Нестабильными переломами таза

Стабильные и нестабильные переломы таза, повреждения тазового кольца.

Стабильные переломы таза

Стабильные переломы таза составляют 30% всех повреждений. К ним относят нижеперечисленные виды повреждений.

Отрывные переломы, которые наиболее часто происходят у спортсменов при мощном мышечном сокращении:

передневерхней подвздошной ости (апофиз сливается с костью между 16 и 20 годами), обусловленные тягой портняжной мышцы, особенно у спринтеров;
реже встречающиеся отрывы передненижней подвздошной ости, обусловленные тягой прямой мышцы бедра; их нужно отличать от неслившейся os acetabuli;
седалищного бугра (апофиз сливается к 25 годам) под действием тяги полуперепончатой и полусухожильной мышц;
вблизи симфиза лобковых костей, обусловленные тягой приводящих мышц.

Переломы крыла подвздошной кости происходят вследствие прямого воздействия силы снаружи, фрагмент может смещаться медиально. В их распознавании более эффективны рентгенограммы в косой проекции.

Переломы крестца, обусловленные прямой травмой, чаще всего горизонтальные и в некоторых случаях могут сопровождаться смещением отломков. Они лучше всего выявляются на боковой рентгенограмме.

Переломы одной ветви тазовой кости. Хотя их не относят к типичным остеопоротическим переломам, пожилой возраст пациентов и относительно нетяжелая травма (часто простое падение) заставляют предполагать вклад остеопороза в их происхождение.

Разрывы тазового кольца в одном месте (монофокальные повреждения таза) некоторыми авторами выделяются в особую группу относительно стабильных повреждений. Они происходят в переднем полукольце и ацетабулярной зоне. Различные виды монофокальных разрывов переднего полукольца таза перечислены ниже.

Односторонние переломы обеих ветвей тазовых костей, которые лучше всего визуализируются на рентгенограммах с краниальным наклоном трубки, тогда как на снимке входа в таз (с каудальным наклоном трубки) отчетливее выявляется смещение отломков.
Перелом лобковой кости в области симфиза.
Разрыв симфиза; ширина суставной щели симфиза у взрослых не превышает 8 мм, а у детей — 10 мм. Верхние края лобковых костей на уровне симфиза находятся на одной линии либо между ними имеется небольшая ступенька, нижние края расположены на одном уровне у 99,5% мужчин и у 95% женщин. Разрыв симфиза может проявляться увеличением промежутка между суставными поверхностями лонных костей (диастаз симфиза), разницей в уровнях расположения горизонтальных ветвей лонных костей и захождением лонных костей в симфизе. Диастаз симфиза свыше 15 мм и разрыв симфиза с захождением лобковых костей означают высокую вероятность одновременного разрыва заднего тазового полукольца.

Во всех подобных случаях необходим тщательный анализ рентгенологической картины, чтобы исключить разрыв тазового кольца во втором месте, который тем вероятнее, чем больше диастаз в суставе или смещение отломков.

Нестабильные повреждения тазового кольца

Нестабильные повреждения тазового кольца — часто разрывы кольца в двух и более местах (полифокальные повреждения таза), т.е. сочетание двух или более «элементарных повреждений». Нестабильные повреждения составляют более половины повреждений таза и обычно происходят при ДТП и падении с большой высоты.

К «элементарным повреждениям» переднего полукольца относятся:

переломы одной, двух или четырех ветвей тазовой кости;
разрыв симфиза;
переломовывих симфиза.

К «элементарным повреждениям» заднего полукольца относятся следующие.

Разрывы крестцово-подвздошных суставов, которые часто недооцениваются на рентгенограммах. Различают четыре степени таких повреждений.

Дисторзия связочного аппарата, проявляющаяся только при КТ включениями газа (вакуум-феномен) без расширения суставной щели. Поскольку этот симптом наблюдается также при дегенеративных изменениях, его травматическую природу можно признать только в том случае, если он значительно выражен и односторонний.
Одностороннее расширение суставной щели крестцово-подвздошного сустава как признак его разрыва недостаточно достоверно из-за частой анатомической и проекционной асимметрии. Более надежные дополнительные симптомы: смещение суставных поверхностей и отрывы мелких костных фрагментов — могут выявляться только на рентгенограммах с каудальным наклоном центрального луча и при КТ. При этом разрыву часто подвергается только передний связочный аппарат, тогда как задние связки могут оставаться интактными.
Полный односторонний вывих или переломовывих.
Полный двусторонний вывих, возможно с костными повреждениями.

Переломы боковой массы крестца могут быть вертикальными или сплющенными и раздробленными. Вертикальные переломы крестца часто обусловлены непрямой травмой (например, удар по области таза, колена или стопы). Они означают разрыв тазового кольца, обычно сопровождаются другими его повреждениями, редко бывают изолированными. В отличие от горизонтальных переломов крестца, вертикальные выявляются на прямых рентгенограммах. Линия перелома часто не видна, хотя трансфораминальный перелом может быть распознан на основании перерыва и деформации линий передних крестцовых отверстий. Поэтому важен тщательный анализ крестцовых отверстий и дугообразной линии таза. Поскольку крестец на прямых рентгенограммах обычно проекционно укорочен вследствие его наклонного расположения к пленке, полезна рентгенограмма с краниальным наклоном трубки. Но надежнее всего такие переломы выявляются посредством КТ. МРТ используют редко, так как длительное исследование плохо переносится многими пациентами с переломами таза.
Переломы подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сустава с возможным переходом на суставные поверхности.

Единственным видом нестабильного повреждения таза, при котором разрывается только переднее полукольцо, является перелом «наездника» (в виде «бабочки»), который часто обусловлен травмой с оседлыванием твердого предмета при падении. Происходит двусторонний перелом всех четырех ветвей тазовых костей или односторонний перелом обеих ветвей в сочетании с разрывом симфиза. Такое повреждение сопровождается повреждением уретры и внутренних органов в 30-40% случаев. В то же время перелом всех четырех ветвей может дополняться и другими повреждениями.

В подавляющем большинстве случаев нестабильные повреждения таза складываются из одновременных повреждений заднего и переднего полуколец. К ним относится двусторонний двойной перелом тазового кольца, составляющий 15% повреждений таза. Различные сочетания вышеописанных монофокальных повреждений возникают в зависимости от направления действующей силы. Такие сочетанные повреждения таза могут быть обусловлены переднезадней компрессией таза, латеральной компрессией, вертикальным сдвигом и комбинацией этих механизмов. В современных классификациях нестабильных повреждений таза морфологические нарушения рассматриваются в тесной связи с механизмом травмы и видом возникшей нестабильности.

Переломы и переломовывихи таза с ротационной нестабильностью:

вследствие сагиттальной компрессии таза;
вследствие латеральной компрессии таза.

Переломы и переломовывихи таза с комбинированной нестабильностью.

Ротационная нестабильность, при которой происходят ротационные смещения половины таза вокруг вертикальной оси, возникает при сагиттальной или латеральной компрессии таза в результате двойного вертикального разрыва тазового кольца.

Сагиттальная компрессия таза происходит при воздействии силы спереди на область передней верхней подвздошной ости или сзади на область задней верхней подвздошной ости, при стрессе на ногу в положении наружной ротации. Такой травмой обусловлена наружная ротация одной и гораздо реже обеих половин таза вокруг вертикальной оси.

Особенно ярким примером наружной ротации половины таза являются повреждения типа «раскрытой книги», которые характеризуются диастазом в симфизе лонных костей на прямой рентгенограмме и передним «раскрытием» суставной щели крестцово-подвздошного сочленения. Степень такого «раскрытия» зависит от тяжести повреждения.

Редко встречающиеся двусторонние повреждения типа «раскрытой книги» отличаются большей степенью нестабильности вследствие полного разрыва крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок.

Латеральная компрессия таза. Наиболее характерными признаками в рентгенологической картине являются сплющивание и раздробление боковой массы крестца на стороне воздействия силы и захождение лонных костей в области симфиза или парасимфизеальный перелом лонной кости со смещением и захождением отломков. Если не происходит перелома крестца (обычно у молодых пациентов с более прочными костями), на аксиальных КТ-срезах может наблюдаться заднее «раскрытие» крестцово-подвздошного сустава в результате повреждения крестцово-подвздошных связок.

Вариантом двустороннего нестабильного повреждения при латеральной компрессии является перелом по типу ручки лейки, обусловленный действием силы в косом направлении. На стороне воздействия силы происходит разрыв крестцово-подвздошного сустава или перелом рядом с ним, а на противоположной стороне — перелом обеих ветвей тазовой кости. Часто возникает забрюшинное кровоизлияние.

Высокоэнергетическая травма таза с комбинацией компрессии таза и сил вертикального сдвига вызывает разрыв заднего лигаментозного комплекса и дна полости таза вместе с крестцово-остистыми и крестцово-бугорными связками и приводит к комбинированной нестабильности, при которой ротационные смещения дополняются краниальным и (или) дорсальным смещением половины таза.

Наиболее специфическим рентгенологическим признаком повреждений с вертикальной нестабильностью таза является краниальное смещение всей половины таза, однако оно отмечается только в части случаев. Вертикальный сдвиг сопровождается разрывом подвздошно-поясничной связки или переломом поперечного отростка L5 позвонка, к которому прикрепляется эта связка. Отрыву поперечного отростка следует уделять особое внимание. Он служит косвенным указанием на вертикальный сдвиг и часто сопровождается неврологическими нарушениями. Наряду с этим возможно заднее смещение подвздошной кости относительно крестца, которое может остаться незамеченным на рентгенограммах и обнаружиться только при КТ. Разрывы крестцо-воостистой и крестцово-бугорной связки не визуализируются, но могут выявляться отрывы их костных прикреплений — седалищной ости или части седалищного бугра. Однако все перечисленные визуализационные признаки вертикальной нестабильности могут отсутствовать, тогда для ее распознавания применяют клинические поднаркозные тесты либо ее оценивают уже на операции.

Некоторые авторы считают, что тяжелая сагиттальная компрессия при воздействии очень грубой силы может привести к полному костному или связочному разрыву заднего полукольца с комбинированной ротационной и вертикальной нестабильностью. Одним из вариантов такого повреждения является разрыв симфиза в сочетании с диастазом крестцово-подвздошного сустава вследствие разрыва задних крестцово-подвздошных связок (вывих таза).

Источник

Перелом костей таза

Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение — иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

Общие сведения

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Причины

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Патанатомия

Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Классификация

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

КТ таза. Перелом левой лонной кости.

Общие симптомы

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагностика

Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда — диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.

КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

Источник