Перелом лодыжки разрыв дельтовидной связки
Пример 1
Пациентка, 54 года, подвернула левую ногу, когда выходила из автобуса. Вызвала скорую, доставлена в травматологический пункт, где была оказана первая помощь и наложена гипсовая лонгета. На третьи сутки с нарастающими болями обратилась в нашу клинику. Была осмотрена травматологом, на рентгенограммах, выполненных в нашей клинике, определялось полное смещение костных отломков лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.
После тщательного опроса пациентки выяснилось, что она была отпущена без рекомендаций, «приступала» на сломанную конечность.
Вследствие давности травмы и развившихся осложнений операция была выполнена на седьмые сутки. Малоберцовая кость зафиксирована премоделированной пластиной, медиальная лодыжка – одним маллеолярным винтом и спицей.
Пример 2
Пациент, 35 лет, подвернул ногу по пути на работу, поднимаясь по эскалатору в метро. На такси добрался до нашей клиники. Осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый надсиндесмозный перелом левой малоберцовой кости. Разрыв дистального межберцового синдесмоза. Разрыв дельтовидной связки. Подвывих стопы».
Пациент подготовлен к операции. Важно отметить, что идеальное время для её выполнения – первые 12 часов, в противном случае развивающийся отёк и воспалительная реакция вынуждают отложить хирургическое вмешательство на 5 – 7 дней, что ограничивает пациента в движении, усложняется операция, откладывается начало реабилитации.
Через пять часов после получения травмы, до развития выраженного отека мягких тканей, выполнена операция. Восстановлена длинна малоберцовой кости и произведена её фиксация реконструктивной пластиной. Соотношение костей в межберцовом синдесмозе восстановлено, последний фиксирован позиционным винтом. Выполнен шов дельтовидной связки. Послеоперационный период без осложнений, выписан на четвёртые сутки.
Рекомендована иммобилизация голеностопного сустава жестким ортезом в течение двух недель, ходьба без опоры на оперированную конечность в течение шести недель, с последующим дозированным увеличение нагрузки. Через десять недель пациент вернулся к труду.
Пример 3
Пациент, 52 года, упал со стремянки, с высоты около 1,5 метров. Родственниками доставлен в нашу клинику. Осмотрен травматологом, выполнен рентген, диагностирован оскольчатый внутрисуставной перелом левой малоберцовой кости. После экстренных манипуляций выполнена компьютерная томография голеностопного сустава.
Согласно современным принципам лечения переломов, при всех внутрисуставных переломах необходимо выполнять КТ (компьютерную томографию). Исследование позволяет детализировать тип повреждения, провести тщательное предоперационное планирование и выбрать соответствующий металлофиксатор. Это требуется для того, чтобы максимально точно сопоставить все осколки и восстановить суставную поверхность.
На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой малоберцовой кости премоделированной реконструктивной пластиной из одного операционного доступа.
Через трое суток после операции пациент выписан из больницы с соответствующими рекомендациями.
Послеоперационный период без осложнений. Через четыре месяца вернулся к прежнему образу жизни.
ПРИМЕР 4
ПРИМЕР 5
ПРИМЕР 6
ПРИМЕР 7
ПРИМЕР 8
ПРИМЕР 9
ПРИМЕР 10
ПРИМЕР 11
ПРИМЕР 12
ПРИМЕР 13
ПРИМЕР 14
ПРИМЕР 15
ПРИМЕР 16
ПРИМЕР 17
ПРИМЕР 18
ПРИМЕР 19
ПРИМЕР 20
ПРИМЕР 21
ПРИМЕР 22
ПРИМЕР 23
Источник
Что это такое?
Дельтовидная связка располагается по внутренней поверхности голеностопа.
Изолированные повреждения дельтовидной связки встречаются относительно нечасто.
Разрывы дельтовидной связки чаще всего возникают в сочетании с повреждениями латеральных или наружных связок голеностопного сустава или переломами малоберцовой кости.
В связи с особенностями анатомии связок и костей составляющих голеностопный сустав хроническая недостаточность дельтовидной связки редко бывает значимой проблемой для пациента.
