Перелом голени актуальность
Целью данного исследования стало определение эффективности неотложного пластического замещения покровов и внедрение методологии экстренной пластики мягких тканей у лиц с открытыми переломами костей голени, что позволит улучшить результаты лечения.
В ходе исследования ретроспективно и проспективно изучены результаты лечения 42 пациента с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Пациенты, условно поделенные на контрольную (n = 28) и основную группу (n = 14) находились на лечении в отделении травматологии АФ РНЦЭМП в период с 2013 по 2016 г. В лечении пациентов исследуемой группы был применен выявленный алгоритм неотложной пластики дефектов мягких тканей у больных с открытыми переломами костей голени. Использован комплексный, то есть клинический, лабораторный, рентгенологический и статистический методы исследования.
The purpose of this study was to identify and implement a complex of methods for emergency plastic replacement of epithelial tissues in victims with severe open fractures of the bones of the leg, which will improve the results of treatment.
The study examined the results of treatment of 42 patients with open fractures of the bones of the leg, complicated by soft tissue defects. Patients conditionally divided into the comparison group (n = 28) and the study group (n = 14) were treated in the Department of Traumatology of the AF RSCEMP from 2013 to 2016. In the treatment of patients of the study group, the identified algorithm of emergency plastics of soft tissue defects was applied. in patients with open fractures of the bones of the leg. Clinical, laboratory, X-ray and statistical methods of research were used.
Актуальность темы.
Проблема лечения пострадавших с тяжелыми травмами конечностей не теряет в своей актуальности. Наиболее часто, тяжелые повреждения конечностей наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях. Несмотря на прогресс в улучшении средств безопасности автомобилей, которые защищают жизненно важные органы, вместе с тем не предохраняют конечности от ударов, высокоэнергетичного кинетического воздействия [1 с. 47]. Гнойно-воспалительные осложнения при открытых переломах костей по данным различных авторов наблюдаются в 11–62 % случаев. Их успешное лечение во многом зависит от своевременно и радикально проведенной ПХО раны, способов фиксации отломков и раннего проведения целенаправленной антибактериальной терапии.
Результаты лечения больных с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей, в большинстве случаев признаются неприемлемыми. Около 20 четверти таких пациентов по причине тяжелых гнойных осложнений, в частности остеомиелита, выполняются ампутации и /или экзартикуляции, порой при поступлении, а иногда и в отсроченном порядке [2 с. 20]. В 7–22 % наблюдений развивается глубокая гнойная инфекция с переходом в хронический остеомиелит [2 с. 21]. У 40 % наблюдаются нарушения процессов заращения перелома. Все это приводит к тому, что почти половина пострадавших становятся инвалидами [3 с. 341].
Причины таких плохих результатов лечения открытых переломов костей голени, осложненных дефектами мягких тканей, разнообразны. Во многом это обусловлено уникальными особенностями сегмента. Большеберцовая кость на всем протяжении по переднемедиальной поверхности покрыта лишь тонким слоем подкожной жировой клетчатки и кожи, ввиду чего кость обнажается даже при незначительных травмах [4 с. 891]. Голень, по сравнению с другими участками тела, характеризуется относительно слабым питанием мягких тканей. Такая особенность обусловливает высокую частоту некроза покровных тканей голени при травмах [4 с. 895].
В основе развития раневого процесса лежит патологическое действие этиологического фактора и реакция больного, имеющая защитно-компенсаторный характер.
Установлена важная роль лимфатической системы в развитии и исходе гнойно-воспалительного процесса.
Лечебные меры, направленные на патогенез, могут предотвратить развитие болезни или придать ей более легкое течение. Одним из направлений решения этой сложной проблемы является разработка путей повышения эффективности вводимых лекарственных препаратов. В этом плане считаем перспективным применение антибиотиков лимфотропным способом. При этом, эффект лечения достигается от непосредственного воздействия антибиотиков на микроорганизмы в лимфатических сосудах, а также от повышения иммунологической активности лимфоцитов в лимфатической системе за счет лимфостимуляции.
Цель работы — определение эффективности и внедрение методологию экстренного пластики мягких тканей у лиц с открытыми переломами костей голени, с целью оптимизации результатов лечения и профилактики вторичного остеомиелита.
