Остеосинтез перелом таза
Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
Окончательное лечение механически нестабильных переломов таза не обязательно означает проведение раннего погружного остеосинтеза. Окончательным лечением может стать и увеличение продолжительности наружной фиксации перелома. И наоборот, при планировании ранней внутренней фиксации, необходимость в проведении внеочаговой фиксации перелома может отсутствовать.
Определенные обстоятельства, такие, как открытые переломы таза, делают долгосрочную внеочаговую фиксацию методом выбора, особенно при сильном загрязнении раны вследствие открытых повреждений петель кишечника. Внешняя фиксация предпочтительнее и при тяжелых размозженных переломах, например, ветвей лонных костей. Выбор способа фиксации зависит не только от типа перелома, вовлечения в процесс мягких тканей или наличия других повреждений, но и от владения травматологом техникой наложения конструкций.
По этим причинам строгого системного подхода к лечению нестабильного перелома таза не существует, и авторы предлагают ознакомиться с проверенными на опыте собственными разработками.
Тактика ведения АР повреждений относительно простая. Переломы AP1 представляют одну из очень редких моделей стабильных по биомеханике переломов, при которых вертикальная нагрузка не противопоказана, а оперативные вмешательства не требуются. Примером АР2 переломов являются повреждения по типу «открытой книги», когда таз удерживается на прочных задних крестцово-подвздошных связках.
При этих травмах необходимо провести хирургическое восстановление «силы натяжения» только в передних, поврежденных отделах таза. Это достигается фиксацией пластиной и шурупами, или наружной фиксацией. Остеосинтез пластинами обычно проводится при переломах лонных костей, когда линия перелома проходит вдоль симфиза или рядом с ним, а внеочаговый остеосинтез целесообразнее применять при переломах ветвей лонных костей со смещением, а так же в ситуациях, когда проведение внешней стабилизации предпочтительнее.
Если пострадавший имеет лишний вес, или фиксация переднего полукольца не так надежна, ее можно усилить задней фиксацией (чрескожными крестцо-во-подвздошными стяжками). При АРЗ травмах стабилизацию, как правило, обеспечивает задняя фиксация (крестцо-во-подвздошными шурупами или пластиной и шурупами) в комбинации с передней.
Тактика ведения LC повреждений более сложная, так как, хотя тип LC1 переломов наблюдается чаще (по последним данным нашего учреждения в 62% случаев на 1229 переломов), в то же время, он более разнообразный по модели перелома. Авторы делят LC1 на «хорошую» и «плохую» LCIs (латеральная компрессия с незавершившимся переломом крестца).
При «хороших» LCIs подвижность отломков минимальная или имеются незавершенные переломы крестца. В типичных случаях они лечатся консервативно, без ограничения ходьбы. «Плохие» LCIs включают завершившиеся переломы крестца, и могут сопровождаться значительными повреждениями переднего таза.
В некоторых случаях травма бывает настолько тяжелой, что таз смещается кзади и, фактически, раскрывается, что на обзорных рентгенограммах выглядит как АР2 или АРЗ повреждения. Эти травмы являются механически нестабильными, и требуют, по крайней мере, фиксации шурупами заднего таза, исключения вертикальной нагрузки, а иногда даже фиксации переднего таза.
Переломы, которые нельзя строго отнести к «хорошим» или «плохим» LCIs, встречаются не так часто, но вносят изменения в алгоритм лечения. При переломах типа LC2s фиксация производится, как правило, с помощью «LC2» шурупов, (стандартные крестцово-подвздошные шурупы могут не захватить зоны перелома), или фиксируется крыло подвздошной кости.
При LC3 переломах применяется оперативная техника конкретно для АР и LC повреждений с обеих сторон таза. Переломы вследствие вертикальной компрессии лечатся как АРЗ травмы.
Повреждения, сопровождающиеся разрывом мочевого пузыря, встречаются сравнительно часто, и требуют отдельного обсуждения, т.к. могут изменить тактику ведения пациента. При переломах, которые требуют фиксации пластиной, для предупреждения контакта пластины с мочой, мы первоначально восстанавливаем целостность мочевого пузыря, даже в случаях забрюшинной локализации разрывов, которые могут лечиться консервативно.
Разрыв мочевого пузыря является относительным противопоказанием к фиксации пластиной, поэтому предпочтительнее проведение внеочагового остеосинтеза.
