Неврологические нарушения при переломах

При первичном осмотре и обследовании пострадавшего важно определить наличие повреждений сосудисто-нервных структур позвоночника. Из всех диагностических методов для определения поражения спинного мозга при травме позвоночника наиболее важным и достоверным методом остается детальное врачебное клинико-неврологическое исследование пострадавшего.

Первичный осмотр пострадавшего должен быть проведен как можно раньше после травмы и повторно тем же самым врачом несколько раз в последующие 48 ч. Сразу после травмы трудно окончательно диагностировать повреждение спинного мозга. Наличие спинального шока в первые 24–48 ч может маскировать поражение верхних мотонейронов или давать проявление потери чувствительных и двигательных функций в дерматомах, которые позже могут оказаться неповрежденными. Повреждения крестцовых корешков или конуса спинного мозга могут быть пропущены при первичном поверхностном осмотре нижних конечностей.

Повреждения верхнегрудного отдела спинного мозга сопровождаются параличом или парезом дыхательной мускулатуры грудной клетки, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне Th2–Th3 сегментов, в боковых рогах которых находятся вегетативные клетки, осуществляющие иннервацию сердца, может сопровождаться нарушением сердечной деятельности в виде аритмий, ослабления сердечных сокращений.

Повреждение на уровне Th7–Th12 приводит к параличу мышц брюшного пресса. Повреждение на уровне верхнего и среднего грудного отделов спинного мозга сопровождается параличом мышц спины. Острый период позвоночно-спинномозговой травмы на грудном уровне характеризуется вялым параличом или парезом мышц ног с выпадением брюшных и сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Вялый характер паралича или пареза является следствием спинального шока дистально от уровня повреждения спинного мозга. Одновременно возникает нарушение чувствительности по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала. Двигательный паралич с сохранением чувствительности обычно бывает при неполном повреждении спинного мозга. В этом случае моторная функция может восстановиться полностью или частично в спинномозговых сегментах с ненарушенной чувствительностью. Неполные повреждения спинного мозга восстанавливаются по меньшей мере на одну степень по шкале ASIA/IMSOP. D.C. Burke D. Murray (1976), E.S. Stauffer (1984) и другие показали, что 70–80 % пациентов с неполным повреждением спинного мозга имели существенное улучшение неврологической симптоматики, в то время как при полных повреждениях восстановление бывает незначительным или совершенно отсутствует.

ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ASIA/IMSOP (разработана Американской ассоциацией спинальной травмы [American Spinal Injury Association — ASIA] и Международным медицинским обществом параплегии, [International Medical Society of Paraplegia — IMSOP]):

степень А	полное поражение спинного мозга и отсутствие двигательных и сенсорных функций в сегментах S4 – S5;
степень В	неполное поражение спинного мозга и сохранность сенсорных (но не моторных) функций ниже уровня поражения вплоть до сегментов S4 – S5;
степень С	неполное поражение спинного мозга, моторные функции ниже уровня поражения относительно сохранны, но сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения не достигает 3 баллов;
степень D	неполное поражение спинного мозга, сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения равна или превышает 3 балла;
степень Е	нормальное функционирование спинного мозга, моторные и сенсорные функции сохранены

При полном повреждении спинного мозга в позднем периоде постепенно отмечается переход вялого паралича ног в спастический, с резким повышением тонуса мышц возникновением их сокращений и высоких рефлексов с мышц ног, появлением патологических рефлексов флексорного и экстензорного типов. Нарушения чувствительности остаются в виде анестезии по проводниковому типу, верхняя граница которой соответствует уровню поврежденных сегментов. Задержка мочи и кала сменяется автоматизмом тазовых органов с непроизвольным их опорожнением. В дальнейшем никакого восстановления проводниковых функций спинного мозга не отмечается.

Повреждение пояснично-крестцового отдела спинного мозга возникает при переломах, переломовывихах Th12–L1–L2 позвонков. При этих повреждениях развивается вялый паралич всех мышц или только дистальных отделов ног, нарушаются все виды чувствительности ниже уровня повреждения. Одновременно выпадают рефлексы кремастерные, подошвенные, ахилловые, а при более высоких поражениях и коленные, при сохранности брюшных рефлексов. Нарушается функция тазовых органов, проявляющаяся задержкой мочи и кала.

При изолированном повреждении спинного мозга на уровне L4–L5–S1–S2 сегментов возникает синдром эпиконуса, который заключается в периферическом параличе или парезе стоп, выпадении ахилловых рефлексов при сохранности коленных рефлексов, нарушении чувствительности в зоне пораженных сегментов по задненаружной поверхности бедра, голени, наружному краю стопы и нарушении функции тазовых органов.

