Перелом дистальный отдел
Анатомические особенности
Дистальные эпифизы лучевой и локтевой кости вместе с волокнисто-хрящевым диском треугольной формы, расположенным между суставной поверхностью головки локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья участвует в образовании лучезапястного сустава.
Анатомия лучезапястного сустава
При переломе лучевой кости в типичном месте со смещением развивается её укорочение с подвывихом головки локтевой кости. Этот подвывих, особенно при вращательных движениях предплечья, является главной причиной функционально неудовлетворительных конечных результатов.
Угол наклона суставной поверхности лучевой кости в прямой и боковой поверхностях
Суставная фасетка головки локтевой кости расположена на 0,5–1 см проксимальнее суставной поверхности лучевой кости. Восстановление конгруентности суставных поверхностей дистального радиоульнарного сочленения является важной целью реконструкции дистальных переломов предплечья. Суставная поверхность лучевой кости в прямой проекции наклонена в сторону локтевой кости под углом 30° и в боковой проекции в ладонную сторону под углом 10–12°.
Переломы дистального эпифиза лучевой кости могут сочетаться с переломами ладьевидной кости и вывихом полулунной кости.
Механизм травмы и классификация переломов дистального отдела лучевой кости
Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости у взрослых людей – наиболее частый вид травмы, который возникает при падении на вытянутую руку чаще с опорой на ладонную поверхность кости – 85%. Перелом лучевой кости обычно происходит на 2–2,5 см проксимальнее суставной щели. Дистальный отломок при этом смещается к тылу и в сторону большого пальца (разгибательный перелом или Коллиса). Перелом лучевой кости в данной области может возникнуть и при падении с опорой на тыльную поверхность кисти, при этом периферический отломок смещается в ладонную сторону (сгибательный перелом или Смита).
Типы перелома лучевой кости в типичном месте. Перелом Коллиса (Iтип), перелом Смита (IIтип)
При переломе лучевой кости в типичном месте периферический отломок в одних случаях остается целым, в других – раскалывается на несколько фрагментов. В этих случаях линии излома проникают в сустав с нарушением конгруентности суставной поверхности.
Переломы лучевой кости в «типичном месте» разделяют на стабильные и нестабильные. Критериями нестабильности считаются перелом шиловидного отростка локтевой кости, разрыв дистального радио-ульнарного сочленения (или перелом дистального отдела локтевой кости), наличие осколков в метафизарном отделе.
Клиника и диагностика переломов дистального отдела лучевой кости
Пациенты жалуются на боли в месте повреждения. В дистальном отделе лучевой кости отмечается отёчность, болезненное ограничение подвижности в лучезапястном суставе и деформация по типу «вилки» или «штыка» за счет смещения периферического отломка в лучевую сторону и к тылу.
Деформация предплечья при переломе Коллиса
Обследование должно быть безболезненным. Необходимо проверить чувствительность в области, иннервируемой срединным нервом. Сместившийся дистальный отломок может привести к раздражению срединного нерва с развитием синдрома карпального туннеля. При значительных повреждениях возможно развитие компартмент-синдрома в области глубоких сгибателей предплечья.
Диагноз и характер смещения отломков уточняют по рентгенограммам сделанным в двух проекциях.
Лечение переломов дистального отдела лучевой кости
Первая помощь заключается в наложении транспортной шины от кончиков пальцев до локтевого сустава. Переломы без смещения или со смещением дистального отломка до 15° лечатся наложением гипсовой повязки от пястнофаланговых суставов до верхней трети предплечья сроком на 4–5 недель. Переломы со смещением отломков более 15° должны быть репонированы. Данный принцип в лечении дистальных переломов лучевой кости является основополагающим. Основным методом лечения переломов со смещением является закрытая ручная репозиция. Обезболивание: 10–12 мл 1% раствора новокаина в гематому в области перелома.
Техника репозиции при разгибательном переломе Коллиса. Пациент сидит за столом. Кисть пронирована и свисает за край стола. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Один помощник фиксирует руку за плечо, другой захватывает кисть пациента одной рукой за первый палец, другой за 2–4 пальцы. В течение 2–3 минут осуществляется тяга по оси предплечья. Затем кисть пациента сгибают в ладонную и отводят в локтевую сторону. В этот момент хирург своими первыми пальцами смещает дистальный отломок в ладонно-локтевую сторону. Не снимая вытяжения, накладывается тыльная гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья.
При сгибательном переломе Смита после тракции по длине кисть сгибается в тыльную сторону и хирург своими пальцами смещает дистальный отломок в тыльно-локтевую сторону. Гипсовая лонгета накладывается по ладонной поверхности кисти и предплечья. После репозиции делают контрольные рентгенограммы. Назначают аналгетики, ЛФК, магнитотерапию, УВЧ. На 3–5 день, после спадения отёка, производят контрольные рентгенограммы для исключения вторичного смещения отломков. После этого лангетную гипсовую повязку переводят в циркулярную. Срок иммобилизации 5 недель.
Оперативное лечение показано при неудовлетворительном результате репозиции, вторичном смещении. В этом случае применяют открытую репозицию и погружной остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов. Хирургический доступ может быть ладонный или тыльный в зависимости от морфологии перелома.
Перелом луча в типичном месте после остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов (LCP)
При внутрисуставных переломах со значительным разрушением суставной поверхности используют спицевые или
стержневые аппараты внешней фиксации.
Использование аппаратов внешней фиксации при многооскольчатых внутрисуставных переломах лучевой кости
Осложнения при лечении перелома лучевой кости. После внутрисуставных переломов возможно развитие остеопороза и контрактур лучезапястного сустава и кисти.
Серьёзным осложнением является развитие нейтрофического синдрома Зудека. Он проявляется отёком кисти и пальцев, движения их ограничены, болезненны. На рентгенограмме неравномерный «пятнистый» остеопороз. Лечение синдрома Зудека длительное. Назначают новокаиновые блокады, витамино- и гормонотерапию, прозерин, кальцитонин, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтическое лечение.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.
Источник
Дистальный (нижний) отдел лучевой кости подвержен переломам различных видов. Вид перелома зависит от таких факторов, как возраст пациента, плотность кости, величина приложенной силы.
При переломах дистального отдела лучевой кости повреждается суставной хрящ, что приводит к развитию артроза лучезапястного сустава. Кроме того, в момент травмы разрываются связки запястья, что нередко приводит к нестабильности в кисти и лучезапястном суставе.
КАК ПРОИСХОДИТ ПЕРЕЛОМ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ?
+
Перелом в нижней трети луча чаще всего является следствием падения на вытянутую руку. Кисть при этом переразогнута.
СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМА ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
+
При осмотре в глаза бросается выраженная деформация лучезапястного сустава. Также перелом проявляется локальной болезненностью и отеком. Попытки движений в лучезапястном суставе крайне болезненны.
Диагностика переломов лучевой кости
Большую часть информации, необходимой для планирования лечения, можно получить из простых рентгенограмм. Однако в более сложных случаях полезна компьютерная томография (КТ). КТ обеспечивает нас максимально точной информацией о положении и размерах фрагментов перелома. КТ с трехмерной реконструкцией может дать цельное представление о повреждении лучезапястного сустава и позволяет спланировать операцию.
КАКИЕ СОПУТСТВУЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛУЧЕВОЙЙ КОСТИ?
+
Переломы дистального отдела лучевой кости могут сопровождаться повреждениями треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и связок запястья. Высокоэнергетичные травмы могут сопровождаться переломами ладьевидной кости.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ
+
Если отсутствует выраженное смещение, перелом можно лечить консервативно, то есть без операции.
Рука фиксируется гипсовой повязкой. Через две недели проводится контрольная рентгенография для исключения вторичного смещения отломков. При отсутствии смещения гипс сохраняют еще на три недели. Если произошло вторичное смещение отломков, показано оперативное лечение.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С НЕБОЛЬШИМ СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ
+
Такие переломы требуют закрытой репозиции. Закрытая репозиция подразумевает под собой установку костных отломков перелома в правильное положение без операции. Закрытая репозиция производится под местной анестезией. Врач вытягивает кисть по длинне, одновременно устраняя смещение костных отломков. После репозиции на руку накладывается гипсовая повязка. Для контроля положения отломков проводится рентгенография. Если положение отломков правильное, то пациент далее лечится в гипсе. Сращение перелома в среднем занимает 5–6 недель. По истечении данного периода времени гипсовая повязка удаляется, а пациенту разрешается разработка движений в суставе.
При сохранении смещения отломков после закрытой репозиции пациенту показано оперативное вмешательство. Цель операции — восстановление правильной анатомии и функции лучезапястного сустава. Во время операции производятся открытая репозиция костных отломков и фиксация их пластиной и винтами.
ЛЕЧЕНИЕ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ СО ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ СМЕЩЕНИЕМ
+
При многооскольчатых и раздробленных переломах вправление и фиксация гипсовой повязкой неэффективны. Гипсовая повязка при таких видах переломов не способна удержать костные отломки в правильном положении до их сращения.
В настоящее время основной метод лечения подобных переломов — хирургический. Во время хирургического вмешательства восстанавливают анатомию лучевой кости и ее суставной площадки. Для того чтобы стабильно зафиксировать перелом на время сращения, используют специальные пластины и блокируемые винты. Применение пластин и винтов подобной конструкции почти всегда обеспечивает отличные результаты лечения.
У молодых пациентов многооскольчатые внутрисуставные переломы луча происходят под воздействием значительной травмирующей силы. Благоприятный исход таких переломов возможен только при условии точного восстановления анатомии лучезапястного сустава и раннего начала движений в суставах руки.
При открытых переломах лучевой кости, когда сразу установить пластину не представляется возможным из-за высокого риска гнойных осложнений, конечность фиксируется аппаратом внешней фиксации. В аппарате внешней фиксации перелом растягивают, тем самым устраняя грубое смещение. Фиксация перелома в аппарате позволяет ране в области перелома зажить без осложнений. После заживления раны и нормализации состояния кожных покровов аппарат внешней фиксации снимают, выполняют открытую репозицию и окончательную фиксацию костных отломков пластинами и винтами.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
+
Все пациенты после операции выполняют упражнения для пальцев кисти, локтевого и плечевого суставов. Пациентов, у которых рука зафиксирована аппаратом внешней фиксации, обучают уходу за зонами установки спиц или стержней. После фиксации перелома пластиной и винтами постепенные движения в лучезапястном суставе начинают на следующий день после операции. Физиотерапия способствует уменьшению отека и боли в области послеоперационной раны.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НЕПРАВИЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
+
Довольно часто встречается неправильное срастание перелома. Обычно неправильное сращение связано с неполной репозицией перелома во время операции или при лечении в гипсе. У пожилых пациентов небольшие смещения хорошо переносятся и вызывают незначительные нарушения функции. Сильные деформации могут сопровождаться снижением силы хвата кисти, косметическими нарушениями, тугоподвижностью в лучезапястном суставе. При выраженных функциональных отклонениях и молодом возрасте пациента проводится хирургическое лечение в объеме остеотомии лучевой кости для устранения ее деформации.
Артроз лучезапястного сустава часто наблюдается после внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости.
После лечения перелома луча при отказе от выполнения упражнений может развиваться скованность в плечевом и локтевом суставах, а также в суставах пальцев кисти.
ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕННЫХ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ
+
Пример 1
Пример 2
Пример 3
Пример 4
Пример 5
ПОЧЕМУ ВАМ СТОИТ ЛЕЧИТЬСЯ У НАС?
+
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Хирургическое лечение переломов лучевой кости — от 39500 рублей до 79500 в зависимости от сложности перелома
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (наркоз или проводниковая анестезия)
- Остеосинтеза переломов в области лучезапястного сустава
- Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)
* Анализы для операции в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Перевязка, снятие послеоперационных швов
Источник
Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы дистального отдела плечевой кости чаще всего встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет или у взрослых старше 50 лет. У детей 60% всех переломов области локтевого сустава являются надмыщелковыми, в других возрастных группах эти переломы часто бывают оскольчатыми.
Классификация переломов дистального отдела плечевой кости
В данном описании переломы дистального отдела плечевой кости классифицируют по анатомическому принципу. По сравнению со многими ортопедическими тестами деление переломов на следующие пять категорий представляет собой упрощенный подход. Авторы искали классификацию, содержащую целостный подход, в которой переломы, сходные как по анатомическим признакам, так и по способам лечения, были бы сгруппированы по единому принципу. Ниже перечислены пять классов переломов дистального отдела плечевой кости.
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости:
Класс А: надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы
Класс Б: межмыщелковые переломы, включая Т-образные и Y-виды
Класс В: переломы мыщелков
Класс Г: переломы суставных поверхностей головчатого возвышения и блока
Класс Д: переломы падмыщелков, большинство из которых отрывные
Наружная и внутренняя стороны дистального отдела плечевой кости могут быть теоретически рассмотрены как две нисходящие колонны, образующие своим нижним отделом сочленение с лучевой и локтевой костями. Кость между двумя мыщелками очень тонкая
Дистальный отдел плечевой кости состоит из двух костных колонн, терминальные отделы которых образуют мыщелки. Венечная ямка является местом, где очень тонкая, иногда прозрачная кость соединяет два мыщелка дистального отдела плечевой кости. Суставную поверхность внутреннего мыщелка называют блоком, наружную — головчатым возвышением. Внесуставные участки мыщелков называют надмыщелками, они служат местами прикрепления мышц предплечья. Мышцы, относящиеся к сгибателям предплечья, крепятся к медиальному надмыщелку, а относящиеся к разгибателям — к латеральному. Проксимальнее каждого надмыщелка находятся надмыщелковые гребни, также служащие точками прикрепления мышц предплечья. Участок кости, включающий надмыщелковые гребни и все, что дистальнее, анатомически определяют как дистальный отдел плечевой кости.
Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости, изображены на рисунке. При переломе постоянная тяга этих мышц приводит к смещению фрагментов и иногда сводит к нулю результаты репозиции. Более подробное описание мышечного действия будет включено в обсуждение отдельных видов переломов.
Нервно-сосудистые пучки дистального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Диагностика повреждений этих пучков чрезвычайно важна при лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Далее они будут рассмотрены в разделе о лечении отдельных видов переломов.
Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости. При переломах эти мышцы вызывают смещение фрагментов. ПЛ —плечелучевая; ДЛРЗ — длинный лучевой разгибатель запястья; СОР — сухожилие общего разгибателя; КП — круглый пронатор; СОС — сухожилие общего сгибателя; ДМ —двуглавая мышца; ТМ —трехглавая мышца
К переломам дистального отдела плечевой кости приводят два механизма травмы. Прямой удар по согнутому локтю может закончиться переломом дистального отдела плечевой кости. Положение фрагментов зависит от мощности и направления действующей силы, так же как и от исходящей позиции локтя и предплечья (например, сгибания и супинации), и от мышечного тонуса.
Непрямой механизм заключается в падении на вытянутую руку. Положение фрагментов, как и в предыдущем случае, определяют мощность и направление действующей силы, положение локтя и мышечный тонус.
Более 90% переломов дистального отдела плечевой кости — следствие непрямого механизма воздействия. Типичный перелом является разгибательным, при нем дистальный фрагмент смещен кзади. Сгибательные переломы, когда дистальный фрагмент смещен кпереди, составляют только 10% переломов плечевой кости. К сгибательным переломам могут привести как прямой, так и непрямой механизмы.
Трехглавая и двуглавая мышцы плеча тянут лучевую и лок гевую кости в проксимальную сторону, этим самым вызывая захождение фрагментов дисгального отдела плеча друг за друга
Исходное рентгенографическое исследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях. На снимке в передне-задней проекции предплечье должно быть супинировано, а локтевой сустав как можно больше разогнут. Боковые снимки делают при локтевом суставе, согнутом под углом 90°. Дополнительные косые проекции с разогнутым локтевым суставом могут быть полезны при диагностике скрытых переломов головки лучевой кости, венечный ямки и даже небольших переломов мыщелков.
Признаки задней жировой подушки, определяемые на рентгенограммах локтевого сустава, часто могут помочь при выявлении скрытых переломов. В норме капсула локтевого сустава покрыта тонким слоем жировой клетчатки. Когда при травме капсула растягивается из-за кровоизлияния, на снимках можно увидеть растяжение и смещение тени жирового слоя.
Признак передней жировой подушки. Передняя жировая подушка расположена над венечной ямкой и иногда определяется в виде тонкого прозрачного слоя чуть кпереди от венечной ямки на рентгенограммах в норме. При переломе излившаяся кровь растягивает суставную капсулу, и передняя жировая подушка смещается кпереди от венечной ямки.
Сосудисто-нервные образования дистального отдела плеча
Признак задней жировой подушки. Задняя жировая подушка расположена над ямкой локтевого отростка. Поскольку ямка локтевого отростка намного глубже венечной, задняя жировая подушка на рентгенограммах в норме никогда не определяется. Она будет заметна только при растяжении суставной капсулы, например при внутрисуставном переломе с внутрикапсульной гематомой. У ребенка идентификация перелома затруднена из-за наличия хрящевого роста и различных центров окостенения, поэтому наличие задней жировой подушки рассматривают как диагностический признак внутрисуставного перелома.
Аксиома: признак задней жировой подушки у ребенка или подростка указывает на перелом или вывих в локтевом суставе. Лечение следует начинать после абсолютно точного исключения внутрисуставного перелома или вывиха.
У детей и подростков дистальный отдел плечевой кости имеет четыре центра окостенения. При подозрении на перелом у ребенка или подростка следует сделать сравнительные рентгенограммы в сходных укладках.
При согнутом локтевом суставе прямой удар по локтевому отростку может привести к перелому дистального отдела плечевой кости.
Лечение перелома дистального отдела плечевой кости
При переломах дистального отдела плечевой кости дистальный фрагмент может отойти от проксимального с образованием различных деформаций. По отдельности или в сочетании могут наблюдаться следующие виды деформаций: 1) переднее или заднее смещение; 2) медиальное или латеральное смещение; 3) медиальная или латеральная ротация; 4) медиальная или латеральная угловая деформация.
Кроме того, следует помнить, что мыщелки плечевой кости действуют в одной горизонтальной плоскости, являясь как бы центром движения в суставе. Это следует принимать во внимание при репозиции перелома, поскольку неточное сопоставление приведет к ограничению разгибания и сгибания.
Непрямой механизм, вызывающий надмыщелковый перелом, заключается в падении на вытянутую руку. Две силы передаются на локтевой сустав: первая — продольная, вызывающая либо переднее, либо заднее смещение дистального фрагмента в зависимости от степени сгибания локтя, вторая — горизонтальная, ответственная за возникновение горизонтальной линии перелома. Вертикальная сила приведет к межмыщелковому перелому или перелому мыщелков
Аксиома: у ребенка или подростка следует корригировать ротационные и угловые деформации. Ремоделирование в процессе роста может исправить некоторое поперечное смещение, но не исправит углового или значительного ротационного смещения.
Перед рентгенологическим исследованием врач неотложной помощи должен провести тщательное физикальное обследование, уделяя особое внимание и документируя состояние пульса на плечевой, лучевой и локтевой артериях и функции срединного, лучевого и локтевого нервов. Сравнение со здоровой конечностью должно стать рутинной частью каждого обследования. Часто эти переломы связаны со значительным кровоизлиянием и отеком, что в некоторых случаях может ухудшить артериальный приток и венозный отток.
Центр вращения в суставе в норме расположен в той же плоскости, что и головка мыщелка и блок. При некоторых переломах мыщелков происходит смещение или ротационная деформация. Если ее не исправить, разовьется ограничение сгибания и разгибания. Эта деформация должна быть корригирована
Лечение переломов дистального отдела плечевой кости имеет три основных варианта:
1. Закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки или лонгеты.
2. Скелетное вытяжение за локтевой отросток или накожное вытяжение (по методу Dunlop) с последующим наложением гипса.
3. Открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Каждый способ лечения имеет свои показания и противопоказания (хотя во многих случаях выбор его полемичен) и будет рассмотрен в разделе о лечении отдельного вида перелома.
— Также рекомендуем «Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей предплечья, плеча»:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа — переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа — переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник