Ошибки при консервативном лечении переломов
Неправильное лечение переломов конечностей. Пример ошибок лечения травм конечностейВторая группа ошибок связана с неправильным выбором методов лечения переломов костей конечностей. Приведем один из поучительных примеров. Продолжено прерванное лечение: вновь наложено скелетное вытяжение на бедро, повторно проведена репозиция фрагментов правой голени и на нее наложена гипсовая повязка Репозиция фрагментов бедренной кости не удавалась несколько недель, затем было достигнуто сколько-нибудь удовлетворительное сопоставление, которое удерживали до 3,5 месяцев с момента травмы Несмотря на такой длительный срок иммобилизации, сращения фрагментов бедренной кости не произошло, и больному произведена операция металлоостеосинтеза бедренной кости Между концами фрагментов субпериостально уложены мелкие костные аутотрансплантаты, взятые из крыла подвздошной кости Во время операции обнаружена интерпозиция мягких тканей между фрагментами бедренной кости Перелом левой голени сросся без оперативного вмешательства, а по поводу несросшегося перелома правой голени спустя семь месяцев с момента травмы произведена операция остеосиитеза винтами.
В дальнейшем наступило сращение всех переломов и больного выписали из стационара на 297 день, установив своеобразный рекорд непрерывного пребывания в больнице. Еще несколько месяцев затрачено на реабилитацию — устранение контрактур, ликвидацию отеков голеностопных суставов, разработку движений в суставах, применение массажа и физиотерапевтических процедур, позволивших получить в конце концов вполне удовлетворительный функциональный результат. В описываемом случае ошибка состоит в консервативном лечении в течение столь длительного времени. Следовало оперировать больного значительно раньше, буквально через две недели после начала консервативного лечения, когда стала очевидной его безуспешность. Мы не случайно упомянули о развившемся у больного алкогольном делирии. За последние несколько лет нам довелось наблюдать более 10 больных с множественными травмами, у которых на четвертый—пятый день пребывания в стационаре развивался тяжелый алкогольный делирий. В состоянии возбуждения больные рвали систему постоянного скелетного вытяжения или разламывали гипсовые повязки и буквально размахивали в воздухе поврежденной конечностью. Их впоследствии прооперировали ввиду неэффективности консервативного лечения. Во время операции выявлена интерпозиция мягких тканей между концами фрагментов. Поэтому мы считаем показанием к оперативному лечению больных с диафизарными переломами трубчатых костей перенесенный алкогольный делирий, если во время него больные хотя бы кратковременно нарушали систему вытяжения или гипсовую повязку. — Вернуться в оглавление раздела «Хирургия» Оглавление темы «Диагностика и лечение травм на дороге»: |
Источник
Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме! |
Получить полный доступ к документу
Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить
Лечение переломов: ошибки, осложнения
Существует несколько классификаций ошибок и осложнений при лечении больных с переломами костей (М.М. Гириорова, 1956; М.В. Волкова, О.Н. Гудушаури, А.А. Ушаковой, 1967 и др.).
Целесообразно придерживаться такой классификации:
1. Диагностические ошибки и осложнения как их последствия.
2. Организационные ошибки при лечении по поводу переломов костей.
3. Ошибки при применении одиомоментной репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой.
4. Ошибки и осложнения при лечении скелетным извлечением.
5. Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей.
6. Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами.
7. Жировая эмболия.
Диагностические ошибки
Диагностические ошибки при лечении больных с переломами костей бывают редко, однако они встречаются чаще всего при множественных переломах костей и сочетанной травме, особенно при компрессии головного мозга. Повреждение перекрывает и затушевывает признаки переломов костей другой локализации (костей стопы, позвоночного столба).
Реже, но встречаются диагностические ошибки при рассеянном обследовании больного, когда больного не обнажают, а лишь ограничиваются местом травмы, которое показывает больной или наиболее клинически выраженное. Иногда бывают ошибки при переломах без смещения одной из парных костей (предплечья, голени).
