Остеосинтез перелом длинных костей
Если у пациента диагностирован опасный перелом кости, при котором образовались отдельные кусочки твердой ткани, ему необходимо провести остеосинтез. Эта процедура позволяет правильно сопоставить отломки с помощью специальных аппаратов и приспособлений, что обеспечит отсутствие подвижности кусков на длительное время. Все виды хирургической репозиции сохраняют функциональные возможности движения оси сегмента. Манипуляция стабилизирует и фиксирует поврежденный участок до момента сращения.
Чаще всего остеосинтез используют при переломах внутри суставов, если была нарушена целостность поверхности, или при повреждении длинных трубчатых костей, нижней челюсти. Прежде чем приступить к такой сложной операции, пациента нужно тщательно обследовать с помощью томографа. Это позволит медикам составить точный план лечения, выбрать оптимальный метод, набор инструментов и фиксаторов.
Разновидности процедуры
Так как это очень сложная операция, которая требует высокой точности выполнения, лучше всего проводить манипуляцию в первые сутки после травмы. Но не всегда это возможно, поэтому остеосинтез можно разделить на 2 вида с учетом времени выполнения: первичный и отсроченный. Последняя разновидность требует более точной диагностики, ведь бывают случаи образования ложного сустава или неправильного сращивания костей. В любом случае операция будет проведена только после диагностирования и осмотра. Для этого используют УЗИ, рентген и компьютерную томографию.
Следующий способ классификации видов этой операции зависит от метода введения фиксирующих элементов. Различают всего 2 варианта: погружной и наружный.
Первый еще называют внутренним остеосинтезом. Для его проведения пользуются следующими фиксаторами:
- спицами;
- штифтами;
- пластинами;
- винтами.
Внутрикостный остеосинтез — разновидность погружного способа, при котором фиксатор (гвозди или штифты) вводят под контролем рентгена внутрь кости. Медики осуществляют закрытую и открытую операцию с помощью этой методики, что зависит от зоны и характера перелома. Еще одна методика — накостный остеосинтез. Такая вариация дает возможность соединить кость. Основные фиксаторы:
- кольца;
- шурупы;
- винты;
- проволока;
- металлическая лента.
Чрескостный остеосинтез назначают, если фиксатор нужно ввести через стенку трубки кости в поперечном или косопоперечном направлении. Для этого травматолог-ортопед использует спицы или винты. Наружный чрескостный способ репозиции отломков проводится после обнажения зоны перелома.
Для этой операции медики используют специальные дистракционно-компрессионные аппараты, которые стабильно фиксируют пораженный участок. Вариант сращивания позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции и обойтись без гипсовой иммобилизации. Отдельно стоит упомянуть об ультразвуковой процедуре. Это новая методика проведения остеосинтеза, которую используют еще не так часто.
Показания и противопоказания
Основные показания для проведения такого метода лечения не так уж и обширны. Остеосинтез назначают пациенту, если вместе с переломом кости у него диагностировано ущемление мягкой ткани, которая зажата отломками, или же поврежден крупный нерв.
Кроме того, хирургическим способом лечат сложные переломы, которые не под силу травматологу. Обычно такими являются повреждения шейки бедра, локтевого отростка или коленной чашечки со смещением. Отдельным видом считают закрытый перелом, который может превратиться в открытый из-за перфорации кожного покрова.
Показан остеосинтез и при псевдоартрозе, а также если у больного костные осколки разошлись после предыдущей операции или же они не срослись (медленное восстановление). Назначают процедуру, если пациенту невозможно провести закрытую операцию. Хирургическое вмешательство проводится при повреждениях ключицы, суставов, голени, бедра, позвоночника.
- Противопоказания для проведения такой манипуляции состоят из нескольких пунктов.
- Например, не используют данную процедуру при занесении инфекции в пораженный участок.
- Если у человека открытый перелом, но область слишком большая, остеосинтез не назначают.
- Не стоит прибегать к такой операции, если общее состояние больного неудовлетворительное.
