Ортопедическое лечение перелом нижней челюсти
Стандартные
назубные шины.
Ленточная шина
В.С. Васильева (1967).
Шина
из тонкой плоской металлической ленты
(шириной 2,3 мм, длиной 134 мм, толщиной –
0,25-0,3 мм) с 14 зацепными крючками изготовлена
при помощи специальных штампов из
листовой н
ержавеющей
стали. Шина легко изгибается в
горизонтальной плоскости, но не гнется
в вертикальной. Фиксируется к зубам
лигатурной проволокой.
Показания
к применению:
при не осложненных переломах нижней
челюсти при наличии устойчивых зубов,
на одной или обеих челюстях, как и шина
Тигерштедта, а нередко и в сочетании с
ней, фиксируется лигатурной проволокой
к зубам, в случае необходимости
накладывается межчелюстная резиновая
тяга.)
Для
одночелюстного шинирования применять
шину Васильева нежелательно из-за её
невысокой прочности. Невозможность
изгибания ленточной шины в вертикальной
плоскости, приводит к травмированию
слизистой оболочки в боковых отделах
зубного ряда, из-за несоответствия
кривой Шпее.
С
тандартная
пластмассовая шина по Ф.Л. Гардашникову.
Фабричная
стандартная назубная шина из эластической
пластмассы (пищевого полиэтилена) с
отростками грибовидной формы для
межчелюстного вытяжениея при помощи
резиновых колец. Фиксируется на зубах
проволочной лигатурой.
Показания
к применению:
доврачебная и квалифицированная
медицинская помощь при переломах нижней
челюсти, при наличии устойчивых зубов
на отломках.
Индивидуальные назубные проволочные шины.
Проволочные
назубные шины С.С.Тигерштедта.
(1916)
Различают
пять основных видов этих шин: а) гладкая
шина-скоба, б) шина с распорочным изгибом,
в) шина с зацепными петлями, г) шина с
наклонной плоскостью, д) шина с опорной
плоскостью. Для изготовления назубных
шин необходимы: алюминиевая проволока
диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см. или
проволока из нержавеющей стали диаметром
1,3-1,5 мм, для фиксации шин применяется
бронзово-алюминиевая лигатурная
проволока диаметром 0,5-0,6 мм или полиамидная
нить. Недостатком
проволочных назубных шин является
невозможность применения их в случае
глубокого прикуса с отвесным или
ретрузионным положением зубов.
Г
ладкая
шина-скобаможет быть
использована для лечения переломов
нижней челюсти при условии, что на
большем отломке находится не менее 4,
а на меньшем – не менее 2 устойчивых
зубов. При этом зубы, находящиеся в щели
перелома в расчет не берутся.
Показания
к применению:
односторонний
линейный перелом нижней челюсти,
расположенный в пределах зубного ряда,
без смещения или с легко вправимыми
отломками в пределах фронтальной группы
зубов;переломы
альвеолярной части нижней челюсти и
альвеолярного отростка верхней челюсти;переломы
и вывихи зубов, когда с двух сторон на
неповрежденных участках челюсти имеются
устойчивые зубы;шинирование
зубов при остром одонтогенном остеомиелите
и пародонтите.для
профилактики патологического перелома
нижней челюсти, перед проведением
операций секвестрэктомии, цистэктомии,
цистотомии, резекции части челюсти и
др.;неполные
переломы (трещины) нижней челюсти.
Ш
ина
с распорочным изгибом в области дефекта
зубного ряда.
Показания
к применению:
Односторонний
перелом нижней челюсти без смещения
или с легко вправимыми отломками, если
щель перелома проходит через альвеолярную
часть, лишенную зубов.
3.Шина
с зацепными петлями.
Показания
к применению:
переломы
нижней челюсти за пределами зубного
ряда;переломы
нижней челюсти в пределах зубного ряда
при наличии на большем отломке 4-х, а
меньшем – 2-х устойчивых зубов;переломы
нижней челюсти с трудно вправимыми
отломками, требующими вытяжения;двусторонние,
двойные и множественные переломы нижней
челюсти;перелом
верхней челюсти (с обязательным
использованием подбородочной пращи);одновременные
переломы верхней челюсти и нижней
челюсти (дополняется подбородочной
пращей).
4
.Шина с
наклонной плоскостью.
