например, при транспортных катастрофах, при падении с высоты. Образуется много костных отломков и трещин, расходящихся в разных направлениях от места повреждения. Часть костных отломков смещается в полость черепа, значительно повреждая мозговое вещество.
Разновидностью оскольчатых переломов являются вдавленные переломы; встречаются они при закрытых травмах, ушибленных и рубленых ранах. Поврежденный участок прогибается в полость черепа и разделяется на несколько отломков. Область перелома приобретает вид конуса. Возникает так называемый импрессионный перелом, при котором целость твердой мозговой оболочки, как правило, нарушается.
При ударе тупым предметом может образоваться другой тип вдавленного перелома — депрессионный перелом, когда полностью отделяются и целиком смещаются в полость черепа один или несколько костных отломков. Смещаются они неглубоко, обычно не более чем на толщину поперечника соответствующей черепной кости. Твердая мозговая оболочка при этих переломах большей частью не повреждается. Дырчатые переломы являются следствием огнестрельных ранений черепа и обычно легко распознаются на снимках. Однако при малых размерах дырчатых дефектов уловить их бывает трудно, помогают касательные снимки, на которых выявляется отсутствие или истончение внутренней костной пластинки или смещение ее внутрь. В области наружной костной пластинки изменений на рентгенограммах иногда не видно. Дырчатые дефекты в костях черепа нужно дифференцировать с пахионовыми ямками.
Кроме нарушения непрерывности формы и структуры черепных костей, к прямым симптомам переломов относится травматическое расхождение черепных швов. Расхождение черепного шва обычно происходит па небольшом участке, чаще на стороне травмы. Понятно, что расхождение шва может быть только у молодых людей, у которых не закончен процесс синостозирования швов.
Кроме указанных прямых рентгенологических признаков переломов черепа, существуют несколько косвенных симптомов переломов.
К ним относятся снижение прозрачности воздухоносных пазух и появление воздуха в полости черепа и в его покровах. Снижение прозрачности придаточных пазух носа и ячеек сосцевидных отростков может явиться следствием кровоизлияния в результате нарушения целости их стенок. Однако этот симптом может иметь диагностическое значение лишь в том случае, если твердо известно, что до травмы прозрачность пазух не была нарушена. Обнаружение воздуха в полости черепа (пневмоцефалия) и подкожная эмфизема также связаны с переломами стенок придаточных пазух носа.
Слизистая оболочка пазух может образовывать клапанный аппарат, который дает возможность воздуху свободно поступать в полость черепа и препятствует его выхождению обратно. Возникают воздушные пузыри над и под твердой мозговой оболочкой или в веществе мозга, иногда воздух может попадать и в желудочки. Пневмоцефалию нужно дифференцировать с пузырями газа, возникающими в области абсцесса. Однако при пневмоцефалии газ в полости черепа обнаруживается в первые дни после травмы, а затем постепенно рассасывается, образование же абсцесса в веществе мозга относится к позднему периоду после ранения.
Источник
Скелет головы составляют парные и непарные кости, которые в совокупности носят название череп (cranium) (рис. 1-6). Одни кости черепа являются губчатыми, другие — плоскими и смешанными.
Рис. 1. Череп, вид спереди (лицевая норма):
1 — лобная кость; 2 — теменная кость; 3 — клиновидная кость; 4 — височная кость- 5 — скуловая кость; 6 — решётчатая кость; 7 — слезная кость; 8 — носовая кость; 9 — верхняя челюсть левая; 10 — нижняя челюсть; 11 — нижняя носовая раковина; 12 — сошник
Рис. 2. Череп, вид сбоку (латеральная норма):
1 — теменная кость; 2 — лобная кость; 3 — решётчатая кость; 4 — слезная кость; 5 — носовая кость; 6 — верхняя челюсть правая; 7 — скуловая кость; 8 — нижняя челюсть; 9 — клиновидная кость; 10 — височная кость; 11 — затылочная кость
В черепе выделяют два отдела, различных по развитию и функциям. Мозговой череп (neurocranium) образует полость для головного мозга и некоторых органов чувств. В нем выделяют свод (calvaria) и основание (basis). Лицевой череп (viscerocranium) является вместилищем большей части органов чувств и начальных отделов дыхательной и пищеварительной систем.
Рис. 3. Череп, вид в затылочной норме:
1 — теменная кость правая; 2 — затылочная кость; 3 — височная кость правая; 4 — клиновидная кость; 5 — нёбная кость; 6 — верхние челюсти; 7 — нижняя челюсть
Мозговой череп состоит из 8 костей: парных — теменной и височной, а также непарных — затылочной, лобной, клиновидной и решётчатой. К лицевому черепу относятся 13 костей, из которых нижняя челюсть, сошник и подъязычная кости — непарные, а верхняя челюсть, скуловая, нёбная, слезная, носовая и нижняя носовая раковина — парные.
Рис. 4. Череп в вертикальной норме:
1 — носовые кости; 2 — лобная кость; 3 — теменная кость правая; 4 — затылочная кость; 5 — скуловая кость левая
Кости черепа имеют ряд особенностей. В костях мозгового черепа, составляющих его свод, различают наружную и внутреннюю пластинки компактного вещества и расположенное между ними губчатое вещество, носящее название диплоэ (diploe) (см. рис. 5, врезка). Оно пронизано диплоическими каналами, содержащими диплоические вены. Наружная пластинка свода (lamina externa) гладкая, покрыта надкостницей (periosteum). Надкостницей для внутренней пластинки (lamina interna) служит твердая оболочка головного мозга. Внутренняя пластинка костей черепа тонкая, содержит много неорганических и мало органических веществ, поэтому она хрупкая и ломкая. При травмах черепа ее перелом происходит чаще, чем перелом наружной пластинки.
Надкостница костей черепа плотно срастается с костями в области швов, а на остальном протяжении она соединяется с костями рыхло и ограничивает поднадкостничное клетчаточное пространство в пределах одной кости. В этом пространстве возможно возникновение гнойников и гематом.
Рис. 5. Череп, сагиттальный распил:
1 — теменная кость правая; 2 — затылочная кость; 3 — височная кость правая; 4 — клиновидная кость; 5 — сошник; 6 — нёбная кость правая; 7 — нижняя челюсть; 8 — верхняя челюсть правая; 9 — нижняя носовая раковина правая; 10 — носовая кость правая; 11 — решётчатая кость; 12 — лобная кость. На врезке — губчатое вещество костей свода черепа — диплоэ (diploe)
Внутренняя поверхность костей мозгового черепа содержит вдавления и возвышения, соответствующие извилинам и бороздам головного мозга, а также разветвленные борозды — след прилегания к костям черепа сосудов и синусов твёрдой оболочки головного мозга. В некоторых местах череп имеет отверстия, служащие для прохождения эмиссарных вен, соединяющих между собой венозные синусы твердой оболочки головного мозга, диплоические и наружные вены головы. Самые большие из этих отверстий — теменное и сосцевидное. Некоторые кости черепа: лобная, решётчатая, клиновидная, височная и верхняя челюсть — содержат полости, выстланные слизистой оболочкой и заполненные воздухом. Эти кости называются воздухоносными.
Рис. 6. Череп в базальной норме:
1 — верхние челюсти; 2 — нёбные кости; 3 — скуловая кость левая; 4 — клиновидная кость; 5 — затылочная кость; 6 — височная кость правая; 7 — сошник
Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Тактика лечения переломов задней пластинки остается противоречивой. Нет проспективных рандомизированных исследований, поддерживающих какие-либо подходы и техники. Обзор литературы обнаруживает статьи, которые рекомендуют производить обнажение всех переломов задней пластинки, а также те, которые рекомендуют наблюдение даже при переломах задней пластинки со смещением. Дан алгоритм, который сочетает минимально инвазивную эндоскопическую ревизию с облитерацией пазухи, если это показано.
Переломы без смещения
Считается, что переломы задней пластинки без смещения (меньше чем на толщину пластинки) имеют небольшой риск осложнений (разрывов твердой мозговой оболочки, подтекания спинномозговой жидкости, менингита и образования мукоцеле), по сравнению с переломами со смещением. Поэтому переломы без смещения можно лечить более консервативно. Пациента нужно опросить о наличии прозрачного отделяемого из носа или истечения соленой жидкости в носоглотку. Пациентов, у которых отсутствуют признаки подтекания спинномозговой жидкости, но подтвержден центральный перелом задней пластинки, можно подвергнуть лобной синусотомии с эндоскопическим осмотром.
Эндоскопия пазухи поможет исключить повреждения слизистой, разрывы твердой мозговой оболочки, подтекание спинномозговой жидкости или повреждения носолобного кармана. Если результаты осмотра отрицательны, то пациента наблюдают. Периферические переломы лобной пазухи может быть трудно увидеть эндоскопически из-за перегородок внутри пазухи. Большинство пациентов наблюдаются; однако если перелом не удается осмотреть эндоскопически, нужно сохранять готовность к хирургическому вмешательству.
Переломы без смещения с подтвержденной ликвореей можно наблюдать в течение 5-7 дней. Примерно у половины этих пациентов происходит спонтанное прекращение подтекания спинномозговой жидкости. Перед выпиской нужно подумать об эндоскопическим подтверждении прекращения утечки ликвора и оценке задней пластинки, твердой мозговой оболочки и носолобного кармана. Если подтекание продолжается, показана операция краниализации или обтурации, в зависимости от степени повреждения, обнаруженного во время операции.