Анатомия дельтовидной связки
Дельтовидная связка — это крупная плотная связка, начинающаяся от внутренней лодыжки и прикрепляющаяся на стопе к таранной и ладьевидной кости.
В большинстве случаев дельтовидная связка состоит из 6 пучков.
Дельтовидной связки среди всех связок голеностопного сустава обладает наибольшей прочностью на разрыв
Большинство пациентов с повреждениями дельтовидной связки имеют сопутствующие повреждения латеральных (наружных) связок, переломы малоберцовой кости, повреждения межберцового синдесмоза в различных сочетаниях.
Симптомы разрыва дельтовидной связки
В момент травмы пациенты нередко слышат или чувствуют щелчок или ощущение разрыва в области внутренне поверхности голеностопного сустава, сразу вслед за которым появляются боль и отек.
Травмы дельтовидной связки отмечаются у тех, кто играет в баскетбол и традиционный футбол; большинство травм дельтовидной связки приходится на мужчин.
При разрыве дельтовидной связки у пациента может возникать чувство нестабильности или неустойчивости в голеностопном суставе.
Появляется ощущение вывихивания в голеностопе при ходьбе.
Во время осмотра врач отмечает повышенную подвижность в голеностопном суставе.
Диагноз можно заподозрить уже по результатам рентгенографии, особенно при наличии признаков повреждения межберцового синдесмоза или перелома малоберцовой кости.
Нередко в области верхушки внутренней лодыжки видны мелкие костные фрагменты, которые свидетельствуют о повреждении дельтовидной связки.
В настоящее время с целью диагностики повреждений дельтовидной связки и других структур голеностопного сустава все чаще используется МРТ.
Виды и степени повреждения дельтовидной связки
Существует несколько классификаций повреждений дельтовидной связки голеностопного сустава, однако ни одна из них не идеальна в отношении выбора метода лечения.
1 степень: перерастяжение дельтовидной связки
2 степень: частичный разрыв дельтовидной связки
3 степень: полный разрыв дельтовидной связки
Консервативное лечение острых разрывов дельтовидной связки
Лечение повреждений дельтовидной связки в основном определяется наличием или отсутствием сопутствующих повреждений.
При сочетании разрыва связки с переломом малоберцовой кости или повреждением межберцового синдесмоза выполняется репозиция и фиксация перелома пластиной или винтам, в восстановлении же дельтовидной связки в большинстве случаев необходимости нет.
Иммобилизация при полном разрыве дельтовидной связки на протяжении 6-8 недель обычно обеспечивает достаточно удовлетворительное ее восстановление.
При изолированных повреждениях дельтовидной связки 1 или 2 степени мы проводим лечение с фиксацией голеностопного сустава в брейсе, ортопедическом ботинке или изредка — жесткой шиной, допускающей возможность нагрузки на ногу.
Возвращение к занятиям спортом при повреждениях дельтовидной связки происходит обычно позже, чем при повреждениях наружных (латеральных) боковых связок голеностопа.
Более тяжелые повреждения 3 степени также можно лечить консервативно при условии восстановления анатомии голеностопного сустава и ее сохранении на протяжении всего срока лечения.
В остром периоде рекомендуется ходьба с использованием костылей, по мере стихания болевых ощущений разрешается дозированная нагрузка на ногу. Иммобилизация и ограничение нагрузки продолжается до 6-8 недель.
Еще в течение некоторого периода времени по возвращении к физическим нагрузкам спортсменам рекомендуется использование индивидуальных ортопедических стелек.
Хирургическое лечение разрывов дельтовидной связки
Шов дельтовидный связки может быть показан молодым и активным людям с явной нестабильностью голеностопного сустава.
Для таких пациентов иммобилизация (фиксация) сустава гипсом или ортезом не является оптимальным методом лечения.
При этом в первую очередь выполняется хирургическое лечение другой, требующей такого лечения патологии голеностопного сустава, например перелома малоберцовой кости или разрыва дистального межберцового синдесмоза.
