Опухоль кости на переломе
Опухоль кости – рост патологических клеток в кости. Опухоль кости может быть доброкачественной или злокачественной.
Доброкачественные опухоли кости относительно широко распространены, злокачественные встречаются редко. Доброкачественные или злокачественные опухоли могут быть первичными, если они исходят непосредственно из клеток кости, или вторичными (метастатическими), когда злокачественные опухоли из другого органа (например, молочной железы или предстательной железы) распространяются на кости. У детей злокачественные опухоли кости чаще первичные; у взрослых – как правило, метастатические.
Наиболее частый симптом опухолей костей – боль в кости. Кроме того, иногда заметны увеличение кости в объеме или припухлость. Нередко опухоль, особенно если она злокачественная, ослабляет кость, в результате чего при малой нагрузке или даже в покое может возникнуть перелом (патологический перелом).
При постоянных болях в суставе или конечности больному необходимо назначить рентгенологическое исследование. Однако рентгенография показывает только наличие опухоли и обычно не позволяет определить, доброкачественная она или злокачественная. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) часто помогают установить точное расположение и размер опухоли, но тоже не дают возможности поставить окончательный диагноз.
Для точной диагностики, как правило, требуется взятие образца ткани опухоли для исследования под микроскопом (биопсия). При многих опухолях кусочек ткани можно получить, введя иглу в опухоль (аспирационная биопсия); однако нередко это возможно сделать только хирургическим путем (открытая инцизионная биопсия). При выявлении злокачественной опухоли чрезвычайно важно срочно начать лечение, которое может включать лекарственную терапию, операцию и лучевую терапию.
Доброкачественные опухоли костей
Остеохондромы (костно-хрящевые экзостозы) – наиболее широко распространенный тип доброкачественных опухолей кости. Чаще всего остеохондромы встречаются у молодых людей в возрасте от 10 до 20 лет. Эти опухоли растут на поверхности кости и представляют собой твердые выросты. У больного может быть одна или несколько опухолей; тенденция к развитию нескольких опухолей иногда наследуется. Примерно у 10% людей, имеющих более одной остеохондромы, в течение жизни развивается злокачественная опухоль кости, называемая хондросаркомой. У людей, имеющих только одну остеохондрому, развитие хондросаркомы маловероятно.
Доброкачественные хондромы чаще всего встречаются у молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и развиваются в центральной части кости. Эти опухоли часто обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, назначенном по другим поводам. На рентгенограмме они имеют характерный внешний вид, что нередко позволяет поставить точный диагноз. Некоторые хондромы сопровождаются болями. Если боли отсутствуют, хондрому не требуется удалять или лечить. Однако следует периодически повторять рентгенологическое исследование, чтобы контролировать рост опухоли. Если опухоль невозможно точно диагностировать по рентгенограмме или если она сопровождается болью, может быть необходима биопсия, чтобы определить, доброкачественным или злокачественным является данное новообразование.
Хондробластомы – редкие опухоли, которые развиваются в конечных отделах костей. Они чаще возникают у молодых людей в возрасте от 10 до 20 лет. Эти опухоли могут вызывать боли, благодаря чему их и обнаруживают. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли; иногда опухоли рецидивируют после операции.
Хондромиксоидные фибромы – очень редкие опухоли, которые возникают у людей моложе 30 лет и, как правило, сопровождаются болью. Хондромиксоидные фибромы имеют характерный внешний вид на рентгенограмме. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.
Остеоидные остеомы – очень маленькие опухоли, которые обычно развиваются в костях рук или ног, но могут возникать и в других костях. Они, как правило, сопровождаются болью, которая усиливается ночью и отчасти снимается небольшими дозами аспирина. Иногда атрофируются мышцы, окружающие опухоль; это состояние нередко проходит после удаления опухоли. Для определения точного расположения опухоли назначают сканирование костей с использованием радиоактивных изотопов. Иногда для определения локализации опухоли могут потребоваться дополнительные исследования, например КТ и специальные рентгенологические методы. Хирургическое удаление опухоли – единственный способ радикально устранить боль. Некоторые люди не соглашаются на операцию и предпочитают постоянно принимать аспирин.
Гигантоклеточные опухоли чаще всего встречаются у людей после 20-30 лет. Эти опухоли обычно начинают развиваться в конечных отделах костей и могут прорастать в смежные ткани. Как правило, опухоли сопровождаются болью. Лечение зависит от размера опухоли. При хирургическом удалении опухоли образовавшийся дефект заполняют костным трансплантатом или синтетическим костным цементом, чтобы сохранить структуру кости. Иногда при очень крупных опухолях требуется удаление всего пораженного сегмента кости. Примерно у 10% людей опухоли рецидивируют после операции. Иногда гигантоклеточные опухоли перерождаются в злокачественные.