Переломы со смещением
Переломы со смещением (рис. 1) требуют более агрессивного подхода, так как высок риск отдаленных осложнений. Нужно тщательно оценить наличие утечки спинномозговой жидкости.
Рис. 1. Осевая КТ демонстрирует сочетание перелома передней и задней пластинки лобной пазухи
Подтекание спинномозговой жидкости отсутствует
Пациентов без подтекания ликвора можно разделить по тяжести раздробления задней пластинки. Центрально расположенные переломы без раздробления можно подвергнуть синусотомии и эндоскопической ревизии для уточнения распространенности повреждения слизистой, разрушения кости и вовлечения носолобного кармана. От пациента нужно получить согласие на использование остеопластического лоскута с возможной облитерацией или краниализацией, если будет обнаружено более тяжелое повреждение, чем предполагалось.
При повреждениях, которые нельзя осмотреть эндоскопически, следует сохранять высокую готовность к открытой операции. При отсутствии серьезных разрывов слизистой, подтекания спинномозговой жидкости или вовлечения носолобного кармана нужно репонировать перелом передней пластинки и сохранить функцию пазухи. Небольшое раздробление, отмеченное при КТ, является показанием к остеопластике и облитерации пазухи. Умеренное или тяжелое раздробление, вовлекающее более 30% задней пластинки, служит показанием к краниализации пазухи. После удаления задней пластинки содержимое черепа продвигается вперед и закрывает полость лобной пазухи. Наружный контур сохраняется путем реконструкции передней пластинки костными трансплантатами из передней пластинки, задней пластинки пазухи и наружной пластинки кости свода черепа (когда это необходимо). Для обработки мозга и закрытия твердой мозговой оболочки требуется помощь нейрохирурга.
Отсутствие подтекания спинномозговой жидкости
Пациенты с подтеканием спинномозговой жидкости и смещенным переломом задней пластинки должны подвергаться открытой операции с остеопластикой и либо облитерацией, либо краниализацией, если повреждено более 30% задней пластинки.
Облитерация лобной пазухи: техника
Пациенты дают информированное согласие после того, как их информируют о риске кровотечения, инфекции, парестезии, подтекания ликвора, менингита, диплопии, наружной деформации и отсроченного образования мукоцеле. Перед операцией делается прямая передняя рентгенограмма черепа (проекция Caldwell). Пациент должен располагаться примерно в 180 см от пленки, чтобы исключить увеличение изображения.
В качестве альтернативы, для интраоперационной локализации пазухи можно применить хирургическую навигационную систему. Пациент подготавливается к созданию венечного лоскута, а брюшная стенка обкладывается для забора жирового трансплантата. После укладки пациента ориентация рентгенограммы Caldwell подтверждается путем сравнения с компьютерной томограммой.
Затем вырезается шаблон в форме лобной пазухи. С шаблоном также вырезаются латеральные «крылья», параллельные краям глазницы, чтобы помочь ориентировать рентгенограмму во время операции (рис. 2). На правой стороне шаблона наносится «R», чтобы исключить его неправильное интраоперационное расположение. Обычно вырезается копия шаблона, на случай если оригинал будет загрязнен в ходе операции. Затем оба шаблона стерилизуются.
Рис. 2. Шаблон лобной пазухи, вырезанный из «шестифутового простого калдвеловского» рентгеновского снимка и стерилизованный для интраоперационной локализации лобной пазухи. Обратите внимание, что боковые «крылья» параллельны краям глазниц, что помогает правильно расположить шаблон над пазухой.
Выполняется венечный разрез, оставляющий перикраниум интактным. Лоскут скальпа отделяется под апоневротическим шлемом до краев глазниц. Если передняя пластинка лобной пазухи не раздроблена, то накладывается шаблон пазухи и его контур обводится на кости иглой размера 18G, смоченной метиленовым синим. Затем перикраниум рассекается вдоль венечного разреза скальпа. Вдоль височных линий с двух сторон делаются параллельные разрезы и формируется большой перикраниальный лоскут с основанием снизу.
Нужно соблюдать осторожность, сохраняя широкую ножку и не допуская перфорации лоскута, так как непредвиденное повреждение задней пластинки может потребовать использования перикраниального лоскута для закрытия твердой мозговой оболочки. Если предполагается значительный разрыв твердой мозговой оболочки, то перикраниальный разрез можно сместить на 4-5 см кзади, получив дополнительную длину. Отделение перикраниального лоскута по средней линии должно продолжаться до уровня примерно на 1 см ниже контура лобной пазухи. Традиционно, для создания отверстий по контуру пазухи используется дрель. Дрель нужно держать под углом по направлению к полости пазухи, чтобы избежать проникновения в полость черепа и травмы ее содержимого. Затем отверстия соединяются осциллирующей пилой. Синусотомию можно более эффективно выполнить с помощью высокоскоростной дрели Midas Rex с головкой В-1, исключающей использование осциллирующей пилы.
