Перелом мыщелка затылочной кости

Лучевая диагностика перелома мыщелка затылочной кости

а) Определения:

• Травматические костные изменения мыщелков затылочной кости

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Линия просветления в области мыщелка затылочной кости на КТ ± смещенный костный фрагмент

• Локализация:

о Один или оба мыщелка затылочной кости

• Морфология:

о Линейный, оскольчатый или отрывной типы переломов

• Анатомия мыщелков затылочной кости:

о Ориентированы косо, в горизонтальной плоскости направлены вперед и внутрь

о Наиболее узкой является центральная часть мыщелков, каудальная часть отличается наклоном в направлении снаружи внутрь

о Атланто-затылочные суставы-это чашеобразные сочленения выпуклых суставных поверхностей мыщелков затылочной кости и вогнутых верхних суставных поверхностей атланта:

— Во фронтальной плоскости суставы характеризуются наклоном суставных поверхностей в нижне-медиальном направлении

о В основании каждого мыщелка затылочной кости находится подъязычный канал (передний мыщелковый канал), содержащий в себе подъязычный нерв (12 пара ЧМН)

о Кнаружи от мыщелка и подъязычного канала и кзади от канала сонной артерии располагается яремное отверстие:

— В нервной части этого отверстия располагается 9 ЧМН и нижний каменистый синус

— Сосудистая часть содержит 10 и 11 ЧМН, луковицу яремной вены

о Сустав заключен в фиброзную капсулу, волокна которой вплетаются в заднюю и переднюю атланто-затылочные мембраны

о Крыловидные связки соединяют верхне-наружные поверхности зубовидного отростка с медиальными поверхностями мыщелков:

— Эти связки отличаются значительной прочностью, поэтому зачастую они отрываются с костными фрагментами, нежели чем рвутся на протяжении

— Они стабилизируют боковое сгибание и ротацию головы, ограничивая соответствующие движения черепа относительно атланта

о Текториальная мембрана прикрепляется к телам С2 и СЗ позвонков, зубовидному отростку и переднему краю большого затылочного отверстия:

— Она представляет собой краниальное продолжение ЗПС

— Ограничивает разгибание, сгибание и вертикальное смещение головы

о Клиническая симптоматика переломов мыщелков затылочной кости определяется взаимоотношением их с многочисленными окружающими сосудисто-нервными образованиями:

— Компрессия или тракционное повреждение корешков

— Прямое повреждение ствола мозга или сосудистых образований

2. Рентгенологические данные перелома мыщелка затылочной кости:

• Рентгенография

о Отличается крайне низкой чувствительностью (согласно данным одного из исследований, переломы мыщелков затылочной кости не были обнаружены рентгенологически ни у одного из 51 пациента с этими переломами), что связано со следующими факторами:

— Прямая проекция → мыщелки экранированы затылочной костью и верхней челюстью

— Боковая проекция → мыщелки экранированы сосцевидными отростками

— Рентгенограмма через открытый рот → сложно выполнить у пациентов, находящихся без сознания, интубированных и пациентов в тяжелом состоянии

о Можно косвенно заподозрить при обнаружении отека превертебральных мягких тканей

3. Флюороскопия:

• Флюороскопия в положении сгибания/разгибания позволяет оценить стабильность атланто-затылочного сочленения и выявить признаки нестабильности:

о Исследование следует проводить только после КТ, что позволит исключить случайное смещение фрагментов недиагностированного перелома при сгибании/разгибании

4. КТ перелома мыщелка затылочной кости:

• Костная КТ:

о Прямая визуализация переломов мыщелков затылочной кости о ± сочетанные переломы основания черепа, атланта и/или осевого позвонка

о ± атланто-затылочный подвывих

• КТ-ангиография:

о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна

5. МРТ:

• STIR:

о Подвывих в атланто-затылочном сочленении, повреждение крыловидных связок, выпот в полости сустава

о Отек костного мозга:

— В острейший период может быть выражен минимально

о Отек превертебральных тканей или выйной связки

о ± отек и кровоизлияния в спинном мозге

о ± экстрадуральные, субдуральные кровоизлияния в области большого затылочного отверстия