Далее выполняется артроскопия голеностопного сустава, поскольку повреждения дельтовидной связки нередко сочетаются с повреждениями суставного хряща либо приводят к появлению в полости сустава свободных суставных тел.
В дальнейшем выполняется небольшой разрез над разорванной дельтовидной связкой.
Дельтовидная связка прошивается специальными не рассасывающимися шовным материалом так, чтобы швы позволяли добиться восстановления анатомии связки. В ходе операции должен быть сшит каждый разорванный пучок связки.
При отрывных повреждениях дельтовидной связки от внутренней лодыжки мы используем якори или анкеры.
Якорь вводится во внутреннюю лодыжку. Нити находящиеся в якоре проводятся через оторванную дельтовидную связку.
Далее путем поочередного натяжения и завязывания нитей связка подтягивается к месту отрыва от внутренней лодыжки
Послеоперационный период
Тактика послеоперационного ведения определяется в первую очередь сопутствующими повреждениями (переломами малоберцовой кости или разрывом дистального межберцового синдесмоза).
В течение первых 14-21 дней после операции голеностопный сустав обычно фиксируется шиной или гипсом и нагрузка на ногу исключается.
Шесть месяцев после операции пациент должен пользоваться брейсом во время занятий спортом и использовать ортопедические стельки, поддерживающие свод стопы.
Старые разрывы дельтовидной связки и нестабильность голеностопа
Нестабильность голеностопного сустава причиной которой послужил разрыв дельтовидной связки является исключительно редким явлением.
Обычно нестабильность развивается при сочетанном повреждении дельтовидной связки и латеральных (наружных) связок голеностопного сустава.
Пациенты с нестабильностью голеностопного сустава обычно испытывают дискомфорт в области внутренней поверхности сустава, в положении стоя.
При ходьбе визуально определяется порочное положение стопы относительно голеностопа.
Справа стопа пациентки с нестабильностью голеностопного сустава после перенесенной ранее спортивной травмы: обратите внимание на правую стопу с вальгусной установкой и пронацией пяточной кости
Лечение нестабильности
Консервативное лечение хронической несостоятельности связок голеностопного сустава включает тейпирование, наружную фиксацию голеностопного сустава брейсами, физиотерапию и/или ортезирование.
Если эти меры не позволяют добиться удовлетворительного результата, следующим этапом лечения будет хирургическая реконструкция связок голеностопного сустава.
Артроскопия позволяет оценить степень стабильности голеностопного сустава, а также удалить свободные внутрисуставные фрагменты хряща и кости.
В зависимости от качества мягких тканей возможны два варианта хирургической реконструкции связок.
Если качество тканей позволяет, может быть выполнено восстановления длины и натяжения дельтовидной связки при помощи специальных швов и якорных фиксаторов.
Рентгенограмма после реконструкции дельтовидной связки с использованием якорных фиксаторов и швов
Если качество мягких тканей низкое, для реконструкции несостоятельной дельтовидной связки можно использовать проходящее по близости сухожилие.
Фрагментом этого сухожилия мы можем заместить разорванную дельтовидную связку.
Реконструктивное вмешательство по поводу хронической связочной нестабильности голеностопного сустав
Источник
Полноценную двигательную способность голени обеспечивает множество связок, костей, сухожилий и мышечных тканей. Все это в совокупности составляет дельтовидную связку голеностопного сустава.
При повреждении или разрыве связки человек ощущает нестерпимую боль при движении, иногда вовсе перестает наступать на ногу. Частая причина – усиленная нагрузка при занятиях спортом, ношение высоких каблуков, травмы.
Что такое орган
Дельтовидная связка голеностопного сустава (ее еще называют медиальной) имеет четырехугольную форму. Главное отличие этой структуры в том, что только дельтовидная связка имеет эластичную ткань, которая дает высокий уровень растяжки, что во много раз снижает риск разрывов.
Дельтовидная связка голеностопного сустава локализуется глубже всех остальных структур, содержит четыре пучка. Они переплетаются между собой и пролегают от внутренней к ладьевидной лодыжке, а также к пяточной и таранной костям.