Материал исследования. В ходе исследования ретроспективно и проспективно изучены результаты лечения 42 пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Пациенты, которые находились на лечении в отделении травматологии АФ РНЦЭМП в период с 2013 по 2016 г были условно дифференцированы на контрольную (n = 28) и основную группу (n = 14).
Проспективному анализу подвергнуты истории болезней 14 пациентов, из которых 12 (89,3 %) — мужчины и 2 (10,7 %) женщины. Ретроспективно изучены результаты лечения 28 больных, из них 22 (85,7 %) мужчины, 6(14,3 %) женщины.
Распределение больных по типу открытого перелома по классификации Гастилло-Андерсона выглядело следующим образом: в основной группе с переломами типа А было 4 (28,6 %), типа В — 8 (57,1 %), типа С — 2 (14,3 %). В контрольной группе больные распределились так: с переломами типа А было 15 (55,4 %), типа В — 12 (41,1 %), типа С — 1 (3,6 %).
Результаты иих обсуждение.
При анализе эффективности проведенных лечебных мероприятий в основной группе по отношению к контрольной выявлена значительная тенденция к снижению ограничений движений в коленном (21,4 % против 34,5 %) и в голеностопном (53,6 % против 84,5 %) суставах. Улучшение функции по шкале LEFS было статистически обоснованным и значимым: 64,8 в исследуемой группе, 57,7 в группе сравнения. Эти данные, по нашему мнению, являются достоверным показателем эффективного лечения пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Снижение степени развития раневой инфекции, предотвращение развития дефекта покровных тканей, уменьшение сроков лечения, улучшение сращения переломов костей голени, все это, в конечном счете приводит к улучшению функции конечности после реконструкции.
Тактика пластического замещения мягкотканного покрова при открытых переломах костей голени зависит от общего соматического состояния пациента. Нами предложена следующую методологию экстренной пластики мягких тканей голени у лиц с открытыми переломами.
‒ пациентам в стабильном состоянии показано применение всех методов пластического замещения дефекта при поступлении.
‒ у пациентов в терминальном состоянии после интенсивной терапии и стабилизации состояния возможно использование местных лоскутов на сосудистой ножке для восстановления мягкотканного покрова голени.
‒ пострадавшим в нестабильном состоянии операции по восстановлению покрова голени, преимущественно местными лоскутами, должны проводиться на 4–5 сутки после травмы, с целью стабилизации общего состояния больного.
‒ пациентам в критическом состоянии показано восстановление покровных тканей голени в отсроченные сроки (на 10–15 сутки), после окончательной стабилизации состояния и лечения сочетанных повреждений.
Выбор конкретного метода восстановления предлагается осуществлять в зависимости от масштабов и места дефекта.
Кроме того, в применяемую комплексную терапию входили лечебно-профилактические мероприятия:
‒ рентгенография и определение микрофлоры раны и её чувствительности к антибиотикам
‒ подготовка больного к операции (противошоковая терапия, нормализация гемодинамических показателей и подготовка поврежденного сегмента).
‒ выбор адекватного метода обезболивания
‒ радикальная первичная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей и рассечение карманов
‒ адекватное дренирование перфорированным поливинилхлоридными трубками
‒ иммобилизация поврежденной конечности гипсовой повязкой, скелетным вытяжением или компрессионно-дистракционными аппаратами. При этом мы отдаем предпочтение аппарату Илизарова со стержневым приспособлением
‒ улучшение микроциркуляции в поврежденных сегментах путем региональной лимфатической стимуляции
‒ десенсибилизирующая и стимулирующая терапия, обеспечивающая повышение иммунобиологической реактивности организма.
При катамнестическом наблюдении пациентов наблюдали значительное снижение частоты развития хронического остеомиелита в основной группе относительно контрольной группы (14,3 % против 53,5 %). Следует отметить, что неотложное восстановление мягкотканного покрова в области перелома костей голени позволяет предотвратить инфицирование и гибель костных структур, то есть избежать ключевого этапа в развитии хронической гнойной инфекции.
Вывод.
Анализ результатов лечения пострадавших с открытыми переломами костей голени с обширными повреждениями мягких тканей, показал, что консервативное лечение области повреждения и пластическое замещение покровов в отдаленные сроки (более 15 суток после травмы) приводят к развитию раневой инфекции, и как слествие, некрозу большеберцовой кости, способствуют увеличению длительности лечения и ухудшению функциональных результатов.
Литература:
- Абалмасов К. Г., ЧичкинВ.Г., ГареликЕ.И., СухининТ.Ю. — Первичная пластика обширных дефектов конечностей васкуляризированными лоскутами//Анналы хирургии.– 2004.– № 6
- Жуков А. Ю. — Хирургическое лечение посттравматических дефектов мягких тканей голени: Автореф. дис. канд. мед.наук./ А. Ю. Жуков.- Уфа, 2005
- Chung D. W., HanC.S., LeeJ.H. — Reconsruction of composite tibial defects with free flaps and ipsilateralvascularised fibular transposition // Microsurgery.- 2011.- 31(5)
- Court-BrounC.M.-The Epidemiology of Open Fractures in adults. A 15-year review//Injury.- 2012- 43(6)
Основные термины (генерируются автоматически): открытый перелом костей голени, основная группа, ткань, результат лечения, пациент, большеберцовая кость, контрольная группа, лимфатическая система, раневая инфекция, хронический остеомиелит.
Источник
Автор На чтение 8 мин. Опубликовано 25.03.2020
2.3. Комплекс
упражнений для восстановления после
травм нижних и верхних конечностей
Ушиб.
Признаки: боль в месте
воздействия, гематома, отек мягких
тканей. Необходимо исключить наличие
перелома! Для этого проверить симптом
осевой нагрузки (см. Перелом неполный).
Если нет симптома, скорее всего нет,
и перелома. Если вы сомневаетесь
в существовании перелома у пострадавшего,
лучше действовать так, как будто перелом
есть.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB
Перелом неполный (трещина),
перелом без смещения.Признаки:
такие же, как при ушибе, кроме того,
присутствует симптом осевой нагрузки.
(Закрепив конечность с одной стороны,
осторожно надавить или несильно постучать
вдоль ее оси с другой стороны.
На фоне общей болезненности появится
острая резкая боль непосредственно
в точке перелома кости. Также
применяется для определения точного
места перелома.)
Помощь: В первую очередь
обеспечить покой пострадавшему: уложить
на ровную поверхность, при необходимости
дать обезболивающие (панадол, пенталгин,
кеторол — не более 1-й таблетки
или укол баралгина — 5мл, кеторола —
1 мл внутримышечно).
Далее необходимо максимально
обездвижить конечность с помощью
шин (любых твердых прочных прямых
предметов, имеющихся под рукой —
весло, лыжная палка, детали каркаса
палатки, толстая ветка). Шина должна
фиксировать не менее двух суставов,
прилежащих к месту повреждения, а при
переломе бедра и плеча — все
суставы конечности. Накладывают шину
поверх одежды, в местах костных
выступов подкладывают мягкий материал
или вату.
Иммобилизацию обычно проводят
вдвоем — один приподнимает конечность,
не допуская смещения отломков,
а другой — плотно и равномерно
прибинтовывает шину к конечности,
начиная от периферии. При ограниченном
количестве перевязочных средств шины
фиксируют кусками бинта, веревками,
ремнями. При необходимости сложной
транспортировки можно применить
новокаиновую блокаду (несколько уколов
2% новокаином непосредственно в точку
перелома и вокруг, не более 20 мл).
В наименьшие сроки доставить
пострадавшего в больницу.
Перелом со смещением.
Признаки: в отличие от перелома
без смещения помимо боли и массивного
кровоподтека будет видимое изменение
формы конечности в области перелома,
неестественная подвижность кости
в области перелома. При наличии
видимых признаков смещения симптом
осевой нагрузки проверять не следует.
Помощь: такая же, как при
переломе без смещения, но нужно
помнить: 1) нельзя пытаться придать
конечности естественную форму —
шину накладывать на конечность в том
состоянии, которое она приняла после
травмы; 2) нельзя накладывать шину
с той стороны, где выступает сломанная
кость. При сильно выраженном болевом
синдроме можно сделать новокаиновую
блокаду перед наложением шины.
Открытый перелом.
Признаки: наличие раны, в которой
видны осколки кости. Возможно сильное
(артериальное или венозное) кровотечение.
Помощь: При наличии сильного кровотечения
в первую(!) очередь принять меры по его
остановке. Ни в коем случае
не пытаться вправлять в рану
торчащие кости, не удалять обломки
костей из раны! Наложить на рану
стерильную марлевую повязку. Дальнейшие
действия (обезболивание и иммобилизация)
такие же, как при закрытом переломе.
Перелом (особенно крупных
костей) может сопровождаться
шоковым состоянием: неадекватное
поведение, бледность, холодный липкий
пот, частый слабый пульс (больше
110 уд/мин) — в этом случае
необходимо усилить обезболивающую
терапию и добавить препараты для
повышения давления (3% преднизолон
2-4мл или 1% мезатон 1мл внутримышечно
или внутривенно)
Растяжения и разрыв связок.
Признаки: 1) резкая, острая
боль в области сустава, усиливающаяся
при движении, повторяющем механизм
травмы; 2) движения в области сустава
ограничены; 3) припухлость в области
сустава. При разрыве связок эти симптомы
более выражены. Отличие от вывиха
и перелома: отсутствует симптом
осевой нагрузки (см. перелом неполный).
Помощь: полный покой сустава
(при необходимости иммобилизация
конечности с помощью шины), тугая
фиксация сустава эластичным бинтом;
холод на область сустава, при выраженном
болевом синдроме — обезболивание
(панадол, пенталгин).
Вывихи.
https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseen-GB
Признаки: 1) деформация сустава
2) вынужденное неестественное положение
конечности; 4) изменение длины
конечности, чаще ее укорочение;
5)утрата нормальной подвижности в суставе
(активные движения отсутствуют, при
попытке пассивных движений — резкая
боль и «пружинящее» сопротивление).
Помощь: обезболивание (панадол,
пенталгин, кеторол — не более 1-й
таблетки или укол баралгина — 5мл,
кеторола — 1мл внутримышечно), холод
на область поврежденного сустава,
иммобилизация конечности в том
положении, которое она приняла после
травмы. Ни в коем случае не пытаться
вправлять вывих самим!
Упражнение 1.
И.п.: Лежа на спине руки в стороны.
Делается упор в твердую поверхность
с дальнейшей нагрузкой носками в твердую
поверхность производятся давящие
движения, обеими ногами поочередно,
упражнение производится в течение двух
трех минут.
Упражнение 2.
Это упражнение направленно на
разработку…. мышцы, для того чтобы
разработать данную мышцу после долгого
обездвиживания.
И.п. Лежа на спине, ноги полусогнуты.
Двумя ногами поочередно производить
скользящие движения по поверхности,
вплоть до полного сгибания конечности.
Упражнение производится в течение
2-3 минут.
Упражнение 3 “велосипед”.
Это упражнение направленно на
разработку движений коленного сустава,
применяется при последствиях переломов
большой или малой берцовой кости, а
также при тяжелых переломах бедер, когда
нога фиксируется и в коленном суставе.
И.п. Лежа на твердой поверхности,
ноги согнуты в коленях.
Делать вращательные движения,
сперва поочередно ногами, затем двумя
ногами сразу, при этом необходимо
добиваться максимального сгиба ноги в
коленном суставе.
Упражнение 4.
Это упражнение направленно на
разработку камбаловидной мышцы, а также
коленного сустава.
И.п. Лежа на животе, руки в стороны,
ноги вытянуты.
Производить сгибания и разгибания
обоих конечностей поочередно.
Упражнение 5.
И.п. Стоя, опираясь на шведскую
стенку.
Упражнение служит для разработки
сгибательных мышц, мышц ног и для
тренировки суставов пальцев ног.
Начинать упражнение, стоя на
носках, затем плавно перекатываться с
носка на пятку, протяженность упражнения
зависит от степени тяжести перелома и
времени реабилитационного периода.