Показания
к применению:
при
значительных дефектах нижней челюсти
в результате травматического
остеомиелита, огнестрельного ранения
или после операций по поводу резекций.
Предотвращает смещение отломка в
сторону полости рта, устанавливая его
в правильном артикуляционном соотношении
с противоположным зубным рядом.
2)переломы
в области восходящей ветви.
5
.
Шина с удерживающей плоскостью.
Показания
к применению:
на верхнюю челюсть для удержания
тампонов, лоскутов мягких тканей неба
при повреждениях или в послеоперационный
период.
М
етод
Бетельмана А.И. и Фиделя М.П.
Метод
представляет собой модификацию метода
Тигерштедта.
На
верхней челюсти укрепляют шину с
зацепными петлями; на каждом отломке
нижней челюсти к 1-2 зубам привязывают
с помощью лигатуры резиновые кольца и
надевают их на петли верхней шины. Таким
образом, смещенные отломки устанавливают
в правильном положении. После этого
изгибают проволочную шину с зацепными
петлями на весь зубной ряд нижней
челюсти, снимают резинки, проводят
несколько проволочных лигатур между
зубами на отломках нижней челюсти, и
прикрепляют готовую шину к зубам, проводя
двучелюстное шинирование по методу
Тигерштедта.
Шина
В.А.Энтелиса (витая шина-распорка)
Показания:
переломы нижней челюсти с дефектом
костной ткани во фронтальном отделе.
Стальная
шина 3. Н. Померанцевой-Урбанской (три
варианта).
дуга,
перемещающая беззубый отломок книзу
при помощи пелота;дуга,
перемещающая отломок книзу при наличии
устойчивых;дуга
с распоркой при наличии дефекта кости.
Шина
изготавливается из стальной нержавеющей
проволоки диаметром 1,3—1,5 мм. Техника
изгибания такая же, как при изгибании
алюминиевой проволоки. Показана
в тех случаях, когда прочность алюминиевой
шины недостаточна. Эта шина может быть
использована не только для фиксации,
но и для репонирования отломков челюсти,
при этом благодаря ее прочности могут
быть расширены показания к применению
одночелюстной шины .
Ш
инирование
по Г.В.Кручинскому и С.И.Суботько (1989).
Отличительная
особенность данного вида шинирования
состоит в использовании в челюстно-лицевой
травматологии законов и правил
биомеханики, которые заключаются в том,
что основные траектории напряжений, по
мнению авторов, проходят вдоль язычной
поверхности тела нижней челюсти. Таким
образом, проволочную шину рациональнее
располагать на язычной поверхности
зубов. Шина фиксируется лигатурной
проволокой к каждому зубу затем из
лигатурной проволоки, выведенной в
преддверие полости рта, формируются
зацепные Т-образные крючки для
межчелюстного вытяжения.
Показания
к применению:
переломы нижней челюсти при достаточном
количестве устойчивых зубов на отломках
(способ особенно эффективен при переломах
подбородочного отдела нижней челюсти).
Ш
инирование
по П.И.Попудренко и А.И.Степанову.
Межчелюстное
вытяжение по П.И. Попудренко
осуществляется с помощью резиновых
колец, на которые надеты по два S-образных
крючка из стальной (нержавеющей)
проволоки. Один из крючков фиксируется
за гладкую проволочную верхнечелюстную
шину, а другой – за такую же нижнечелюстную
шину. А.И. Степанов перелагает на гладкую
шину-скобу надевать специальные, заранее
заготовленные плоские крючки из латуни,
нержавеющей стали или дюралюминия. Они
свободно перемещаются по шине и, по мере
ее закрепления, устанавливаются в
необходимых местах между лигатурами.
Показания
к применению
те же, что и для шины Тигерштедта.
Двойная
шина Бадера И.Я.
Способ фиксирования ее к зубам облегчен,
хорошо удерживает отломки, так как она
двойная – с вестибулярной стороны зубы
фиксирует шина по Тигерштедту с зацепными
петлями, а с оральной – проволочная
лигатура.
а
)
вестибулярная шина Тигерштедта плотно
прилегает к зубному ряду. Свободный
конец ее изогнут в виде петли, через
которую проведена лигатура, оба конца
ее размещены с язычной стороны зубов,
их выводят в промежуток между клыком и
боковым резцом.
б)
шина фиксирована прямой узловой вязью.
Шинирование
по методу А.П.Вихрова и М.А.Слепченко
Оно
состоит в том, что бронзово-алюминиевая
лигатура фиксируется
на зубном ряду при помощи полиамидной
нити с язычной стороны, и сама, в свою
очередь, фиксирует с вестибулярной
стороны алюминиевую шину (гладкую или
с зацепными петлями).
Ш
инирование
по методу П.З.Аржанцева.
Состоит
в том, что гладкие назубные проволочные
шины скрепляют полиамидной нитью, таким
образом исключается необходимость в
зацепных крючках или петлях.
Соседние файлы в папке ортопедия 8 семестр
- #
- #
Источник
Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти, срединных или близких к средней линии, при наличии зубов на обоих отломках проводится при помощи проволочной гладкой алюминиевой дуги. Как правило, проволочные лигатуры, идущие вокруг зубов, следует закреплять на шине при сомкнутых челюстях под контролем прикуса. Продолжительное лечение переломов нижней челюсти проволочными шинами с межчелюстной тягой может привести к образованию рубцовых тяжей и возникновению внесуставных контрактур челюстей вследствие продолжительного бездействия височно-челюстных суставов. Поэтому возникла необходимость в функциональном лечении повреждений челюстно-лицевой области, обеспечивающем физиологический, а не механический покой. Эта задача может быть осуществлена возвратом к незаслуженно забытой одночелюстной шине, к фиксации отломков челюсти аппаратами, сохраняющими движения в височно-челюстных суставах. Одно-челюстная фиксация отломков обеспечивает раннее использование приемов челюстно-лицевой гимнастики в качестве лечебного фактора. Этот комплекс лег в основу лечения огнестрельных повреждений нижней челюсти и получил название функционального метода. Разумеется, лечение части больных без более или менее значительных повреждений слизистой оболочки полости рта и приротовой области, больных с линейными переломами, с закрытыми переломами ветви нижней челюсти может быть закончено при помощи межчелюстной фиксации отломков без каких-либо вредных последствий.
При переломах нижней челюсти в области угла, у места прикрепления жевательных мышц, тоже необходима межчелюстная фиксация отломков в связи с возможностью рефлекторной мышечной контрактуры. При многооскольчатых переломах, повреждении слизистой оболочки полости рта и покровов лица, переломах, сопровождающихся дефектом кости и т. д., раненые нуждаются в одночелюстной фиксации отломков, позволяющей сохранить движения в височно-челюстных суставах.
А. Я. Катц предложил регулирующий аппарат оригинальной конструкции с внеротовыми рычагами для лечения переломов с дефектом в подбородочной области. Аппарат состоит из колец, укрепленных цементом на зубах отломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец, и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение (рис. 306).
Из других одночелюстных аппаратов для лечения переломов нижней челюсти следует отметить пружинящую скобу из нержавеющей стали Померанцевой-Урбанской. Автор рекомендует способ наложения лигатур по Шельгорну (рис. 306) для регулирования движения отломков челюсти в вертикальном направлении. В. Ю. Курляндский применял репонирующий аппарат, построенный на каппах с припаянными к щечной поверхности сдвоенными трубками. В трубки вводятся задвижки в виде двух стерженьков. Способ изготовления аппарата следующий: снимают частичные оттиски каждого отломка челюсти и готовят металлические каппы. Снимают повторно общий оттиск нижней челюсти с каппами и оттиск с верхней челюсти; распиливают полученную модель нижней челюсти в области перелома, устанавливают части модели по отношению к верхней в правильное окклюзионное положение и загипсовывают в окклюдатор. К щечной поверхности обеих капп припаивают сдвоенные трубки, после чего их перепиливают поперек между каппами. Каппы, каждую в отдельности, укрепляют на зубах цементом, затем вправляют отломки челюсти и закрепляют их при помощи стерженьков, вводимых в трубки. Для применения этого аппарата требуется насильственная или краевая репозиция. При значительном дефекте тела нижней челюсти и малом количестве зубов на отломках челюсти А. Л. Грозовский рекомендует применять каппово-штанговый репонирующий аппарат (рис. 306). Сохранившиеся зубы покрывают коронками, к которым припаяны штанги в виде полудужек. На свободных концах штанг имеются отверстия, куда вставляют винты и гайки, которыми регулируют и закрепляют положение отломков челюсти.