Дельтовидная связка голеностопного сустава
Растяжение связок голеностопа случается в 85% всех случаев. Как правило, связано оно с инверсионным повреждением, то есть с внутренним поворотом стопы. Чаще всего разрывам подвержены латеральные связки, дельтовидная же, ввиду своей эластичности, повреждается редко. Иногда в тяжелых случаях травматизма разрыв происходит в межберцовом соединении.
Функции
Голеностопный сустав способен функционировать только в двух направлениях: разгибание и сгибание (Инверсия и эверсия). Образован сустав дистальными концами малоберцовой и большеберцовой кости.
Они формируют вилку, к которой прочно присоединяется таранная кость, имеющую клиновидный блок. На внешний вид блок широкий спереди и сужающийся к задней части. Именно благодаря клиновидной части таранная кость соединяется с дистальными концами.
Когда передняя часть клиновидного блока входит в вилку при тыльном сгибании, сустав становится прочным и стабильным. Но при подошвенном сгибании в вилку входит задняя часть клина (узкая), отчего появляется высокая подвижность сустава. Именно при таком положении появляется риск повреждений голеностопного сустава.
Узнать механизм повреждений и найти адекватные пути решения проблемы можно, если знать анатомию мягкотканых структур, окружающих голеностопный сустав.
Они делятся на три слоя, каждый последующий слой располагается выше другого:
- первый – капсула, состоящая из связок голеностопного сустава;
- второй – сухожилия, располагающиеся над суставом;
- третий – фиброзные пучки, фиксирующие сухожилия в местах их соединения с костной тканью.
Дельтовидная связка голеностопного сустава предотвращает выворот стопы наружу (эверсию), а латеральные связки – поворот стопы внутрь (инверсию).
Строение
Голеностоп сложный по своему строению. Его основой является сочленение костной ткани стопы и голени, которое обеспечивает суставные поверхности (большеберцовая, малоберцовая и таранная кости). Они фиксируются благодаря связкам и синовиальной суставной капсуле.
Есть три структуры, обеспечивающие фиксацию голеностопа:
- С внешней части голеностопного сустава имеются пяточно-малоберцовый и передне-задний таранно-малоберцовый аппарат, связывающие внутреннюю и ладьевую лодыжки. При этом аппараты удерживают таранную кость от любых неправильных движений.
- Дельтовидная (медиальная) связка, располагающаяся с внутренней стороны. Она не фиксируется с таранной костью, отчего ее разрыв случается крайне редко.
- Межберцовый синдесмоз. Эту структуру составляют задний поперечный и заднее-передний межберцовый аппарат. Они обеспечивают сочленение берцовых костей между собой.
Виды повреждений
Травматизм голеностопного сустава в основном связан с повреждением связок и реже с другими структурами голеностопа. Классификация повреждений зависит от многих параметров.
Классификация повреждений:
| Виды повреждений | Описание причины |
| Частичный или полный разрыв дельтовидной связки | Случается вследствие механической травмы при выпрямленной ноге, либо по причине резкого поворота тела при фиксированном голеностопе. Как правило, подобным травмам подвержены сноубордисты, лыжники, альпинисты или лица, занимающиеся единоборствами. |
| Разрушение отдельных волокнистых структур (растяжение) | В народе носит название «болезнь прыгунов», так как травмы случаются у спортсменов, которые занимаются видами спорта, связанными с прыжками в длину, высоту. В их число также входят парашютисты и гимнасты. |
| Надрыв значительной части волокон | Часто встречается у людей, занимающихся любым видом спорта. Связки голеностопа при этом продолжают выполнять свою функцию удержания. |
Разрыв связок голеностопного сустава, учитывая место поражения, делится на виды:
- Наружное. Поражение связок, сочлененных с внешней лодыжкой.
- Внутреннее. Разрыв связочного аппарата, прикрепленного к внутренней части голеностопа.
- Межкостная. Повреждение связок, располагающихся между малоберцовой и большеберцовой костью.