Ошибки, которые допускаются
1) не используют рентгенологического обследования и ограничиваются диагнозом забоя или растяжения связок сустава (при переломе лодыжки, мыщелка берцовой кости, убитого перелома хирургической шейки плечевой или бедренной кости);
2) при рентгенографии не вовлекают ближний сустав или целый сегмент конечности;
3) рентгенографию перелома делают только в одной проекции;
4) неправильно выкладывают поврежденный сегмент конечности (для выявления разрыва межберцового синдесмоза, подвывиха акромиального конца ключицы, перелома ладьевидной кости и т.п.);
5) неправильно толкуют рентгенологические данные (при эпифизеолизе, разворачивании на 90° треугольного отломка медиальной лодыжки), недооценивают степень и характер смещения отломков;
6) не прибегают к рентгенологическому контролю после репозиции отломков и в процессе лечения (на 7-10 день после замены гипсовой повязки).
При закрытых переломах костей бывают повреждения магистральных сосудов (плечевой, подколенной, лучевой, локтевой артерий) и нервов (лучевого, малоголенного), иногда своевременно не диагностируются по невнимательности врача, особенно у тяжелых больных.
Диагностические ошибки ведут к неправильной лечебной тактике.
Организационные ошибки
1) поручение лечить больных с переломами костей врачу без специальной подготовки;
2) отсутствие рентгенапарата или возможности проведения рентгенологического обследования в регламентированное время работы лечебного учреждения по оказанию помощи травмированным больным и их лечению;
Источник
В реальной жизни мало встречаются людей, кто самостоятельно занимался бы лечением переломов. Гораздо чаще попадаются врачам пациенты, которые уверены, что у них нет перелома и, соответственно, до критического случая не обращаются в больницу.
Уже после, когда травмированная конечность или участок тела продолжает болеть или существенно нарушается его функция, люди посещают врача и все же получают качественное лечение и рекомендации, хоть и с запозданием.
При переломах чаще всего люди допускают ошибки в первые минуты и часы, после возникновения травмы.
Некоторые из ошибок настолько печальны, что могут послужить поводом для развития серьезнейших осложнений.
В этой статье будет изложено о том, на что нужно обратить внимание при подозрении на прелом, чего при переломах делать ненужно, чтобы дальнейшая терапия травмы проходила более мягко и прогнозируемо.
О первой помощи при переломах написано много, эта информация «вливается» в наши умы ещё со школьной скамьи, поэтому можно наедятся, что информацию о первой помощи при переломах Вы найдете самостоятельно.
1. Недопустимо самостоятельно вправлять или совмещать костные отломки, а также доставать костные осколки при открытом переломе из раны. Мало того, что своими действиями Вы вызовите серьезнейший болевой шок у пострадавшего, так ещё есть все шансы повредить острыми костными поверхностями сосуды, мышцы или нервы, что только усложнит ситуацию. Например, повредив нерв, медикам придется приложить немало усилий, чтобы травмированная конечность восстановилась функционально. Да и то, в такой ситуации гарантий никто не даст.
2. Если человек получил травму и подозревает, что у него перелом, необходимо как можно быстрее обратиться в травмпункт, чтобы сделать рентген. К сожалению, многие этого не делают, аргументируя это тем, что боль скоро пройдет, а припухлость – всего лишь реакция на травму, что достаточно приложить что-то холодное и через пару дней состояние улучшится. Если это ушиб и растяжение, возможно Ваше состояние и улучшится, а вот если трещина или перелом, то будет только хуже. Мало того, что поврежденная кость в будущем может неправильно срастись (например, при трещинах) и произойдет нарушение двигательной функции, так ещё возможна травма костными осколками. Более того, известно, что любая трещина при нагрузке расщепляется, ломается. Так же и с костью. Риск очевиден. Поэтому, при подозрении на перелом или трещину – визит к врачу обязателен.
3. Если случился перелом, передвигаться (или переносить пострадавшего) нужно только после тщательной фиксации и обездвижения травмированной конечности. Многие думают, что, к примеру, при переломе пальца можно до травмпункта добежать и без предварительной фиксации. Да конечно можно, в этой жизни все можно. Вот только если случайно заденете травмированную конечность, вполне реально упасть в обморок от боли, да и ткани (кожа, мышцы, сосуды и т.д.) порвать. Все правила придуманы именно на печальном опыте, знайте это.
4. Не нужно при открытом переломе «лить» на рану йод и зеленку. Адекватной пользы от этих действий мало, а вот сжечь ткани и «замаскировать» картинку для врача – лучше средств и не придумать. Просто накройте раневую поверхность чистым материалом, обработайте кожу вокруг раны. Остальное – работа медиков.
5. Если Вам наложили гипс или провели терапию новыми материалами, от которых частичное движение конечности сохранено, а на следующий день Вы ощущаете дискомфорт – срочно к врачу. Некоторые пациенты стесняются идти к врачу со своими проблемами, в результате их период выздоровления увеличивается в разы. Тем более, при наложении гипса возможны недочеты, которые приводят к таким последствиям, как повторное смещение костных отломков, образование пролежней и т.д. А если ещё и конечность начала отекать, тут вообще нужно как можно быстрее посетить врача, так как «на лицо» осложнения.
6. Самостоятельно обезболивать перелом нежелательно, так как это затруднит диагностику и может привести к повторному травматизму и неадекватной оценке полученной травмы. Лучшее обезболивание при переломе – это исключение движения пораженного участка. Естественно, в некоторых случаях и ситуациях просто необходимо провести обезболивание, но о таких случаях будет отдельный разговор.
7. Если при переломе у человека остановилось дыхание или произошла остановка работы сердца – забудьте про перелом и постарайтесь применить на практике приемы сердечно-легочной реанимации. При потере сознания – попробуйте привести человека в чувство.
8. Очень много ошибок совершают оказывающие помощь, когда произошел открытый перелом и наблюдается кровотечение. Естественно, кровь нужно остановить, но сделать это правильно. Поэтому, при артериальном кровотечении регулярно ослабляйте повязку, чтобы кровь все же поступала в травмированный участок, иначе ткани погибнут. Как правило, жгут следует снимать, или ослаблять через каждые 50-70 минут (можно сократить этот интервал до 20-30 минут) на 3-10 минут, чтобы восстановить кровообращение в пораженном участке.
9. При иммобилизации конечности, на конечность (под шину) необходимо положить что-то мягкое, а уже после накладывать шину. В противном случае можно легко разодрать кожу на конечности, да и пролежни не заставят себя ждать.
10. Фиксировать шину нужно тщательно, чтобы конечность не двигалась, но не туго, дабы не пережать артерии и вены. О последствиях, думаю, догадываетесь.
11. Ну и последнее, ни в коем случае не стоит давать пострадавшему алкогольные напитки. Некоторые думают, что алкоголь несколько снизит боль и т.д. Но, и боль останется, да и поведение человека может так измениться, что он причинит себе ещё больше травм. Тут можно много говорить, просто запомните – никакого алкоголя!!!
Пожалуй, 11 пунктов достаточно, чтобы обезопасить пострадавшего от ненужных действий и лишней суеты. Естественно, переломы бывают разной локализации и степени сложности. При каждом виде перелома есть свои нюансы оказания помощи и возможные ошибки, но соблюдая эти правила, Вы, по крайней мере, не сделаете человеку хуже.
Ведь главное, как можно быстрее доставить человека в больницу.
Также не забывайте, что на лечения могут уйти месяцы. Человек с переломом ноги, надолго может быть прикован к кровати. Видели в кино больных с шиной Беллера. Также и при повреждении позвоночника, приходится носить петлю Глиссона почти полгода.
В общем никогда не занимайтесь самолечением! Просто помните об особенностях оказания первой помощи и отбросьте в сторону самодеятельность, народные средства, излишнюю суетливость.
Удачи Вам.
Источник
Ранние осложнения.
Общие:
1. Травматический шок;
2. Острая кровопотеря;
3. Повреждения сосудов и нервов;
4. Жировая эмболия;
Местные:
1. Местный гнойный процесс с распространением по конечности;
2. Острый футлярный синдром;
Поздние осложнения.
1. Хронический посттравматический остеомиелит;
2. Нарушения заживления перелома
Нарушение заживления перелома, классификация, лечение.
Нарушения со стороны образования костной мозоли относятся к наиболее тяжелым осложнениям после травм опорно-двигательного аппарата и по данным разных авторов в 50-70% случаев являются причиной инвалидности пациентов. В связи с тем, что отмечается тенденция «утяжеления травм», увеличения количества несросшихся переломов и ложных суставов, решение проблемы нарушения регенерации костной ткани не только не утратило своей актуальности, но и приобретает важное государственное значение.
В большинстве случаев у всех соматически здоровых людей при любом повреждении кости и соблюдении необходимых условий должно наступить сращение костных отломков. Таким образом, преимущественное значение для заживления костной раны имеют местные факторы.
Наиболее частыми причинами нарушения образования костной мозоли являются:
1. Плохая репозиция отломков;
2. Многократные попытки устранения смещения отломков;
3. Кратковременная или часто прерываемая иммобилизация, необоснованная смена методов лечения;
4. Избыточное растяжение отломков на скелетном вытяжении или большое расстояние между ними после остеосинтеза;
5. Неправильное назначение физических упражнений в восстановительном периоде;
6. Интерпозиция мягких тканей;
7. Осложненное течение переломов (повреждение магистральных сосудов и нервов);
8. Нестабильный остеосинтез отломков;
9. Излишнее удаление отломков при оскольчатом переломе;
10. Раннее удаление металлического фиксатора после остеосинтеза;
11. Недостаточное кровоснабжение кости до перелома (шейка бедренной кости, ладьевидная кость кистевого сустава);
12. Нагноение в области перелома (открытые переломы, закрытые переломы после открытой репозиции и остеосинтеза).
Частота гнойных осложнений при лечении закрытых переломов не превышает 10%, а в случае открытых повреждений кости по данным литературы возрастает до 60 %.
Основными причинами развития гнойных осложнений являются:
1. Излишняя травматизация мягких тканей, местная или регионарная ишемия;
2. Неполноценная хирургическая обработка открытого перелома;
3. Несоблюдение правил асептики во время операции;
4. Нестабильный остеосинтез или неполноценная иммобилизация конечности после открытой репозиции отломков;
5. Некроз кожных покровов над местом перелома;
6. Неэффективное дренирование послеоперационной раны.
В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, клинических и рентгенологических особенностей нарушение процесса репаративной регенерации классифицируют следующим образом:
1. Замедленная консолидация;
2. Несросшийся перелом;
3. Ложный сустав.
Как известно, итогом заживления перелома является образование вторичной костной мозоли. Этот процесс, с учетом локализации повреждения, проходит за определенный промежуток времени — средний срок сращения перелома. Для выявления нарушений со стороны процесса репаративной регенерации по окончании среднего срока образования вторичной костной мозоли необходимо прекратить гипсовую иммобилизацию (если она применялась) и осмотреть конечность. После клинического осмотра в обязательном порядке должна быть произведена рентгенограмма как минимум в двух проекциях. В ситуации, когда обнаружен хотя бы один из клинических и рентгенологических признаков перелома, можно говорить о нарушении заживления перелома и искать причину возникновения этой проблемы.
Замедленная консолидация перелома. Диагноз этой степени нарушения заживления перелома выставляется в случаях, когда за время, необходимое для образования костной мозоли, сращения перелома не произошло. Морфологическая структура тканей в зоне перелома не изменена. Определяется лишь задержка перехода хрящевой мозоли в костную или недостаточная минерализация первичной костной мозоли. Отмечается патологическая подвижность незначительная болезненность при осевой нагрузке в зоне перелома. На рентгенограмме сохраняется линия перелома и слабые признаки вторичной костной мозоли. В случае сохранения негативного воздействия патологических факторов замедленная консолидация может переходить в несросшийся перелом.
Несросшийся перелом. Эта степень нарушения образования костной мозоли обычно возникает через два средних срока, необходимых для заживления перелома. При морфологическом исследовании в зоне перелома можно отметить прослойки фиброзной и хрящевой ткани между отломками. Также наблюдается патологическая подвижность отломков на фоне более выраженного, чем при замедленной консолидации, болевого синдрома. На рентгенограммах отмечается слабо выраженная периостальная и межотломковая мозоли, сохраняется линия перелома. Обычно отмечается склероз, реже остеопороз концов костных фрагментов. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.
Ложный сустав. Крайняя степень нарушения заживления перелома, о которой обычно говорят по истечении утроенного среднего срока, необходимого для образования костной мозоли. Главной особенностью ложного сустава является наличие замыкательных пластинок, закрывающих костномозговые каналы отломков. Отмечается выраженный склероз костной ткани, концы костных фрагментов сглажены, между ними определяется щель. Эти признаки можно увидеть как при морфологическом исследовании, так и на рентгенограммах. Выявляемая патологическая подвижность отломков имеет разную степень выраженности в зависимости от вида ложного сустава. Болевой синдром минимален, а в ряде случаев может отсутствовать.
В зависимости от расстояния между костными фрагментами ложные суставы подразделяют на:
1. Тугие (щелевидные);
2. Болтающиеся (при дефектах костной ткани).
В зависимости от количества костного вещества, степени кровоснабжения в зоне перелома выделяют следующие типы ложного сустава:
1. Гипертрофический (гиперваскулярный) ложный сустав – концы костных фрагментов утолщены, склерозированы из-за гипертрофии костной ткани преимущественно за счет периостальной мозоли (обычно характерны для тугих ложных суставов);
2. Гипотрофический (гиповаскулярный) ложный сустав – образование костной ткани слабое, остеопороз концов отломков и их атрофия;
3. Некротический ложный сустав – распознается по наличию некротизированных осколков или секвестров, встречаются на фоне заживления инфицированных переломов (составляют 10-15% от всех переломов).
Выбор методики лечения нарушений заживления переломов, в первую очередь определяется степенью его тяжести. При замедленной консолидации – это в первую очередь продолжение консервативного лечения, фиксация пораженного сегмента циркулярной гипсовой повязкой еще на один средний срок сращения с максимально возможной нагрузкой на конечность. Параллельно возможно проведение курса физиотерапевтического и медикаментозного лечения, направленного на стимулирование регенераторных процессов.
В случае несращения перелома наиболее приемлемым методом лечения является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова, позволяющий добиться жесткой фиксации костных отломков параллельно с полной нагрузкой на конечность.
Лечение ложного сустава – только хирургическое. Удаление хрящевой, рубцовой ткани, освобождение костно-мозговых каналов, стабильный остеосинтез, при необходимости костная пластика. Для костной пластики применяются ауто- и аллотранстплантаты. Золотым стандартом костной пластики является применение спонгиозного аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости или метафизирного отдела длинной трубчатой кости (лучевая, большеберцовая кости). Чаще всего костную пластику приходиться применять при гипотрофических ложных суставах.
Основные типы костных трансплантатов:
1. Аутоспонгиозный;
2. Аллоспонгиозный;
3. Аутокортикальный свободный;
4. Аллокортикальный свободный («вязанка» хвороста);
5. Аутокортикальный скользящий;
6. Аутосегментарный на сосудистой ножке (фрагмент малоберцовой кости)
Источник