Перелом грудины у ребенка

Перелом грудной клетки относится к категории наиболее опасных для жизни. При отсутствии экстренной помощи повреждения грудины и рёбер по-прежнему отличаются высокой летальностью. В чём заключается первая помощь при переломе грудной клетки, какими симптомами отличается, как проходит лечение и сколько продлится реабилитация — разбираем ключевые вопросы в этой статье.

Анатомические особенности

Грудина представляет собой удлинённую кинжалоподобную кость, незначительно выпуклую с внешней стороны и слегка вогнутую со стороны лёгких. Это центральная кость передней части грудной клетки, которая состоит из рукоятки, непосредственно тела и мечевидного отростка.
Вверху рукоятки — яремная и ключичные вырезки. По краям тела грудины с обеих сторон — симметричные рёберные вырезки, а вид мечевидного отростка может быть разным: отклоненным в сторону, раздвоенным и даже с отверстием. Этот сегмент кости самый подвижный.

Все три части соединены хрящевой тканью, которая с годами полностью окостеневает. В целом структура грудины отличается большим количеством губчатого вещества со множеством кровеносных сосудов.

В случае острой необходимости этот существенный фактор предоставляет возможность проводить внутригрудинное переливание крови. А обилие костного мозга в грудине при лечении лучевой болезни позволяет его изымать именно из этой кости.

Причины и механизм повреждения

Перелом грудины происходит под воздействием той или иной травмирующей силы. Например, это резкое сдавление ремнём безопасности либо сильный удар о руль вследствие ДТП, прямой удар в процессе занятия боевой техникой, природная катастрофа, сильное избиение или падение с высоты. Сдавление грудной клетки между двумя твёрдыми поверхностями аналогично может привести к перелому.

Часто вместе с переломом происходит и повреждение рёбер. Не менее часто грудина ломается в месте соединения хряща 4 ребра. Перелом в основном поперечный, со смещением нижнего и верхнего отломков: нижний накладывается на верхний. В переднем средостении формируется гематома. Перелом мечевидного отростка грудины регистрируется крайне редко.

Виды перелома грудины

Существует два основных вида повреждений, которые отличаются по характеру смещения костей и их осложнений.

Перелом без смещения

Закрытый перелом грудины с умеренной болью в области грудной клетки. Обнаружить визуально повреждения на коже и нарушения целостности кости не удаётся. Для такого перелома характерны многочисленные рёберные микротравмы. Выявить их можно порой только по итогам рентгена в силу высокого болевого порога у пациента.

Перелом со смещением

Чаще всего — перелом тела грудины. Деформированная грудная клетка вызывает сильную боль. Отломки меняют своё естественное положение, травмируя диафрагму, мягкие ткани, лёгкие и сердце. При повреждении или разрыве может открыться внутреннее кровотечение. Без экстренной медицинской помощи пострадавший может погибнуть.

Классификация травм грудной части

Сдавление груди

В результате сдавления часто повреждаются рёбра, обломки которых травмируют лёгкие, и кровь проникает в плевральную полость. Если рана открытая, в сочетании с проникающим туда кислородом кровотечение провоцирует пневмоторакс и эмфизему, что значительно усугубляет ситуацию.

При внезапном и сильном сдавлении не исключён и разрыв бронхов. У пострадавшего на голове, шее и верхнем отделе грудной клетки возникают обширные кровоподтёки. Из-за повышенного давления в грудной клетке венозная кровь не имеет возможности попасть ни в лёгкие, ни в сердце. Поэтому в области повреждения кожа пострадавшего натянута и тёмно-синего цвета.

Перелом грудины

Нарушение целостности грудины. В зависимости от локализации отломков перелом грудины может быть со смещением и без. Под неполным переломом подразумеваются трещины. Симптомы перелома заключаются в сильной боли и особенно при дыхании, локальных кровоподтёках и отёчности. Смещённые обломки часто повреждают плевру и лёгкие, вызывая развитие гемо- и пневмоторакса. Перелом может произойти в любом месте кости: в области рукоятки, тела или мечевидного отростка. Наиболее благоприятные прогнозы при закрытом типе перелома без смещения.

Перелом реберной дуги

Перелом хрящевой части либо кости одного или сразу нескольких рёбер. Повреждение не более 2-х рёбер, как правило, не требуют полной иммобилизации с госпитализацией. Если сломано большее количество, серьёзной опасности подвергаются внутренние органы, не исключается летальный исход. В этом случае пострадавший остро нуждается в стационарном лечении.

Симптомы

Основная клиническая симптоматика перелома грудины — интенсивная боль на участке перелома, которая ещё более усиливается при кашле, смехе, чихании и даже обычном дыхании.

В зависимости от тяжести перелома боль может иннервировать в спину и область между лопаток. Остальные признаки заключаются в следующем:

при переломах со смещением — визуально определяется ступенеобразная деформация, которая спустя время трансформируется в обширную гематому;
дыхание учащённое и поверхностное, посинение губ, одышка;
в процессе дыхания просматривается движение обломков;
в месте перелома — отёчность, гематомы и кровоподтёки;
мышечная слабость в верхних конечностях;
выраженная аритмия и боль при сопутствующем ушибе сердца;
отломки кости без труда определяются пальпаторно;
кровохарканье при сочетании перелома грудины с переломами рёбер, которые повредили бронхи и лёгкие;
двигательная дисфункция позвоночника в грудном отделе.

Такая клиническая картина наиболее типична для сложных переломов со смещением. В случае трещины признаки перелома грудной клетки отсутствуют.

Диагностика

После выяснения всех обстоятельств травмы и внешнего осмотра области перелома с пальпацией пациенту необходимо сделать рентген в двух проекциях. Это позволит определить вид смещения, линию перелома, количество отломков и наличие сопутствующих повреждений.

В случае возникших сомнений будет актуальным результат компьютерной томограммы как более информативного исследования. А исключить или подтвердить ушиб сердца можно при помощи ЭКГ.

Оказание первой помощи

Пострадавший от сильной механической травмы в области грудной клетки вынужден экстренно обратиться к врачу. Но до приезда неотложной помощи чрезвычайно важны даже несколько первых минут. Что делать и как в этом случае можно помочь?

Первая помощь при переломе грудины прежде всего заключается в том, что пострадавшего необходимо уложить на спину на жёсткой поверхности, предварительно подложив ему под лопатки валик из одежды, подушки или большого свёрнутого полотенца. Верхняя часть тела обязательно должна быть приподнята.

При закрытом переломе, чтобы избежать обширного отёка, на 15-20 мин. на повреждённую область можно положить лёд.
Расстегните всю сдавливающую одежду.
Дайте пострадавшему 2 таблетки обезболивающего средства.
Перелом грудины нередко провоцирует травматический шок. Дайте пострадавшему любое доступное успокоительное средство.
Обеспечьте максимальный покой и ограничьте его в движениях.

Что нельзя делать при переломе грудной клетки? Не позволяйте пострадавшему много разговаривать, делать глубокие вдохи, не предлагайте воду или еду, и до приезда скорой помощи не оставляйте его одного.

Способы лечения

Схема лечения перелома грудины напрямую зависит от тяжести перелома и наличия либо отсутствия повреждений внутренних органов.

Консервативное лечение

Большей частью применяется при переломе грудины без смещения. В первую очередь, заключается в купировании боли анальгетиками. В стационаре пациенту вводят от 10 до 20 мл 1% новокаина в область перелома и 0,5 % новокаином проводят загрудинную блокаду. Иной вариант — внутривенное введение Промедола. При отсутствии категорических противопоказаний может быть рекомендован длительный перидуральный наркоз.

Повреждённая область фиксируется широкими пластырями на срок от 2 недель до 1 месяца, способствуя правильному сращению. На этот период пациент освобождается от трудовой деятельности, лечение проходит в домашних условиях. Пострадавший соблюдает постельный режим и по мере необходимости перорально принимает обезболивающие препараты. В ряде случаев возникает необходимость в физиопроцедурах и дыхательной гимнастике во избежание застоев в лёгких.

Дополнительно могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты, мазь для снятия отёков и отхаркивающие средства.

При значительном смещении отломков после обезболивания проводится их репозиция — правильное совмещение фрагментов кости. С этой целью пациента укладывают на жёсткий щит с валиком между лопатками и осторожно совмещают обломки. После этого грудная клетка прочно фиксируется, и в таком состоянии пациент проводит от 2 до 3 недель.

Оперативное вмешательство

Актуально в ситуации повреждения обломками внутренних органов, многочисленных отломков, значительного смещения и при открытых травмах. При помощи титановых скоб и штифтов устраняют смещение и восстанавливают целостность грудины. Речь идёт об открытой репозиции путём остеосинтеза перекрёстными пластинами или спицами. В этом случае грудина обычно срастается в течение 5 или 6 недель. Трудоспособность вернётся не ранее чем через 2 месяца.