Первичные злокачественные опухоли костей
Множественная миелома, наиболее широко распространенный вид первичной злокачественной опухоли кости, исходит из клеток костного мозга, вырабатывающих клетки крови. Чаще всего она возникает у людей пожилого возраста. Эта опухоль может поражать одну или несколько костей; соответственно боль возникает или в одном месте, или одновременно в нескольких местах. Лечение должно быть комплексным и часто включает химиотерапию, лучевую терапию и хирургическую операцию.
Остеосаркома (остеогенная саркома) – вторая по распространенности первичная злокачественная опухоль костей. Остеогенная саркома наиболее часто встречается у людей в возрасте от 10 до 20 лет, но может возникать в любом возрасте. Этот тип опухоли иногда развивается у пожилых людей, страдающих болезнью Педжета. Около половины остеосарком развивается в области коленного сустава, а вообще они могут исходить из любой кости. Эти опухоли имеют тенденцию к метастазированию в легкие. Обычно остеосаркомы вызывают боль и припухлость ткани (отек). Диагноз ставится на основании результатов биопсии.
Лечение остеогенных сарком обычно включает химиотерапию и операцию. Сначала, как правило, назначается химиотерапия; часто боль стихает уже на этом этапе лечения. Затем опухоль удаляют хирургическим путем. Около 75% оперированных больных живут по крайней мере 5 лет после установления диагноза. Поскольку хирургические методы постоянно совершенствуются, в настоящее время обычно удается сохранить пораженную конечность, в прошлом же ее часто приходилось ампутировать.
Фибросаркомы и злокачественные фиброзные гистиоцитомы похожи на остеогенные саркомы по внешнему виду, локализации и симптомам. Лечение аналогично.
Хондросаркомы – опухоли, состоящие из злокачественных хрящевых клеток. Многие хондросаркомы растут очень медленно и часто радикально излечиваются оперативным путем. Однако некоторые из них – высокозлокачественные и имеют тенденцию к быстрому метастазированию (распространению). Диагноз ставится на основании результатов биопсии. Хондросаркома должна быть удалена полностью, поскольку химиотерапия и лучевая терапия при данной опухоли неэффективны. Необходимость в ампутации конечности возникает редко. Если вся опухоль удалена, более 75% больных полностью излечиваются.
Опухоль Юинга (саркома Юинга) поражает чаще мужчин, чем женщин, в основном в возрасте от 10 до 20 лет. Большинство этих опухолей развивается в костях рук или ног, но они могут возникать в любой кости. Боль и припухлость (отек) – наиболее частые симптомы. Опухоль достигает иногда весьма больших размеров и порой поражает кость по всей длине. КТ и МРТ нередко помогают определить размеры опухоли, но для точной диагностики требуется биопсия. Лечение включает хирургическую операцию, химиотерапию и лучевую терапию, что позволяет вылечивать более 60% пациентов с саркомой Юинга.
Злокачественная лимфома кости (ретикулярноклеточная саркома) чаще всего поражает людей в возрасте 40-60 лет. Она может исходить из любой кости или из другого органа и затем метастазировать в кости. Обычно эта опухоль вызывает боль и припухлость, а поврежденная кость легко ломается. Лечение заключается в сочетанном проведении химиотерапии и лучевой терапии, что не менее эффективно, чем хирургическое удаление опухоли. Ампутация требуется редко.
Метастатические опухоли кости
Метастатические опухоли кости – злокачественные опухоли, которые распространились в кость из первичного очага, расположенного в другом органе.
Наиболее часто метастазируют в кости злокачественные опухоли молочной железы, легких, предстательной железы, почек и щитовидной железы. Метастазы могут распространяться на любую кость, но обычно поражаются кости в области локтя и колена. Если у человека, который лечится или лечился раньше по поводу злокачественной опухоли, появляется боль или припухлость кости, врач обычно назначает обследование для выявления метастатической опухоли. Эти опухоли обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, а также при сканировании с использованием радиоактивных изотопов. Бывает, что симптомы метастатической опухоли кости появляются раньше, чем обнаруживается первичный очаг опухоли. Обычно это боли или перелом кости в месте поражения опухолью. Определить расположение первичной злокачественной опухоли позволяют результаты биопсии.
Лечение зависит от вида злокачественной опухоли. Иногда эффективна химиотерапия, иногда – лучевая терапия, в некоторых случаях применяется их комбинация, а иногда ни одно из этих средств не помогает.
Источник
Доброкачественные опухоли костей
Остеома. Представляет собой редко встречающуюся доброкачественную опухоль. Различают две формы остеомы: компактную и губчатую. Наблюдаются у лиц в возрасте 15-30 лет. Чаще всего опухоль располагается в костях черепа, таза и иногда в длинных трубчатых костях. Излюбленной локализацией губчатых остеом являются челюстные кости. Рост опухоли чрезвычайно медленный. Опухоль обнаруживается случайно либо по достижении больших размеров со сдавлением близлежащих сосудов и нервов. Опухоль имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, шаровидную или пирамидальную форму, безболезненная, неподвижная. При рентгенологическом исследовании характерным является то, что кортикальный слой опухоли представляет собой продолжение коркового слоя кости. Структура остеомы — такая же, как и нормальной кости. Реакция со стороны периоста и эндоста отсутствует. Опухоль имеет четкие контуры. Лечение хирургическое: удаление опухоли вместе с кортикальной пластинкой кости. Показания к операции возникают при болях, нарушении функции, косметических неудобствах.
Остеоид-остеома. Встречается у лиц молодого возраста (10-20 лет), преимущественно у мужчин. Излюбленная локализация — длинные трубчатые кости нижних конечностей, но могут поражаться любые области скелета. Характерный и ранний симптом — постоянная боль. С течением времени появляются и другие признаки заболевания: припухлость и уплотнение мягких тканей вокруг пораженной кости, реактивный синовит, веретенообразная форма кости. Остеоид-остеомы, локализующиеся в области позвоночника и таза, могут вызывать сильную боль. Ведущее место в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. На рентгенограммах под надкостницей, в компактном или губчатом веществе, определяется небольшой участок просветления диаметром от 0,5 до 2,0 см с четкими контурами. Перифокальная зона резко склерозирована. В зоне опухоли отмечаются явления оссифицирующего периостита. Лечение хирургическое: удаление опухоли в пределах здоровых тканей.
Остеобластома (остеогенная фиброма, гигантская остеоид-остеома) представляет собой редкую костеообразующую опухоль, которая может поражать длинные кости или позвонки, гистологическая картина остеобластомы часто подобна таковой при остеоид-остеоме. Клиническая картина отличается значительно менее выраженным болевым синдромом. При обследовании выявляется большое число вариантов поражения, которые могут располагаться кортикально и медуллярно, иметь литический или оссифицирующий вид, эрозивный или четко очерченный характер краев, но размеры опухоли не превышают 2 см. Остеобластома имеет тенденцию к поражению позвоночника, в частности задних отделов тела позвонка, у молодых людей, чаще у мужчин во второй-третьей декаде жизни. Рентгенологически имеют место типичные черты доброкачественной опухоли в виде эксцентрично расположенного дефекта в кости, чаще в позвонке, с ясно очерченными гладкими краями. Опухоль может «вздувать» кость, но, как правило, не разрушает кортикальную пластинку. Лечение большинства остеобластом — хирургическое (эксцизия и/или кюретаж, иногда с костной пластикой).
В литературе описываются так называемые «агрессивные» остеобластомы, но их следует относить к редким разновидностям остеогенной саркомы.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль, остеокластома). Это новообразование встречается довольно часто и составляет 15-20% доброкачественных опухолей. Развивается одинаково часто у мужчин и женщин. Возраст больных преимущественно 20-40 лет. Наиболее часто (в 50-70% случаев) эти опухоли поражают метаэпифизы костей, образующих коленный сустав. Реже остеобластокластома развивается в коротких трубчатых и плоских костях, могут поражаться позвонки и кости таза. Как правило, опухоль бывает солитарной. Малигнизация остеобластокластом имеет место в 10-25% случаев. В начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Затем, по мере роста опухоли и вовлечения в процесс периоста, появляются ноющие боли в области поражения кости при ходьбе или длительном стоянии, боли могут иррадиировать в близлежащий сустав. Другие клинические признаки возникают спустя 0,5-2 года после появления болей. Они заключаются в деформации кости, ограничении движений в суставе, наличии пальпируемой болезненной плотной опухоли, над которой иногда выявляется крепитация. Если опухоль достигает больших размеров, кожа над ней истончается, становится блестящей, а иногда приобретает багрово-цианотичный цвет с усиленным венозным рисунком. Консистенция опухоли (при сохранившейся капсуле ее) — плотная, поверхность — гладкая или крупнобугристая. Если наступил прорыв капсулы опухоли, то последняя оказывается мягкой, эластичной или флюктуирующей. Иногда в близлежащем суставе определяется экссудат, что может свидетельствовать о проникновении опухоли в сустав. Вследствие ограничения движений может развиться атрофия мышц конечности. Не исключается возникновение патологического перелома. Иногда доброкачественные остеобластокластомы дают метастазы в легкие. Для постановки диагноза остеобластомкластомы существенное значение имеет рентгенологическое исследование. На рентгенограммах в участке поражения, обычно метаэпифизе, видно булавовидное расширение, «вздутие кости». Структура кости в этом участке изменена, имеет ячеистый вид — «мыльные пузыри»; корковый слой становится тонким и иногда вовсе не выявляется. Одновременно со стороны надкостницы возникает новая костная ткань, образующая как бы «скорлупу». Кроме описанной ячеисто-трабекулярной формы, различают и литическую форму остеобластокластомы. При ней вздутый участок кости представляется бесструктурным, корковый слой резко истончен или не выявляется. В этом случае пораженный участок имеет вид четко очерченного дефекта кости. Дефект может быть краевым или циркулярным; в последнем случае виден свободный резко очерченный конец диафиза на фоне тени уплотненных мягких тканей. В сомнительных случаях диагноз устанавливают посредством пункционной или трепанобиопсии опухоли. Лечение хирургическое, лучевое и комбинированное. При поражении мелких костей прибегают к удалению всей кости. Если поражена длинная трубчатая кость, то при литической форме заболевания производят резекцию кости с замещением дефекта трансплантатом (аутотрансплантат, аллокость или металлический эндопротез). При значительных поражениях трубчатых костей ячеисто-трабекулярной формой остеобластокластомы также производят резекцию кости с трансплантацией. В случаях рецидива опухоли, как правило, показана резекция кости. При этом следует помнить о реальной возможности трансформации рецидивирующих гигантоклеточных опухолей в злокачественную остеобластокластому.
Кюретаж и заполнение полости костной стружкой или мышцей на питающей ножке могут быть предприняты при небольших ячеисто-трабекулярных остеобластокластомах длинных трубчатых костей.
Современная мегавольтная лучевая терапия больных остеобластокластомой заключается в многопольном облучении зоны поражения на соответствующих установках в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр.
Комбинированное лечение, включающее в себя кюретаж опухоли с пред- или послеоперационным облучением, не получило широкого распространения, поскольку процент выздоровлений при этом примерно такой же, как и при других видах лечения.
Гемангиома кости. Встречается редко. Может возникать в любом возрасте с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Наиболее часто гемангиомы локализуются в костях черепа, позвонках, костях таза, длинных трубчатых костях конечностей.
Опухоли могут быть солитарными и множественными. Известны сочетания гемангиом костей и таких же опухолей кожи, внутренних органов. Гемангиомы бывают капиллярными или кавернозными; последние встречаются наиболее часто и поражают позвоночник и плоские кости. Капиллярная форма обычно наблюдается в трубчатых костях. Клинические проявления обусловлены в основном локализацией и размерами образования. Гемангиомы, располагающиеся в костях черепа, обнаруживаются обычно рано в связи с появлением плотной неподвижной опухоли, локализующейся чаще всего в теменных или лобной костях. Иногда развиваются симптомы сдавления головного мозга. Над опухолью могут прослушиваться сосудистые шумы. При поражении позвонков по мере роста опухоли развиваются симптомы сдавления спинного мозга и нервных корешков. Довольно часто наблюдаются компрессионные переломы позвонков. При поражении других отделов скелета основные симптомы сводятся к возникновению болей, припухлости в зоне опухоли, деформации кости, патологического перелома. В распознавании гемангиом кости ведущее место принадлежит рентгенологическому исследованию. Гемангиомы позвонков имеют патогномоничную рентгенологическую семиотику, состоящую в деструкции кости, ячеистой сетчатой перестройке структуры, так что на рентгенограммах тело позвонка представляется продольно исчерченным — виден ряд вертикальных «подпорок». Поражение плоских костей характеризуется структурными изменениями, состоящими в появлении множественных округлых очагов деструкции, разделенных утолщенными перегородками, располагающимися радиарно, веерообразно. Опухоль четко отграничена от неизмененной кости. При поражении длинных трубчатых костей характер деструкции в основном такой же, кость булавовидно расширена; важное диагностическое значение имеет ангиография, позволяющая четко выявить выполненные контрастным веществом полости.
Лечение в основном лучевое, поскольку эти опухоли оказываются весьма чувствительными к облучению. Значительно реже используют хирургическое лечение — кюретаж или резекцию кости.
Хондрома. Встречается одинаково часто у лиц обоего пола, как правило, в возрасте 7-20 лет. Наиболее часто локализуется в костях кистей и стоп, но встречается также в костях таза, ребрах и длинных трубчатых костях. Хондромы составляют 10-15% от всех доброкачественных опухолей костей. Малигнизация хондром отмечается в 5% случаев. Хондромы могут быть одиночными и множественными. Если опухоль располагается внутри кости, ее называют энхондромой, на поверхности кости — экхондромой. В детском возрасте заболевание обычно протекает латентно. Клиническая картина бывает различной при энхондромах и экхондромах. Энхондромы характеризуются вначале при небольших размерах, бессимптомным течением, а затем в связи с ростом опухоли и давлением на корковый слой возникают боли. С течением времени боли усиливаются, появляется припухлость. При пальпации определяется плотная болезненная неподвижная по отношению к кости опухоль. Довольно частым осложнением бывает патологический перелом. При экхондроме ведущим начальным симптомом является наличие пальпируемой плотной опухоли, а также деформация пораженной части скелета. По достижении опухолью больших размеров наблюдаются симптомы нарушения функции близлежащих органов и тканей, особенно выраженные при опухолях костей таза. Диагностика хондром основывается на клинической картине и данных рентгенологического исследования. При экхондромах на рентгенограммах определяется участок уплотнения на фоне мягких тканей. Как правило, в этом участке видны очаги обызвествления, дающие крапчатый рисунок. В зависимости от степени обызвествления конфигурация опухоли на рентгенограммах выявляется более или менее четко. Основной рентгенологический симптом при энхондромах — изменения костной структуры. Степень их бывает различной в зависимости от выраженности процессов деструкции и обызвествления. Обычно в центре вздутого участка кости определяется одиночный очаг равномерного просветления, имеющий округлую или овальную форму и четкие контуры, резко отграниченный от неизмененной кости. На фоне просветления обнаруживаются крапчатые или хлопьевидные пятнистые тени, соответствующие очагам обызвествления хряща. В случаях, когда процессы деструкции слабо выражены, просветление может отсутствовать, кость представляется пятнисто разреженной, а в центральной части поражения видны конгломераты обызвествлений. Лечение хирургическое: при опухолях мелких костей и ребер — удаление пораженной кости, при хондромах костей таза — удаление опухоли с резекцией кости, при хондромах длинных трубчатых костей — резекция пораженного участка кости с одномоментным замещением дефекта трансплантатом. Важно тщательно соблюдать принцип абластики в ходе операции, поскольку клетки хондромы обладают большой способностью имплатироваться.
Хондробластома. Встречается в 1,0-1,8% первичных опухолей костей, преимущественно у лиц мужского пола в возрасте от 10 до 25 лет. Чаще всего хондробластомы возникают в эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, реже — в лопатке, ребрах, надколеннике, костях кисти и стоп. Клинически характеризуются несильными болями в суставе, наличием болезненной припухлости и иногда ограничением движений в суставе. Рентгенологически в пораженной кости выявляется очаг просветления округлой или овальной формы; рисунок очага неоднородный, крапчатый. Опухоль ограничена зоной склероза. Частым признаком является периостальная реакция. Лечение хирургическое: широкая резекция кости с замещением дефекта трансплантатом.
Хондромиксоидная фиброма. Встречается весьма редко, преимущественно в детском и юношеском возрасте, с одинаковой частотой улиц обоего пола. Излюбленная локализация опухоли — длинные трубчатые кости нижних конечностей в метафизарной области. Вместе с тем хондромиксоидная фиброма может встретиться в любом отделе скелета. Клиническое течение заболевания может быть бессимптомным, и опухоль выявляется случайно при рентгенографии. В других случаях больных беспокоят незначительные боли в области поражения, где иногда определяется опухоль. На рентгенограммах в кости выявляется округлый или овальный очаг просветления с однородным или неоднородным рисунком, окруженный ободком склерозированной ткани. Периостальная реакция обычно отсутствует. Лечение хирургическое.
Источник