Классификация повреждения связок голеностопа в зависимости от степени растяжения:
Степени растяжения связок голеностопного сустава
| Степень | Описание | Период восстановления, дней |
| Первая | Незначительный надрыв отдельных микроволокон или пучков. Клиническая картина слабо выражена, движения ноги практически не нарушены, сустав поддается пальпации. Пострадавший может некоторое время наступать на ногу и ощущать лишь слабую боль, но без квалифицированной помощи вскоре человек не сможет наступать на больную ногу вовсе. | 10-15 |
| Вторая | Отмечается более значительный разрыв, затрагивающий значительное число сухожилий. Симптоматика уже более яркая, чем в предыдущем случае, но наступать на ногу пострадавший все же может, хотя ощущает сильную боль. | 21-25 |
| Третья | Самая тяжелая степень повреждений. Наблюдается разрыв одной или нескольких связок. Признаки характерны, как при переломе костей, иногда болевой синдром ярче. Функциональная способность конечности полностью нарушена, человек не может сделать даже незначительного упора на ногу, так как он ощущает не только нестерпимую боль, но и появляются анатомические изменения элементов голеностопного сустава. | 30-45 |
Симптомы
В голеностопном суставе разрыв дельтовидной связки сопровождается в первую очередь болевым синдромом. Это самый основной признак, по которому можно определить повреждение. Выраженность боли уже может говорить о степени тяжести травмы. Но человек кроме болезненности может наблюдать и другие характерные признаки.
Симптоматика повреждений связок голеностопного сустава в зависимости от степени поражения:
| Степень поражения | Симптомы |
| Первая | Клиническая картина слабо выражена. Болезненность появляется при ходьбе, в первые дни практически не доставляет проблем. При продолжительной ходьбе боль может вовсе исчезнуть, но это не означает, что проблема решена. Болевой синдром также может возникать при пальпации пораженного сустава. Вокруг места повреждения спустя несколько дней появляется припухлость. |
| Вторая | Поражается значительная область сустава. Кроме болезненности при упоре на ногу пострадавший отмечает такие признаки:
|
| Третья | Отмечается острая боль, которая усиливается при любых нагрузках на ногу. Сразу появляется отечность, охватывающая всю стопу и подошвенную часть. Нередки случаи внутренних кровотечений, сопровождается гематомами. Двигательная способность полностью утрачивается. |
При ренгеноскопии стопы отмечается неправильное расположение кости, что свидетельствует об отрыве поврежденной связки.
Причины появления заболеваний органа
В медицинской практике есть несколько причин повреждения связок голеностопного сустава.
Механизм у них практически идентичен, при неправильном движении или повороте связки подвергаются высокой нагрузке и давлению, отчего и происходит их надрыв или разрыв. Основной причиной такого состояния являются регулярные занятия спортом, в особенности риску подвержены футболисты, атлеты, лыжники и конкобежцы.
Еще причиной может быть бытовой травматизм. Например, во время ходьбы происходит подгиб стопы внутрь (инверсия) при котором имеется сильное давление массы тела на поврежденную стопу. Как результат, отмечается разрыв наружных малоберцовых связок.
Разрыв волокон также происходит по причине механического воздействия (сильного удара). При этом повреждению поддаются волокна, располагающиеся в любой части голеностопа (внутренней, наружной или средней).
Есть определенные факторы риска повреждения голеностопного сустава:
- лишний вес оказывает постоянное давление и создает напряжение, отчего связки слабеют и теряют упругость;
- преклонный возраст, по мере старения организма теряется эластичность и сила волокон;
- врожденная аномалия развития голеностопа (деформирование стопы);
- регулярное ношение высоких каблуков провоцирует выворачивание стопы, что влечет к надрывам или разрывам волокон;
- нарушение метаболических функций не дает должного количества питательных веществ волокнам, отчего они слабнут и теряют упругость;
- ранее перенесенные травмы суставов.
Дельтовидная связка голеностопного сустава повреждается также при малоподвижном образе жизни, так как при малых нагрузках на голеностоп мягкие ткани становятся менее эластичными.
Не всегда травмы связок полностью ограничивают движение ноги, при растяжении или частичном разрыве человек не теряет способность ходить, но при этом каждое движение у него вызывает нестерпимую боль. В таких ситуациях следует сразу обратиться к травматологу, ведь без должного лечения могут развиться осложнения.