Сроки проведения остеосинтеза часто определяются сопутствующими повреждениями и их осложнениями, такими, как легочная недостаточность и повреждения центральной нервной системы. В некоторых случаях ранний остеосинтез является лучшим выбором. Например, если при переломе по типу «открытой книги» и нетяжелом разрыве симфиза с интактными задними крестцово-подвздошными связками (АРСII) больному предстоит лапаротомия, то фиксацию лонного сочленения пластиной лучше совместить с хирургическим вмешательством.
Недавние исследования в нашем учреждении показали, что открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF), проведенная во время лапаротомии для окончательной стабилизации переломов, может быть так же надежна, как наложение наружного фиксатора, и, до настоящего времени, такой подход не привел к увеличению процента летальных исходов по любой из причин.
При отсутствии необходимости в срочной лапаротомии подход к выбору времени фиксации более гибкий. Возможно, лучшей тактикой будет многоэтапность хирургической реконструкции перелома. При стабильной гемодинамике проводить фиксацию непосредственно в день травмы не обязательно, но при других обстоятельствах показано безотлагательное хирургическое лечение перелома.
При нестабильной гемодинамике, коагулопатии и гипотермии оперативную фиксацию лучше отложить. Однако при более тяжелых повреждениях некоторые хирургические пособия по стабилизации перелома должны выполняться на ранних этапах лечения, несмотря на то, что окончательную, более жесткую фиксацию лучше проводить позднее (о чем говорилось выше), когда закончатся реанимационные мероприятия, и будет определена тактика лечения других повреждений.
Преимущества остеосинтеза в более поздние сроки соотносят с пользой ранней окончательной фиксации, которая создает условия для быстрой активизации пациента, необходимой для профилактики легочных осложнений, уменьшения длительности аппаратной вентиляции и ранней реабилитации пострадавшего.
В принципе, открытая репозиция переднего таза проводится через определенное время (24-48 часов), достаточное для формирования устойчивости тромба. Более ранний накостный остеосинтез вызывает увеличение кровопотери, поэтому не рекомендуется при предшествующей неустойчивой гемодинамике. В то же время внеочаговый остеосинтез не сопровождается большой кровопотерей и может быть выполнен в первые часы после травмы.
К преимуществам внешней фиксации следует добавить возможность удаления бандажа, который временно использовался для нормализации гемодинамики, а также лучшую консолидацию переломов ветвей лонных костей, которые не без труда поддаются лечению пластинами и шурупами. В неотложном порядке может быть выполнена чрескожная фиксация крестцово-подвздошного сочленения и переломов крыльев подвздошных костей, так как кровопотеря при таких повреждениях минимальна. Ранняя фиксация заднего таза чрескожной техникой требует качественного рентгеноскопического обеспечения, которое в острых ситуациях уступает КТ.
— Также рекомендуем «Техника фиксации костей таза. Методика»
Оглавление темы «Переломы костей таза»:
- Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
- Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
- Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
- Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
- Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
- Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
- Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
- Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
- Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
- Техника фиксации костей таза. Методика
Источник
Более чем в 70,5% случае повреждения таза представляли собой элемент сочетанной травмы. Все без исключения повреждения таза сопровождались развитием травматического шока.
Недостатками метода являются длительное вынужденное пребывание больного в постели, трудности по уходу, часто развивающиеся сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, тромбэмболия и пр.
Неудовлетворительными были отдаленные результаты, особенно, при переломах вертлужной впадины в сочетании с центральным вывихом бедра: коксартроз, нестабильность тазобедренного сустава, дистрофические изменения в шейке бедра и вертлужной впадине, большое смещение фрагментов вертлужной впадины, осложняющее последующее эндопротезирование поврежденного сустава. Хирургические методы лечения полифрактур таза включают в себя чрескостный остеосинтез внешними аппаратами Г.А. Илизарова, КСТ и внутренний остеосинтез с использованием пластин, стержней, винтов. В раннем периоде травматической болезни чрескостный остеосинтез при повреждениях таза и разрывах его соединений является методом выбора. Аппарат служит для остановки кровотечения из области переломов, стабильной фиксации костных отломков и соединений таза, предупреждения осложнений со стороны внутренних органов.
Объем оперативного вмешательства определялся общим состоянием пострадавшего. В сокращенном объеме чрескостный остеосинтез производили на обычном (общехирургическом) столе без предварительной репозиции отломков, используя элементы комплекта Илизарова — дуги, полукольца больших размеров, сектора. Кости таза фиксировали резьбовыми стержнями диаметром 6 мм, которые вводили с помощью специального троакара без контроля электроннооптическим преобразователем. Это так называемый фиксационный противошоковый вариант остеосинтеза с формированием переднего С-образного фиксирующего компонента.
