Огнестрельный перелом
Огнестрельные переломы конечностей
Переломы костей конечностей, как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.
Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.К неполным переломам относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые, или бороздчатые, переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.
Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:
1. мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;
2. косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;
3. мношоскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.
При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.
В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:
1. зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга – костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;
2. зона сливных кровоизлияний – в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в прмежутках между ними находится функционирующий костный мозг;
3. зона точечных кровоизлияний – на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;
4. зона отдельных жировых некрозов – в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.
Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.
Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.
Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение.
Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:
1. наличие костных отломков в ране;
2. ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;
1. патологическую подвижность на протяжении диафиза;
2. костную крепитацию;
3. укорочение или деформацию конечности;
4. нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.
Относительные признаки огнестрельных переломов – нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.
Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Похожие главы из других книг:
2. Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух
Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух могут быть разделены на три группы:1) не проникающие в носовую полость и околоносовые пазухи;2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и
25. Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух
Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух могут быть разделены на 3 группы:1) не проникающие в носовую полость и околоносовые пазухи;2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и
26. Огнестрельные повреждения
Огнестрельное оружие – специально сконструированное и изготовленное устройство, предназначенное для механического поражения цели на расстоянии снарядом, получающим направленное движение за счет энергии порохового или иного
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Наиболее вероятными местами переломов нижних конечностей являются: перелом бедра в тазобедренном суставе, перелом бедренной кости, перелом большой берцовой кости, перелом малой берцовой кости, перелом костей стопы.Переломы бедра в
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в ходе войн XX в. имеет тенденцию к увеличению. Если в период первой мировой войны эти ранения в русской армии на Западном фронте составили 0,334% и значительная
Огнестрельные ранения груди
В классификации огнестрельных ранений груди учитываются характер, локализация и тяжесть травмы. В табл. 5 представлена видоизмененная классификация П. А. Куприянова, которая может быть положена в основу формулирования диагноза.Таблица 5.
Глава 10. Огнестрельные ранения живота
Огнестрельные ранения живота являются сложной актуальной проблемой неотложной хирургии, и даже на сегодняшний день далекой от окончательного разрешения. Это тяжелая травма, быстро приводящая пострадавшего к критическому
Глава 18
ПЕРЕЛОМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
Переломом называется повреждение кости с частичным или полным нарушением ее целостности, которое происходит вследствие действия на нее механической силы.
Переломы длинных костей верхних и нижних конечностей встречаются наиболее часто.
Переломы костей конечностей
Задачи массажа
Улучшить лимфо– и кровообращение в травмированных тканях, способствовать уменьшению боли, усилить рассасывающее действие при кровоизлияниях, улучшить трофику поврежденных тканей, восстановить функции поврежденной
Переломы костей конечностей
Задачи массажа
Улучшить лимфо– и кровообращение в травмированных тканях, способствовать уменьшению боли, усилить рассасывающее действие при кровоизлияниях, улучшить трофику поврежденных тканей, восстановить функции поврежденной
Переломы конечностей
При закрытом переломе конечность зачастую выглядит укороченной, даже легкое прикосновение к ней вызывает боль у пострадавшего. Любая ранка в области перелома свидетельствует о его открытом характере.Первая помощь: прежде чем доставлять
Переломы костей конечностей
Задачи массажа. Улучшить крово– и лимфообращение травмированных тканях, способствовать уменьшению боли, усилить рассасывающее действие при кровоизлияниях, улучшить трофику поврежденных тканей, восстановить функции поврежденной
Источник
Огнестрельные переломы. Патологические переломы
Особенности патологической анатомии огнестрельных переломов костей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мягких тканей массивности и многооскольчатости поражения костного органа, инфицировании костных ран с развитием остеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис.
Морфология огнестрельных костных переломов разной локализации неодинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает так называемый взрыв кости, при котором вследствие раздробления, растрескивания ее множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами.
Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разрушение и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах определяются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губчатого вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов.
Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов. Как правило, при огнестрельных переломах наступает обширное размозже-ние костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств.
Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, а также наличием в ряде случаев металлических осколков. Огнестрельные переломы больших трубчатых костей имеют вид «крыльев бабочки» или звездообразный вид, а для губчатого вещества характерным является «дырчатый» перелом. Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которого в виде радиуса идет то или иное число трещин.
Заживление огнестрельных костных ран протекает тяжелее в сравнении с другими, часто сопровождается осложнениями, среди которых на первом месте — огнестрельный остеомиелит. Регенераторный процесс сопровождается резкими дистрофическими и атрофическими изменениями в отломках костей, длительным течением, обострением воспалительной реакции, секвестрацией — отхождением через раневой канал осколков мертвой ткани.
