Перелом ключицы доступы

Вмешательства
при повреждениях плечевого пояса и
верхних конечностей

Плечевой пояс
служит для подвешивания верхних
конечностей и является весьма подвижным
сегментом. Кости (ключица, лопатка)
имеют губчатую структуру; от них отходят
и к ним прикрепляются многочисленные
мышцы. Многосторонняя подвижность
плечевого пояса возможна не только
благодаря движениям в суставах,
соединяющих между собой кости, а прежде
всего благодаря тому, что лопатка над
мышцами, покрывающими костный остов
грудной клетки, смещается в широких
пределах. В грудино-ключичном суставе
ключица только опирается и не ограничивает
смещения лопатки, а следует за ней.
Плечевой пояс имеет обильное
кровоснабжение, что является выгодным
для заживления всякого повреждения.

Обнажение ключицы
может потребоваться для удаления
опухолей или при операциях на сосудах
и нервах, проходящих под костью. Кость
лежит почти на всей своей длине
непосредственно под кожей, и поэтому
доступ к ней сравнительно легкий.

Разрез производится
параллельно верхнему или нижнему краю
ключицы (рис.
8-196) и
он, в особенности у женщин, должен
проходить не непосредственно над
костью, где может остаться плохой в
косметическом отношении рубец. Известно,
что у лиц с себорройной кожей часто
возникает келоид, главным образом
вблизи грудины. Поэтому при обнажении
ключицы разрез производится в кожной
складке, откуда ведется вглубь до кости,
причем пересекается и надкостница.
Надкостница не изолируется от своего
окружения, чтобы кровоснабжение
оставалось интактным, а

сдвигается
распатором с кости лишь настолько,
чтобы было достаточно места для
намеченной операции. Кровотечение из
мягких тканей останавливают перевязкой
сосудов. При закрытии раны надкостница
соединяется несколькими швами над
костью, затем следует кожный шов.

Обнажение
грудинного края ключицы,
требуется редко. Для этой цели проводится
дугообразный разрез над суставом, где
сразу под покров-‘ ными тканями
располагаются кость и сустав. При
закрытии раны сшивается тонкими нитками
только кожа.

Обнажение
акромиального конца ключицы,
как правило, требуется для лечения
акромиоклави-кулярных вывихов. Кожный
разрез начинается у задне-наружного
края акромиона. Затем, обходя акромион,
разрез следует вентрально к ключице
до се средней трети (см. рис. &-196).
Непосредственно под кожей лежат связки
акромио-клавикулярного сустава и
отходящие от кости мышцы. Целесообразно
удалить их вместе с надкостницей от
кости, так как это значительно облегчает
их обратное прикрепление. Здесь для
закрытия раны достаточен кожный шов.

Рис.
8-196. Кожные
разрезы при операциях на ключице: А)
надключично. В)
подключично, С)
S-образно,
для обнажения акромиального сустава

Переломы ключицы

Перелом ключицы является частым
повреждением. Он встречается при
транспортных травмах так же часто, как
и при простом падении. У детей этот
перелом происходит по типу «зеленой
ветки». Так как большинство переломов
возникает вследствие непрямой травмы,
то они обычно сопряжены с выламливанием
косого или изогнутого клина.

Лечение переломов ключицы

Весь плечевой пояс обладает обильным
кровоснабжением, поэтому костный
перелом быстро заживает. Типичное
смещение перелома вызывается
прикрепляющимися к костным фрагментам
мышцами и действием тяги веса верхней
конечности. Проксимальный фрагмент
двигается в краниальном направлении,
дистальный —в
противоположном направлении. Кость
как бы укорачивается в связи со смещением
отломков.

Консервативное
лечение. Для
лечения перелома ключицы в прошлом
применялись многочисленные методы.
Репозиция перелома легкая, фиксация
репонированных фрагментов, однако, не
обеспечивается эффективно ни одним из
видов повязок.
BShler
фиксировал плечо в состоянии дорзального
вытяжения, другие иммобилизуют сломанную
кость повязкой
Desault.
Многочисленных сторонников имеет и
повязка в форме восьмерки, оттягивающая
оба плеча назад («рюкзако-вая повязка»).

Костное заживление переломов ключицы
происходит даже в.том случае, когда
после точной репозиции в фиксационной
повязке возникает т. н. вторичное
смещение. При консервативном лечении
не столь существенно, заживают ли
отломки ключицы при точной репозиции;
важно, чтобы во время заживления не
наступило ограничение подвижности в
плечевом суставе, которое позже
ограничивает функции всей верхней
конечности. Поэтому автор всегда уделяет
меньше внимания репозиции, так как
фиксационная повязка все равно не может
удержать анатомически точную позицию
до заживления.

Время иммобилизации автор постепенно
сократил для предупреждения вторичного
ограничения подвижности в плечевом
суставе. Таким образом была разработана
современная система лечения, основной
прицип которой заключается в том, что
закрытую репозицию сломанных фрагментов
кости производят лишь в том случае,
когда имеет место значительное смещение.
Репозиция осуществляется при помощи
вытяжения за плечо назад при репозиции
смещенных фрагментов пальцами. В
большинстве случаев на стороне перелома
накладывается только простая повязкаDesault.У пожилых лиц и
у политравматизован-ныхбольных
автор применяет для иммобилизации
конечности только треугольную косынку.
Че-

рез .5—10дней и повязка
Desaultзаменяется
треугольной косынкой. В ней больной
может начать производить активные
упражнения, дорзальное вытяжение
поврежденного плеча, движения кистью
в лучезапястном суставе и движения в
локтевом суставе.

Через 14дней после
несчастного случая начинается активная
терапия —движения в
плече. Отведение плеча в лежачем
положении и при-поднятие над головой
«выравнивает» перелом ключицы. Проводимые
активные движения в плечевом суставе
ограничивают возникновение контрактуры
и улучшают возможность пользования
рукой. Ко времени костного заживления
функция поврежденной конечности обычно
полностью восстанавливается. Это
упрощенное консервативное лечение в
преобладающем большинстве переломов
ключицы представляет возможность
раннего безболезненного выполнения
ежедневно требующихся движений и
поэтому является приятной формой
лечения пострадавшего. Результат
лечения благоприятный, так как отмечается
быстрое восстановление трудоспособности.

Оперативноелечение. Если перелом
ключицы сопряжен с повреждениями
сосудов и нервов, а также если имеется
открытый перелом или возникает ложный
сустав, причиняющий жалобы, показано
оперативное лечение. По прочим причинам
(значительное смещение отломков,
деформация) операция проводится только
в исключительных случаях. Ключица
обнажается в области перелома, и
проводится стабильный остеосинтез.
Для этой цели пригодна пластинка АО в
форме полутрубки с пятью или шестью
отверстиями(рис. 8-197)или изогнутая соответственно изгибу
ключицы узкая пластинка с шестью
отверстиями. Проволочный серкляж и
шинирование костномозгового канала в
настоящее время на ключице не производят.
После пластинчатого остеосинтеза
перелома плечо пациента фиксируется
только до заживления раны повязкой
Desault.После этого
рекомендуется проведение активной
терапии движениями, плавание в бассейне,
все это уже во время кожного заживления
оказывает весьма

Рис.
8-197.
Применение на ключице пластинки в форме
полутрубкч с шестью отверстиями, а)
Характерное смещение фрагментов, б)
наложение пластинки

благоприятное
влияние на полное восстановление
подвижности.

Для лечения
переломов в наружной трети ключицы
остеосинтез применяется чаще, так как
в этом месте существенное краниальное
смещение медиального отломка, прежде
всего в случае разрыва клювовидно-ключичного
сустава, хуже поддается консервативному
лечению. Операция производится или в
форме пластинчатого остеосин-теза, или
наложением ремня для вытяжения. Для
вытяжения ремнем применяются две
поддерживающие проволоки или мыщелковый
винт, введенный со стороны акромиона
(см. рис.
8-198). После
операции плечо фиксируется на протяжении
2 недель
треугольной косынкой или повязкой
Desault.
После этого разрешаются упражнения и
движения плечом.

Вывихи ключицы
Акромиоклавикулярный
вывих

Акромиоклавикулярный
вывих -возникает в том случае, когда
связки, соединяющие дистальный конец
ключицы с акромионом, и суставная
капсула разрываются и оба костных
отломка удаляются друг от друга. При
характерных клинических симптомах
целесообразно сделать сравнительные
рентгеновские снимки обоих плеч, по
возможности, с нагрузкой. При полном
вывихе имеется и разрыв клювовидно-ключичной
связки.

Лечение.
Репозиция этого вывиха удается легко,
но трудно удержать обе кости консервативными
методами (фиксационной повязкой), так
как сильная клювовидно-ключичная
связка, фиксирующая ключицу у лопатки,
отсутствует.
2— З-недельная
фиксация обычно не достаточна для того,
чтобы кости после снятия повязки
оставались в своей анатомической
позиции. Более продолжительная
иммобилизация, однако, особенно у
пожилых больных, вызвала бы вторичное
ограничение подвижности в плечевом
суставе. Поэтому продолжительность
фиксации поврежден пого плеча в последние
годы постепенно сократилась, так как
оказалось, что рано начатые двигательные
упражнения предоставляют возможность
полной функции в плечевом суставе даже
п том случае, если дистальный конец
ключицы точно нс прилегает к акромиону.

Если у молодых
людей, спортсменов или выполняющих
тяжелую физическую работу лиц мы хотим
осуществить полное восстановление
функции в плечевом поясе и восстановление
правильной анатомической структуры
сустава, то производим операцию. Для
достаточного доступа наиболее пригоден
обходящий акромион
S-образный разрез
(см. стр.
967, рис.
8-196) (Schauwecker).
Автор
накопил достаточный опыт сечения т. н.
«погона», который от. проекции клювовидного
отростка лопатки через плечо до заднего
края акромиона следует по линии майки
или плечевой линии другой одежды.

Прежде чем
репонировать конец ключицы,, накладывают
шов на культю разорванной клювовидно-ключичной
связки
(lig.
coracoclaviculcure). После
репозиции вывихнутого конца кости
через сустав в ключице просверливают
отверстия для двух скрепляющих проволок,
свободные концы проволоки отрезают и
загибают обратно, потом с помощью
краниально расположенных экстензор-ных
петель стабилизируют фиксацию. Затем
завязывают швы, наложенные ранее на
культю связки (рис.
8-198).
После закрытия раны верхняя конечность
остается фиксированной в течение
2 недель,
после чего больной может приступить к
возобновлению движений плечом.

Рис.
8-198. Операция
при акромиоклавикулярном вывихе. а)
Обнажение рассечением в виде погона,
б)
на концы порванной клювовидно-ключичной
ссязки накладывают шов, затем со стороны
акромиона просверливают в ключице
отверстие для двух проволок; в)
внутреннюю фиксацию концов костей
дополняют экстензорной петлей и затем
завязывают шов; наложенный на связку