В предоперационном периоде помимо традиционного рентгеновского обследования выполняли компьютерную томографию таза, что в значительной степени облегчало определение характера повреждений, типы смещений и планирование компоновки внешних аппаратов.
У пострадавших с центральным вывихом бедра одномоментно устраняли вывих, накладывали передний С-образный компоненте фиксацией бедра на стороне повреждения, обеспечивая постоянную тягу по оси диафиза и шейки бедренной кости. При повреждениях таза с абсолютной нестабильностью после нормализации общего состояния больного (на 10-14-е сутки) проводили второй этап остеосинтеза: на ортопедическом столе устраняли смещения отломков, частично перемонтировали внешнюю рамку аппарата, вводили дополнительные стержни для окончательной аппаратной репозиции. У большинства пациентов добиться идеального сопоставления отломков тазовых костей не удалось.
Наибольшее значение мы придавали восстановлению заднего полукольца, выведению на один уровень тазобедренных суставов. В двух случаях при оскольчатых переломах лонных и седалищных костей на фоне разрыва мочевого пузыря не достигнуто замыкания переднего полукольца. Причем, в сроки 1,5-2 года после травмы нарушений функций нижних конечностей у данных больных не отмечено. В послеоперационном периоде придерживались активной тактики ведения больных. Средние сроки фиксации в аппарате составили 2-2,5 месяца. Полную нагрузку на конечности разрешали через 3-3,5 месяца после операции. Хорошие и удовлетворительные результаты в лечении множественных переломов таза достигнуты в 87% случаев. Наиболее частым осложнением было воспаление мягких тканей вокруг стержней — 5,7%. У трех пациентов с полифрактурами таза не удалось достигнуть удовлетворительного стояния костных отломков из-за поздних сроков остеосинтеза (4-4,5 недель).
Применение чрескостного остеосинтеза позволило повысить эффективность лечения больных с переломами костей таза, особенно при ТСТ и политравме, стойким противошоковым и гемостатическим эффектом, созданием оптимальных условий для ранней активизации и реабилитации больных, профилактикой гиподинамических осложнений.
Гудзь Ю.В., Хомутов В.П.
Кафедра военной травматологии и ортопедии ВМедА, Елизаветинская больница, г. Санкт-Петербург
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Итак, девочки, вот и подошел момент с Вами советоваться. Всегда, читая все многочисленные посты с проблемами, жалобами, обсуждениями, предпочитала оставаться сторонним наблюдателем, но сегодняшняя ситуация заставляет искать любую информацию у всех, кто сталкивался с подобным. Написать этот пост меня заставляет то, что медицинская проблема на стыке, так сказать, нескольких специальностей.
Много букв, сразу предупреждаю….
Начну сначала, постараюсь кратко изложить. 29 сентября прошлого года попала в аварию. Страшную. Результат – закрытый перелом обеих лонных седалищных костей и перелом крестца справа.
Врачи сразу сказали, что, поскольку это тазовые кости, поскольку смещения, то, во избежании хромоты, инвалидности, повреждений внутренних органов, надо срочно делать остеосинтез. Стабилизация переломов титановыми пластинами изнутри (лонные кости), крестец скрепили винтом. Был альтернативный вариант, так называемый, консервативный. Лежать на вытяжении с загипсованной нижней частью туловища 3 месяца, который не гарантировал правильного сращения костей и обездвиживал на весь этот срок со всеми вытекающими…В то время, как операция по вживлению металла дала встать с кровати на 4-й день (с костылями, разумеется).
Так вот, прооперировали, срослось, хожу. Уже больше года хожу, иногда ноют кости (в месте переломов) на перепады атмосферного давления, сильные перепады температуры окружающей среды, перед месячными. В принципе, дискомфорта особого нет. Нагрузки физические даю себе такие же, как до переломов, делаю гимнастику, много двигаюсь, работаю…
Теперь к сути: Врачи сказали, что на западе все пациенты с этим ходят всю жизнь, у нас же люди обычно стараются это убрать. Мол, нечего чужеродному в организме делать. Я хочу это убрать по определенным причинам, обследовалась, хирурги травматологи сказали, можно извлекать в любое ближайшее время.
Самое благоприятное время убирать металл – 1 год после операции. Дальше – хуже, со временем на металл нарастает кость, годами, больше и больше. И через несколько лет это будет «выдалбливаться долотом». В общем, если принимаешь решение, надо это делать сейчас и только сейчас.
Я на перепутье и не могу пока найти специалистов, которые бы помогли мне принять решение. Почему? Потому что в будущем хочу еще стать мамой. Как будет протекать беременность с металлом – никто не знает. Ни травматологи, ни гинекологи. Теоретически, плоду нет угрозы, показание к кесареву у меня после таких травм 100% — е. Есть НО. Сильное расхождение лонного сочленения во время беременности. Моя врач гинеколог сказала, что, если убрать металл, возможно, риск такого расхождения только возрастет, что может привести к болям, естественно, к потере способности передвигаться, возможно придется всю беременность провести на сохранении в горизонтальном положении.
Я себе этого просто не представляю…. Ну, конечно, если придется, то придется…. Чтож делать. И не такое терпели…Но хочется минимизировать риски, найти такого врача, который поможет, подскажет, хоть примерно опишет, что меня ждет, и как лучше в моем случае поступить.
Все, к кому я обращалась на настоящий момент, разводят руками и травматологи пеняют на акушеров и наоборот. Знакомств у меня таких нет, через знакомых тоже не удалось выйти. В идеале, мне бы найти акушера гинеколога, который вел беременных после подобных моей, травм таза.
В общем, если кто-нибудь попадал в подобные ситуации, владеет какой-либо информацией по этому поводу, знает таких врачей (я живу в Москве), буду очень благодарна, если поделитесь!
Потому что часики тикают, надо решать…….
Источник
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, и может быть использовано для фиксации вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца.
Среди малоинвазивных методик фиксации поврежденных задних структур таза известен способ чрескожного введения канюлированных винтов в область крестцово-подвздошного сочленения (J. MattaInternalfixationofpervicringfractures. Clin. Orthop. — 1989. — №242. — P. 83-97; М. Routt Early Results of Percutaneous Iliosacral Screws Placed with the Patient in the Supine Position. J. Orthop. Trauma. — 1995. — Vol. 3, №9. — P. 207-214). При данном виде синтеза через проколы кожи по наружной поверхности ягодичной области в тела S1 и S2 позвонков устанавливаются направляющие спицы, а по ним в крестец через зону перелома проводятся канюлированные винты.
Основным недостатком этого способа является ограничение его применимости только теми случаями, когда морфология повреждения заднего отдела таза позволяет размещать металлоконструкции в «безопасном коридоре» в теле крестца без риска вовлечения расположенных рядом нервных и сосудистых структур. Данный способ ограничен, в основном, возможностью синтеза только линейных продольных переломов крестца и разрыва крестцово-подвздошного сочленения. Недостатками также являются недостаточная прочность скрепления отломков и препятствия для ранней реабилитации пострадавшего.
Ближайшим к заявляемому является способ пояснично-тазовой стабилизации тазового кольца с помощью полиаксиальных транспедикулярных систем (Т.А. SchildhauerTriangularosteosynthesisofverticallyunstablesacrum. J. Orthop. Trauma. — 1998. — Vol. 20, №1. — P. 44-51). При этом способе остеосинтеза в тела поясничных позвонков и крылья подвздошных костей устанавливаются транспедикулярные системы, а непосредственно монтаж осуществляется через один срединный разрез в проекции поясничных позвонков и крестца.
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
1) необходимость открытого оперативного вмешательства с обнажением зоны повреждения, что сопровождается интраоперационной кровопотерей и рисками развития инфекционных осложнений;
2) высокий риск или невозможность проведения подобной операции у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и соматически тяжелых пациентов, поэтому осуществление способа возможно лишь в четвертый период травматической болезни (при полной стабилизации жизненно-важных функций организма).
Задачей данного изобретения является снижение травматичности операции и риска развития инфекционных осложнений, при создании условий для раннего вмешательства у больных с тяжелой сочетанной травмой.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе остеосинтеза переломов таза, включающем установку металлических транспедикулярных систем в тела поясничных позвонков и крылья подвздошных костей, конструкции устанавливают через малоинвазивные доступы.
Введение транспедикулярных винтов через проколы кожи обеспечивает малоинвазивность манипуляции при сохранении надежности фиксации транспедикулярными системами. Этот прием позволяют снизить интраоперационное повреждение мягких тканей и кожи, значительно уменьшить объем кровопотери и снизить операционные риски, что позволяет проводить данный вид оперативных вмешательств в скорейшие сроки у пострадавших с вертикально нестабильными повреждениями тазового кольца даже в тяжелом состоянии.
Способ осуществляется следующим образом. В положении больного лежа на животе, с помощью электронно-оптического преобразователя определяются входные точки для введения транспедикулярных винтов в L4 и L5 позвонках, заднем отделе крыла подвздошной кости. Точки последующего введения винтов помечаются на коже пациента. После обработки кожи по отметкам на коже поочередно производятся разрезы по 1 см, под рентгеновским контролем определяется костный ориентир для формирования костного канала. После формирования костного канала в ножке позвонка или теле подвздошной кости канюлированным шилом в шило вставляется проводник. Во время операции электронно-оптический усилитель рентгеновского изображения точно определяет локализацию и направление инструментов. По проводнику окончательно устанавливают канюлированный транспедикулярный винт в тело поясничного позвонка или подвздошную кость. Транспедикулярный винт предварительно фиксируется в специальном коннекторе-направителе.
Определяются необходимые оптимальные углы установки головок полиаксиальных винтов в ножках L4 и L5 позвонков и в теле подвздошной кости, а также длина и форма титанового соединительного стержня. Полиаксиальные транспедикулярные винты с помощью винта блокирующего стабилизируются под нужным углом. Между собой транспедикулярные винты соединяются отмоделированным стержнем, который заводится также без разреза специальным направителем. Титановый стержень прижимается в паз головки транспедикулярного винта и фиксируется в ней с помощью прижимной гайки. С целью дополнительного усиления пояснично-тазовых конструкций используются поперечный стержень, который с помощью коннекторов, объединяет обе конструкции и располагается в промежутке между остистыми отростками L4 и L5 позвонков. Данные металлоконструкции легко устанавливаются в туннеле под мышцами разгибателями спины, при этом нет выстояния не самой металлоконструкции, так и головок винтов, где крепятся соединительные титановые стержни.
Пример. Пациент П., 45 л., ист. бол. №768826 / 64597, доставлен в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. 04.12.16 через 1 час после получения травмы. При поступлении в противошоковую операционную АД 120 и 75 мм рт.ст., ЧСС 84 уд. в мин, сознание по шкале ком Глазго CGS — 15 баллов. При обследовании выявлены клинические признаки нестабильного повреждения тазового кольца. Выполнена временная транспортная иммобилизация таза тазовым поясом (Медплан, Россия). При СКТ таза выявлено: разрыв лонного сочленения, вертикальный трансфораминальный перелом боковой массы крестца справа с передне-задним и вертикальным смещением. При детальном рассмотрении КТ-срезов линия трансфораминального перелома крестца справа располагается кнутри от суставной фасетки L5/S1, перелом крестца классифицирован по Isler В. (1990) как тип 3. Общая тяжесть повреждения по шкале ISS составила 13 баллов. Пострадавший отнесен к клинической группе «стабильные» и нуждался в одномоментной окончательной фиксации нестабильного тазового кольца. Пострадавшему первым этапом выполнили закрытую репозицию с устранением диастаза в лонном сочленении, временную фиксацию костодержателем и низведение правой половины таза за счет тяги за ипсилатеральную нижнюю конечность. После оценки репозиции с использованием ЭОП (проекции входа и выхода из таза), выполнили остеосинтез заявляемым способом. Далее выполнили открытую репозицию, устранение разрыва лонного сочленения пластиной. Канюлированные винты в задних отделах тазового кольца проведены в зонах безопасных «коридоров» в тела S1 и S2 позвонков, пенетрации кортикальных пластинок ими нет. Учитывая характер перелома крестца, на 3 сутки произведена дополнительная стабилизация задних структур тазового кольца с помощью двусторонней пояснично-тазовой фиксации.
Пострадавший активизирован, через 10 суток после операции разрешена ходьба с использованием дополнительной опоры (костыли) с частичной нагрузкой 10% от массы тела на поврежденную сторону. Выписан из стационара на 25 сутки после поступления. Получен хороший отдаленный анатомо-функциональный результат, по критериям шкалы Majeed S.A. (1989) — 98 баллов.
Заявляемый способ позволяет улучшить результаты остеосинтеза вертикально нестабильных переломов тазового кольца благодаря тому, что:
— предупреждается развитие интраоперационных осложнений, связанных с кровопотерей, таким образом максимально снижается операционный риск;
— снижение операционного риска позволяет в более ранние сроки проводить исчерпывающие хирургические вмешательства на костях таза даже у пострадавших в тяжелом состоянии, что в конечном итоге приводит к более ранней реабилитации пациента
— уменьшение объема и травматичности хирургического доступа позволяет значительно снизить риск инфекционных осложнений
— сокращаются сроки госпитализации данной категории пациентов в послеоперационном периоде.
Способ остеосинтеза переломов таза, включающий установку металлических транспедикулярных систем в тела поясничных позвонков и крылья подвздошных костей, отличающийся тем, что конструкции устанавливают через малоинвазивные доступы.
Источник