При изолированном повреждении конуса спинного мозга на уровне S3–S5 сегментов возникает нарушение функции тазовых органов по периферическому типу с истинным недержанием мочи и кала, а также нарушение чувствительности в анальногенитальной зоне с исчезновением анального рефлекса при сохранности движений в ногах. В дальнейшем при частичном повреждении спинного мозга и его корешков отмечается постепенное восстановление нарушенных функций, а при грубом повреждении нарушения движений и чувствительности остаются без изменений. Задержка мочи и кала нередко сменяется паралитическим состоянием мочевого пузыря и прямой кишки.

Для оценки функционального состояния спинного мозга и периферических нервов производится электромиография и электронейромиография мышц туловища и конечностей. Контроль за двигательными и чувствительными функциями, осуществляемый по изменениям проводимости спинного мозга, особенно во время операции, определяется по методике соматосенсорных вызванных потенциалов [►].

Закрытые повреждения конского хвоста возникают при переломо-вывихах L2–L5 поясничных позвонков, острых травматических грыжах межпозвонковых дисков на этом уровне и (крайне редко) переломах крестца. Развивающиеся вслед за травмой клинические симптомы обусловлены локализацией и тяжестью повреждения конского хвоста. Характерными являются вялые параличи или парезы дистальных отделов нижних конечностей, интенсивные изнуряющие боли в ногах и промежности, расстройства чувствительности корешкового типа с анестезией в анальногенитальной области, задержка или недержание мочи. Неврологические нарушения, как правило, асимметричны. При закрытых повреждениях полный анатомический перерыв конского хвоста не наблюдается. Чаще всего имеет место радикулярная компрессия, растяжение, ушиб и разрыв отдельных корешков. Компрессия конского хвоста костно-хрящевыми элементами позвоночника, обрывками связок, грыжей межпозвонкового диска и сгустками крови приводит к локальным расстройствам кровообращения вследствие сдавления или спазма корешковых артерий. Реже при этом развиваются дистантные нарушения спинальной гемодинамики.

Источник

Поражение спинного мозга – это очень серьезный диагноз, при котором требуется незамедлительное лечение.

Чтобы минимизировать неблагоприятные последствия полученной травмы и полностью восстановить нормальное функционирование организма, необходима грамотно подобранная реабилитация. Это понятие включает не только медицинский, но и психологический и социально-бытовой аспект. Только при таких условиях реально полное выздоровление.
По данным статистики, лечение одного больного с повреждением спинного мозга в Америке обходится не менее чем в 2 млн долл. Такие травмы могут возникать в результате воздействия механической силы, при падении с высоких мест, сгибании-разгибании позвоночника или при нырянии под воду.

Классификация травм

Травма спинного мозга может быть закрытой или открытой. В первом случае на месте ранения отсутствует разрыв мягких тканей, во втором он имеется, а потому существует риск инфицирования мозга или его отдельных оболочек.

Открытые травмы бывают непроникающими и проникающими. К числу вторых относятся ранения, которые сопровождаются нарушением целостности внутренней стенки мозгового канала и мозговой оболочки.
В зависимости от характера ранения травмы бывают:

изолированные – у человека пострадал только спинной мозг;
комбинированные – ранение спинного мозга сопровождается термическим, химическим или иным поражением организма в целом;
сочетанные – у пациента также наблюдаются поражения внутренних органов.

В медицинской практике используется классификация травм позвоночника в зависимости от механизма их получения:

механическое поражение – связано с воздействием костей, связок, инородных тел и т.д.;
разрушение кровообращения из-за поражения артерий;
Боль в области сердца
растяжение;
отек.

Травмы разделяют на подвиды в зависимости от их локализации. Существует следующая классификация:

Наши читатели рекомендуют

Для профилактики и лечения БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ наша постоянная читательница применяет набирающий популярность метод БЕЗОПЕРАЦИОННОГО лечения, рекомендованный ведущими немецкими и израильскими ортопедами. Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

шейного отдела (9% всех случаев);
грудного отдела (41% случаев);
поясничного отдела – самые распространенные, 50% случаев.

В большинстве случаев поражения спинного мозга происходят у мужчин в возрасте от 18 до 45 лет.
Особого внимания заслуживает родовая травма спинного мозга. Она появляется у новорожденных детей из-за сложного течения родов, затрудненного прохождения по родовому каналу. Растяжения связок и вывихи в области позвоночного столба вызывают острое нарушение кровообращения, утрату мышечного тонуса. В самых тяжелых случаях все заканчивается летальным исходом.

Характерные симптомы проблемы

Симптомы травмы различаются в зависимости от степени тяжести нанесенного вреда, формы поражения и его уровня.
Различают частичное и полное поражение спинного мозга. В первом случае у больного сохраняется часть нервных импульсов, подвижность ниже зоны ранения, пусть и не в полном объеме. Такие симптомы дают надежду на то, что правильно подобранное лечение поможет восстановить утраченные функции позвоночника и вернуть больного к нормальной жизни.
Полное поражение подразумевает такое нарушение проводимости, при котором шанс восстановить нервные импульсы и двигательную активность отсутствует. Часто в этих случаях спинной мозг бывает полностью перерезан. Реабилитация пациента направлена на то, чтобы научить его жить после получения инвалидности.
Характерные симптомы поражения спинного мозга – это:

Боль – она может быть резкой или тупой. Больной ощущает сильное жжение, обусловленное сдавливанием нервных волокон.
Частичное или полное нарушение двигательной активности.
Нечувствительность к прикосновениям, изменениям температуры в районе пораженного отдела позвоночника и ниже него.
Затруднение дыхания, приступы кашля, которые не приносят облегчения.
Рефлекторные подергивания конечностей или возникновение мышечных спазмов.
Боль в области сердца.
Неспособность контролировать акты дефекации и мочеиспускания.
Утрата сексуального интереса и возможности к продолжению рода.

Наличие перечисленных проявлений травматической болезни должно стать поводом для немедленного обращения к врачу. Нужно своевременно начать лечение, чтобы у человека были все шансы вернуться к нормальной жизни после полученного поражения.

Разные виды клинических картин

В медицине принято выделять следующие типы травм спинного мозга:

Сотрясение – это нарушение функций спинного мозга, носящее обратимый характер. Характерные симптомы – это: снижение сухожильных рефлексов, уменьшение мышечного тонуса, полная или частичная потеря чувствительности ниже зоны поражения. Перечисленные признаки держатся от одной до семи недель, после чего нормальное функционирование позвоночника восстанавливается.
Ушиб – это более тяжелая травма, для которой характерны такие симптомы, как парезы или параличи конечностей ниже зоны поражения, утрата чувствительности, гипотония мышц, нарушение нормальной работы тазовых органов. Перечисленные проявления могут частично или полностью регрессировать после проведенной терапии в зависимости от тяжести ушиба.
Сдавление – этот вид травмы могут вызвать осколки позвонков, их суставные отростки, межпозвоночные диски, связки и сухожилия, инородные тела, кровоизлияния (гематомы), опухоли и т.д. Симптомы аналогичны двум предыдущим типам поражений.
Размозжение – это нарушение целостности мозга. В первые дни (или недели) после полученной травмы наблюдается снижение или полное отсутствие вегетативных и сухожильных рефлексов, утрата мышечного тонуса. Внизу от зоны поражения утрачивается способность к произвольным движениям, исчезает контроль над работой тазовых органов (возможна непроизвольная дефекация или мочеиспускание), отсутствуют все виды чувствительности. В этом случае больному требуется неотложное лечение.
Гематомиелия – этим термином обозначается кровоизлияние в вещество спинного мозга. Излившаяся кровь оказывает на него давление, что приводит к утрате болевой и температурной чувствительности ниже зоны поражения. Как правило, признаки травмы остаются в течение 7-10 дней, а потом начинают спадать. Грамотная терапия помогает полностью восстановить нарушенные функции организма, однако зачастую у пациента остаются неврологические расстройства.
Поражение корешков мозга – проявляется как растяжение, сдавление, ушиб, отрыв одного или нескольких корешков спинного мозга. Неврология травмы включает параличи и парезы конечностей, снижение чувствительности (иногда до нуля), вегетативные нарушения, дисфункции тазовых органов (задержка мочеиспускания). На пострадавшем участке наблюдается деформация, отек, покраснение, наличие мышечных валиков с обеих сторон. Симптомы зависят от пораженного отдела позвоночника. Если пострадала воротниковая зона, возможен паралич рук и ног, утрата всех видов чувствительности, затруднение дыхания, вынужденное положение головы. Если пострадал шейный отдел, наблюдается дисфункция органов таза, парезы ног.

Неврология травм спинного мозга

В ряде случаев ушиб головного мозга при ударах головой может вести к проблемам со спинным. На это указывают следующие признаки:

потеря сознания (кратковременная или длительная);
ушение дыхания;
боль в области позвоночника;
потеря чувствительности и обездвиженность верхних и (или) нижних конечностях;
деформация шеи или спины;
потеря равновесия, неустойчивая походка;
непроизвольное мочеиспускание и (или) дефекация.
Компьютерная томография

Если ушиб головного мозга вызывает перечисленные симптомы, нужно срочно обратиться к врачу. Такая неврология указывает на развивающиеся проблемы позвоночника, а потому больному требуется неотложное лечение.

Догоспитальная помощь при поражении спинного мозга

Человеку с повреждением спинного мозга нужно оказать первую помощь еще до приезда врача. Во-первых, его необходимо полностью обездвижить, во-вторых, контролировать работу сердца и дыхание.
Когда приезжают врачи скорой помощи, они выясняют какая именно травма была получена, останавливают кровотечение, оценивают общее состояние больного (наличие рефлексов, чувствительности), осуществляют катетеризацию мочевого пузыря в случае, если наблюдается острая задержка мочи, осматривают область позвоночника на наличие гематом, ссадин и т.д. Пациенту необходимо дать седативные и обезболивающие средства, а также нейропротекторы. Конечности нужно обернуть эластичными бинтами во избежание тромбоэмболии.
Лечение производится только в условиях стационара. Для транспортировки пострадавшего используют жесткие носилки. Если у него травмирован грудной или поясничный отдел позвоночника, его нужно положить на живот, а под голову поместить валик. Если пострадал шейный отдел, пациента переносят в положении на спине, валик подложен под линию плеч. Шейная зона обездвиживается с помощью гипсового воротника.
Рот пациента освобождается от любых посторонних предметов или рвотных масс. Если человек испытывает проблемы с дыханием, в ротовую полость вводится воздухоотвод, если у него нарушена работа сердечно-сосудистой системы (редкий пульс, снижение давления и т.д.), то врачи вводят внутривенно сердечные средства.

Диагностика и лечение поражений спинного мозга

Диагностика и терапия поражений спинного мозга, как и травм головного, – задача невропатолога и хирурга. Для постановки диагноза они используют следующие виды исследований:

рентгенография;
МРТ;
КТ;
миелография с введением контрастных веществ;
люмбальная пункция.

Лечение позвоночника инъекциями

Рентгенография позволяет увидеть сам факт поражения позвонков, наличие перелома, сужение спинномозгового канала, но она не отображает клиническую картину детально. Для более точной диагностики нужна компьютерная томография.
МРТ демонстрирует наличие гематом, кровоизлияний и отеков, поражений хрящевой ткани после травмы. Миелография нужна при подозрении на сдавление спинного мозга, люмбальная пункция позволяет оценить проходимость спинномозгового канала.

Лечение поражений спинного мозга

В остром периоде пациенту показана консервативная терапия. В это время врачи проводят диагностику, определяя характер травмы и ее тяжесть, наличие показаний к хирургическому вмешательству.
В первые восемь часов после травмы пострадавшему показаны инъекции метил преднизолона (по 30 мг на кг), в следующие шесть часов – еще 15 мг на кг. Это средство способствует нормализации кровоснабжения и обменных процессов в пораженной области, улучшает проводимость нервных импульсов, способствует лучшему выведению кальция из клеток.
Для снятия отека используются салуретики и гипертонческий раствор хлорида натрия. В качестве антиоксиданта применяется витамин Е. Врач обязательно выписывает больному антагонисты кальция и сульфат магния. Медикаментозное лечение повышает устойчивость спинного мозга к гипоксии, однако никак не влияет на его сдавливание.
Если факт сдавливания имеет место, нужно провести срочную декомпрессию. Практика показывает, что наиболее эффективно хирургическое вмешательство в первые сутки после травмы, когда есть шанс, что реабилитация поможет восстановить утраченные функции.
Показанием к операции являются:

компрессия спинного мозга, подтвержденная результатами диагностических исследований;
блокада ликворных путей (полная или частичная);
нарушение дыхательной функции;
нестабильность позвоночного сегмента, грозящая нарастанием неврологической симптоматики.

После проведения хирургического вмешательства требуется постоянный контроль и уход за больным в целях предотвращения возникновения осложнений: пролежней, тромбоэмболии, инфекционных болезней, ухудшения состояния пациента.

За хирургической терапией всегда следует длительная медицинская и социально-психологическая реабилитация. Восстановление нормальной жизнедеятельности при травме спинного (как и головного) мозга возможно в том случае, если поражение не было тяжелым, и врачу удалось восстановить все неврологические функции.

Источник