• МР-ангиография:

о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна

6. Ангиография:

• Прямая контрастная ангиография используется в тех случаях, когда КТ/МР-ангиография не позволяют исключить повреждение позвоночной артерии

7. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Мультидетекторная бесконтрастная костная КТ о МРТ для оценки состояния мягких тканей

• Протокол исследования:

о Тонкосрезовые (< 1 мм) аксиальные КТ-изображения в костном режиме с последующей реконструкцией:

— Очень информативны в диагностическом плане сагиттальные и фронтальные КТ-реконструкции

о Протокол МРТ: обязательны сагиттальные и фронтальные МР-сканы в режиме STIR

(Слева) КТ, аксиальный срез: отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости, фрагмент смещен медиально.

(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента также определяется небольшой отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости. Также здесь виден косой перелом правой боковой массы С3.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Добавочные центры оссификации:

• Располагаются кпереди от мыщелков затылочной кости

• Имеют хорошо выраженные кортикальный слой

2. Патологические изменения костного мозга:

• Инфекционное поражение: остеомиелит

• Опухолевое поражение:

о Метастатические очаги

о Первичные опухоли

• Воспалительные изменения: ревматоидный артрит

(Слева) КТ, аксиальный срез: отрыв правого мыщелка затылочной кости, фрагмент которого ротирован и смещен вниз и медиально, располагаясь над зубовидным отростком.

(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента определяется отрыв правого мыщелка затылочной кости, который смещен вниз и медиально и располагается над верхушкой зубовидного отростка.

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:

• Этиология:

о Высокоэнергетическая закрытая травма, наиболее часто в результате ДТП

о Травмы КВС часто возникают при срабатывании подушек безопасности автомобиля

• Сочетанные травмы:

о Внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга

о Переломы шейного отдела позвоночника (обычно С1 и С2)

о Травмы груди, органов брюшной полости и конечностей

2. Стадирование, степени и классификация перелома мыщелка затылочной кости:

• Классификация Anderson и Montesano (1988):

о Тип I: оскольчатый перелом:

— Возникает вследствие действия аксиальной нагрузки с ипсилатеральным сгибательным компонентом; вдавленный характер перелома:

Оскольчатый перелом мыщелка затылочной кости без смещения фрагментов

— Встречается наиболее редко

о Тип II: является продолжением перелома основания черепа, обычно возникает вследствие прямого удара:

— Интактные крыловидные связки и текториальная мембрана сохраняют стабильность КВС

о Тип III: отрывной перелом фрагмента мыщелка:

— Отрыв нижне-медиального края мыщелка затылочной кости, обычно в результате форсированного сгибания и ротации в противоположную сторону

— Иногда можно увидеть медиальное смещение фрагмента, частичный или полный разрыв текториальной мембраны или противоположной крыловидной связки.

— Может иметь место повреждение нижней части ската

— Встречается наиболее часто (75%)

• Классификация Tulli (1997):

о Тип 1 (наиболее распространенный): перелом без смещения, стабильный

о Тип 2А: перелом со смещением и сохранением целостности связок, стабильный

о Тип 2В: перелом со смещением при наличии любого одного или более рентгенологического критерия нестабильности:

— Аксиальная ротация атланто-затылочного комплекса в ту или иную сторону >8°

— Смещение атланто-затылочного комплекса > 1 мм

— Смещение С1 относительно С2 > 7 мм

— Аксиальная ротация С1 относительно С2 в ту или иную сторону > 45°

— Смещение комплекса С1-С2 >4 мм

— Расстояние между задней поверхностью тела С2 и задней дугой С1 < 13 мм

— Разрыв поперечной связки с МР-признаками ее несостоятельности

• Классификация Hanson (2001):

о Основой является классификация Anderson и Montesano

о III тип перелома дополнительно подразделяется на стабильный и нестабильный

(Слева) КТ фронтальный срез (костный режим): симметричные двусторонние отрывные переломы мыщелков затылочной кости, при этом фрагменты мыщелков располагаются ниже и позади основной части мыщелков. Здесь же отмечается расширение суставной щели атланто-затылочных суставов, что свидетельствует о наличии атланто-затылочной дислокации.