Для положительного исхода лечения немаловажна грамотно оказанная первая помощь, скорость транспортировки, степень эффективности интенсивной терапии и команда из нескольких узкопрофильных специалистов.

Осложнения

Осложнения перелома грудины возникают только на фоне сопутствующих повреждений. В результате травмы чаще всего развиваются такие патологии:

травматический шок на фоне болевого синдрома — нарушение микроциркуляции крови в мелких сосудах;
травматизация разной степени тяжести органов средостения: сердца, бронхов, трахеи, лёгочных артерий и вен, пищевода;
инфекционное воспаление раневой поверхности в результате открытого перелома;
тромбоэмболия лёгких;
синдром нестабильного позвоночника;
искривление позвоночника — кифоз — у пожилых пациентов;
периодические онемения и снижение чувствительности на разных участках тела;
слабость мышечной силы;
частая одышка даже в состоянии покоя;
при повреждении осколками кости спинного мозга проявляются неврологические патологии;
полный или частичный паралич при разрывах осколками корешков нервных окончаний.

Но наиболее опасными последствиями, которые вызывает перелом грудины, это — пневмоторакс, гемоторакс и гемоперикард.

Пневмоторакс

Уровень давления в плевральной полости в обычном состоянии — ниже атмосферного. Проникающий воздух поднимает давление, в результате чего лёгкое сдавливается и опадает, происходит частичный или полный коллапс. Вместе с крупными венами сдавливается и сердце, смещаясь в противоположную сторону.

О развитии пневмоторакса можно узнать по паническому страху у пострадавшего, чрезмерной потливости, синюшности кожи, одышке и резкой боли в груди. Состояние пациента оценивается как потенциально летальное. Пневмоторакс требует решительных действий и неотложного медицинского вмешательства.

Гемоторакс

В результате разрыва лёгочных сосудов происходит скопление крови в плевральной области. В норме она содержит совсем немного серозной жидкости. Под давлением наполненной кровью полости вилочковая железа, трахея и дуга аорты оказываются смещены в противоположную сторону, а лёгкое — сдавлено. Количество крови иногда превышает 2 литра. Состояние опасно для жизни вследствие развития дыхательной недостаточности.

Заподозрить у пострадавшего гемоторакс со скоплением крови можно по кровохарканью, холодному поту, головокружению вплоть до потери сознания, иррадирующую в плечи и спину резкую боль. Дыхание у пострадавшего поверхностное, сердечный ритм нарушен, артериальное давление низкое.

Гемоперикард

Проникновение крови в сердечную оболочку из двух листов соединительной ткани — перикард. Кровь вокруг сердца мешает ему сокращаться, сдавливает, в результате чего может развиться геморрагический шок. Большое количество крови провоцирует острую сердечную недостаточность, на фоне которой возникает угроза скоропостижной смерти.

Опасные признаки: жгучая давящая сердечная боль, повышенное потоотделение, синюшность кожи и слизистых, потеря сознания, набухание вен на лице, шее и руках, паническое состояние у пострадавшего.

Реабилитация

Как проходит восстановление

После окончательного сращения кости необходимо пройти период реабилитации. Он состоит из курса физиотерапии и лечебной гимнастики. В этом случае наиболее результативны следующие процедуры:

Электрофорез. Для насыщения костной ткани в повреждённой зоне используют соли кальция. Процедура также полезна для более быстрого образования прочной костной мозоли. Если периодически возникает болевой синдром, электрофорез проводят с раствором новокаина. Курс состоит из 10-25 процедур с однодневным интервалом либо ежедневно.

УВЧ. Электромагнитные волны устраняют отёчность, снижают болевую чувствительность, стимулируют лимфоток и циркуляцию крови, запускают регенерацию костной ткани. Продолжительность каждого сеанса не более 15 минут.

Массаж передней поверхности грудной клетки — предварительное массирование мягких тканей с переходом к массажу больших грудных мышц и передней зубчатой мышцы. Таким образом стимулируется кровоснабжение лёгких, сердечная мышца лучше насыщается кислородом и восстанавливается полноценное дыхание. Массаж выполняется только профессионалом.

Сроки реабилитации

При открытых переломах грудины со смещением и сложных травмах соседних внутренних органов общий срок реабилитационного периода может составить от полугода и больше. Непосредственно кость грудины срастается в большинстве случаев уже к концу 4-5 недели. Если отломки не затронули жизненно важные органы, спустя 2 или 3 месяца восстановительный срок можно считать завершённым.