Мы предложили пружинящий аппарат, представляющий некоторую модификацию аппарата Катца для репозиции отломков нижней челюсти при дефекте в подбородочной области. Это аппарат комбинированного и последовательного действия: вначале репонирующий, затем фиксирующий, формирующий и замещающий. Он состоит из металлических капп, к щечной поверхности которых припаяны двойные трубочки, и пружинящих рычагов из нержавеющей стали толщиной 1,5—2 мм. Один конец рычага заканчивается двумя стерженьками и вставляется в трубочки, другой выступает из полости рта и служит для регулирования перемещения отломков челюсти. Установиз отломки челюсти в правильное положение, заменяют внеротовые рычаги, укрепленные в трубочках капп, вестибулярной скобой или формирующим аппаратом (рис. 307).
Капповый аппарат имеет, несомненно, некоторые преимущества перед проволочными шинами. Преимущества его заключаются в том, что он, будучи одночелюстным, не ограничивает движений в височно-челюстных суставах. При помощи этого аппарата удается добиться устойчивой иммобилизации отломков челюсти и вместе с тем стабилизации зубов поврежденной челюсти (последнее особенно важно при небольшом количестве зубов и их подвижности). Применяется капповый аппарат без проволочных лигатур; десна при этом не повреждается. К его недостаткам относится необходимость постоянного наблюдения, поскольку возможно рассасывание цемента в каппах и смещение отломков челюсти. Для наблюдения за состоянием цемента на жевательной поверхности капп делают отверстия («окна»). По этой причине указанных больных не следует транспортировать, так как расцементирование капп в пути следования приведет к нарушению иммобилизации отломков челюсти. Более широкое применение капповые аппараты нашли в детской практике при переломах челюстей.
М. М. Ванкевич предложила пластиночную шину, покрывающую небную и вестибулярную поверхность слизистой оболочки верхней челюсти. От небной поверхности шины отходят книзу, к язычной поверхности нижних коренных зубов, две наклонные плоскости. При смыкании челюстей эти плоскости раздвигают отломки нижней челюсти, смещенные в язычном направлении, и закрепляют их в правильном положении (рис. 308). Шина Ванкевич модифицирована А. И. Степановым. Вместо небной пластинки он ввел дугу, освободив таким образом часть твердого неба.
При переломе нижней челюсти в области угла, а также при других переломах со смещением отломков в язычную сторону часто применяют шины с наклонной плоскостью и среди них пластиночную надесневую шину с наклонной плоскостью (рис. 309). Однако следует отметить, что надесневая шина с наклонной плоскостью может быть полезна лишь при небольшом горизонтальном смещении отломка челюсти, при отклонении плоскости от щечной поверхности зубов верхней челюсти на 10—15°. При большом отклонении плоскости шины от зубов верхней челюсти наклонная плоскость, а вместе с ней и отломок нижней челюсти будут оттеснены книзу. Таким образом, горизонтальное смещение осложнится вертикальным. Для того чтобы устранить возможность этого осложнения, 3. Я. Шур рекомендует снабдить ортопедический аппарат пружинящей наклонной плоскостью.
Все описанные фиксирующие и регулирующие аппараты сохраняют подвижность нижней челюсти в височно-челюстных суставах.
Источник
Лечение переломов в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках
При всех переломах первой группы без дефекта кости можно применять одночелюстную проволочную алюминиевую или стальную шину, изогнутую по форме зубного ряда и укрепленную лигатурой на зубах, так как лечение в этих случаях состоит из репозиции и иммобилизации отломков. Наилучшие результаты достигаются в случаях переломов в пределах передних 6 зубов. При этом в «свежих» случаях обычно легко удается полная репозиция отломков пальцами. При переломе в области жевательных зубов со смещением отломков их репозиция не всегда удается из-за поворота вокруг горизонтальной оси.
Репозиция и иммобилизация малого отломка нижней челюсти может быть достигнута с помощью госпитальных шин, в конструкции которых имеются репонирующие приспособления, создающие условия для выведения малого отломка из поворота вокруг горизонтальной оси (рис. 12.34).
Рис. 12.34. Госпитальные шины: а — с круглыми трубками; б — с квадратной трубкой
Лечение переломов с дефектом кости в отличие от лечения описанных выше переломов состоит из трех операций: репозиции отломков, иммобилизации отломков, формирования мягких тканей в полости рта в целях создания ложа для будущего протеза.
