Операция при переломе ноги при сахарном диабете

Наличие у пациента сахарного диабета усложняет течение послеоперационного периода, но не является противопоказанием к проведению хирургического лечения. Основной критерий отбора пациентов – степень компенсации болезни. О том, какие можно и нельзя выполнять операции при сахарном диабете, читайте в нашей статье.

Можно ли делать операции при сахарном диабете и какие

В целом, хирургическое вмешательство при диабете может быть проведено. Но перед назначением операции необходимо полное обследование, максимально возможная нормализация показателей обмена и кровообращения.

Гнойно-воспалительные заболевания

Особенности течения сахарного диабета приводят к частому появлению у пациентов гнойных процессов – фурункулов, карбункулов, абсцессов мягких тканей. Это связано с низким уровнем работы иммунной системы, недостаточным питанием тканей, поражением сосудов.

Особенностью лечения таких заболеваний является необходимость операции в условиях хирургического отделения. Даже минимальные вмешательства при диабете (вскрытие гнойника, панариция, удивление вросшего ногтя) могут привести к распространению инфекции, формированию язвы с длительным заживлением.

Диабетикам показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия с обязательным подтверждением излечимости при помощи посевов из раны и анализов крови.

При катаракте и ретинопатии

Снижение остроты зрения, вызванное помутнением хрусталика, нередко встречается у больных диабетом. Им показана операция для его ультразвукового разрушения (факоэмульсификация) с заменой на линзу. Хирургическое лечение назначают как можно в более ранние сроки, так как катаракта у диабетиков быстро прогрессирует.

Из-за изменения сосудов глазного дна может произойти очаговое кровоизлияние в сетчатую оболочку, интенсивное развитие новых слабых артерий. Они снижают прозрачность оптических сред. В тяжелых случаях при осложненной ретинопатии происходит отслоение сетчатки. В таких случаях нужна операция витрэктомии (удаление стекловидного тела). Она предусматривает прижигание кровоточащих сосудов, фиксацию сетчатой оболочки, извлечение крови.

Реконструктивная сосудистая хирургия

Наиболее тяжелым осложнением диабета, при котором требуется операция, является поражение нижних конечностей. В запущенных случаях нарушение кровообращения приводит к гангрене, необходимости ампутации. Если процесс не удается остановить, то проводится высокое отсечение на уровне бедра. Для того чтобы максимально сохранить ногу и создать условия для успешного протезирования, назначаются реконструктивные оперативные вмешательства:

• удаление атеросклеротической бляшки (эндартерэктомия);
• ангиопластика (введение расширяющегося баллончика и установка стента);
• создание обходного пути кровотока при помощи пересадки вены (шунтирование);
• комбинированные способы.

Потребность в ангиопластике и шунтировании бывает и при острых нарушениях кровообращения в миокарде, головном мозге. Хотя необходимость в реваскуляризации (восстановлении притока крови) достаточно высокая, эти операции на практике назначаются редко. Их отдаленные результаты у диабетиков значительно хуже из-за повышенной склонности к тромбообразованию, распространенного поражения артерий и более мелких сосудов, длительного периода восстановления.

Если выбран метод хирургического лечения сосудов, то важно добиться устойчивой компенсации диабета. После операции назначается антитромботические медикаменты (Аспирин, Варфарин, Плавикс). Обязательно нужна диета с резким ограничением животных жиров и сахара, препараты для снижения холестерина (Крестор, Аторис, Эзетрол). Больным важно нормализовать вес тела, отказаться от курения и алкоголя, ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Ортопедические на суставах

Замена тазобедренного сустава показана при тяжелом течении артроза, последствиях перелома шейки бедренной кости. Ее назначают при невозможности снять боль и улучшить подвижность медикаментозными методами и физиотерапией. Для этой операции необходим глубокий и достаточно обширный разрез.

У диабетиков даже поверхностные раны заживают долго, функции составов восстанавливаются не в полном объеме. При ортопедической коррекции нередко возникает нагноение, реакция отторжения, непрочная фиксация протеза, вывихи. Требуется назначение массивной антибактериальной терапии и жесткий контроль уровня сахара в крови.

Замена тазобедренного сустава

Возможные осложнения после хирургических вмешательств

Помимо вероятности общих осложнений – кровотечения, несостоятельности швов и расхождения краев ран, воспаления тканей в зоне операции, для больных сахарным диабетом характерны:

• острая коронарная или сердечная недостаточность (инфаркт, отек легких, кардиогенный шок);
• тяжелая форма нарушения ритма;
• почечная недостаточность;
• резкое падение уровня сахара крови – гипогликемическая кома.

Они вызваны реакцией на наркоз, потерю крови. Могут возникать как в ходе самой операции, так и в первые дни после ее окончания.

В раннем послеоперационном периоде бывают:

• пневмония;
• нагноение раны с распространением микробов по кровеносному руслу;
• заражение крови (сепсис);
• мочевые инфекции.

Причиной частого развития осложнений является изменение сосудистой сети у диабетиков (макро- и микроангиопатия), снижение функционального резерва (запаса прочности) у сердца, легких, печени и почек.

При длительном постельном режиме на фоне низкой скорости кровотока в ногах и повышенного образования сгустков крови появляется тромбоз глубоких вен. При продвижении тромба по сосудистому руслу возникает закупорка ветвей легочной артерии. Тромбоэмболия сосудов легких является заболеванием, угрожающим жизни.

Нарушение кровотока при микроангиопатии

Диабетическая автономная нейропатия (поражение нервных волокон органов) приводит к ослаблению мышц мочевого пузыря и кишечника. Это может угрожать остановкой выделения мочи, кишечной непроходимостью.

Подготовка больного

Для того, чтобы снизить вероятность осложнений в послеоперационном периоде и резкого ухудшения состояния пациента, необходим подготовительный этап. Он включает нормализацию уровня сахара, улучшение работы сердца, почек, нервной системы.

Коррекция уровня глюкозы

Рекомендуется питание со строгим ограничением простых углеводов (сахар, мучные изделия, сладкие фрукты), жирной, калорийной пищи и продуктов с холестерином (мясо, субпродукты, полуфабрикаты). Запрещен алкоголь. Требуется достичь показателей сахара крови, близких к норме. При тяжелом течении болезни достаточно, чтобы выделение его с мочой не превышало 5% от суммарной дозы углеводов, принятых за день.

При диабете 2 типа в дополнение к таблеткам может быть добавлен инсулин. Если планируется обширное вмешательство, то за 3 дня всех пациентов переводят на частое дробное введение инсулина до 4-5 раз в сутки. Целевые показатели – 4,4-6 ммоль/л глюкозы в крови.

Для улучшения работы сердца

Требуется лечение сопутствующей ишемической болезни (стенокардии), аритмии, приведение артериального давления к 130/80 мм рт. ст. Для нормализации кровообращения в миокарде назначают Курантил, Предуктал, Рибоксин, Милдронат. При высоком давлении показан Эгилок, Престариум.

Стимуляция функции почек

Для защиты почечной ткани при диабете используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Капотен, Хартил). С их помощью добиваются устойчивого поддержания нормального давления крови внутри клубочков почек, уменьшения потерь белка. Они показаны при нефропатии даже при отсутствии гипертонии. Для снижения проницаемости почечных капилляров применяется Вессел-Дуэ Ф. В диете ограничивается соль до 5 г в сутки.

Лечение полинейропатии

Для улучшения работы нервной системы применяется тиоктовая кислота (Тиогамма, Эспа-липон). Эти препараты предотвращают:

• нарушение тонуса сосудов, обморочные состояния при смене положения тела;
• резкие колебания артериального давления;
• снижение сократимости миокарда;
• атонию (мышечную слабость) мочевого пузыря, кишечника, скелетной мускулатуры.

Терапия диабета после операции

Если больному назначается общий наркоз, то за 10-15 минут до него вводится половинная доза утреннего инсулина, а через 30 минут – 20 мл 20% глюкозы внутривенно. Во время и после операции больной находится под капельницей с 5% глюкозы. Каждые 2 часа определяется глюкоза крови, инъекции гормона проводят в соответствии с ее показателями.

После того, как становится возможным самостоятельное питание, переходят на подкожное введение гормона. Для определения доз подсчитывают количество углеводов в пище. Обычно инъекции препарата короткого действия назначают 2-3 раза в первые два дня.

На 3-5 день при условии удовлетворительного состояния и стандартного рациона возможно вернуться к привычной схеме. Для инсулинотерапии используют сочетание длинного и короткого препарата. При диабете 2 типа принимать таблетки для снижения уровня сахара можно ориентировочно через месяц. Критерием отмены уколов является полное заживление раны, отсутствие нагноения, нормализация уровня сахара.

Выбор анестезии при диабете

При проведении общего обезболивания опасаются снижения содержания глюкозы и резкого падения давления. Поэтому непосредственно перед операцией возможно умеренное повышение показателей. Не рекомендуется использование эфира и Фторотана, а минимальным отрицательным действием на углеводный обмен обладает Дроперидол, Оксибутират натрия, Морфин.

Чаще всего применяется внутривенный наркоз в сочетании с местными обезболивающими. Последняя группа препаратов может быть дополнена нейролептиками при небольших операциях.

Хирургическое лечение органов малого таза (например, в гинекологии) проводят при введении анестетика в спинномозговую жидкость (спинальная, эпидуральная анестезия).

Как заживают раны после

При сахарном диабете заживление ран представляет собой одну из самых серьезных проблем. Иногда процесс растягивается на 1-2 месяца. Длительное восстановление целостности тканей чаще бывает при наличии дополнительных факторов риска:

• пожилые пациенты;
• недостаточное соблюдение диеты и рекомендаций по лечению диабета до операции;
• снижение кровотока в сосудах (ангиопатия);
• ожирение;
• низкий иммунитет;
• экстренная операция (без подготовки);
• раннее уменьшение дозы инсулина или его отмена.

Раны не только долго затягиваются, но и могут нагнаиваться с образованием абсцесса (гнойника) или флегмоны (обширное уплотнение), возможны кровотечения, расхождения швов и разрушение окружающих тканей (некроз), трофические язвы.

Для стимуляции заживления назначают:

• интенсифицированную инсулинотерапию;
• введение белковых смесей в капельнице, Актовегина;
• стимуляторы микроциркуляции – Трентал, Дицинон;
• очищение раны ферментами – Трипсин, Химотрипсин;
• более позднее снятие швов – на 12-14 день;
• антибиотики широкого спектра действия.

Питание и восстановление больного

Первые дни после полостной операции питание проводится путем введения особых диабетических питательных смесей – Диазон, Нутрикомп Диабет. Затем рекомендуется полужидкая и протертая пища:

• овощной суп;
• каши;
• овощное, мясное, рыбное пюре или суфле;
• нежирный кефир, творог нежной консистенции;
• мусс из печеных яблок;
• паровой омлет;
• настой шиповника;
• сок без сахара;
• кисель со стевией.

К ним может быть добавлено не более 50-100 г сухариков, чайная ложка сливочного масла. Перед введением инсулина нужно точно определить количество углеводов по хлебным единицам и сахар в крови. Это поможет рассчитать необходимую дозу гормона.

Медикаментозная терапия (помимо инсулина) включает обезболивающие (Кетанов, Трамадол, Налбуфин), антибиотики, растворы для коррекции уровня микроэлементов, сосудистые средства. Для улучшения очищения организма назначают плазмаферез, гемосорбцию, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови.

Операции при сахарном диабете проводятся при условии компенсации его показателей. В плановом порядке пациентов часто оперируют при специфических осложнениях диабета – катаракте, ретинопатии, сосудистых заболеваниях.

Направлению на хирургическое лечение предшествует подготовка. Из-за нарушений обмена и кровообращения у диабетиков нередко бывают осложнения послеоперационного периода. Одно из них – плохое заживление ран. Для предупреждения и лечения назначается интенсифицированная инсулинотерапия, диета, антибиотики и другие медикаменты при показаниях.

Полезное видео

Смотрите на видео о косметологических процедурах при сахарном диабете:

В последнее время к серьезным хроническим осложнениям диабета относят патологические изменения костной ткани. Были проведены научные исследования, которые доказали, что костная ткань уменьшается за счет снижения костной массы. Одновременно происходит изменение ее микроархитектоники. При снижении костной массы пропорционально увеличивается риск появления переломов (переломы шейки бедра, лодыжки, руки). Стоит отметить, что больные диабетом изначально имеют небольшую костную массу, поэтому и процесс деградации происходит быстрее, по сравнению со здоровыми людьми. Лечение таких осложнений также затягивается.

Сахарный диабет – заболевание, которое с каждым годом становится все более масштабным. К сожалению, до сих пор не найдено лечение диабета любого типа, поэтому больным остается только научится ослаблять симптомы сопутствующих заболеваний и предупреждать развитие тяжелых осложнений. Нарушенный обмен веществ ведет к функциональному изменению большинства органов и систем. Поэтому симптомы самого сахарного диабета часто сопровождаются симптомами других заболеваний. Главная причина появления осложнений – повышенная концентрация глюкозы в крови. При декомпенсированном сахарном диабете развиваются такие заболевания, как нейропатия, нефропатия, остеопения и остеопороз.

Остеопороз

Остеопения – уменьшение костной ткани любого вида. К остеопении можно отнести приобретенное уменьшение, физиологическое, а также уменьшение во время роста.

Остеопороз – снижение костной массы с нарушением микроархитектоники, которые приводят к повышенной хрупкости костей и частым переломам. Это заболевание прогрессирует с возрастом и является одной из самых частых причин смертности и инвалидности (особенно если это перелом шейки бедра или лодыжки).

Лечение при остеопорозе должно быть своевременным и начинаться на самых ранних этапах с целью предупреждения необратимых изменений.

При остеопорозе возможен перелом любой локализации. Однако, наиболее часто встречается перелом шейки бедра, лодыжки, руки. Наиболее подвержены пожилые женщины, чем мужчины.

Патофизиологическое развитие

Развитие остеопороза до конца не изучено, однако, имеют место причины, которые уже доказаны и играют немалую роль в развитии патологической костной массы.

Существует 5 форм патологии костной ткани:

• недостаточное образование самой костной ткани;
• повышенная деструкция;
• уменьшение образования, которое сочетается с усиленным разрушением;
• одновременное уменьшение образования и разрушение;
• уменьшение образования, которое сочетается с уменьшением разрушения.

Основные звенья в патогенезе.

1. Недостаточное количество инсулина снижает продукцию коллагена, который используется для образования костной ткани.
2. Повышенная концентрация глюкозы отрицательно влияет на остеобласты.
3. Из-за недостаточного количества инсулина снижается образование витамина Д и его производных, что в итоге может привести к недостаточному содержанию кальция в организме.
4. Поражение сосудов, которые кровоснабжают кости.
5. Дефицит веса связан небольшой массой костного вещества.

Проявления

Так как перелом при сахарном диабете является следствием нарушения костной ткани, то логично, что патологические процессы сопровождаются определенными симптомами.

К первоначальным симптомам можно отнести боли в спине, появление усталости, потребность полежать на спине. Насколько выражена боль – индивидуальная особенность организма. Боль может не быть постоянной, а появляться периодически и в разное время суток. Стоит отметить, что прием негормональных противовоспалительных препаратов не поможет снять болевой синдром.

Если перелома не случилось, но боль достаточно сильная, то можно говорить о микропереломе. Даже такая ситуация способна обездвижить человека.

При сахарном диабете возможен перелом, который не будет иметь симптоматики. Чаще всего он возникает в телах позвонков. К счастью, количество переломов не зависит на наступление паралича и пареза и их лечение не нужно.

Существуют варианты, когда перелом проявляет себя болью, которая затем сменяется периодом ремиссии. При отсутствии адекватного лечения часто появляются тяжелые осложнения.

Если перелом связан с травмой (перелом шейки бедра), то появление острой боли связано со сдавлением нервных окончаний. Боль также может ощущаться в бедре, животе, грудной клетке. Однако, возможны и другие, более серьезные проявления.

Острая боль при переломе может пройти через 1,5 месяца. А при переломах позвонков возможна хронизация боли, появление дефектов позвоночного столба, возможно образование горба.

Особенности заживления переломов при диабете

Перелом при сахарном диабете заживает долго. Особенно если сложный перелом шейки бедра или лодыжки. Это связно с тем, что процессы регенерации во всем организме снижены, а иммунная система ослаблена, поэтому возможно присоединение инфекции, которая усугубит общее состояние и затянет процесс заживления. Поэтому течение длительное с постоянным контролем и более тщательной обработкой.

Перелом шейки бедра всегда сопровождается операцией по замене головки бедренной кости, поэтому течение послеоперационного периода отличается от здоровых людей. Нахождение в стационаре будет длительным, а контроль анализов крови и рентгена более частым.

Перелом лодыжки также требует большего количества времени для полного заживления и срастания всех косточек.

Особенностью переломов при сахарном диабете является то, что после срастания костная ткань не становится более прочной. А, наоборот, место перелома более хрупкое и подвержено травмированию.

Поэтому перелом лодыжки и шейки бедра являются самыми опасными, так как дальнейшее травмирование может привести к неправильному срастанию косточек и нарушению нормального функционирования конечности. Лечение такого перелома будет длительным.

Факторы риска возникновения переломов

1. Предшествующие переломы, которые истончили костную ткань.
2. Инфицирование открытого перелома или попадание бактерии при операции на шейке бедра или лодыжки. Осложнение заживления способствует неправильному срастанию или замещению костной ткани соединительной, которая прочностью практически не обладает. Лечение такого осложнения будет еще более длительным и совмещаться с приемом антибиотиков, которые отрицательно сказываются на состоянии слизистой желудка.
3. Повышенная концентрация глюкозы в крови (некомпенсированный сахарный диабет). В этом случае гипергликемия отрицательно действует на клетки костного вещества, а продукты метаболизма не позволяют процессам регенерации проявиться полностью.
4. Сниженный иммунитет.
5. Патология развития костной ткани, лечение которой не проводилось ранее.
6. Уже имеющиеся заболевания опорно-двигательного аппарата.

Лечение

Лечение всех переломов нельзя поставить под один шаблон. Каждый случай уникален и требует своего подхода.

Однако, можно выделить несколько аспектов, которым следует придерживаться в любом случае.

1. Обезболивание должно быть обязательным. В 21 веке пациент не должен ощущать сильной боли, так как имеется множество лекарственных препаратов, чтобы избавиться от нее. Отсутствие болевого синдрома будет способствовать лучшему восстановлению.
2. Улучшение качества костной массы. Этого можно достичь как при профилактике, употребляя специальные препараты, так и в процессе лечения, например, остеосинтез, вставка штифтов и спиц для укрепления и предупреждения переломов (не применяется при переломе шейки бедра и лодыжки, так как там имеют место операции другого плана).
3. Правильное сращение переломов достигается путем наложения гипсовой повязки, шин или проведения хирургических операций.
4. Стерильность раны и недопущение ее инфицирования. Поэтому необходима частая обработка антисептиками и стерилизация инструментария.
5. Стимулирование иммунной системой приемом витаминов, минеральных комплексов, некоторых лекарственных препаратов (по назначению врача).
6. Послеоперационная реабилитация, которая направлена на восстановление подвижности в суставе (лодыжки и шейки бедра) и нормальное ее функционирование.

Лечение перелома шейки бедра и лодыжки включает как хирургическое вмешательство, так и общую терапию. При простом переломе руки проведение операции необязательно (если нет смещения кости или образования обломков), можно обойтись местной гипсовой повязкой и дальнейшим предупреждением переломов.