Оскольчатый перелом надколенника остеосинтез
Надколенником называется кость, защищающая колено. Биомеханическая функция сесамовидной кости состоит в увеличении эффективности работы четырехглавой мышцы бедра. Переломы коленной чашечки встречаются редко, но показывают, как важна роль этой костной структуры.
Анатомия наколенника
Надколенник находится на фронтальной части коленного сустава в пателлофеморальной канавке. Сверху сесамовидная кость закреплена к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, а снизу – собственными связками к бугристости большеберцовой кости. Кость имеет треугольную форму, верхушка которой развернута вниз, переднюю и заднюю поверхности.
Задняя часть соединяется с бедренной костью двумя фасетками:
- медиальной – образует сустав с медиальным мыщелком;
- латеральная – входит в сустав с наружным мыщелком.
Надколенник анатомически выполняет две основные функции:
- Разгибание колена – увеличивает плечо, с помощью которого сухожилие четырехглавой мышцы бедра может воздействовать на бедренную кость, что повышает эффективность мышечной работы.
- Защита переднего края коленного сустава от механических травм.
Чаще всего травмы надколенника связаны с его вывихом – выходом из пателлофеморальной борозды, на что приходится 3% всех травм коленного сустава. Чаще всего сильный прямой удар или скручивание сустава вызывает смещение кости в сторону.
Переломы возникают в двух случаях:
- прямая травма колена;
- внезапное сокращение четырехглавой мышцы.
Травмам подвержены мужчины в возрасте 20-50 лет.
Классификация переломов надколенника
Фрагменты сломанного надколенника обычно разделяются: проксимальный – вытесняется сухожилием четырехглавой мышцы, дистальный – пателлярной связкой. Данный вид травмы составляет только 1% от других повреждений скелета. Коленная чашечка может быть сломана: частично или полностью, на несколько частей. Иногда происходит разрыв сухожилий и связок, которые фиксируют кость.
Существует несколько разновидностей переломов:
- Стабильные – фрагменты костей остаются в контакте друг с другом или расходятся на 1-2 миллиметра. Обычно остаются на месте во время заживления.
- Перелом коленной чашечки со смещением, при котором костные фрагменты сдвигаются относительно друг друга. Гладкость суставной поверхности нарушается. Требуется хирургическое вмешательство.
- Оскольчатые — когда кость разбивается на три и более куска. Может быть стабильным и нестабильным. На данный вид приходится примерно треть повреждений надколенника.
- Открытый перелом надколенника – обломанные костные фрагменты проникают через кожу наружу или рана оголяет кость. Данный вид травмы затрагивает мягкие ткани и заживает длительно. Открытая рана повышает риск инфицирования.
Лечение и симптомы перелома надколенника полностью зависят от типа травмы и степени расхождения обломков.
Различают также два класса переломов:
- А-класс или переломы при прямых ударах бывают четырех видов: без смещения, оскольчатый, вертикальный и костно-хрящевой;
- Б-класс или при надрыве четырехглавой мышцы бедра бывают трех видов: поперечные со смещением, переломы верхнего и нижнего полюса, вертикальные.
Симптомы перелома надколенника
К признакам сломанного надколенника относятся следующие жалобы:
- сильная боль в области кости и вокруг нее;
- отечность;
- боль при сгибании и разгибании сустава;
- проблема с разгибанием колена;
- деформированный вид колена из-за раздробленных частей;
- болезненность при нажатии на надколенник.
Прямой удар в результате аварии или в контактном виде спорта приводит к переломам без смещения. При резком падении происходит сокращение четырехглавой мышцы, которая обуславливает отрывной перелом.
Если пострадавший сломал коленную чашечку, всегда появляется болезненность и припухлость. Врач прощупает кость на предмет костно-хрящевого повреждения. При нарушенном активном разгибании подозревают разрыв четырехглавой мышцы бедра, требующий хирургического лечения.
Диагностика перелома надколенника
Травматолог проводит осмотр колена, расспрашивает о механизме травмы. Проводится тест на разгибание колена, возможно, после применения укола с обезболивающим средством. Это необходимо для выявления других травм сустава.
При травмах иногда происходит разрыв сосудов, что нарушает кровоснабжение костей и приводит к аваскулярному некрозу.