Общие закономерности репаративного процесса и реактивные изменения в поврежденной костной ткани во многом сходны с закономерностями и изменениями травм костной ткани неогнестрельного происхождения.
Патологические переломы — сборная многочисленная группа переломов, возникающих вторично. Она характеризуется нарушением целости измененной предшествующим патологическим процессом кости. Патологические переломы встречаются как при генерализованных, системных заболеваниях скелета, так и при местных патологических изменениях. Рентгенологически они имеют характер поперечных трещин, чаще появляющихся там, где налицо наибольшее разрушение кости, резко выраженный остеопороз или другие изменения, уменьшающие прочность кости. Часто при этих переломах встречаются вклинения отломков, из-за чего на рентгенограмме трудно представить себе размеры разрушения кости.
Компрессионный перелом позвонка характеризуется уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клиновидность наступает позднее вследствие разрушения передней поверхности. Контур кариозной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах — типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотнены, с течением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в позвонке увеличивается, наступает контактное разрушение соседнего позвонка.
Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией.
— Также рекомендуем «Патологическое заживление переломов. Ложный сустав — псевдоартроз»
Оглавление темы «Переломы костей. Рентгенологические признаки переломов»:
1. Дистальная и проксимальная эктромелии. Патология пальцев и конечностей
2. Нарушение количества пальцев. Расщепление кисти и синдактилия
3. Симфалангия и патология стопы. Множественные пороки скелета
4. Травмы скелета. Переломы костей скелета
5. Переломы трубчатых костей. Возрастные особенности переломов
6. Вторичное заживление костей. Осложненные переломы
7. Огнестрельные переломы. Патологические переломы
8. Патологическое заживление переломов. Ложный сустав — псевдоартроз
9. Переломы пояса верхней конечности. Переломы костей верхних конечностей
10. Переломы костей таза и тазобедренного сустава. Переломы бедра, костей коленного сустава
Источник
Классификация огнестрельных переломов
По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные, в результате воздействия взрывной волны
По локализации перелома: диафизарные, метафизарные, эпиметафизарные
По характеру ранения: открытые, закрытые, сквозные, слепые: касательные, проникающие в сустав, не проникающие в сустав
По виду перелома: неполные (краевые, дырчатые), полные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые.
Без значительного дефекта костного вещества, со значительным дефектом костного вещества.
Поперечные, косые, продольные
По сопутствующим повреждениям: с повреждением, дефектом мягких тканей, с повреждением магистральных артерий, с повреждением магистральных вен, с повреждением нервных стволов
Комбинированные
Множественные
Сочетанные
Диагностика огнестрельных повреждений костей и суставов
Патогномоничными признаками огнестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования.
Большие трудности вызывает диагностика фрагментов пуль, осколков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исследование.
Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, МР-томография.
Лечение огнестрельных повреждений костей и суставов
На догоспитальном этапе оказания помощи прежде всего необходимы обезболивание и иммобилизация.
При наложении обычной стандартной транспортной шины частота шока снижается примерно в 2 раза по сравнению со случаями иммобилизации мягкой повязкой. Если удается на месте происшествия наложить гипсовую лонгету, проявления шока можно свести к минимуму.
Огромную роль играет немедленная инфузионная терапия; чем скорее начаты адекватные реанимационные мероприятия, тем лучше ближайший и отдаленный результаты лечения.
Хирургическая обработка огнестрельного перелома состоит из тех же элементов, которые типичны для любой огнестрельной раны: рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, элементы реконструкции и остеосинтез при переломе.
При хирургической обработке огнестрельного перелома последовательность реконструкции должна быть следующей: сначала осуществляют стабилизацию отломков кости тем или иным методом, затем — шов или пластику кровеносных сосудов. Поврежденные нервные стволы в загрязненной огнестрельной ране сшивать не следует, особенно если имеется их дефект. Шов или место пластической реконструкции артерии (аутовенозная вставка) закрывают таким образом, чтобы полностью прикрыть эту зону мягкими тканями, а рану дренируют и оставляют открытой. При слепом ранении, которое чаще всего возникает при попадании осколка боеприпаса, делают контрапертуру и вводят полимерный гофрированный дренаж или выпускник из силиконовой трубки.
После завершения хирургической обработки края раны желательно инфильтрировать раствором антибиотиков.
Большие сложности возникают перед хирургом при выборе метода остеосинтеза при огнестрельных переломах. Конечно, в случаях, сопровождающихся значительным дефектом костного вещества, существенным загрязнением раны, при значительном сроке повреждения до хирургической обработки с признаками раневой инфекции следует прибегать к внеочаговому остеосинтезу, особенно если это касается голени. В настоящее время успешно используются не только спицевые, но и стержневые аппараты, которые удобнее спицевых при фиксации отломков бедренной кости.
