Перелом лодыжки с синдесмозом оперативное лечение
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: врач-травматолог Джамилова Лидия Муратовна
Травма лодыжки (щиколотки) – обобщенное название суставных повреждений в нижней, самой узкой области голеностопа. Перелом, вывих или сочетанное повреждение лодыжек является, как правило, следствием резкого подворачивания или осевого смещения стопы (во внутреннюю или внешнюю сторону). Переломы, полученные в результате удара по щиколотке, фиксируются в медицинской практике, значительно реже.
В зависимости от направления травмирующего воздействия и его интенсивности, развиваются следующие травмы:
-
Простой перелом (без смещения) одной из лодыжек; - Перелом лодыжки со смещением костных отломков;
- Травма двух лодыжек (перелом закрытый, открытый);
- Перелом Дюпюитрена пронационно-абдукционный (сочетанная травма внутренней и наружной лодыжки с одновременным нарушением целостности дельтовидной связки);
- Переломовывих Потта (перелом малоберцовой кости на 5 см выше дистального участка латеральной лодыжки с повреждением медиальной связки и смещением стопы в наружную сторону);
- Трехлодыжечный перелом Потта-Десто (повреждаются две лодыжки, край большеберцовой кости в сочетании с подвывихом стопы).
По линии разлома кости классифицируют переломы с прямой, косой или спиральной (винтообразной) формой повреждения.
Во время резкого подворачивания края стопы в горизонтальной плоскости (смещение кнаружи — супинация) дельтовидная связка растягивается, чтобы удержать сустав в естественном анатомическом положении. Если целостность связочного комплекса нарушается, происходит отрыв внутренней лодыжки, в результате чего таранная кость становится нестабильной. Осложняющим фактором является разрыв связок межберцового синдесмоза (связочный комплекс, объединяющий малоберцовую и большеберцовую кость на участке контакта). При рывковом выворачивании стопы вправо-влево, чаще всего развиваются сочетанные травмы, с подвывихом и повреждением связок.
Отрывной перелом наружной лодыжки происходит при сдвиге стопы во внутреннюю сторону (смещение внутрь — пронация). Под давлением смещенной таранной кости развивается разрыв боковой связки и внутренний подвывих стопы (перелом Мальгеня, или супинационно-аддукционный перелом).
Показания к операции
Консервативное лечение проводится только в тех случаях, если травматолог диагностирует перелом без смещения, либо во время врачебных манипуляций можно сопоставить отломки в анатомическом положении.
Радикальное вмешательство показано при открытых и нестабильных переломах лодыжки со смещением, сочетающихся с разрывом синдесмоза. Раздробленные, оскольчатые, винтообразные, двойные переломы лодыжки, приводящие к суставным патологическим изменениям — прямое показание к проведению экстренной операции. Хирургия является единственным способом устранения дефектов, развывшихся в результате неправильного сращения костных отломков и образования ложных суставов.
Хирургия при лодыжечных переломах
При наружном чрескостном остеосинтезе травматологи используют направляющий аппарат с тонкими металлическими спицами, проводимыми в область голеностопного сустава для сопоставления и фиксации костных отломков. Кожный покров повреждается только в зоне введения спицы. Погружной остеосинтез, осуществляемый через разрез кожных покровов и мягких тканей, предусматривает использование различных по форме и назначению металлоконструкций, с помощью которых соединяются фрагменты поврежденных костей.
При внутрикостном остеосинтезе применяются стержни, накостном — пластины с винтами, чресксотном — спицы и винты. Во время операции с открытым доступом травматолог детально просматривает зону повреждения, а также получает возможность применять наиболее эффективные хирургические техники. Недостаток методики — обильная кровопотеря, нарушение целостности тканей, риск инфицирования раны.
Хирургические методики при переломах лодыжки
Техника проведения операции и тип костного фиксатора выбираются после исследования рентгенограммы и детального анализа характера травмы.
При переломах латеральной (наружной) лодыжки хирургический разрез проходит в проекции малоберцовой кости — по внешней поверхности голеностопного сустава. После удаления сгустков крови и мелких костных фрагментов хирург проводит репозицию отломков с последующим закреплением их пластиной и специальными винтами.
Хирургическое лечение повреждений внутренней (медиальной) лодыжки предусматривает два этапа. Первый — разрез по внутренней поверхности голеностопного сустава, очистка полости от мелких осколков и кровяных сгустков. Второй — восстановление целостности травмированной кости, фиксация отломков спицами и винтами.
Техника оперативного лечения двухлодыжечного перелома определяется состоянием суставной вилки и дельтовидный связки. Если вилка сохранила анатомическое положение (нет признаков расхождения костей), проводят остеосинтез медиальной лодыжки, затем латеральной.
Перелом двух лодыжек, осложненный расхождением вилки— основание для срочной хирургии. Вначале проводят остеосинтез медиальной лодыжки, далее делают второй разрез вдоль малоберцовой кости, после чего осуществляется остеосинтез берцовых костей. Конечный этап операции — наложение гипсовой повязки.
Перелом переднего нижнего края большеберцовой кости с подвывихом стопы во внутреннюю сторону — распространенная травма у спортсменов. Техника операции следующая: создается длинный продольный разрез, рассекающий поперечную и (иногда) крестообразную связку, сухожилия раздвигаются тупыми хирургическими крючками, чтобы обнажить место повреждения кости. Стопу сгибают и смещают назад, вправляют отломки, соединяя их стержнями из металла (штырь вбивается в большеберцовую кость). Далее стопу разгибают, устанавливают под прямым углом. Удаляются крючки, проводится послойное ушивание тканей, накладывается гипсовая повязка до колена.
Перелом нижнего заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади относится к сложным случаям в травматологии. Операция — неотложная. Положение пациента — лицом вниз. Разрез — строго параллельно ахиллову сухожилию, по наружному краю. После обнажения травмированной области вправляют фрагменты большеберцовой кости, скрепляя участок стыковки винтом или специальным гвоздем. Вправленную стопу приводят в вертикальное положение (под прямым углом к голени). При этом виде перелома технически сложно удалять металлоконструкции после восстановления сустава, поэтому, если есть возможность, применяется техника наружного чрескостного остеосинтеза.
Металлические фиксаторы удаляют через 3-6 месяцев после остеосинтеза. Проводится полноценная хирургическая операция.
Возможные осложнения
Осложнения при остеосинтезе с открытым доступом случаются редко. К возможным негативным явлениям после операции относят следующие:
- Инфицирование раны;
- Отторжение имплантата (фиксатора);
- Поломка металлоконструкции;
- Сильный болевой синдром;
- Лихорадочное состояние;
- Атрофия мышц (у пожилых людей).
Использование аппаратной методики не гарантирует отсутствие осложнений. Внутреннее инфицирование, неправильная репозиция, образование ложного сустава — редкие, но возможные последствия операции с ограниченной видимостью области повреждения.
Противопоказания к операции
В случае срочной госпитализации проводится оценка состояния больного, возможность проведения экстренной операции для предотвращения жизненно опасных патологий или состояний, приводящих к инвалидности.
Перед плановым хирургическим вмешательством (исправление внутрисуставных дефектов) проводится предоперационное обследование пациента. Операцию не проводят при обнаружении заболеваний органов кроветворения, острой сердечной и почечной недостаточности, психических расстройствах, артритах в стадии обострения, остеомиелит, острых инфекциях.
Реабилитация
Первые две недели нога находится в состоянии покоя. Ходьба запрещена, даже с помощью костылей, но лечебная гимнастика показана с первых дней. Первую неделю разрабатывается четырехглавая мышца (напряжение-расслабление) и пальцы стопы (вращательные движения). Через неделю разрешается аккуратное передвижение с костылями. Нагрузка на травмированную ногу в первые десять дней категорически запрещена. Показано ношение ортеза на голеностопный сустав.
комплекс упражнений, направленный на восстановление голеностопного сустава
Через 6 недель разрешают ходьбу с минимальной нагрузкой, на небольшие расстояния (начинают с 10-20 метров, постепенно добавляя по 10 метров раз в 2 дня). При появлении боли и отека над стопой движения ограничивают Полная нагрузка – через 12 недель после операции. В период восстановления назначается курс реабилитационной гимнастики, направленный на сохранение эластичности и силы мышц. Массаж бедра назначают для улучшения кровотока, физиотерапию — для устранения воспалительных процессов.
Стоимость
Стоимость операции по хирургическому лечению перелома лодыжки с установкой пластины зависит от характера травмы и степени суставных повреждений. Цена варьирует в диапазоне 20-40 тысяч рублей. Удаление фиксатора стоит несколько меньше — 18-20 тысяч рублей. Дополнительно оплачивается пребывание в клинике (сервисное обслуживание плюс реабилитация). Общая сумма затрат на восстановление функциональности сустава зависит от статуса медицинского учреждения, специфики реабилитационного курса. Судя по отзывам пациентом, в наличии должно быть не менее 60 тысяч рублей (включая расходы на операцию и восстановительный период).
Отзывы пациентов
В целом, операция на лодыжке переносится хорошо пациентами всех возрастных групп. Через полгода люди забывают о травме. Тяжелее всего переносятся первые две недели, когда серьезно ограничена двигательная активность. После удачно проведенной хирургии суставная подвижность восстанавливается полностью. Если врач некорректно выбрал фиксатор, наблюдаются ограничения в амплитуде движений при вращательных движениях, повороте стопы в сторону, вверх или вниз. Профессиональный опыт и квалификация хирурга являются главными факторами в успехе выполнения остеосинтеза, а скорость и качество восстановления зависят от совместных усилий пациента и врачей реабилитационной группы.
Видео: перелом лодыжки. Прошел месяц со дня операции
Источник
Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.
Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.
Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.
Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:
Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.
Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.
Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.
-боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава
-боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)
-боль при осевой нагрузке
При осмотре необходимо пропальпировать все анатомические компоненты синдесмоза, боль в любом из них свидетельствует о его повреждении. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°. Тест Cotton’s — латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза. При длительном периоде времени прошедшем с момента повреждения, функциональные тесты становятся менее информативны.
Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.
Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).
Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.
Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:
-сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.
-увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.
-увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме
При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.
В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения – иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.
В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.
Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов.
Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.
К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.
В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Клинический пример лечения разрыва дистального межберцового синдесмоза в нашей клинике.
Пациент Д.27 лет, травма в результате неудачного приземления после прыжка старзанки на мелководье. Стопа ушла кнаружи относительно фиксированной голени. Произошёл перелом малоберцовой кости в средней трети с разрывом всех компонентов дистального межберцового синдесмоза и отрывной перелом внутренней лодыжки.
Данный тип переломов лодыжек считается очень тяжёлым и относится к категории 44С2 по классификации Ассоциации Остеосинтеза. Казалось бы, сломаны всего 2 кости, да и переломы по своей морфологии не особо и тяжёлые, почему же данный тип переломов лодыжек считается крайне тяжёлым?
Всё дело в повреждении мягких тканей, прежде всего разрыве всех 4 компонентов дистального межберцового синдесмоза – передней и задней нижних межберцовых связок, межкостной связки и межкостной мембраны. Вместе с отрывом медиальной лодыжки всё это делает перелом абсолютно нестабильным и требует операции в 100% случаев.
Добавить к этому значительное повреждение всех остальных мягких тканей – разрыв суставной капсулы, повреждение лимфатических и венозных сосудов, получаем выраженный отёк, накладывающий свой отпечаток, как на инфекционные риски, так и на заживление тканей в послеоперационном периоде.
Стопа при этом становится похожа на подушку, нередко в этом периоде (от 6 часов до 7 суток от травмы) из за выраженного отёка эпидермис может отслаиваться с формированием фликтен. Если это произошло, оптимальной тактикой может быть временный переход на аппарат внешней фиксации – в котором смещение таранной кости устраняется, а операцию сделать отсроченно после спадения отёка через 7-14 дней.
Целью операции является, прежде всего, восстановление нормальных взаимоотношений в голеностопном суставе. Если при обычном переломе лодыжек операция начинается с остеосинтеза латеральной лодыжки, то в данном случае лучше начинать, наоборот, с медиальной лодыжки, или с перелома заднего края (если он сломан и возможно выполнить его остеосинтез).
Это связано с тем что дистальный участок малоберцовой кости абсолютно нестабильный в вырезке большеберцовой кости, и поймать его правильную позицию не стабилизровав внутреннюю или заднюю лодыжку технически крайне затруднительно.
Собственно фиксация дистального межберцового синдесмоза возможна как при помощи винтов, так и при помощи пуговчатых фиксаторов. Фиксацию лучше выполнять через небольшой кусок 13 трубчатой пластины, чтобы распределить нагрузку на большую площадь. В противном случае существует риск последующего перелома малоберовой кости по винту, так как он будет концентрировать на себе всю нагрузку.
В случае если фиксация производится винтом или винтами, лучше использовать трёхкортикальный метод, так как он обеспечивает менее жёсткую фиксацию, и позволяет малоберцовой кости её нормальные физиологические движения в вырезке. Четырёхкортикальные винты блокируют малоберцовую кость более жёстко. И препятствуют тыльному сгибанию стопы. После начала нагрузки четырёхкортикальные винты часто ломаютя, по той же причине.
В послеоперационном периоде целесообразно «подстраховать» фиксацию первые 2 недели гипсовой лонгетной повязкой. А после снятия послеоперационных швов – циркулярной повязкой ещё на 4 недели. В повязке допустима дозированная нагрузка – весом конечности.
Во время операции необходимо произвести ревизию межберцовой щели из того же латерального доступа. Это необходимо: во-первых для контроля адекватного устранения смещения, во-вторых, для устранения интерпозиции связок образующих ДМБС и небольших костных фрагментов в малоберцовой вырезке, в-третьих для предупреждения мальпозиции малоберцовой кости при наложении костной цапки и при установке синдесмозных винтов.
Крайне важно контролировать позицию малоберцовой кости и на истинном боковом снимке, так как наиболее частой ошибкой является её трансляция кпереди при установке костной цапки.
При соблюдении всех вышеперечисленных нюансов, возможно адекватное устранение подвывиха, и возвращение малоберцовой кости в нормальную анатомическую позицию, что в конечном счёте обеспечивает максимально возможное восстановление функции.
Источник