Диагностика
Диагностика голеностопного сустава начинается с осмотра врача-травматолога. Чтобы определить подвижность ноги и степень болевого синдрома, врач при осмотре конечностей, фиксирует одной рукой голень, а другой рукой вращает стопу в разные направления.
То же проделывают и с другой ногой. Если в каком-то направлении отмечаются движения с большей амплитудой, именно в этом месте может быть разрыв связки. Дальше доктор выясняет, что могло стать причиной и дает направление на дальнейшее обследование.
Оно включает выполнение таких процедур:
- Рентгенография. Перед любым назначением медикаментов необходимо получить снимки стопы. Это основной метод диагностики, позволяющий определить наличие перелома или растяжения. Выполняется в двух проекциях: боковой и прямой.
- УЗИ. Назначается, как дополнительная мера при отеках и гемартрозе. УЗИ также позволяет выявить разрыв волокон.
- МРТ. Применяется в самых крайних случаях, когда пациенту требуется хирургическое лечение. Данный метод обследования дает информацию о расположении и состоянии сустава в удобных, выгодных, послойных проекциях.
Когда необходимо обратиться к врачу
Характеристика повреждений с учетом тяжести проблемы:
- при первой стадии волокна теряют эластичность, но разрывов не отмечается;
- при второй стадии диагностируется частичный разрыв связок, что сопровождается снижением устойчивости сустава и частичной потерей функциональности конечности;
- при третьей стадии происходит полный разрыв волокон, отмечается их отрыв от костной ткани, в том числе теряется двигательная способность конечности вплоть до полного паралича.
Любое повреждение дельтовидной связки влечет неприятные последствия. Квалифицировать тяжесть повреждений можно уже по степени болевого синдрома. При незначительных растяжениях человек может ощущать боль, делая нагрузку на ногу. В большинстве случаев такие травмы быстро проходят (3-5 суток), но иногда даже они могут привести к неприятным последствиям.
Поэтому любой дискомфорт или усиление боли при травмах голеностопа требуют квалифицированной помощи. Иногда это простая утяжка стопы, а иногда это применение инъекций с обезболивающими и противовоспалительными средствами.
После полной диагностики (рентген, УЗИ, МРТ) встает четкая картина проблемы, после чего травматолог сможет назначить адекватное лечение.
Профилактика
Профилактика травм голеностопного сустава заключается в основном – не допустить повреждений и избегать рецидивов.
Для этого нужно знать несколько правил и рекомендаций:
- ношение удобной обуви с устойчивым каблуком не выше 2 см;
- поддержание нормальной массы тела;
- ведение активного образа жизни, но без излишних физических нагрузок;
- нагрузку на голеностоп при занятиях спортом давать только
Со старением организма изменяется структура костно-мышечной ткани, повышается риск заболеваний сосудов, поэтому о состоянии ног следует заботиться регулярно, выполнять тренировки мышц, своевременно диагностировать и лечить болезни суставов.
Продолжительное нахождение в положении стоя увеличивает нагрузку на стопы, тем самым повышая риск травмирования связок. Если работа связана с постоянным нахождением на ногах, придя домой первым делом, следует лечь на спину, а ноги положить на возвышенность. Это усиливает кровоток, и обеспечивает поступление питательных веществ в ткани.
Методы лечения
Тактика лечения разрывов дельтовидной связки голеностопа зависит от тяжести состояния. При легких степенях назначается консервативная терапия, направленная на восстановление тканей и функциональности конечностей.
Лечение первой и второй степени проводится амбулаторно, а вот при третьей степени тяжести требуется стационарная терапия, иногда с хирургическим уклоном и последующей реабилитацией.
Лекарственные препараты
Медикаментозное лечение без операций применяется только при первой и второй степени разрывов связок. Это, как правило, частичный разрыв или надрыв отдельных волокон.
Основные цели при частичном разрыве связок следующие:
- обеспечение полного покоя травмированной ноге;
- применение лечебных компрессов;
- фиксация сустава, кости,