При огнестрельных переломах, осложненных нагноением раны и с вовлечением в гнойный процесс отломков кости, следует фиксировать отломки кости аппаратом внешней фиксации, осуществить тщательное лечение раны, добиться купирования гнойного процесса, а затем произвести компрессию и последующую дистракцию, если возникнет значительное укорочение сегмента.
Погружной металлоостеосинтез при огнестрельных переломах костей можно применять только в исключительно благоприятных ситуациях: при общем хорошем состоянии раненого, тщательно выполненной хирургической обработке, достаточном количестве хорошо кровоснабжаемых мышц, возможности закрытия раны без натяжения, хорошем дренировании, наблюдении за раненым оперировавшим хирургом. В случаях, когда по каким-либо причинам нет возможности использовать внеочаговый или погружной остео-синтез, накладывают гипсовую повязку или применяют скелетное вытяжение. При позднем поступлении раненых и нагноении раны гипсовая повязка может быть выполнена с «окном» для контроля за состоянием раны и ее лечением.
Источник
При лечении огнестрельных переломов костей широко применяют консервативные методы обездвиживания отломков (гипсовая повязка, репозиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лечебные шины и др.). Только при неэффективности или невозможности их применения прибегают к методам внутреннего металлического или чрескостного остеосинтеза аппаратами. Чрескостный остеосинтез на этапе специализированной помощи может найти применение в 20% случаев огнестрельных ранений длинных трубчатых костей и суставов. К этому методу особенно часто прибегают при наличии гнойных осложнений.
Чрескостная фиксация отломков при огнестрельных переломах предполагает соблюдение общих принципов его применения. Однако следует учитывать и некоторые особенности методики и послеоперационного лечения при этом виде повреждений. Наиболее удобной и эффективной моделью при лечении огнестрельных переломов костей является аппарат «Синтез». Последнее объясняется его конструктивными особенностями, позволяющими не только сопоставить отломки и надежно их обездвижить, но также простотой и быстротой его наложения, возможностью проведения повторной хирургической обработки раны, шва сосудов и нервов. При наличии гнойных осложнений можно без трудностей перемещать или заменять спицы. Аппарат позволяет обездвиживать отломки при околосуставных переломах, сохраняя подвижность в суставе. Как известно, открытые огнестрельные переломы костей отличаются от открытых неогнестрельных переломов большей тяжестью, значительной зоной разрушения, первичным и вторичным некрозом не только мягких тканей, но и костной ткани, частым микробным загрязнением раны. Все это создает благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Позднее поступление раненых на этап специализированной помощи усугубляет имеющиеся трудности. Поэтому часто специализированную помощь раненым в конечности оказывают при начальных или при уже развившихся гнойных осложнениях.
Перед травматологом-ортопедом стоит задача общего лечения раненого, лечение огнестрельного перелома и проведения эффективных мероприятий по предупреждению или лечению инфекционных осложнений. Поэтому лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно включать следующий комплекс мероприятий:
1) общее лечение пострадавшего; возмещение кровопотери, профилактика и лечение шока;
2) первичная или повторная хирургическая обработка раны с элементами восстановительной хирургии;
3) шов магистральных сосудов и нервов;
4) профилактика и лечение инфекционных осложнений;
5) репозиция и обездвиживание отломков с коррекцией их положения, а при необходимости и восстановление длины сегмента.
Разумеется, в зависимости от общего состояния раненого, вида перелома и осложнений осуществляют различный объем специализированной помощи.
Применение чрескостной фиксации аппаратами проводят при:
1) раздробленных, многооскольчатых переломах длинных трубчатых костей, когда другие методы фиксации неэффективны;
2) огнестрельных ранениях с дефектом на протяжении костей;
3) огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, осложненных нагноением или остеомиелитом;
4) внутри- и околосуставных тяжелых раздробленных переломах костей.
Наиболее часто метод находит применение при огнестрельных переломах костей голени, в нижней трети бедра и реже — на более высоких его уровнях, плече и совсем редко — на предплечье.
При наложении аппарата спицы проводят через нетравмированные участки конечности, а также вне зоны расположения гнойных очагов, ран, свищей и затеков.
С целью более радикальной хирургической обработки и успешного закрытия раны, а также в интересах шва сосудов и нервов, отломки временно смещают по длине (укорочение сегмента). В этом положении костные фрагменты фиксируют аппаратом. В послеоперационном периоде, начиная с 10—12-го дня, проводят микродистракцию, сопоставляют отломки и восстанавливают нормальную длину сегмента. Такая хирургическая тактика позволяет временно получить «избыток» мягких тканей и прикрыть костные отломки здоровыми мышцами. В конечном итоге это обеспечивает благоприятное течение раневого процесса и предупреждение гнойных осложнений.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник