Перелом лодыжек механизм
Наиболее часто встречаются переломы наружной лодыжки. Это объясняется двумя обстоятельствами. Первое состоит в том, что наружная лодыжка длиннее внутренней и поэтому в большей степени ограничивает боковые движения стопы, чем внутренняя. Второе заключается в наличии относительно пронационного положения стопы в нормальных условиях, что является причиной более часто встречающегося пронационного механизма переломов. Но и при супинациопном механизме наружная лодыжка чаще всего оказывается поврежденной.
Поэтому можно сказать, что почти при любом избыточном движении стопы в боковом направлении наружная лодыжка оказывается подверженной перелому. При подворачивании кнаружи (пронация и отведение) обычно имеет место более или менее выраженное тыльное сгибание стопы. В таких случаях человек падает в противоположную сторону, проделывая вращательное движение всем телом внутрь.
Фиксированная стопа на мгновенье оказывается в положении резкой наружной ротации. Вследствие этого передний отдел наружного края блока таранной кости упирается в наружную лодыжку. Тыльное сгибание стопы приводит к тому, что передняя часть блока, более широкая, чем задняя, как бы вдавливается в вилку. Последняя испытывает при этом стремление расшириться.
Однако этому препятствуют очень крепкие связки межберцового сочленения, вследствие чего и происходит перелом лодыжки, на которую давит наружный край блока таранной кости.
При подворачивании стопы внутрь (супинация и приведение) имеет место более или менее выраженное подошвенное сгибание стопы. В таких случаях человек падает на бок, в сторону подвернувшейся стопы, проделывая вращательное движение туловищем в том же направлении. Иначе говоря, стопа оказывается на мгновенье в положении резкой внутренней ротации.
Вследствие этого задний отдел наружного края блока таранной кости упирается в наружную лодыжку и вызывает перелом ее. В том и другом случаях плоскость излома будет косой, приближаясь иногда к винтообразной. В тех случаях, когда вращательное движение туловища при падении отсутствует, переломы наружной лодыжки будут иметь характер поперечных.
Есть основания полагать, что изолированные переломы внутренней лодыжки происходят под влиянием резкой супинации, при которой стопа оказывается, кроме того, в положении тыльного сгибания.
Под нашим наблюдением был больной, который очень подробно рассказал о том, как он упал, в каком положении была стопа и в какой именно момент он почувствовал боль и даже «услышал треск». Это послужило основанием к воспроизведению этого механизма в эксперименте. Из трех опытов в двух получился изолированный перелом внутренней лодыжки, а в третьем — перелом внутренней лодыжки с надлодыжечным переломом малоберцовой кости. Создавалось впечатление, что чем больше выражено тыльное сгибание стопы, тем выше и более вертикально располагается плоскость излома (рис. а).
При умеренном тыльном сгибании стопы получился почти поперечный перелом внутренней лодыжки и косой надлодыжечный перелом малоберцовой кости (рис. б). Таким образом выяснилось, что переломы Дюпюитрена возможны и при супинационном механизме. Это следует отметить потому, что во всех учебниках и в журнальных статьях, посвященных этому вопросу, связывают происхождение этого перелома с избыточной пронацией стопы.
Двухлодыжечные переломы происходят, по-видимому, под влиянием травмирующей силы, действующей так же как и при переломах одной лодыжки, но более продолжительно. При пронационном механизме после перелома наружной лодыжки продолжающая действовать сила приводит к тому, что таранная кость верхним внутренним краем блока упирается в основание внутренней лодыжки, находящейся под воздействием чрезмерно натянутой дельтовидной связки. Сочетание этих сил и приводит к перелому. Иногда в таких случаях наружная лодыжка ломается выше суставной линии.
При супинации нижний внутренний край суставной поверхности таранной кости будет упираться о внутреннюю лодыжку (ближе к ее верхушке) и вызовет перелом. Поэтому при пронационном двухлодыжечном переломе плоскость излома внутренней лодыжки будет расположена выше, а при супинационном, ниже. Если же супинация окажется сочетанной с резкой тыльной флексией стопы, тогда плоскость излома внутренней лодыжки будет расположена выше, а при супинационном — ниже.
Если же супинация окажется сочетанной с резкой тыльной флексией стопы, тогда плоскость излома внутренней лодыжки будет приближаться к вертикальной, то есть проходить почти параллельно длинной оси голени.
Наши наблюдения показывают, что возможность механизма чисто отрывных переломов лодыжек, описываемого во многих учебниках и в периодической литературе, преувеличена. Эти переломы, характеризующиеся отрывом вместе со связкой маленького кусочка кости от верхушки лодыжки, встречаются очень редко. Напротив, краевые переломы большеберцовой кости (переломы Десто), по нашим наблюдениям, проверенным и в эксперименте, наиболее часто происходят по типу отрывных.
Поэтому есть основания полагать, что мнение многих авторов о том, что переломы Десто происходят в результате откалывания кусочка большеберцовой кости под влиянием толчка со стороны блока таранной кости, являются недостаточно обоснованными. Лишь в тех случаях, когда в механизме имеется компонент компрессии (падение с высоты), можно говорить об откалывании большого куска большеберцовой кости в результате двух параллельно действующих сил, направленных в прямо противоположные стороны (механизм сдвига). Однако это бывает редко.
Чаще всего приходится встречаться с отрывами сравнительно небольших треугольных кусочков, что вполне оправдывает распространенный термин «краевой перелом». Эти переломы чрезвычайно редко бывают изолированными, а чаще всего сопутствуют двухлодыжечным переломам.
При переломах обеих лодыжек в большинстве случаев наблюдается смещение отломков, которое, как правило, сопровождается в большей или меньшей степени выраженным подвывихом стопы кнаружи, а иногда и кзади. Такое направление подвывихов объясняется не только более часто встречающимся пронационным механизмом перелома. Дело в том, что обычно плоскость излома наружной лодыжки расположена косо.
При этом чаще всего дистальный отломок оказывается выступающим за нижний конец проксимального отломка и препятствует смещению стопы внутрь. Кроме того, таранная кость, будучи связанной с лодыжкой очень крепкими связками, при смещениях лодыжки следует за ней. Чаще всего подвывихи стопы кнаружи обусловливаются смещением именно дистального отломка. Реже встречаются смещения этого отломка ad latus и очень редко наблюдается полное разобщение отломков наружной лодыжки.
Подвывихи стопы кзади обусловливаются краевыми переломами в области задней поверхности болынеберцовой кости (переломы Десто), вследствие чего суставная поверхность ее смещается кпереди. Значительно реже такие краевые переломы происходят в области переднего края суставной поверхности болынеберцовой кости. Тогда приходится иметь дело с передними подвывихами стопы. Двухлодыжечные переломы без смещения наблюдаются редко. Так же редко встречаются переломы внутренней лодыжки без смещения.
При изолированных переломах, характеризующихся вертикальной плоскостью излома, проходящей у самого основания лодыжки, последняя нередко резко ротируется вокруг сагиттальной оси (рис. а). Больных с такими переломами следует направлять в стационар для оперативного лечения, ибо ретенция вправленной лодыжки представляет иногда непреодолимые трудности, не говоря уже о том, что точная репозиция при таком смещении редко удается. Низкие изолированные переломы внутренней лодыжки являются обычно поперечными и редко сопровождаются боковыми смещениями: чаще всего имеются смещение кпереди и выраженный диастаз между отломками: это очень небольшое смещение по длине с расхождением отломков (рис. б).
Изолированные переломы наружной лодыжки часто не сопровождаются смещениями, нарушающими конгруэнтность голеностопного сустава. Реже наблюдаются небольшие угловые смещения и очень редко значительные смещения, требующие специальной репозиции.
По нашим наблюдениям, разрыв связок и расхождение в межберцовом сочленении бывают не часто. Случаев же вклинения таранной кости между разошедшимися берцовыми костями мы ни разу не наблюдали.
Что касается функциональной оценки смещений при переломах лодыжек, то следует признать неблагоприятными все смещения, нарушающие конгруэнтность сустава. Особое внимание должно быть обращено с этой точки зрения на смещения стоны (подвывихи) кнаружи и кпереди. Это наиболее опасные для последующей функции смещения: первое потому, что увеличивает вальгусную установку стопы; второе потому, что уменьшает задний отдел стопы и без того меньший, чем передний. К деформациям, происходящим от этих смещений, больные наиболее трудно приспосабливаются. Поэтому всегда в таких случаях резко нарушается статико-динамическая функция нижней конечности.
— Вернуться в оглавление раздела «Травматология»
Оглавление темы «Переломы костей голени»:
- Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости — диагностика, лечение
- Виды диафизарных переломов обеих костей голени — механизмы
- Клиника диафизарных переломов обеих костей голени — диагностика
- Лечение диафизарных переломов обеих костей голени — техника репозиции
- Скелетное вытяжение диафизарных переломов обеих костей голени — техника
- Операция при диафизарном переломе обеих костей голени — техника
- Диафизарные переломы одной из костей голени — клиника, диагностика
- Лечение перелома диафиза большеберцовой кости — техника репозиции
- Анатомия голеностопного сустава — строение, функции
- Виды переломов лодыжек — механизмы
Источник
Пример 1
Пациентка, 54 года, подвернула левую ногу, когда выходила из автобуса. Вызвала скорую, доставлена в травматологический пункт, где была оказана первая помощь и наложена гипсовая лонгета. На третьи сутки с нарастающими болями обратилась в нашу клинику. Была осмотрена травматологом, на рентгенограммах, выполненных в нашей клинике, определялось полное смещение костных отломков лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.
После тщательного опроса пациентки выяснилось, что она была отпущена без рекомендаций, «приступала» на сломанную конечность.
Вследствие давности травмы и развившихся осложнений операция была выполнена на седьмые сутки. Малоберцовая кость зафиксирована премоделированной пластиной, медиальная лодыжка – одним маллеолярным винтом и спицей.
Пример 2
Пациент, 35 лет, подвернул ногу по пути на работу, поднимаясь по эскалатору в метро. На такси добрался до нашей клиники. Осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый надсиндесмозный перелом левой малоберцовой кости. Разрыв дистального межберцового синдесмоза. Разрыв дельтовидной связки. Подвывих стопы».
Пациент подготовлен к операции. Важно отметить, что идеальное время для её выполнения – первые 12 часов, в противном случае развивающийся отёк и воспалительная реакция вынуждают отложить хирургическое вмешательство на 5 – 7 дней, что ограничивает пациента в движении, усложняется операция, откладывается начало реабилитации.
Через пять часов после получения травмы, до развития выраженного отека мягких тканей, выполнена операция. Восстановлена длинна малоберцовой кости и произведена её фиксация реконструктивной пластиной. Соотношение костей в межберцовом синдесмозе восстановлено, последний фиксирован позиционным винтом. Выполнен шов дельтовидной связки. Послеоперационный период без осложнений, выписан на четвёртые сутки.
Рекомендована иммобилизация голеностопного сустава жестким ортезом в течение двух недель, ходьба без опоры на оперированную конечность в течение шести недель, с последующим дозированным увеличение нагрузки. Через десять недель пациент вернулся к труду.
Пример 3
Пациент, 52 года, упал со стремянки, с высоты около 1,5 метров. Родственниками доставлен в нашу клинику. Осмотрен травматологом, выполнен рентген, диагностирован оскольчатый внутрисуставной перелом левой малоберцовой кости. После экстренных манипуляций выполнена компьютерная томография голеностопного сустава.
Согласно современным принципам лечения переломов, при всех внутрисуставных переломах необходимо выполнять КТ (компьютерную томографию). Исследование позволяет детализировать тип повреждения, провести тщательное предоперационное планирование и выбрать соответствующий металлофиксатор. Это требуется для того, чтобы максимально точно сопоставить все осколки и восстановить суставную поверхность.
На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой малоберцовой кости премоделированной реконструктивной пластиной из одного операционного доступа.
Через трое суток после операции пациент выписан из больницы с соответствующими рекомендациями.
Послеоперационный период без осложнений. Через четыре месяца вернулся к прежнему образу жизни.
ПРИМЕР 4
ПРИМЕР 5
ПРИМЕР 6
ПРИМЕР 7
ПРИМЕР 8
ПРИМЕР 9
ПРИМЕР 10
ПРИМЕР 11
ПРИМЕР 12
ПРИМЕР 13
ПРИМЕР 14
ПРИМЕР 15
ПРИМЕР 16
ПРИМЕР 17
ПРИМЕР 18
ПРИМЕР 19
ПРИМЕР 20
ПРИМЕР 21
ПРИМЕР 22
ПРИМЕР 23
Источник
С наступлением зимы в травматологическое отделение особенно часто начинают поступать больные с переломом лодыжки, иначе щиколотки. Такое повреждение костей встречается нередко. Объясняется это строением данной области – костным образованием в низу голени, внешне напоминающим нарост на кости с двух сторон стопы. Наружная, то есть латеральная лодыжка, расположенная в низу малоберцовой кости, делает устойчивым голеностопный сустав. Внутренняя, по-иному латеральная, лодыжка похожа на толстый отросток нижней части большеберцовой кости.
Сочленение обеих щиколоток – «вилка» голеностопа – передаёт вес тела на стопу, соединённую с голенью голеностопным суставом. Благодаря такому «шарнирному креплению» человек ходит, бегает, разворачивается в сторону без отрыва стопы. Если щиколотка сломается, то нарушатся двигательные и вращательные функции сустава.
Причины перелома
Рассматриваемая травма голеностопного сустава происходит, если щиколотка испытывает большую весовую нагрузку. Голеностоп выходит за естественный диапазон вращения, наружная щиколотка перестаёт стабилизировать его положение. Это приводит к перелому лодыжки, получить который можно, подвернув ногу на скользком полу, катаясь на лыжах, коньках. Такие травмы называют непрямыми. Если повреждение щиколоток случилось в результате удара, то речь идёт о прямой травме.
Кроме названных выше, есть и другие причины травматизации лодыжек. К примеру, перелом обеих лодыжек происходит из-за слабости связок голеностопного сустава. Недостаток кальция тоже сказывается на прочности костной ткани, особенно у детей, стариков, беременных женщин. К дефициту кальция в организме приводит нехватка этого микроэлемента в ежедневном меню, а также болезни почек, надпочечников, желудка, кишечника. Повреждения щиколотки нередко случаются при заболеваниях костей воспалительного характера или генетического происхождения. Читайте также и про трехлодыжечный перелом.
Симптомы
На разрушение костной целостности лодыжек указывают перечисленные ниже признаки:
- Острая боль в щиколотке усиливается при нагрузке, пальпации голеностопа и области малоберцовой кости. Подобные ощущения пострадавший испытывает, потому что повреждена надкостница, содержащая много нервных окончаний. Болезненные ощущения являются одним из основных симптомов перелома лодыжки.
- Нога в поражённом месте отекает, щиколотка увеличивается в размерах. Мягкие ткани становятся плотными, будто деревенеют. При нажатии образуется углубление, которое исчезает, если убрать палец. Причина отёка – повреждение кровеносных сосудов, в результате которого отток крови из поражённой части конечности происходит медленнее, чем приток.
- Если смещаются кости, появляются гематомы, синяки распространяются до пятки. Ограничивается двигательная способность стопы. Костная ткань, суставы, мышцы, сухожилия поражаются. Эти симптомы свойственны перелому лодыжки с вывихом.
Разновидности переломов
Травматологи подразделяют костные повреждения щиколоток на перелом латеральной лодыжки и перелом медиальной лодыжки. Они бывают открытыми и закрытыми. Это определяется степенью поражения кожи, мышечных волокон. Расположение сегментов повреждённых костей позволяет различать перелом лодыжки со смещением и перелом лодыжки без смещения.
Согласно механизму получения классифицируют такие травмы:
- пронационные с подворачиванием стопы наружу,
- супинационные с прямыми и поперечными разломами костей одной или обеих лодыжек из-за подворачивания стопы внутрь,
- ротационные, при которых стопа неподвижна, а голень поворачивается по оси.
Перелом наружной лодыжки
Перелом наружной лодыжки вызван повреждением малоберцовой кости. Поскольку она не несёт на себе основной нагрузки, пациент чувствует боль только при нажатии на поражённое место. Голеностопный сустав отекает. Закрытая форма перелома наружной лодыжки характеризуется повреждением малоберцового нерва, определить его можно с помощью диагностического обследования.
Перелом внутренней лодыжки
Под переломом внутренней лодыжки подразумевается прямой или косой перелом большеберцовой кости лодыжки. При первом – стопа подвёрнута наружу, растянута дельтовидная связка, при втором – часть внутренней лодыжки откалывается над пяткой. Иногда происходит разлом обеих щиколоток. Тут речь идёт о краевом типе травмы, который опасен серьёзными осложнениями. Перелом медиальной лодыжки может быть открытым и закрытым.
Если кости при травмировании щиколотки смещаются, человек испытывает настолько резкую боль, что не помогает никакое обезболивание. Нога сильно отекает. Когда смещение значительное, кожные покровы, мышцы разрушаются фрагментами костей. Это открытый перелом, частая причина которого – падение с высоты.
Первая помощь
Перелом одной или обеих лодыжек – веское основание для вызова скорой помощи. Такое повреждение костей, особенно если сломаны щиколотки с обеих сторон, и вывихнута стопа, приводит к травматическому шоку. Поэтому следует оказать доврачебную помощь:
- не разрешать больному опираться на стопу, передвигаться самостоятельно,
- уложить пострадавшего, приподнять ногу, подложив валик,
- если нет возможности вызвать врачей, самостоятельно наложить шины из предметов, оказавшихся рядом, например досок, или обездвижить ногу, присоединив повреждённую конечность к здоровой,
- между стопой и голенью, к которой с обеих сторон прибинтовывают шины, должен быть прямой угол,
- перед транспортировкой зафиксировать ногу в неподвижном состоянии,
- если перелом лодыжки открытый, нельзя трогать рану, вправлять кости, вынимать отломки,
- для обезболивания дать анальгетики,
- остановить кровотечение, расположив жгут над артерией, ослабляя на несколько секунд один раз в 20 минут.
Диагностические мероприятия
Клиническая картина перелома лодыжки вырисовывается на основе осмотра врача, анамнеза больного, рентгенографии щиколотки в трёх проекциях. Благодаря этому методу устанавливается точное место, характер повреждений, что особенно важно при закрытом переломе лодыжек со смещением.
При прямой проекции пострадавший лежит на спине, нога сгибается в колене, при косой – больного кладут на здоровый бок, между согнутыми конечностями находится подушка. Для боковой проекции нужно положить пациента на больной бок с согнутыми ногами, причём поражённую расположить впереди.
Затем эта процедура повторяется в целях проверки правильности назначенного лечения. Применяются и иные методы диагностики переломов: ультразвуковое исследование голеностопа, магнитно-резонансная и компьютерная томография.
Лечение
Выбор метода лечения перелома лодыжки определяется степенью повреждения щиколотки.
Консервативное
Терапевтический способ показан, если у пострадавшего травма без смещения, незначительное повреждение связок голеностопного сустава, старческий возраст, тяжёлые формы заболевания сердца, сахарного диабета.
Консервативное лечение также используется при переломе наружной лодыжки со смещением. В этом случае вправляют обломки костей и устраняют диастаз в области расширения «вилки» с помощью закрытой ручной репозиции – сопоставления отломков костей. Производится она по определенной схеме. Пациент лежит на спине, ассистент фиксирует бедро, хирург сгибает колено под прямым углом, одной рукой впереди захватывает голеностоп или пятку, а другой ‑ голень по бокам, сзади, снизу. Стопа находится в положении сгибания. Далее хирург возвращает стопе правильное положение, вправляя кости.
В завершение на заднюю поверхность голени, стопу накладывают повязку из гипса или полимерных материалов. Придерживая вправленную стопу, бинтуют голень снизу вверх, а стопу – наоборот. Наступать на ногу нельзя – больному нужны костыли. Обычно при переломе лодыжки дети носят гипс месяц, взрослые – полтора, пожилые люди – два месяца, снимают гипсовую повязку на основании рентгенографического снимка.
Хирургическое
Повреждение щиколотки требует оперативного вмешательства при следующих условиях:
- открытые, двухлодыжечные переломы,
- серьёзные нарушения целости костей, не поддающиеся закрытой ручной репозиции,
- перелом задней части малоберцовой или большеберцовой кости в совокупности с повреждением лодыжек,
- сложные разрывы межберцового соединения, связок голеностопа,
- не долеченные ранее переломы.
Хирургическая операция выполняется для восстановления правильной формы повреждённых костей, возобновления двигательной способности голеностопного сустава, стопы и голени.
Способ хирургического лечения определяется особенностью нарушения целостности костной ткани:
- Если при повреждении медиальной лодыжки, малоберцовой кости разорвано межберцовое соединение, то его скрепляют.
- Остеосинтез внутренней лодыжки применяется при супинационных переломах.
- При лечении пронационных видов повреждений фиксируют отломки латеральной лодыжки.
По завершении операции проводят контрольные рентгенограммы для предупреждения неправильного срастания костей. Более подробно о том как происходит операция после перелома лодыжек.
Физиотерапевтическое
Благодаря физиотерапии снимается воспаление, рассасывается отёк, улучшается кровообращение, восстанавливается костно-мышечная ткань, укрепляется голеностопный сустав. Физиотерапевтические процедуры назначаются на протяжении болезни, реабилитационного периода и заключаются в следующем:
- тепловые процедуры (парафин, грязи, озокерит, ванны),
- магнитотерапия,
- ионофорез (токи низкого напряжения) с новокаином при наличии болевых ощущений,
- ультразвуковое воздействие с использованием гидрокортизона,
- лазерная терапия в красном спектре, инфракрасном диапазоне.
Реабилитация
На продолжительность восстановительного периода влияет тяжесть травмы, отношение больного к лечению, общее состояние здоровья пациента. К примеру, переломы внутренней лодыжки без смещения требуют меньше времени для выздоровления, нежели переломы обеих лодыжек со смещением. По истечении 3-4 месяцев можно свободно наступать на ногу, но иногда восстановление костей, связок, сустава длится до 2 лет.
Ускорить выздоровление помогает лечебная гимнастика. Для этого нужно захватывать и удерживать пальцами предметы, сгибать и разгибать стопу, перекатывать ногой мячик, ходить на пятках, носках, боковых сторонах стопы. Эти упражнения улучшают подвижность голеностопного сустава, устраняют отёк, предупреждают развитие плоскостопия, искривление пальцев. Перед занятиями делается теплая ванна с морской солью, разогревающая мышцы, снимающая отёк.
Массаж голени наладит кровообращение, восстановит нервно-мышечную систему. Во время первых сеансов возможны болезненные ощущения из-за недостаточной разработанности мышц и связок.
Также рекомендуется бинтовать голеностопный сустав эластичным бинтом, носить бандаж, использовать ортопедические стельки с индивидуальным супинатором. Больше информации о том сколько ходить в гипсе при переломе голеностопа.
Возможные осложнения
Недостаточное внимание врача или пострадавшего к некоторым симптомам данной травмы, пренебрежительное отношение к назначениям и рекомендациям усугубляют течение болезни, приводят к тяжёлым последствиям перелома лодыжки: пациент испытывает постоянные боли, иногда становится инвалидом. Поэтому уже на раннем этапе лечения следует не допускать возникновения осложнений после перелома лодыжки:
- абсцесса, сепсиса, к которым приводят нагноения раны,
- некроза тканей,
- формирования ложного сустава,
- остеомиелита,
- артроза,
- хромоты, являющейся результатом неправильного срастания костных повреждений,
- плоскостопия.
Перелом лодыжки серьезная травма, в результате которой на продолжительное время утрачивается трудоспособность, а в 10% случаев наступает инвалидность. Поскольку переломы щиколотки – следствие неосторожности, спешки, невнимательности, важно помнить о технике безопасности, занимаясь спортом, передвигаясь по скользкой поверхности. Не менее важно пополнить рацион продуктами, содержащими кальций.
Источник