Затем для создания перелома верхних краев глазниц и надпереносья на периферии пазухи используется 4-мм остеотом. Нельзя допустить повреждения надглазничного и надблокового сосудисто-нервного пучков. Потом остеотом вводится в пропил и ломается перегородка внутри пазухи. Этот шаг повторяется по всей периферии пазухи с множественными остеотомиями, пока передняя пластинка не откинется вниз. Создание множественных остеотомии позволяет хирургу повторно вводить новый остеотом без утраты рычага от предыдущего. Если передняя пластинка раздроблена, формальные остеотомии часто не требуются, а сохранение перикраниального лоскута может быть затруднено.
После завершения синусотомии оценивается степень разрушения задней пластинки и принимается решение о облитерации или краниализации пазухи. Если пазуху нужно облитерировать, то выполняется тщательное удаление слизистой оболочки режущим и алмазным бором. Для защиты твердой мозговой оболочки при демукозации больших переломов задней пластинки, за нее должен вводиться изгибаемый ретрактор. Слизистая воронки лобной пазухи отделяется внизу, и для закрытия каждого отверстия используется пробка из височной мышцы. Жировой трансплантат забирается в стерильных условиях из параумбиликальной области. Когда остеопластический лоскут возвращается на место, жир должен заполнять пропил, но не выходить за его пределы.
Для облитерации лобной пазухи также можно использовать губчатую кость, мышцу и перикраниум. Был описан и спонтанный остеогенез и аутооблитерацией. Стабилизация кости достигается с помощью 1,0-1,3-мм пластин. Костная крошка забирается из лобной кости и складывается на влажном шпателе. Крошка используется для заполнения остеотомии и костных дефектов передней пластинки с целью профилактики послеоперационной ступенчатой деформации. Затем поверх крошки накладывается сжатый Gelfoam для предотвращения смещения. Перикраниум и скальп ушиваются послойно.
Краниализация лобной пазухи: техника
Хирургический доступ для краниализации идентичен описанному выше для облитерации лобной пазухи. Эти повреждения часто более тяжелы, и перикраниум обычно разорван у надпереносья. Нужно прилагать особые усилия, чтобы не допустить дальнейшего повреждения расположенной снизу ножки, так как перикраниальный лоскут может потребоваться для закрытия разрывов твердой мозговой оболочки. Обнажение пазухи редко требует остеотомии вследствие тяжелого повреждения передней пластинки. Все свободно лежащие фрагменты задней пластинки удаляются, и осматривается твердая мозговая оболочка. Простые разрывы оболочки можно закрыть узловыми швами из нейлона 5-0.
Более сложные травмы могут потребовать нейрохирургической обработки и закрытия твердой мозговой оболочки. Затем остатки кости задней пластинки удаляются с помощью элеваторов и кусачек. Большие фрагменты кости задней пластинки нужно сохранить для реконструкции передней пластинки в процессе закрытия раны. Со всех фрагментов передней и задней пластинок режущими и алмазными борами снимается слизистая оболочка.
Сквозные повреждения часто сильно загрязнены дорожной грязью. В таких случаях костные фрагменты следует замачивать в Betadine до тех пор, пока они не потребуются для реконструкции. Затем задняя пластинка широко рассверливается с промыванием стенок, дна передней части пазухи и передней черепной ямы. Высверливается каждая воронка лобной пазухи, слизистая выворачивается, а отверстия закупориваются пробкой из височной мышцы.
После этого для закрытия разрывов твердой мозговой оболочки или заполнения мертвого пространства можно использовать перикраниальный лоскут. В передней пластинке нужно создать маленький костный дефект, чтобы провести перикраниальный лоскут в полость черепа без нарушения кровоснабжения. Затем сохраненные костные фрагменты промываются изотоническим солевым раствором, и передняя пластинка восстанавливается с помощью микропластин 1,0-1,3-мм. По необходимости, для поддержания естественной кости следует использовать трансплантаты из наружной пластинки кости свода черепа. После этого содержимое черепа расширяется, заполняя пространство лобной пазухи (рис. 3).
Рис. 3. Осевая КТ показывает смещение кпереди содержимого полости черепа, заполняющего мертвое пространство лобной пазухи после ее краниализации
G. Е. Bradley Strong и Jonathan М. SykesHolt
Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса
Опубликовал Константин Моканов
Источник