Репозиция и иммобилизация отломков при дефектах кости челюсти и при наличии малого количества зубов на отломках (менее 4 на малом отломке и менее 2 на большом отломке) при расположении их вблизи линии перелома могут быть достигнуты только путем применения жестких репонирующих аппаратов, так как при таких переломах повороты фрагментов вокруг горизонтальной оси наиболее выражены. Здесь имеет значение также длина плеча рычага. Малый отломок следует рассматривать как короткий рычаг. Для его репозиции потребуется значительно большая сила, чем для репозиции длинного отломка, если сохранившиеся на нем зубы расположены близко к линии перелома.
Задачу репозиции и иммобилизации отломков при переломах с дефектами кости решают использованием шины с рычагами (рис. 12.35).
Рычаги шины создают условия, при которых репозиция и иммобилизация отломков могут быть достигнуты применением незначительной силы. Поэтому наличие малого количества зубов не исключает
Рис. 12.35. Шина с рычагами: а- в собранном и разобранном виде; б — в полости рта возможности поворота фрагмента вокруг оси и установления его в правильное положение. Шина с рычагами изготавливается на каппах с окклюзионными окнами или на кольцах. В дальнейшем все осуществляется так же, как и в случае применения шины с репонирующими трубками. Разница заключается лишь в том, что после установления фрагментов модели в окклюзию и изготовления капп к ним вместо трубок напаивают рычаги.
Формирование мягких тканей полости рта следует начинать с первых же дней после повреждения. Формирующими частями шины предупреждается смещение тканей при рубцевании и создается ложе для будущего протеза. Кроме того, формирующая часть шины в случае необходимости является опорой для мягких тканей. Для наложения формирующих частей шины особенно важно использовать время с момента очищения раны мягких тканей от некротической ткани до появления грануляций, т.е. до наложения отсроченных швов. Этот период, когда хирургические вмешательства не показаны, следует использовать для проведения в полном объеме ортопедической помощи. В рану вводят формирующую часть шины, изготовленную по форме костного дефекта. При наличии такой формирующей части рана заживает рубцом, причем форма рубца будет такой же, как и форма формирующей части.
При дефектах зубного ряда и альвеолярного отростка формирующую часть шины располагают несколько выше уровня стояния костных отломков, залегающих между основными фрагментами челюсти.
Формирующая часть в нижнем отделе строится с вогнутой, седловидной поверхностью, направляющей рост кости. По вогнутости формируются рубцовые ткани, образуя ложе по форме альвеолярного отростка. Между вогнутой частью формирующей пластинки и костными отломками следует оставлять пространство для возможного роста кости.
Формирующую часть шины укрепляют на рычагах, для чего используют имеющиеся в них отверстия. К ним припасовывают металлическую сетку с наслоенной на нее гуттаперчей или пластмассой. Все это скрепляют винтом и гайкой (рис. 12.36).
Крепление формирующей пластинки должно быть настолько прочным, чтобы оно препятствовало действию силы рубцового стяжения. Формирующую часть оставляют до полной эпителизации раны и образования фиброзной спайки между основными отломками челюсти.
Для лечения переломов с дефектом кости тела челюсти формирующую часть шины нужно расположить в ране так, чтобы она явилась распоркой между фрагментами, погрузившись в дефект. Это направляет рубцевание тканей, препятствует смещению отломков и создает хорошее ложе для протеза. Формирующая часть шины при дефекте тела челюсти может быть изготовлена по типу зубного протеза. Она может оставаться до пластической операции, чем обычно заканчивают лечение при костных дефектах тела челюсти.
Если двойной перелом челюсти сопровождается дефектом кости, то лечение проводят с помощью комбинированной шины, состоящей из трубок на стороне линейного или оскольчатого перелома и рычагов с формирующей частью на стороне костного дефекта тела челюсти (рис. 12.37).
Рис. 12.36. Аппарат с рычагами и формирующей частью (В.Ю. Курляндский) в собранном (а) и разобранном (б) виде
Рис. 12.37. Аппарат для лечения двойного перелома челюсти с дефектом кости (В.Ю. Курляндский) в собранном (о) и разобранном (б) виде
Источник