Патологические переломы позвонков при метастазах

Здравствуйте. Здоровья всем!
Отец, 71 год. 6 лет назад диагностирован рак пищевода, резекция трети желудка и 2/3 пищевода, с тех пор каждый год наблюдение в онкодиспансере, гистология-кровь в норме, жалоб не было,активен.
Весной этого года жалобы на затрудненное мочеиспускание,списывает на возрастной простатит, самолечение фуфломицинами,к врачу не затащить,ярый дачник,некогда.
Летом этого года,после таскания мешков с перегноем и рубки дров (боже!) «что-то хрустнуло в спине и перекосило»,тяжело поднять руки, становится тяжело ходить,хоть и заставляет себя каждый день гулять,крайне упорен в этом.

Сентябрь:
МРТ ГОП: «МР картина структурных изменений тел всех визуализируемых позвонков, вероятнее всего вторичного характера (MTS). Патологический перелом Tn6 позвонка. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Спондилоартроз..Спондилез.»

Остеосцинтиграфия: «Визуализируются множественные очаги гиперфиксации РФП в проекции передних и задних отрезков ребер с двух сторон, а также в проекции грудного и поясничного отделов позвоночника и тела грудины, вероятнее всего за счет неопластического процесса».
Гистология пищевода в норме.

Октябрь:
Настояли на его посещении платного уролога (ЭКГ: эхо признаки неоднородности предстательной железы по типу bl?, гиперплазия простаты 2ст., острая задержка мочи), после чего его срочно госпитализировали, катетеризация(цистостома), биопсию не делают,через неделю выписывают с на дом, с наказом сделать МРТ малого таза,кровь на PSA через месяц.

МРТ малого таза:
…В правой половине центральной и периферической доли простаты имеется диффузная область поражения 2,3х2,6 см…
Заключение: МР-картина диффузной области поражения в правой половине центральной и периферической доли простаты (признаки, характерные для c-r простаты). Имеются немногочисленные увеличенные лимфатические узлы в полости малого таза (размерами до 1,5х2см). В костях таза имеются очаговые склеротичесике изменения (характерно для mts)

КТ грудной клетки и брюшной полости:
…Многочисленные остеолитические очаги шейных и грудных позвонков с наличием мякготканного компонента и пролаббирование в позвоночный канал, наиболее крупный в проекции TN6 41,5х40мм с формирование патологического перелома. Остеолитические очаги с наличием мягкотканного компонента в лопатках,грудине и ребрах. Остеолитические очаги с наличием мягкотканного компонента в поясничных позвонках с пролаббированием в позвоночный канал, крестце,подвздошных костях, наиболее крупный в правой подвздошной кости 29х46,5мм.

КТ плечевого сустава (где самые сильные боли):
Заключение: КТ-картина остеоартроза правого плечевого сустава (II степени), КТ-картина остеартроза правого акромиально-ключичного сустава. Остеолитические очаги в проекции лопатки (мтс)

Это выжимки из подробных описаний,суть такова что на данный момент с мягкими органами ещё вроде более-менее все,а вот с костями беда.
Поездка на КТ и МРТ выжала из него все силы,после этого он слег.
В онкодиспансере реноме: «адекватное обезболивание (наркотич. препараты)», золендронка 1/28 дн.
PSA перед поступлением в стационар: 18
PSA на момент выписки через неделю: 9
PSA через месяц после выписки: 3
Был 74 кг,стал 62.
Сейчас трамадол утром и вечером таблетки и уколы(иногда + анальгин,), кеторол или кетанов днем, вечером на пиках промедол. Свечи вольтарен. Прокапали один раз золендронку (было плохо 2-3 дня после неё). Флутамид. Гепатопротекторы.
Изредка сам пытается сходить в туалет (с несущественным результатом,запоры). Тошнота (без рвоты). Ест неплохо,но помалу, старается шевелить ногами,чуть перекатываться.
Но самые страшные боли — в плече — не дают ему свободы. Это плечо его добивает. Боли острые при попытке движения.начинаются сзади от плечевой кости около шеи и опускаются ниже по всей правой руке. Не может долго держать руку вдоль тела,непременно нужно через некотрое время закидывать за голову,так легче. Как сам говорит — если бы не плечо,то все бы было терпимо,худо-бедно потрепыхались бы ещё. Силы он немалой и физической и духовной,человек с 15 лет на заводе, гайки на 52 ржавые рукой откручивал тысячами и 40 лет ни капли спиртного,как завязал.
Купил ему на пробу корсет полужесткой фиксации,не облегчает и неудобно лежать,да и стома в мочевом. Косынкой привязывали,все равно не то, в вертикальном положении идет нагрузка и боли. Отбирает бритву из рук,чтобы самому поскоблить, смотрит планшет,ест,движения рук без большой амплитуды,но постоянные. Но боль в плече-руке все больше добивает(даже не в месте сломанного позвонка,не между лопаток,хотя там тоже есть боль,но не такая сильная) Неудачно шевельнувшись испытывает такую боль, что срывается на крик и плач, «где же мой тромб», «дайте уже ТОТ САМЫЙ укол-то последний,отпустите меня». Сейчас почти не спит,просыпается каждые 2-3 часа,измучился. Наверное уже нужно переходить на морфин,но я никак не могу решиться,обратной дороги уже не будет, и он сам ещё терпит. Если не делать укол трамадола (дуреет с него и зрительные глюки),то он в адекватном состоянии,ясном сознании,общается и по интернету и очно,смотрели тут фильмы его любимые индийские вместе. С промедола в прострации.
Мать,ухаживающая за ним, тоже подсознательно загоняет себя в могилу,болит бок,узи ничего не показало,надо обследоваться дальше,но она не хочет,мотивируя тем,что некому с отцом сидеть. Она просто видит,как он уходит,и не хочет без него жить. Тоже почти не спит и не ест. Вместе 53 года, с 15 лет, душа в душу. Матери отец признался, что мечтает о том,чтобы просто встать и вместе с ней подойти к окну. Постоянные сны, о том что он может ходить.
Я хочу попробовать его поднять.
Не могу толком сфокусироваться на том,что можно сделать,учитывая данные:
— он прикован к постели. Поездки куда-либо его добьют,поэтому если ехать,то как в последний раз, промазать нельзя.
— текущие обезболивающие помогают все хуже.
— врачи абстрагируются от дальнейших вариантов,их устраивает,что он лежачий дома,онкологический старик=плохие показатели.
— абстрагируясь от нетранспортабельности: для лучевой слишком много очагов,как я понимаю. Для химио-последствия непредсказуемы,очень слаб. Хирургия — что именно оперировать? Упор у врачей на спровоцированные осложнения и общее слабое состояние.
Возможно вертебропластика?
Какая общепринятая практика по восстановлению патологических переломов позвонков при метастазах,существует ли она вообще, и насколько удачна?
Куда можно обратиться в Москве с результатами обследований заочно, чтобы минимизировать перемещения больного?
Мне нужно принять решение-предпринимать ли какие-то(какие) шаги или не мучить. Мне нужно что-то сказать ему,чтобы он всколыхнулся,надежда появилась какая-то и силы на борьбу,если есть реальные шансы.Или успокоить его,если множественные очаги-это приговор,и ему больше не встать никогда с ненавистной кровати.Извините ещё раз,пожалуйста,за сумбур, я близок к отчаянию от бессилия.

Первичные опухоли позвоночника встречаются редко. Как показывает статистика, до 90% злокачественных новообразований позвоночного столба — это метастазы рака, находящегося в других органах.

Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.

В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.

Некоторые цифры и факты:

• Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
• 70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
• У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
• Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
• Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
• Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
• В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?

Первичные очаги находятся в следующих органах:

• легкое — 31%;
• молочная железа — 24%;
• желудочно-кишечный тракт — 9%;
• предстательная железа — 8%;
• лимфомы — 6%;
• меланомы — 4%;
• почки — 1%.

Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.

Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?

Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.

Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:

• По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
• При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
• Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.

Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.

Диагностика метастазов в позвоночнике

Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:

• Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсию с помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
• Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.

Лечение метастазов в позвоночнике

При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:

• Увеличить продолжительность жизни.
• Уменьшить боль и другие симптомы.
• Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
• Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.

Хирургическое лечение

Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.

Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:

• Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
• Если имеется только один очаг.
• Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.

На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.

Химиотерапия

При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.

Лучевая терапия

Исследования показали, что лучевая терапия помогает справиться с болями, вызванными метастазами в позвоночнике, в 70% случаев. Однако, эффект может наступить не сразу, для его достижения требуется до 2 недель. Иногда прибегают к стереотаксической радиохирургии: специальный аппарат испускает множество лучей и фокусирует их в одной области, там, где находится очаг. Это помогает уничтожать рак, оказывая минимальное воздействие на окружающие здоровые ткани.

Радиочастотная аблация (РЧА)

У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.

Борьба с болью

Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.

Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике

Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.