Перелом локтевого отростка у собак

Автор: Ульрике Матис,г. Мюнхен,Германия

     Уважаемые читатели, вашему вниманию предлагается статья известного специалиста в области  хирургии и ортопедии, профессора Ульрике Матис. Prof.Dr.med.vet.hadil.(PhD) Dipl.ECVS. В данной статье рассмотрены большинство видов внутрисуставных переломов, осложнения, которые могут им сопутствовать,и выбор наиболее оптимального метода их устранения с учетом сложности перелома, способа внутренней фиксации,возраста пациента. Автор описывает,насколько важен выбор хирурга  для достижения максимального успеха.

    Восстановительная  хирургия все еще является предпочтительным методом лечения травматических поражений суставов, и в особенности суставных переломов. Раннее анатомическии  правильное и стабильное восстановление нормального положения фрагментов и применение методов препарирования, щадящих мягкие ткани, обязательны для восстановления конгруэнтности  и подвижности суставов.

                                     ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

   Внутрисуставные переломы лопатки включают в себя отрыв надсуставного бугорка лопатки,которые могут сочетаться  с переломами шейки лопатки. Оперативное вмешательство

зависит от области поражения. Для отрывных переломов  надсуставного бугорка  лопатки рекомендуется  использование маленьких Т-пластин,Переломы шейки лопатки и суставной впадины  лопатки восстанавливаются  с использованием винтов,проволки Киршнера и-или металлических пластин для скрепления обломков кости.Хирургу необходимо отчетливо представлять себе суставную поверхность во время процедуры восстановления ее нормального положения и фиксации.

  Переломы проксимальной части плечевой кости могут сопровождаться  порезом передней лапы или параличом,являющимся следствием поражения нерва в пределах плечевого сплетения. Эпифизарныве  переломы встречаются редко. Точное восстановление нормального положения  достигается с использованием краниолатерального  доступа к оперируемому месту. Внутрикостная фиксация  выполняется при помощи винтов и -или проволоки Кишнера. Большинство проксимальных переломов  плечевой кости составляют  отрывы эпифизрного хряща.

Фиксация выполняется  с использованием двух проволок Кишнера ,которые пересекают пластину

эпифизарного хряща перпендикулярно.Костные винты используют только при операциях на взрослых животных ,в то время как у растущих животных закрытие этого хряща может привести к укорачиванию конечности и нарушению ее функции.

                                       ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

    Надмыщелковые переломы плечевой кости включают плечелоктевой сустав. Внутрикостная фиксация достигается при помощи скрещенных штифтов, винтов или пластины. Автор предпочитает медиальное  расположение пластины каудальному  и латеральному. Двухмыщелковые  Y — или Т- образные переломы также оказывают влияние на плечелучевой сустав. Медиальный доступ обычно обеспечивает  достаточное обнажение поврежденного участка для восстановления. Сочетание медиального и лотерального доступа может быть необходимо в случае с небольшими дистальными фрагментами. Доступ через локтевой отросток (каудальный) осуществляется при  раздробленных или застарелых переломах, при которых требуется большое обнажение зоны поражения. Сначала высверливается предварительное сопоставляющее отверстие на поверхности перелома медиального плечевого мыщелка, после чего производится  точное анатомическое совмещение составных частей сустава. Используя направляющую дрели, высверливается отверстие  для нити в латеральном мыщелке, после чего кортикальный винт вставляется через мыщелок. Для того чтобы прикрепить мыщелки к диафизу плечевой кости,используются различные методы. В случае с короткими дистальными сегментами могут использоваться скрещенные штифты для проволока Кишнера, в других случаях — предпочтительнее фиксация обломков  кости с использованием металлической пластины. Латеральные мыщелковые переломы восстанавливаются при помощи краниолатерального доступа, избегая при этом повреждения  лучевого нерва.В дополнение к винту ,проходящему через мыщелок, проволока Кишнера проводится  через надмыщелковую линию перелома,чтобы улучшить вращательную стабильность.Медиальные мыщелковые переломы  плечевой кости встречаются реже,чем латеральные,доступ к ним осуществляется с медиальной строны с целью избежать повреждения локтевого нерва. В случаях длинных наклонных переломов могут использоваться несколько винтов или же применяется та же техника фиксации, что и при латеральных мыщелковых переломах. 

    Переломы проксимальной части локтевой кости с вывихом лучевой кости могут быть восстановлены  при помощи внутрикостной спицы, введеной в локтевую кость. 

В случаях локтевых переломов с вывихом головки лучевой кости и сепарации лучевой кости от локтевой (перелом Монтеджи) кольцевая связка  зашивается или помещается обратно на место после восстановления локтевой кости. При переломах локтевого отростка предпочтительнее использовать  раннюю внутреннюю фиксацию с использованием винтов, вкручиваемых каудально, или двух проволок Ки ршнера, чем проводить удаление. Для того,что бы восстановить нормальное соотношение суставных поверхностей в локтевом суставе,может потребоваться дополнительное удлинение  локтевой кости.

   Переломы головки лучевой кости встречаются крайне редко В этом случае фиксация зависит от типа повреждения ,У молодых животных немоответствие между собой  поверхностей локтевого сустава  может являться следствием замедления роста лучевой кости.

                                 ПЕРЕЛОМЫ ЗАПЯСТЬЯ

  Переломы дистальной суставной поверхности лучевой кости  лечатся восстановлением точного анатомического положения и внутренней фиксацией  с использованием винтов  и -или проволоки Кишнера ,при этом может потребоваться дополнительная внешняя поддержка.Переломы ,захватывающие шиловидный отросток локтевой кости, могут лечиться консервативно, однако при нестабильности предплечно-запястного сустава предпочтительна внутренняя фиксация  с использованием пластины или внутрикостной проволоки Кишнера,Молодых собак необходимо осматривать через небольшой промежуток времени по причине высокого риска  неравномерного роста лучевой и локтевой  костей. Переломы лучевой  запястной кости регистрируются преимущественно у боксеров. В большенстве случаев потребуется хирургическое вмешательство с использованием винтов,которые вкручиваются с медиальной стороны кости. Переломы добавочной запястной кости обычно трегистрируются у беговых собак в виде авульсий. После проведения консервативного лечения наблюдается выраженная тенденция полного выздоровления. Слишком большие для имплантантов фрагменты фиксируются с использованием 1,0-,1,5 или 2,0 миллиметровых винтов. Переломы локтевой кости и запястрных костей встречаются редко. Они обычно проявляются в виде осколков или пластинок на дорсальной поверхности и могут быть удалены. Несмещенные фрагменты могут реплантироваться и реконсолидироваться после наложения шины или гипса на запястье.

                                          ПЕРЕЛОМЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

    Вертлужные переломы составляют приблизительно 12% у собак и 10% у кошек от всех переломов костей таза. Консервативное лечение,при котором животное помещается в клетку, часто приводит к дегенеративному поражению сустава.Хорошие долгострочные результаты требуют точного анатомического сочленения и устойчивой внутренней фиксации.Метод Гормана обеспечивает хорошую визуализацию области перелома и достаточную подвижность для фиксации. Суставная капсула при этом часто останется неподвижной.Она рассекается продолно,начиная от места перелома по направлению к суставным поверхностям. Фиксация осуществляется с использованием пластин с предварительно нанесенными контурами.Предварительное изгибание пластины на кости того же размера значительно сокращает время операции, упрощая сочленение. Восстановительные пластины наиболее удобны ,т.к. их можно моделировать в трех измерениях.Применение штифтов ограничивается длительными наклонными переломами каудальной вертлужной области, поскольку при использовании штифтов не достигается такая же стабильность ,как при исползовании пластин.

      Переломы головки и шейки бедренной кости, включая сеперацию эпифизарного хряща ,как правило встречаются в начале закрытия эпифизарного хряща.Эпифизарные переломы часто сопровождаются вывихами и включают в себя отрыв части кости в месте крепления связки к головки кости.Маленькие фрагменты,которые не являются частью поверхности,несущей нагрузку, можно удалить во время открытого вправления  тазобедренного сустава. Если сигмент перелома слишком великдля крепления имплантанта,то в этом случае осуществляется фиксация.Взрослым животным в шейку бедра вкручивают небольшие кортикальные винты,тогда как при операциях на растущих собаках и кошках используют проволоку Киршнера.

Отрыв эпифизарного хряща является внутрисуставным переломом,Его восстанавливают ,используя проволоки Кишнера,поскольку обширная травма ,вызванная вкручиванием винтов,вызывает преждевременное закрытие эпифизарного хряща. Чтобы обеспечить вращательную стабильность ,необходимы две проволоки Кишнера.Переломы шейки могут быть интра- и — или экстракапсулярными.Они могут быть стабилизировны как двумя проволоками Кишнера,так и фиксацией при помощи винтов. Винтовая резьба должна быть только в проксимальном фрагменте с целью обеспечения сжатия линии перелома.Любая вращательная нестабильность устраняется использованием дополнительной проволоки Кишнера.

   Прогноз благоприятен в случае раннего анатомического вправления,осторожного обращения с мягкими тканями с целью сохранить кровоснабжениеи устойчивой внутрикостной фиксации.Постоянный аваскулярный некроз головки бедренной кости,как это встречается у людей,не является часто встречающимся осложнением у мелких животных.

                                              ПЕРЕЛОМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

       Переломы,затрагивающие коленный суста,встречаются на дистальном конце бедренной кости, проксимальном конце большеберцовой кости и на коленной чашечке.Дистальные переломы бедренной кости требуют внутрикостной фиксации.Для стабилизации мыщелковых переломов  обычно рекомендуют использовать винты.Для восстановления надмыщелковых переломов и переломов эпифизарного хряща применяют в зависимости от типа перелома или предпочтений хирурга различные методы с использованием костномозговых штифтов,фиксирующих пластин,диагонально расположенных винтов,натяжной перевязки проволокой или просто проволокой Кишнера (перекрестной или парной). Внутрикостная фиксация перелома-сепарации эпифизарного хряща должна быть, настолько щадящей,насколько это возможно по отношению к ростковой пластинке.Две тонких проволоки Кишнера,пересекающие эпифизарный хрящ перпендикулярно,обеспечивают достаточную стабильность без ухудшения роста.

   Проксимальные переломы большебедренной кости иногда можно восстановить консервативно.Тем неменее в большинстве случаев требуется внутрикостная фиксация.Пластины можно применять при нестабильных переломах метафиза,а фиксация винтами предпочтительнее при переломах мыщелков.При смещенном переломе-сепарации эпифизара и отрыве большеберцовой бугристости рекомендуется использовать проволоку Кишнера.

   При переломах коленной чашечки производят удаление фрагмента, самой коленной чашечки или используют технику натяжной перевязки проволокой. Нарушение коленного рефлекса требует дополнительной внешнй фиксации.

                                            ПЕРЕЛОМЫ ПРЕДПЛЮСНЫ

        Наиболее  распространенными предплюсневыми переломами являются лодыжечные переломы.Поднаткостничные травмы без смещения успешно лечатся консервативно.В противном случае предпочтительным методомявляется внутрикостная фиксация с использованием натяжной перевязки проволокой.Этот метод лучше всего применять для восстановления проксимальных переломов пяточной кости.При внутрисуставных переломахоснования пятки можно рассмотреть возможность применения стабилизации при помощи пластины,а при отсутствии  смещения можно проводить даже консервативное лечение,Переломы таранной кости в основном встречаются у кошек.Наилучшие результаты достигаются в том случае,если восстановление суставной поверхности производится равномерно.Небольшие фрагменты  могут быть удалены при условии, если это не угрожает стабильности сустава. При обширных поражениях суставов рассматривается  возможность артроза. Переломы центральной предплюсневой кости встречаются редко ,исключения составляют беговые собаки. Фиксация производится одним или двумя винтами в зависимости от типа травмы.При оскольчатых переломах может применяться стабилизация с использованием маленькой опорной пластины.

   Переломы предплюсневых встречаются очень редко.Некоторые из них лучше всего подвергаются восстановлению при помощи внутрикостной фиксации и — или вырезания меньших фрагментов ,тогда как другие хорошо заживают при наложении шины или гипса.

   Долгосрочные результаты у 120 кошек и 190 собак,в отношении которых применялось хирургическое лечение переломов суставов плеча, локтя и колена, которые были исследованы клинически и рентгенологически в среднем через 5 лет, свидетельствуют о том,что артроз наблюдали у 40-90%,а хромоту у 20-40% У кошек дегенеративные изменения оказали влияние  главным образом на коленный сустав, тогда как у собак обычно поражался тазобедренный сустав. Тип перелома и степень смещения оказывали большое влияние на результат ,чем время хирургического вмешательства.Наиболее неблагоприятное воздействие на функцию оказал артроз локтевого сустава. Кроме того,травма предплюсневого сустава часто приводила к вторичному артрозу,вызывавшему нарушение его функции В этом отношении сопутствующие поражения связки оказывают  значительное влияние на исход болезни.

   Перевод  кандидата ветеринарных наук Андрея Заволоки.

    Материал предоставлен редакцией журнала «МИР ВЕТЕРИНАРИИ» с любезного согласия Украинской Ассоциации врачей ветеринарной медицины мелких животных.

 Источник: Журнал «Ветеринарный Петербург №5/2013