Упражнение 6.
И.п. Сидя на стуле, ноги вытянутые.
Проделывать сгибательные движения, в
коленном суставе чередуя правую и левую
ногу проделать по 15- 30 раз каждой ногой.
Примерный комплекс упражнений
при отеке стопы
1. Напрячь четырехглавую
мышцу бедра. Повторить 20-30 раз. Темп
медленный. Дыхание свободное.
2. Сгибать и выпрямлять
стопы. Повторить 10-20 раз. Темп медленный.
Дыхание свободное.
3. Сгибать и выпрямлять
пальцы ног. Повторить 10-20 раз. Темп
медленный. Дыхание свободное.
4. Отдых 1-2 мин.
5. Повторить упражнение 3.
6. Круговые движения в
голеностопных суставах по часовой и
против часовой стрелки. По 10 раз в каждую
сторону. Темп средний. Дыхание свободное.
7. Сгибать стопы вперед и
назад с максимальной амплитудой.
Повторить 10-20 раз. Темп средний. Дыхание
свободное.
8. Поочередно сгибать ноги
к животу (носки на себя). По 10 раз каждой
ногой. Темп средний. Дыхание свободное.
9. Развести носки ног в
стороны, максимально разворачивая всю
ногу от бедра. Повторить 10 раз. Темп
средний. Дыхание свободное.
10. Поочередно (не сгибая)
поднимать ноги до прямого угла в
тазобедренных суставах (носки на себя).
По 10 раз каждой ногой. Темп средний.
Дыхание свободное.
11. Повторить упражнений 1.
12. Поднять (не сгибая)
поврежденную ногу до прямого угла в
тазобедренном суставе, одновременно
сгибая и выпрямляя пальцы и стопу на
весу. Повторить 10 раз. Темп средний.
Дыхание свободное.
13. Отдых в положении лежа с
приподнятыми ногами. 5-10 мин.
Заключение
Подводя итог курсовой работы,
можно сделать следующие выводы.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB
Травмы конечностей
встречаются чрезвычайно часто и
составляют 50 – 70 % всех травм. По механизму
и возникшим вследствие этого функциональным
и анатомическим нарушениям выделяют
закрытые и открытые повреждения. К
первым относят ушибы, растяжения и
разрывы, ко вторым – переломы.
Ушибы – механические повреждения
мягких тканей без видимого нарушения
целости кожи. Возникают при ударе тупым
предметом или при падении с небольшой
высоты на плоскую поверхность. При
ушибах, как правило, не возникает грубых
анатомических повреждений тканей или
органов. Ушибы могут быть составной
частью ран, такие раны называют
ушибленными. Ушибы наблюдаются также
при закрытых переломах костей, возникающих
вследствие прямого удара (например, так
называемые бампер – переломы).
Вывих – это стойкое взаимное
смещение суставных концов сочленяющихся
костей за пределы их физиологической
подвижности, сопровождающиеся нарушением
функции сустава. При полном вывихе
суставные поверхности сместившихся
костей полностью теряют соприкосновение
друг с другом. При неполном вывихе
(подвывихе) они частично соприкасаются.
Повреждения тканей с частичным
разрывом их при сохранении анатомической
непрерывности называется растяжением.
Чаще встречается растяжение связок
суставов. Механизм травмы обусловлен
растягиванием тканей двумя силами,
действующей в противоположном направлении
при фиксированном теле, органе или
области. Обычно при падении, поднятии
тяжести, беге и т.д.
Перелом – нарушение анатомической
целостности кости вследствие травмы.
Чаще всего переломы наблюдаются после
дорожно-транспортных происшествий.
Различают поперечные, продольные, косые,
винтообразные, Т-образные, У-образные,
звёздчатые и дырчатые переломы. Перелом
может быть также полным и не полным,
открытым и закрытым.
https://www.youtube.com/watch?v=upload
При неполном
переломе – часть поперечника костей,
трещина. При полном переломе – полное
крошение костей. При переломах наблюдается
смещение отломков костей в теле
пострадавшего. Общее состояние
пострадавших при большинстве переломов
бывает удовлетворительным или средней
тяжести, реже тяжёлое.
Источник