Осложнения при переломах голени

1. Ранние осложнения переломов костей голени:

а) Повреждение сосудов. Перелом верхней половины большеберцовой кости может привести к повреждению подколенной артерии. Травмирование одного или двух крупных сосудов может возникать и протекать незаметно, если отсутствуют критические признаки ишемии.

б) Синдром сдавления. Переломы большеберцовой кости, как открытые, так и закрытые, в большинстве случаев являются причиной синдрома сдавления. Сочетание отека тканей и кровотечения (кровь сочится) приводит к отеку мышечных футляров, что может ускорять ишемию. Дополнительные факторы риска — проксимальные переломы голени, тяжелые размозжения тканей, долгий период ишемии перед возобновлением кровоснабжения (при повреждении типа IIIС), долгое ожидание лечения, геморрагический шок, травматичная и продолжительная операция и дистракция перелома.

Опасные симптомы включают нарастающую боль, чувство распирания или «треска по швам» в голени и онемение в голени или стопе. Эти жалобы должны быть серьезно приняты во внимание с последующим дообследованием на предмет наличия боли при растяжении мышц, потери чувствительности и мышечной силы.

Настороженность прежде всего! Диагноз может быть установлен путем измерения давления на конечности. Очень важна ранняя диагностика, которую некоторые хирурги проводят, пользуясь постоянным мониторингом давления на конечности при всех переломах большеберцовой кости (McQueen et al.). Подобная тактика прекрасно применима к пациентам в бессознательном состоянии или при затруднении контакта, а также при комбинированных повреждениях.

Таким же образом обеспечивается «ранняя система реагирования» у менее проблемных больных. Катетер 20G вводится в переднее мышечное пространство голени и на уровне перелома измеряется давление (Heckman et al.4). Разница давления между диастолическим и давлением в мышечном отделе голени меньше 30 мм рт.ст. расценивается как критическая и является показанием к проведению декомпрессии. В идеале давление должно быть измерено во всех четырех мышечных отделах, но это зачастую не практикуется; однако если выявлен синдром сдавления, а давление в переднем мышечном отделе голени нормальное, необходимо провести измерения в оставшихся мышечных отделах.

Фасциотомия и декомпрессия. Если диагноз синдрома сдавления установлен, декомпрессия должна быть проведена незамедлительно — необходима декомпрессия всех четырех отделов за одну операцию. Лучше сделать это через два разреза: переднелатеральный и заднемедиальный. Переднелатеральный разрез выполняется на 2-3 см латеральнее гребня большеберцовой кости и начинается от уровня бугристости, заканчиваясь выше голеностопного сустава.

Фасция рассекается вдоль переднего и латерального мышечных отделов аккуратно, не задевая поверхностный малоберцовый нерв. Второй подобный разрез выполняется чуть позади около заднемедиального края большеберцовой кости. Фасция, покрывающая заднее поверхностное пространство, рассекается. Заднее глубокое пространство определяется сразу над голеностопным суставом, где фасция отсутствует, и рассекается в проксимальном направлении; мышечный массив поверхностного пространства необходимо отвести кзади, обнажая фасциальный карман глубокого пространства, который также рассекается снизу во всю длину.

Сегментарные артерии, которые перфорируют фасцию от задней большеберцовой артерии, должны быть сохранены для возможной пластики кожным лоскутом. Разрезы не ушиваются, а укрываются повязкой. Конечности придается среднефизиологическое положение. К переломам типа III с открытыми повреждениями применяется метод наружной фиксации, а затем возобновление лечения раны (ушивание или закрытие лоскутом).

Исход. Декомпрессия в течение шести часов от начала появления симптомов (или критического повышения давления) должна привести к полному восстановлению. Задержка декомпрессии несет риск остаточной дисфункции, распространенность которой варьируется от умеренного снижения чувствительности и моторной функции до серьезных поражений нервов и мышц, контрактур суставов и трофических изменений стопы.

Синдром сдавления:

(а) При переломе на этом уровне хирург должен предполагать синдром сдавления. Этого пациента лечили наложением гипсовой повязки.

Боль стала интенсивной и когда гипс был снят (что было сделано сразу после наложения) кожа конечности лоснилась и была покрыта пузырями.

(б) Декомпрессия пространств голени (в) потребовала фасциотомии всех ее футляров.


Фасциотомия при синдроме сдавления.

(а) Первый разрез обычно передне-латеральный, дающий доступ к переднему и латеральному футлярам. Но этого не достаточно.

поверхностный и глубокий футляры также могут быть открыты; их положение показано на рисунке.

(б) Поперечный срез голени. Это требует второго разреза (б,в), который проводится на расстоянии в ширину пальца от задне-медиального края большеберцовой кости;

чтобы не повредить глубокие перфорирующие большеберцовые артерии следует проявлять осторожность.

Показаны два разреза расположенные как минимум на 7см друг от друга во избежание нарушения кровообращения кожи.

в) Инфекция при переломе костей голени. Открытые переломы всегда в зоне риска. Даже при небольших ранах необходима тщательная ПХО перед ушиванием.

Если диагноз установлен, берут на посев раневое отделяемое и кровь, немедленно начиная антибиотикотерапию, используя в начале препарат широкого спектра действия (внутривенно). Замену на более подходящий антибиотик производят после получения лабораторных результатов.

Если инфекционный агент установлен, фиксаторы не удаляют при сохранении стабильности конструкции; при стабильном положении отломков предпочтительнее контроль инфекционного процесса и консолидации перелома. Однако при смещении импланта, он должен быть удален, а фиксация переведена на наружную.

2. Поздние осложнения переломов костей голени:

а) Неправильное сращение. Небольшое укорочение (до 1,5 см) обычно незначительное последствие, но ротация и угловые смещения, помимо того, что это не эстетично, могут вызывать дисфункцию, так как коленный и голеностопный суставы не предназначены для долгой работы в таком режиме.

Угловые деформации должны предупреждаться на всех этапах лечения; любая деформация более семи градусов в любой плоскости недопустима. Угловая деформация в сагиттальной плоскости, особенно в сочетании с тугоподвижным голеностопным суставом в эквинусе, вызывает прямое воздействие на место перелома во время ходьбы, что может вызвать как рефрактуру, так и несращение перелома.

Варусная или вальгусная деформации меняют ось нагрузки, проходящей через коленный или голеностопный суставы, вызывая перегрузку некоторых частей сустава. Часто в этих местах возникают явления вторичного остеоартрита, однако пока это действительно только для суставных концов кости, исследования относительно средней трети большеберцовой кости не подтвердили подобные утверждения.

Ротационный компонент перелома должен быть почти идеальным (при сравнении с противоположной стороной). Этого трудно достичь с помощью закрытой репозиции, но это возможно при использовании блокирующего интрамедуллярного стержня.

Поздние деформации корректируются оперативно путем остеотомии большеберцовой кости.

Перелом костей голени — поздние осложнения.

(а) Гипертрофический ложный сустав: мозолеобразование и несостоявшееся заживление перелома.

(б) Атрофический ложный сустав: недостаточно биологической активности на месте перелома.

(в) Неправильное сращение. Лечение наложением аппарата Илизарова (г,д).

б) Замедленная консолидация. Переломы вследствие интенсивных травм срастаются долго и склонны к не сращению или стресс-переломам при наличии интремедуллярного стержня. Если отсутствует достаточный контакт отломков, как и дефект кости или оскольчатый перелом, необходима пластика костного дефекта, сразу после восстановления мягких тканей (Watson). Если на рентгенограммах через шесть месяцев отмечается отсутствие консолидации перелома, необходимо повторное вмешательство.

Первоначально установленный штифт удаляется, а канал, в котором он находился, расширяется и вставляется штифт больший по диаметру. Если малоберцовая кость срослась раньше большеберцовой, необходимо выполнить остеотомию так, чтобы отломки большеберцовой имели лучшее положение и контакт (компрессию).

в) Несращение перелома может возникнуть как при дефекте участка кости или инфицировании, но чаще всего это ошибки в лечении: как риск и следствие поздно замеченной задержки консолидации или раннее снятие гипсовой повязки, гак и нагрузка на только что консолидированный перелом с наличием ригидного голеностопного сустава в положении эквинуса.

Гипертрофический ложный сустав лечится введением интрамедуллярного стержня (или заменой стержня) или наложением пластины. Аторифический несращенный перелом требует пластики трансплантатом. Если малоберцовая кость срослась, то ее небольшой сегмент перемещается чтобы создать контакт между отломками большеберцовой кости. Неподдающиеся лечению случаи рекомендовано оперировать методом Илизарова.

г) Тугоподвижность сустава. Длительная иммобилизация приводит к тугоподвижности коленного и голеностопного суставов, которая может сохраняться от 12 месяцев и дольше вопреки активной ЛФК. Этого можно избежать заменой на функциональный брейс, сразу как только это будет безопасно, обычно к 4-6 неделе.

д) Остеопороз. Остеопороз дистального отломка довольно частое осложнение при лечении перелома и рассматривается как «нормальное» следствие переломов голени. Осевая нагрузка на большеберцовую кость очень важна и ее необходимо восстановить как можно раньше. После продолжительной наружной фиксации перелома необходим специальный режим для предотвращения стресс-переломов дистальных отделов.

е) Местный болевой синдром. Это состояние не редкость для переломов нижней трети голени. ЛФК приветствуется на протяжении всего периода лечения. Тактика при подобных состояниях описана в отдельных статьях на сайте — рекомендуем пользоваться формой поиска выше.

— Читать далее «Симптомы перелома большеберцовой кости и его лечение»

Оглавление темы «Травмы голени.»:

1. Симптомы перелома костей голени и его лечение
2. Осложнения переломов костей голени
3. Симптомы перелома большеберцовой кости и его лечение
4. Симптомы перелома малоберцовой кости и его лечение
5. Симптомы усталостного перелома костей голени и его лечение
6. Причины и механизмы повреждения связок голеностопного сустава
7. Симптомы повреждения латеральных связок голеностопного сустава и их лечение
8. Симптомы хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава и ее лечение
9. Симптомы повреждения дельтовидной связки голеностопного сустава и ее лечение
10. Симптомы смещения сухожилий малоберцовых мышц и его лечение