Снимки в прямой, боковой и аксиальной проекциях позволяют установить степень перелома и выявить другие травмы. МРТ или КТ используются по показаниям, если травмируются мягкие ткани и другие компоненты сустава.
Первая помощь при переломе
Поврежденную конечность обездвиживают. Можно использовать шину из подручных средств, накладывая ее от голени до середины бедренной кости. Пострадавший находится в покое до прибытия в больницу. Для снятия боли используется лед, завернутый в полотенце. Прикладывать холод нужно на 15 минут с интервалом в полчаса. Можно ли ходить при подозрении на перелом? Нет. Нагрузка на мышцы вызовет смещение обломков.
Лечение перелома надколенника
Выбор терапевтического подхода полностью зависит от типа перелома:
- Для поперечных переломов без смещения фрагментов накладывают гипсовую повязку от паха до лодыжки. Нога находится в полном разгибании. Гипс моделируют по форме надколенника. Пациента направляют к физиотерапевту для начальной реабилитации – укрепления четырехглавой мышцы бедра.
- При вертикальных, костно-хрящевых, переломах со смещением требуется прикладывание льда, обездвиживание ноги шиной в разгибании, использование обезболивающих средств. Пациента отправляют в стационар и готовят к операции, если смещение фрагментов более 4 мм.
Если надколенник раздроблен значительно, его удаляют полностью. Данный тип травмы приводит к дегенеративным артрозам коленного сустава – почти в 40% случаев.
Консервативное
Лечение консервативным способом возможно, если расхождение обломков не превышает 2-3 миллиметра и отсутствует их смещение относительно друг друга. Подобные травмы характеризуются сохранением разгибания сустава. Конечность фиксируют в разгибании гипсовой повязкой от голеностопа до бедра. Длительность иммобилизации – 4-6 недель. При исчезновении болей увеличивается нагрузка на ногу.
Читайте о том, как применять мазь Шунгит для суставов.
А тут, как использовать пихтовое масло для лечения суставов.
Полезная статья «Как лечить синовит тазобедренного сустава».
Хирургическое
Для восстановления при переломах надколенника проводят операции двух типов:
- Открытая операция с внутренней фиксацией обломков: хирург приподнимает кожу, стягивает сломанные кости металлической проволокой, штифтами или винтами. Удаляются только обломки, которые невозможно зафиксировать из-за малого размера. Если кость слишком раздроблена и не подлежит реконструкции, то ее удаляют полностью или частично.
- Полная или частичная паллетэктомия: эта процедура, которая заключается в удаление кости полном или частичном. Обычно показанием является наличие множественных мелких осколков. Во время операции сохраняется сухожилие четырехглавой мышцы бедра выше надколенника, сухожилие и другие мягкие ткани. После процедуры разгибание сохраняется, но будет слабее. Частичное удаление целесообразно, если сохраняется хотя бы 2/3 части от кости, иначе она не повлияет на функциональность сустава.
Смещение осколков на 3 миллиметра и более указывает на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, прекращение разгибания в суставе. Операция проводится в три этапа: репозиция фрагментов, достижение конгруэнтности, восстановление сухожилий.
Операцию на коленной чашечке стараются провести как можно быстрее, чтобы сохранить функцию мышц. При наличии ран и других повреждений кожи вмешательство откладывают до заживления, чтобы избежать инфицирования.
После совмещения костей отверстие зашивается и накладывается стерильная повязка. Для фиксации сустава используются ортезы, которые предотвращают сгибание и разгибание.
Иногда при фиксации кости проволокой, штифтами и винтами происходит раздражение кожи и сухожилий. В этом случае после полного заживления надколенника металлические элементы удаляют.
После заживления кости необходимо укреплять мышцы, чтобы избежать дальнейших травм. Спортивные игры, приседания, бег и другая активность, которая усиливает нагрузку на колено, ограничиваются для предотвращения повторной травмы. Спортсменам рекомендуют использовать ортезы.
Возможные осложнения
Переломы надколенника влияют на биомеханику сустава вне зависимости от тяжести и типа. Последствия травмы разнообразны:
- дегенеративные артрозы, которые чаще возникают после оскольчатых и костно-хрящевых переломов;
- повторное смещение осколков из-за неправильной фиксации сустава;
- поперечные переломы, в том числе одного из полюсов, развиваются аваскулярные некрозы.
Своевременное лечение и реабилитация позволяют снизить риск осложнений. При переломе надколенника со смещением период восстановления полностью зависит от правильной фиксации сустава ортезом.
Реабилитация и лечебная гимнастика
Реабилитация при переломе надклоленника заключается в укреплении мышечного аппарата, стабилизирующего колено. Поскольку переломы влияют на четырехглавую мышцу бедра, то ее тонусу уделяется первоочередное значение:
- На первых этапах (буквально со 2-го дня после травмы) мышцу произвольно сокращают, чтобы добиться возвращения чувствительности и проприоцепции.
- По мере утихания болевых ощущений ногу начинают приподнимать над поверхностью, задерживая в этом положении на 5, 10 или 15 секунд.
Задача – добиться удержания веса конечности на протяжении минуты. После чего можно начинать ходить с костылями. Сроки лечения с учетом использования ортезов составляют в среднем 6 недель.
Заключение
Переломы надколенника встречаются редко в медицинской практике, являются специфической – спортивной травмой. Реконструктивная хирургия является первым вариантом при выборе метода лечении. Важно вовремя распознать перелом коленной чашечки по симптомам и начать лечение. Реабилитация важна для сохранения функции коленного сустава.
Ортопед. Стаж: 4 года.
Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело) «, Ижевская государственная медицинская академия (2015 г.)
Курсы повышения квалификации: «Ортопедия», Ижевская государственная медицинская академия (2019 г.)
Источник
Этиология и механогенез ▪ Чаще всего перелом надколенника возникает как следствие прямых силовых воздействий, наприме при падении на согнутый коленный сустав. ▪ Часто сочетается с повреждением кожи. ▪ Внезапное сгибание коленного сустава при напряженной четырехглавой мышце. Переломы надколенника (поперечные или отрывные) являются тракционными переломами, т.к. фрагменты расходятся из-за тяги четырехглавой мышцы.
Показания ▪ Открытые переломы. ▪ Отрывы верхнего и нижнего полюса надколенника. ▪ Все поперечные, многофрагментарные и оскольчатые переломы. ▪ Продольные переломы со смещением.
Противопоказания ▪ Переломы без смещения (консервативное лечение). ▪ Отсутствие разрыва капсулы и повреждения разгибательного аппарата. ▪ Общепринятые противопоказания к оперативному лечению (см. 1.1).
Диагностика ▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: повреждение кожи, гематома и боль при надавливании на надколенник, болезненное ограничение движений, выпадение активного разгибания, при разрыве капсульносвязочного аппарата коленного сустава пальпаторно определяемый диастаз между фрагментами надколенника, гемартроз. ▪ Рентгенологическое обследование: передне-задняя и боковая рентгенография коленного сустава, тангенциальная рентгенография надколенника (как дополнение). ▪ При необходимости артроскопия для оценки повреждения хряща в бедренно-пателлярном сочленении, опорожнение гемартроза, исключение интраартикулярных сопутствующих повреждений.
Внимание: недооценка простых ушибов коленного сустава при двух или многофрагментарных переломах надколенника. В сомнительных случаях рентгенография с противоположной стороны.
Операция
Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Высокий процент инфицирования раны из-за тонкого слоя мягких тканей, прежде всего при открытых переломах. ▪ Расшатывание или повреждение имплантата. ▪ Формирование ложного сустава или повторного перелома. ▪ Развитие ретропателлярного артроза при инконгруентности поверхностей сустава или из-за повреждения ретропателлярного хряща.
Предоперационная подготовка ▪ Бритье соответствующей конечности. ▪ Натощак в день операции.
В операционной ▪ Интубационный наркоз или регионарная анестезия. ▪ Положение: на спине с разогнутой конечностью, кровоостанавливающий жгут. ▪ Обработка кожи и обкладывание операционного поля (чаще всего комплектом для конечностей). ▪ У операционного стола: оператор со стороны соответствующей конечности, 1-й ассистент напротив, операционная сестра со стороны ножного конца, ЭОП сбоку на соответствующей стороне. ▪ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).
Длительность операции: 20—45 мин.
Методы ▪ Спицами Киршнера и натягивающей проволочной петлей (рис. 32 а).
▪ Остеосинтез натягивающей проволочной петлей с компрессирующими винтами (рис. 32 б). ▪ Остеосинтез винтами. ▪ Частичное удаление надколенника при осколочных переломах дорзальной поверхности сустава.
Выбор метода
- Дислоцированные продольные переломы: винтовой остеосинтез с двумя поперечными спонгиозными винтами.
- Поперечные, многофрагментарные и оскольчатые переломы: натягивающей проволочной петлей, при необходимости со стягивающими винтами или спицами Киршнера.
- Отрыв нижнего полюса надколенника: спонгиозные винты с натягивающей проволочной петлей.
Оперативный доступ Дугообразный доступ Текстора (рис. ЗЗА). Остеосинтез двойной натягивающей проволочной петлей
▪ Обнажить линию перелома, исследовать поверхности сустава, ликвидировать гемартроз. ▪ Репозиция перелома и фиксация отломков одним или двумя репозиционными щипцами. ▪ Контроль задней поверхности надколенника. ▪ В пункционную канюлю с большим просветом ввести краниально первую проволоку и провести ее через сухожилие четырехглавой мышцы, каудально, таким же образом через сухожилие надколенника (Внимание: оба плеча проволоки должны располагаться над надколенником, но не сбоку). ▪ Боковое завязывание концов проволоки с постепенным ее подтягиванием.
▪ Вторую проволоку провести центрально в виде восьмерки и завязать. ▪ Проверить стабильность коленного сустава при движении. ▪ ЭОП-контроль в 2-х проекциях для исследования положения проволоки и конгруентности поверхностей сустава. ▪ Ушивание капсулы сустава (напр., Dexon® или Vicryl®2—0). ▪ Интраартикулярное и подкожное дренирование. ▪ Ушивание раны.
Остеосинтез спицами Киршнера с натягивающей проволочной петлей ▪ Обнажить линию перелома и выполнить репозицию, как описано выше. ▪ Через оба фрагмента провести 2 паралелльные спицы 1,6 или 1,8 мм. Концы спиц согнуть, вокруг них над надколенником провести проволочный серкляж и завязать под контролем стабильности репозиции. ▪ Выступающие концы спиц укоротить и утопить в мягкие ткани. ▪ Дальнейший ход операции как описано выше.
Послеоперационное лечение ▪ Раннее функциональное послеоперационное лечение: начинать активные и пассивные двигательные упражнения при стабильном остеосинтезе с 1 послеоперационного дня, разработка четырехглавой мышцы. ▪ Удалить дренажи через 24—48 часов. ▪ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ▪ Частичная нагрузка после заживления раны. ▪ Снять швы на 12—14 день. ▪ Рентгенологичекий контроль: в день операции, перед выпиской, через 6 и 12 недель. ▪ Выписка из стационара после заживления раны и достаточной мобилизации.
Реабилитация
- Полная нагрузка через 6 недель.
- Удаление металлоконструкций через 6— 12 месяцев.
- При нестабильном остеосинтезе запирающая коррекция или гипсовый тутор на 6—8 недель (Внимание: неблагоприятно для функции коленного сустава).
Осложнения и их лечение ▪ Инфекция: местное лечение раны, по показаниям раскрытие раны и ее обработка, антибактериальная терапия. ▪ Расшатывание или повреждение имплантата: при расхождении фрагментов свыше 3 мм реостеосиитез. ▪ Ложный сустав: при отсутствии жалоб лечение не требуется, в противном случае, по показаниям, частичное удаление надколенника.
Источник
Надколенник (или, как иногда говорят, «коленная чашечка») — это достаточно крупная кость, находящаяся между собственной связкой надколенника и сухожилием четырехглавой мышцы. Функция надколенника и вышеописанных сухожилий — это разгибание ноги в коленном суставе. Если происходит перелом надколенника со смещением или разрыв одного из сухожилий, разгибательный аппарат теряет свою целостность, и пациент теряет возможность активно выпрямлять ногу в коленном суставе.
Суставная поверхность надколенника покрыта толстым слоем хряща. При травме участки хряща откалываются, а форма суставной поверхности надколенника нарушается. Лечение переломов надколенника направлено на восстановление суставной площадки. Если это не удалось в ходе лечения, в коленном суставе запускается процесс дегенерации хряща и развивается артроз.
МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДКОЛЕННИКА
+
Чаще всего надколенник повреждается во время прямого удара или падения на коленный сустав. Также надколенник ломается при сильном сокращении четырехглавой мышцы бедра во время неловкого движения в ноге.
ДИАГНОСТИКА И СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМОВ НАДКОЛЕННИКА
+
Симптомы травмы надколенника
Травмы надколенника сопровождаются отеком и болью. В области коленного сустава могут быть оссаднения кожи и подкожные кровоизлияния (синяки).
При ощупывании в области надколенника определяется болезненность. Отмечается деформация контуров надколенника из-за расхождения отломков в разные стороны. Между отломками хорошо заметно западение мягких тканей.
Иногда в сустав вытекает кровь из места перелома. Такое состояние в медицине называют гемартроз. При наличии крупного по объему гемартроза показана пункция и удаление жидкости.
Диагностика перелома надколенника
На обычных рентгенограммах хорошо определяются переломы надколенника как со смещением и расхождением отломков, так и без него.
Среди переломов надколенника различают поперечные, продольные, переломы полюса, оскольчатые. Каждый из них может быть как со смещением, так и без него.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НАДКОЛЕННИКА БЕЗ СМЕЩЕНЕИЯ ОТЛОМКОВ
+
При переломе без смещения, а также сохранении возможности активного разгибания в колене и поднятия вытянутой ноги лечение в основном консервативное. Накладывают длинную ортезную повязку (тутор) на нижнюю конечность на четыре недели. Проводится лечебная физкультура с целью тренировки мышц бедра.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НАДКОЛЕННИКА СО СМЕЩЕНИЕМ
+
Выбор метода лечения зависит от типа перелома надколенника и характера смещения. Возможны несколько вариантов лечения:
- простые переломы с небольшим расхождением отломков и небольшой ступенькой на суставной поверхности надколенника могут быть стабилизированы малоинвазивно — путем введения двух винтов через проколы кожи под артроскопическим контролем;
- если отломков несколько, то необходима открытая операция с установкой костных осколков в правильное положение и фиксацией винтами или спицами и проволокой;
- при значительно раздробленных переломах, кода восстановление надколенника невозможно, надколенник удаляют.
При открытой операции через небольшой разрез выделяют перелом, фрагменты надколенника сближают и фиксируют через его толщу или двумя спицами с проволокой или винтами.
После операции пациент носит шарнирный ортез в течение 4–6 недель, в котором производит активную разработку движений в коленном суставе.
Наступать на оперированную ногу можно практически полностью.
НУЖНО ЛИ УДАЛЯТЬ МЕТЛЛОКОНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМА НАДКОЛЕННИКА?
+
ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ ПРИ НЕПРАВИЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НАДКОЛЕННИКА?
+
После операции при неудовлетворительном сопоставлении отломков часто развивается артроз коленного сустава. Также артроз начинает формироваться в ответ на тяжелое повреждение суставного хряща в сам момент травмы. В случае развития артроза рекомендуется артроскопическая обработка суставной поверхности надколенника, в том числе с применением холодноплазменной абляции.
Если после операции возникла тугоподвижность в коленном суставе, проводятся интенсивная физиотерапия и лечебная физкультура. В тех случаях, когда объем движений не увеличивается в течение четырех недель, следующим шагом может быть артроскопическое удаление рубцовых спаек внутри коленного сустава.
ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НАДКОЛЕННИКА В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Пример 1
Пример 2
Пример 3
Пример 4
Пример 5
Пример 6
Пример 7
Пример 8
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Хирургическое лечение переломов надколенника — от 29500 рублей до 59500 в зависимости от сложности перелома
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (эпидуральная анестезия)
- Остеосинтеза перелома надколенника
- Расходные материалы и импланты
* Анализы и послеоперационный ортез в стоимость не входит
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Перевязка, снятие послеоперационных швов
- Введение препаратов гиалуроновой кислоты в коленный сустав при необходимости
Источник