Лечебная физкультура

Приступать к выполнению упражнений можно только с разрешения лечащего врача и при полном отсутствии боли в зоне перелома. Лечебная физкультура заключается в комплексе дыхательных упражнений, которые сменяются общеукрепляющими для осанки и гибкости. Гимнастика хорошо помогает предупредить атрофию грудных мышц, но исключает все движения, которые могут спровоцировать боль или натяжение кожи на повреждённом участке. В каждом конкретном случае набор упражнений подбирается совместно со специалистом в индивидуальном порядке.

Общие рекомендации

Чтобы восстановить сломанную грудную клетку, требуется время и запас терпения, но в сравнении с переломами позвоночника или таза проходит достаточно легко. Чтобы ускорить этапы сращения, побудьте на молочной диете в сочетании с таблетированными кальцием и стронцием (Бивалос, Кальций D3, Остеогенон).

Посещение бассейна хотя бы дважды в неделю укрепит сосуды и сердечную мышцу, стимулирует лёгочный газообмен. К тому же поможет быстрее устранить боль в позвоночнике, грудной отдел которого часто страдает при переломе.

Чтобы максимально обезопасить себя от переломов костей грудной клетки, никогда не игнорируйте здравый смысл, соблюдайте технику безопасности в любой травмоопасной ситуации и своевременно лечите разрушающие кости заболевания.

Источник

Ведущим в клинической картине ушибов грудной клетки являются болевой синдром.Максимальная болезненность при пальпации определяется непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, соответственно проекции подкожных гематом, поверхностных ссадин и т.д. Иррадиация болей не характерна для данного вида повреждений. Симптомов дыхательной недостаточности и внутреннего кровотечения не отмечается.

Сдавление грудной клетки у детей нередко осложняется развитием синдрома травматической асфиксии. Нарушение сознания вследствие гипоксии головного мозга и различной продолжительности апноэ являются наиболее постоянными признаками. Характерны также точечные петехии и «синюшность» слизистых оболочек, кожи лица, шеи и верхней половины туловища. В наиболее тяжелых случаях — возможно развитие отека легких и субарахноидальное кровоизлияние.

Переломы грудины у детей довольно редки. Это объясняется ее эластичностью, и являются исключительно следствием прямого удара. Преимущественная локализация переломов — в месте перехода рукоятки в тело грудины. Болезненная гематома и отечность в проекции перелома, а также усиление болей при надавливании на мечевидный отросток — постоянные признаки повреждения грудины. Следует предостеречь от настойчивых попыток выявления патологической подвижности или крепитации отломков, совершенно не характерных для рассматриваемого вида переломов.

Переломы ребер у детей встречаются реже, чем у взрослых. Смещения отломков, как правило, не наблюдается, поскольку превалируют повреждения по типу «зеленой ветки». Число сломанных ребер обычно не превышает двух-трех. Повреждения локализуются преимущественно в заднем отделе реберной дуги. Множественных переломов ребер с нарушением каркасности грудной клетки или флотацией сегмента у детей, как правило,не бывает. Это обусловлено эластичностью костной ткани, наличием демпфирующего участка на уровне перехода костной части ребра – в хрящевую.

У пострадавших наблюдается преимущественно ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения. Боли усиливаются при глубоком вдохе и сдавлении грудной клетки. Подкожная гематома и локальная болезненность при пальпации завершают клиническую картину. Крепитация костных отломков обычно не отмечается. Но крепитация, обусловленная подкожной эмфиземой, указывает на сопутствующее повреждение плевры и легких. При аускультации определяется ослабление дыхания на стороне поражения. Множественные переломы характеризуются тяжелым общим состоянием ребенка, учащенным поверхностным дыханием. Двусторонние множественные переломы нередко сопровождаются флотацией средостения с выраженными расстройствами дыхания и сердечной деятельности.

Переломы лопатки у детей являются следствием прямого удара. Наиболее характерны поднадкостничные переломы в области тела и акромиального отростка. Смещения костных фрагментов, как правило, не наблюдается. Выявляется сглаженность контуров, локальная болезненность при пальпации и болевая контрактура соответствующего плечевого сустава.

Ушиб легкого — наиболее часто встречающийся и редко диагностируемый вид травмы внутренних органов при закрытых повреждениях груди. Характерное клиническое проявление его — болезненное поверхностное и учащенное дыхание. Нередко наблюдается кашель. Типично для ушибов легкого кровохарканье. Перкуторно над зоной повреждения определяется укорочение звука. При аускультации отмечаются ослабление дыхания, разнокалиберные влажные хрипы.

Гематоракс является наиболее вероятным признаком повреждения легкого. Изолированные разрывы крупных кровеносных сосудов у детей редки вследствие эластичности их стенки. Гематоракс встречается чаще в сочетании с переломами ребер, но может возникнуть и при неподвижном каркасе грудной клетки. Клинические проявления его зависят от объема кровопотери, выраженности сдавления легкого и смещения средостения. Нарастание пневмоторакса у пострадавших детей при закрытых повреждениях груди отмечается редко. В связи с этим, клинические проявления анемии, как правило, не выражены. В клинической картине превалируют симптомы повреждения, обусловившего развитие гемоторакса, — переломов ребер, травмы легкого. При физикальном обследовании гемоторакс проявляется ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука. Большой гемоторакс сопровождается выраженными расстройствами дыхания вследствие коллабирования легкого и смещения органов средостения (синдром напряжения); при этом иногда наблюдается расширение межреберных промежутков и выбухание в них мягких тканей.

Пневмоторакс при закрытой травме груди — достоверный признак повреждения тканей легкого и бронхов. Клиническая картина определяется степенью коллабирования легкого и смещения органов средостения. Наиболее тяжелым осложнением травмы легкого является напряженный (клапанный) пневмоторакс, когда вследствие клапанного механизма атмосферный воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе за счет «клапана» не выходит наружу, формируя синдром внутриплеврального (внутригрудного) напряжения. Клинически напряженный пневмоторакс характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего, выраженными явлениями дыхательной недостаточности и нарушениями гемодинамики. Экскурсии грудной клетки на стороне поражения резко ограничены, соответствующая половина ее находится как бы в состоянии постоянного вдоха. Достоверным признаком развития напряженного пневмоторакса у больных с закрытыми повреждениями является нарастающая подкожная эмфизема. Перкуторно — на стороне поражения определяется коробочный звук, смещение границ сердечной тупости в противоположном направлении, при аускультации отмечается резкое ослабление или отсутствие дыхания.

Разрывы легкого характеризуются сочетанием признаков гемоторакса и пневмоторакса (гемопневмоторакс) либо преимущественной выраженностью клинических проявлений того или другого. Выделение алой пенистой крови при кашле и подкожная эмфизема — наиболее достоверные признаки закрытых разрывов легкого.

Разрывы трахеи и главных бронхов у детей с закрытой травмой груди встречаются крайне редко. Клиническая картина при этом виде повреждений определяется быстрым нарастанием пневмоторокса, эмфиземы средостения и подкожной клетчатки, распространяющейся на шею и туловище. Общее состояние пострадавшего характеризуется резким ухудшением, развитием выраженной одышки и цианоза. Нередко отмечается кровохарканье. Для повреждения крупного бронха характерна невозможность создания герметичности плевральной полости при ее пункции. Для уточнения локализации повреждения и его размеров -необходима бронхоскопия.

Ушибы сердца являются следствием прямого удара в область его проекции на переднюю грудную стенку. Характерные боли в области сердца, иррадиирующие в надплечье, лопатку, нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Возможно расширение границ сердечной тупости. Аускультативно- определяется глухость сердечных тонов. Наблюдается лабильность артериального давления.

При травматических разрывах диафрагмы клиническая картина может быть различной в зависимости от объема перемещенных органов брюшной полости в грудную. Наиболее тяжелая клиническая картина выраженной дыхательной недостаточности обуславливается сдавлением легкого петлями кишечника, переместившимся в грудную полость; в дефекте диафрагмы может развиваться картина острой обтурационной кишечной непроходимости.

Специальные методы диагностики.

Для уточненной диагностики повреждений внутренних органов при закрытой травме груди у детей особое значение имеют рентгенологические и инструментальные методы обследования. Рентгенография грудной клетки , которая показана при любом виде травмы груди, является одним из основных методов диагностики. Тяжелое состояние пострадавшего не служит противопоказанием к проведению данного исследования. Очевидна необходимость на стороне поражения выполнения рентгенографии в двух проекциях — прямой и боковой. Для последующего анализа рентгенограмм предпочтительно проведение исследования в вертикальном положении больного.

Источник