(Справа) На фронтальном КТ-срезе показана часть оскольчатого перелома затылочной кости в той зоне, где он распространяется на край левого мыщелка затылочной кости и подъязычный канал.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома мыщелка затылочной кости:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Имеющаяся у пациента клиника обычно определяется в первую очередь тяжестью травмы головы

о Клиника поражения черепных нервов (ЧМН) (до 30%):

— Один или более ЧМН (9-12 пара, наиболее часто — 12 пара)

— В 40% случаев неврологический дефицит со стороны ЧМН манифестирует через несколько дней или месяцев после травмы, что возможно связано с миграцией костных фрагментов или формированием костной мозоли

— Синдром Колле-Сикара = тотальный неврологический дефицит со стороны 9-12 пар ЧМН

о Боль в подзатылочной области, ограничение движений головы

• Другие симптомы/признаки:

о Дисфагия вследствие заглоточной гематомы

о Спастическая кривошея на фоне сопутствующего атланто-аксиального ротационного подвывиха

о Геми- или тетрапарез

о Ишемия головного мозга в вертебробазилярном бассейне

• Внешний вид пациента:

о Каких-либо специфических признаков, позволяющих заподозрить у пациента перелом мыщелка затылочной кости, нет

о У большинства пациента отмечается легкое/умеренное угнетение сознания (ШКГ), связанное с черепно-мозговой травмой

2. Демография:

• Пол:

о М:Ж = 3:1

• Эпидемиология:

о Частота переломов мыщелков затылочной кости у пациентов с высокоэнергетической травмой может достигать 19%:

— Истинные цифры, касающиеся частоты этих травмы, до сих пор неизвестны

о В настоящее время наблюдается увеличение частоты публикаций, посвященных этой проблеме, что скорее всего связано с повсеместным распространением КТ и МРТ

3. Течение заболевания и прогноз:

• Функциональные исходы после одностороннего повреждения ЧМН обычно благоприятные

• Основным фактором, определяющим исходы лечения, является травма головы

• Несмотря на хорошую консолидацию перелома, особенно при III типе переломов, у пациентов может сохраняться ограничение и болезненность движений в КВС:

о У детей обычно наступает хорошая консолидация перелома с восстановлением полного объема безболезненных движений в КВС

4. Лечение перелома мыщелка затылочной кости:

• Согласно классификации Anderson и Montesano:

о Типы I и II считаются стабильными (текториальная мембрана и противоположная крыловидная связка интактны):

— Лечение консервативное → жесткий или полужесткий воротник

о Тип III при сопутствующем повреждении связок является потенциально нестабильным повреждением:

— Оценка стабильности повреждения → сгибание/разгибание

— Иммобилизация жестким воротником, гало-аппаратом или хирургическая стабилизация

• Согласно классификации Tulli:

о Тип 1: специального лечения не требуется

о Тип 2А: может быть показана иммобилизация жестким воротником

о Тип 2В: хирургическая стабилизация или иммобилизация гало-аппаратом

• Необходимость хирургического лечения остается спорным вопросом:

о Возможные показания → необходимость декомпрессии сосудисто-нервных образований и/или стабилизации о В качестве метода хирургической стабилизации обычно выбирается задний спондилодез (окципитоатланто-аксиальный спондилодез)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, переломы мыщелков затылочной кости легко могут быть пропущены

ж) Список использованной литературы:

1. Theodore N et al: Occipital condyle fractures. Neurosurgery. 72 Suppl 2:106-13, 2013

2. Maddox JJ et al: Non-operative Treatment of Occipital Condyle Fractures: An Outcomes Review of 32 Fractures. Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2012

3. Malham GM et al: Occipital condyle fractures: incidence and clinical follow-up at a level 1 trauma centre. Emerg Radiol. 16(4):291-7, 2009

4. Maserati MB et al: Occipital condyle fractures: clinical decision rule and surgical management. J Neurosurg Spine. 11 (4):388-95, 2009

5. Momjian S et al: Occipital condyle fractures in children. Case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg. 38(5):265-70, 2003

— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019

Затылочная кость — часть черепа, которая защищает спинной и нижний отделы головного мозга от различных повреждений. Ее образуют чешуи, суставные мыщелки и основное тело кости.

Травма затылочной кости, будь то ушиб или перелом, весьма серьезна. Она может привести к серьезным последствиям, таким как сотрясение мозга, а иногда даже к летальному исходу. Только незамедлительное эффективное лечение поможет избежать плачевных событий. Рассмотрим симптомы травмы затылочной кости, а также изучим различные виды ее лечения.

Причины перелома

Результатом повреждения затылочной кости могут стать следующие события:

• авария или другие катастрофы,
• неудачное падение,
• сильный удар в область затылка,
• ранение от оружия.

Заработать перелом затылочной кости особенно легко зимой. Будьте максимально осторожны. Гололед на дороге и тротуарах часто приводит к неудачному падению.

Симптомы

Определить наличие перелома затылочной кости помогут следующие симптомы:

• мигрень,
• боль, как при переломе, в области затылка,
• тошнота,
• нарушение дыхания,
• потеря сознания, обморок,
• нарушение реакции зрачков на световой раздражитель.

Если обнаружились вышеуказанные симптомы, то необходимо обратиться за квалифицированной помощью.

Классификация травмы

Различают следующие виды переломов затылочной кости:

1. Вдавленный перелом. Причиной такого повреждения является удар тупым предметом, который также сильно травмирует мозг.
2. Оскольчатый перелом. Нередко при такой травме повреждается мозговая структура.
3. Линейный перелом. Он идет вкупе с повреждениями других костей или же сотрясением мозга. Такой перелом нередко встречается у детей. Последствия линейного перелома затылочной кости у ребенка могут оказаться плачевными, потому будьте внимательны. Если после повреждения затылка малыш испытывает головную боль или тошноту, то необходимо обратиться к специалисту.

Важно! Линейный перелом на рентгеновском снимке часто остается незамеченным специалистом. Это связано с тем, что при такой травме смещение отломков кости оказывается меньше сантиметра.

Первая помощь при переломе затылка

В случае если пострадавшему не будет оказана первая помощь при переломах и кровотечениях, травма затылка может привести к непоправимым последствиям. Однако тут необходимо быть максимально осторожным, чтобы эта помощь не обернулась еще большими осложнениями.

Чтобы помочь травмированному до прибытия квалифицированной помощи, необходимо знать, что делать при травме затылочной кости. Для этого следует ознакомиться со следующими сценариями:

1. Пациент находится в сознании, и у него не наблюдается нарушения дыхания. В таком случае следует уложить пострадавшего на спину на ровную поверхность, иммобилизировать голову, а также верхнюю часть тела и наложить антисептическую повязку на травмированную область.
2. Пациент без сознания, и у него не наблюдается нарушения дыхания. Тогда необходимо уложить травмированного на спину и повернуть его голову на бок. Это исключит аспирацию в случае рвоты. Также нужно расстегнуть тесную одежду, избавиться от бижутерии.
3. У пациента нарушена дыхательная функция. Тут помочь пострадавшему сможет искусственное дыхание через маску. Также можно ввести сердечно-сосудистые препараты, такие как раствор глюкозы или же «Лазикс».

Важно! Необходимо осторожно обращаться с обезболивающими препаратами, которые могут осложнить кровотечение. А от наркотических обезболивающих необходимо полностью отказаться.

Диагностика

Чтобы диагностировать повреждение затылочной кости, пациенту необходимо проконсультироваться с врачом. В ходе этой консультации специалистом будут изучены основные рефлексы пострадавшего: сухожильные, зрачковые, суставные. Далее пациент будет направлен на рентгенографию в двух проекциях.

При более сложных случаях переломов могут потребоваться ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография.

Лечение

Если специалистом диагностирован перелом затылочной кости, то будет назначено необходимое лечение. Следует отметить, что тип лечения будет зависеть от классификации травмы. Для каждого типа перелома существует наиболее эффективный вид лечения. Рассмотрим варианты того, как быстро вылечить перелом.

Консервативная терапия

Как правило, консервативная терапия назначается при несложных переломах, когда лечение не требует оперативного вмешательства. Консервативное лечение включает в себя следующие процедуры:

1. 

   Дегидратационная терапия. Процедура, предназначенная для уменьшения количества жидкости в организме человека или же в его отдельных органах. Для этого два-три дня проводят люмбальные пункции, т.е. вводят иглу в полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга. Это необходимо для диагностики состава спинномозговой жидкости.

2. Постельный режим. Физические нагрузки запрещены.
3. Санации носоглотки и ротовой полости с использованием антибиотиков. Эта процедура необходима для исключения возможности возникновения гнойных осложнений.

При ярко-выраженном болевом синдроме пациенту рекомендованы анальгетические или противовоспалительные препараты: &#171,Диклофенак&#171,, &#171,Ибупрофен&#171,, &#171,Нимесил&#171,, &#171,Анальгин&#187,.

Оперативное вмешательство

Если же перелом затылочной кости многооскольчатый, сопровождается повреждением головного мозга или гнойными осложнениями, то лечением может быть только оперативное вмешательство. Также оно необходимо при обильном кровотечении или же при наличии обломков костей, которые несут угрозу жизни пациента.

При оперативном лечении проводится вскрытие черепа, т.е. трепанация. После устранения последствий перелома дефект костной ткани закрывают специальной пластиной.

Реабилитация

Сращивание костей после перелома затылочной кости — процесс длительный. От характера травмы зависит, как долго срастается перелом. Тут следует полностью довериться специалисту и строго придерживаться его рекомендаций.

Существуют реабилитационные этапы срастания кости после перелома. В течение первого этапа пациент должен соблюдать постельный режим. Очевидно, что нельзя делать при переломах затылочной кости какие-либо активные движения. Пострадавшему следует как можно больше отдыхать и ограничить подвижность.

По истечении первого этапа только с согласия врача пациенту необходимо пройти физиотерапию, которая поможет восстановить координацию движения.

Справка. Нередко оказываются необходимы занятия по восстановлению речи, внимания или даже памяти.

Также встречаются случаи, когда полное восстановление не обошлось без психотерапевтического обследования. Полученное повреждение может пошатнуть психику человека, и тогда помощь специалиста — единственное, что может вернуть пациенту рассудок.

Необходимо понимать, что все реабилитационные процедуры должны производиться под наблюдением квалифицированных врачей: неврологов, травматологов, отоларингологов, окулистов. Пациент должен быть под их пристальным наблюдением, так как понять, что перелом сросся, смогут только они.

У каждого человека процесс срастания костей после перелома индивидуален. Определить, сколько времени срастается кость после перелома, заранее не представляется возможным. Даже врач не установит, как быстро срастется кость после перелома у того или другого человека. Тем не менее, можно определить приблизительные сроки срастания костей при переломах по таблице.

Данная таблица поможет определить примерно, через какое время срастается кость после перелома. К сожалению, очень многим так и не удается полностью восстановиться после повреждения затылочной кости, им приходится на протяжении всей оставшейся жизни жить с последствиями этой травмы.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения, если таковые имеются, дают о себе знать на сроке от нескольких месяцев и до пяти лет. Причиной осложнений могут стать различные факторы, начиная от неправильного лечения и заканчивая неверно пройденным курсом восстановления.

Осложнения после травмы затылочной кости могут быть следующие:

• параличи,
• эпилептические приступы,
• энцефалопатия и нарушение психических функций,
• мозговая гипертония, которая может перерасти в инсульт.

Заключение

Как выяснилось, травма затылочной кости — очень сложное повреждение, получить которое, тем не менее, не составляет труда. Последствия травмы очень редко удается полностью устранить. А потому будьте внимательны и осторожны на дороге, надевайте защитные каски или шлем, чтобы избежать удара головы во время какого-либо рискованного мероприятия.

А если травма уже получена, то не сдавайтесь, выполняйте врачебные указания и следите за своим самочувствием.