Категорически запрещено оперировать таким способом пациентов, у которых были диагностированы:
- венозная недостаточность конечностей;
- системное заболевание твердых тканей;
- опасные патологии внутренних органов.
Коротко об инновационных методах
Современная медицина значительно отличается от ранних методов за счет малоинвазивного остеосинтеза. Эта методика позволяет сращивать отломки, используя небольшие разрезы кожи, причем медикам удается провести как накостную операцию, так и внутрикостную. Такой вариант лечения благоприятно влияет на процесс сращивания, после чего у пациента отпадает необходимость в проведении косметологических операций.
Разновидностью такого метода является БИОС — интрамедуллярный блокирующий остеосинтез. Его используют в лечении переломов трубчатых костей конечностей. Все операции контролируются с помощью установки рентгена. Медик делает небольшой разрез длиной в 5 см. В костномозговой канал вводят специальный стержень, который изготавливают из титанового сплава или медицинской стали. Фиксируют его с помощью винтов, для чего на поверхности кожи специалист делает несколько проколов (около 1 см).
Суть такого метода: перенести часть нагрузки с поврежденной кости на стержень внутри нее. Так как во время процедуры нет нужды вскрывать зону перелома, сращивание происходит значительно быстрее, ведь медикам удается сохранить целостность системы кровоснабжения. После операции пациенту не накладывают гипс, поэтому время реабилитации минимально.
Различают экстрамедуллярный и интрамедуллярный остеосинтез. Первый вариант предусматривает использование наружных аппаратов спицевой конструкции, а также совмещение отломков с помощью винтов и пластин. Второй позволяет фиксировать пораженный участок с помощью стержней, которые вводят в костномозговой канал.
Бедренная кость
Такие переломы считаются крайне серьезными, а чаще всего их диагностируют у пожилых людей. Перелом бедренной кости бывает 3 типов:
- в верхней части;
- в нижней части;
- бедренный диафиз.
В первом случае операцию проводят, если общее состояние пациента удовлетворительное и у него нет вколоченных повреждений шейки бедра. Обычно хирургическое вмешательство проводят на третьи сутки после получения травмы. Остеосинтез бедренной кости требует применения таких инструментов:
- гвоздь трехлопастный;
- винт канюлированный;
- пластина г-образная.
Перед операцией пациенту обязательно проведут скелетное вытяжение, сделают рентген. В ходе репозиции медики точно сопоставят отломки костей, после чего зафиксируют их необходимым инструментом. Техника лечения серединного перелома этой кости требует применения трехлопастного гвоздя.
В переломах второго типа операцию назначают на 6-й день после травмы, но до этого больному обязательно делают вытяжку скелета. Медики используют для сращивания стержни и пластины, аппараты, которые будут фиксировать пораженный участок внешним способом. Особенности процедуры: категорически запрещено проводить больным в тяжелом состоянии. Если же осколки твердых тканей могут травмировать бедро, следует срочно обездвижить их. Такое обычно происходит при сочетанных или оскольчатых травмах.
После такой процедуры перед пациентом встает вопрос о том, нужно ли проводить удаление пластины, ведь это еще один стресс для организма. Такая операция остро необходима, если не произошло сращивание, диагностирован ее конфликт с любой структурой сустава, что вызывает контрактуру последнего.
Удаление металлоконструкций показано, если пациенту во время хирургического вмешательства установили фиксатор, у которого со временем произошел металлоз (коррозия).
Другие факторы для проведения операции по удалению пластины:
- инфекционный процесс;
- миграция или перелом металлоконструкции;
- плановое пошаговое удаление как часть восстановления (этап заложен в ход всего курса лечения);
- занятия спортом;
- косметическая процедура по удалению рубца;
- остеопороз.
Варианты операций на верхних конечностях
Операцию проводят при переломах костей конечностей, поэтому часто процедуру назначают для сращивания твердых тканей руки, ноги, бедра. Остеосинтез плечевой кости можно провести по методу Демьянова, используя компрессирующие пластинки, или же фиксаторы Ткаченко, Каплана-Антонова, но со съемными контракторами. Назначают манипуляцию при переломах на диафизе плечевой кости, если консервативная терапия не приносит успеха.
Другой вариант операции предусматривает лечение штифтом, который нужно ввести через проксимальный отломок. Для этого медику придется в зоне повреждения обнажить переломанную кость, найти бугорок и разрезать кожу над ним. После этого шилом делают отверстие, через которое вбивают стержень в костномозговую полость. Отломки нужно будет точно сопоставить и продвинуть на всю длину введенный элемент. Такую же манипуляцию можно провести через дистальный кусок кости.
Если у больного диагностирован внутрисуставный перелом локтевого отростка, лучше всего провести операцию по установке металлоконструкций. Процедура проводится сразу же после травмы. Остеосинтез локтевого отростка требует фиксации отломков, но перед этой манипуляцией медику нужно будет полностью устранить смещение. Гипс пациент носит 4 и более недель, так как это место тяжело поддается лечению.
Одна из самых популярных методик проведения остеосинтеза — сращивание по Веберу. Для этого специалист использует титановую спицу (2 шт.) и проволоку, из которой делают специальную петлю. Но в большинстве случаев подвижность конечности будет ограничена навсегда.
Нижняя конечность
Отдельно следует рассмотреть разные переломы дифизов костей голени. Чаще всего пациенты приходят к травматологу с проблемами большеберцевой кости. Она является самой крупной и наиболее важной для нормального функционирования нижней конечности. Раньше медики проводили длительное лечение с помощью гипса и скелетной вытяжки, но данная технология неэффективна, поэтому сейчас используют более стабильные методики.
Остеосинтез большеберцовой кости — процедура, которая позволяет сократить время реабилитации и является малоинвазивным вариантом. В случае перелома дифиза специалист установит блокируемый стержень, а внутрисуставные повреждения вылечит методом введения пластины. Аппараты внешней фиксации используются для сращивания открытых переломов.
Остеосинтез лодыжки показан при наличии большого количества раздробленных, винтообразных, ротационных, отрывных или оскольчатых переломов. Операция требует обязательного предварительного снимка рентгена, а иногда нужна томография и МРТ. Закрытый тип повреждения сращивают с помощью аппарата Илизарова и вводят спицы в поврежденное место. При переломах стопы (обычно страдают плюсневые кости) фиксация отломков происходит по интрамедуллярному способу с введением тоненьких штифтов. Кроме того, на зону повреждения медик наложит гипсовую повязку, которую следует носить в течение 2 месяцев.
Реабилитация пациента
После операции нужно внимательно следить за своим самочувствием и при малейших негативных симптомах обращаться к специалисту (острая боль, отек или повышение температуры). В первые несколько суток такие симптомы являются нормой, но они не должны проявляться через несколько недель после процедуры.
Другие осложнения после операции, которые требуют срочной консультации медика:
- артрит;
- жировая эмболия;
- остеомиелит;
- газовая гангрена;
- нагноение.
Реабилитация — значимый этап всего курса терапии. Чтобы мышцы не атрофировались, а в поврежденное место поступала кровь, следует вовремя начать заниматься лечебной физкультурой, которую назначают уже через день после хирургического вмешательства.
Через неделю больному нужно будет начать активно двигаться, но в случае перелома нижней конечности он должен использовать костыли.
Источник
Металлоостеосинтез у больных с остеопорозом при переломах длинных трубчатых костей
В настоящее время отмечается увеличение продолжительности жизни населения, соответственно, численности людей пожилого возраста. Для старшего возраста характерно возникновение переломов при низкой силе травмирующего агента. Повреждения длинных трубчатых костей всё чаще встречаются при незначительной травме, что связано с изменением минерального состава кости — развивается остеопороз, приводящий к остеомаляции и переломам [1,2]. При нарушенном минеральном обмене костной ткани возможно изменение процессов в виде увеличения резорбции и снижения костеобразования [3]. В отдалённом периоде переломы длинных костей конечностей являются главной причиной длительных сроков нетрудоспособности [4,5,6,7]. Остаётся открытым вопрос адекватной фиксации перелома бедренной кости при наличии нарушений обме-на костной ткани [8,9]. При лечении данных пациентов возможна замедленная консолидация перелома, развитие нестабильности конструкции. Это связано с проблемой ремоделирования кости в области контакта с фиксатором [10]. Для улучшения перестройки кости важно применение методик, улучшающих обмен нарушенных процессов ремоделирования, проведение в послеоперационном периоде медикаментозной коррекции обмена костной ткани [11]. Целью лечения переломов является полное и раннее восстановление функции конечности посредством прочного сращения в правильном анатомическом положении, при котором остающееся смещение отломков не препятствует восстановлению функциональной полноценности [12]. Наиболее оптимальным считается остеосинтез, выполнение которого в послеоперационном периоде не требует внешней фиксации поврежденной конечности [13], применение неэффективных методов лечения приводит к формированию ложных суставов. Традиционно это связано с недооценкой прочности остеосинтеза у больных при наличии нарушений обмена костной ткани. Для оптимальной перестройки костной ткани желательна ми-нимизация травмы надкостницы, уменьшение размеров доступа, сохранение васкуляризации области перелома [14,15]. Основной особенностью, отличающей LСР пластины от динамических пластин, является 8-образная форма отверстий (рис.1): одно отверстие этой «восьмерки» с резьбой под блокирующий угловой монокортикальный винт, второе — может быть использовано для обычной фиксации двух кортикальных слоев спонгиозными или кортикальными винтами. Поэтому LСР удобнее использовать при остеопорозе и при метафизарных переломах.
Рис. 1. LCP пластина
При традиционном остеосинтезе пластинками стабильность фиксации определяется трением между пластинкой и костью, возникающим при компрессии вследствие затягивания винтов. При этом действующие силы переносятся с одного костного фрагмента на другой, что требует одинакового качества кости. При применении LCP эта зависимость от качества кости исчезает, так как действующие силы на одном фрагменте переносятся через винты на пластинку, а на другом -от пластинки на винты, не нагружая кость. Очень важно, что при этом полностью исчезает необходимость в бикортикальной фиксации, так как роль второго кортикального слоя выполняет сама пластинка. Так как нет контакта пластинки с костью, нет и необходимости в точном моделировании пластинки, что было совершенно необходимо при традиционном накостном остеосинтезе (в противном случае нарушалась репозиция при затягивании винтов).
Целью исследования является улучшение ре-зультатов хирургического лечения больных с переломами длинных трубчатых костей, а также метаэпифизарных и внутрисуставных переломов тех же костей при остеопорозе костей. В целях разрешения этой проблемы нами выполнено исследование эффективности металлоостеосинтеза переломов костей, а также предложен способ повышения устойчивости остеосинтеза металлическими пластинами LCP.
Материал и методы. Работа основана на изучении 65 пациентов, находящихся на лечении с 2010 по 2012 гг; по поводу переломов длинных трубчатых костей, которым было выполнено 40 надкостных остеосинтеза динамической пластиной и винтами и 31 пластиной LCP SYNTHES. Металлоостеосинтез выполнялся в возрастной группе от 65 до 81 лет (табл.1).
Таблица 1. Количество вмешательств в зависимости от сегмента и метода лечения
Диагноз | Кол-во больных | Остеосинтез динамической пластиной и винтами | Остеосинтез пластиной LCP SYNTHES. | |
1 | Перелом дистального метаэпифиза бедренной кости | 9 | 6 | 3 |
2 | Перелом диафиза бедренной кости | 7 | 4 | 3 |
Перелом диафиза большеберцовой кости | 21 | 11 | 10 | |
Перелом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости | 19 | 10 | 9 | |
3 | Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости | 15 | 9 | 6 |
— | ИТОГО | 71 | 40 | 31 |
У 2-х больных был произведен металлоостеосинтез обоих сегментов. Все больные были прооперированы в течение 2-4 дней после травмы. В наше исследование вошли пациенты с закрытыми переломами и со смещениями костей. 9-и пациентам после металлоостеосинтеза динамической пластиной и винтами производилась гипсовая иммобилизация конечности. При остеосинтезе пластиной ЬСР гипсовая иммобилизация не производилась. Все больные получали реабилитационное лечение. Обследование больных включало в себя клинические, лучевые методы (рентгенологические, в некоторых случаях компьютерная томография (КТ), лабораторные методы исследования. Клинический метод исследования состоял из детального изучения анамнеза, клинических проявлений на момент осмотра. При изучении клинических проявлений заболевания нами оценивалось также общее соматическое состояние. Лабораторные методы исследования включали в себя общеклинические, биохимические. Биохимические исследования проводились всем больным с целью выявления нарушений функции печени и почек, нарушений белкового и других видов обмена. Проведение биохимического обследования считаем обязательным условием предоперационной подготовки. Всем больным, находившимся на лечении, были проведены рентгенологические обследования поврежденного сегмента в 2-х проекциях, при надобности и в других позициях, а также грудной клетки.
При анализе течения травмы костей были получены следующие данные. На основании клинико-рентгенологических исследований установлено, что метод надкостного остеосинтеза LCP SYNTHES пластиной способствует большей ретенции костных отломков, предотвращает различные виды вторичных смещений. Это благоприятно сказывается на течение регенерации костной ткани — преимущественно по типу прямого остеогенеза с дифференцировкой остеоидной ткани в молодую костную ткань, не подавляя эндостальное и экзостальное костеобразование, формирование костного регенерата. Все больные были осмотрены в динамике. Они получали в послеоперационном периоде бисфосфонаты, препараты кальция с витамином D. При наблюдении пациентов после остеосинтеза переломов длинных костей с помощью LCP SYNTHES пластиной отмечено, что у всех больных получены благоприятные результаты с консоли-дацией костных отломков и восстановлением функции конечностей, почти вдвое быстрее, чем при других методах лечения. После надкостного остеосинтеза динамической пластиной и винтами у 6-и пациентов наблюдалась замедленная консолидация и у 4-х больных — через 4-8 месяцев отмечено вторичное смещение отломков.
Выводы
- У пациентов с остеопорозом при переломах длинных трубчатых костей более эффективно употреблять металлоостеосинтез с помощью LCP SYNTHES пластиной, которая более прочная и фиксация стабильная.
- Металлоостеосинтез при остеопорозе переломов длинных трубчатых костей с помощью LCP SYNTHES пластиной предотвращает развитие осложнений.
Список литературы
- Апагуни А.Э. Травм. и ортопедия России. 2004. 3. c.46-47.
- Ащев А.В. VI съезд травм.-ортопедов России.Н.Новгород, 1997. c.10.
- Илизаров Г.А. Курган, 1979. 30 с.
- Diouf E. Dakar Med. 2003. Vol. 48, 2. P.117-122.
- Dunlop D.G. Injury.1999.Vol.30, 7. P. 475-484.
- Шевцов В.И. Аппарат Илизарова. Курган, 1995. 165 с.
- Апагуни А.Э. Травм. и ортопедия России. 2005. 1.С.38-39.
- Гюльназарова С.В. VIII съезд травм.-ортопедов России. Самара, 2006. c.771.
- Wu C.C. J Trauma.1997.Vol.43, 2. P.263-267.
- Сингаевский А.Б. Всерос. науч. конф. СПб. 2001. c.106.
- Зверев Е.В. Ортопедия, травм. и протезирование. 1990.4.c.12-15.
- Сабаев С.С. Травм. и ортопедия. 2004. 3. c.61-64.
- Allgower M. Internal fixation of fractures. Clin. Orthop. 1979. Vol. 138. P.26-29.
- Городниченко А.И. Клин, вестн. 1998. 4. c.14-17.
- Schandelmaier P. Distal fractures of the femur. Unfallchirurg. 2000. V.103, 6. P.428-436.
17.12.2012 2885 Показ
Автор. Р.С.Галстян, Х.М.Петросян Научный Центр Травматологии и Ортопедии МЗ РА, Ереван. Медицинский Центр «Натали Фарм -Малатия», Ереван
Источник. Вопросы теоретической и клинической медицины 5.2012
Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Источник