Неоперированный перелом бедра

Значительная часть пожилых людей страдает опасным заболеванием — остеопорозом. У таких больных даже незначительные травмы могут привести к переломам. При этом особенно опасен синдром падений. Часто его последствием становится перелом шейки бедра. Представляем вниманию читателей научную статью «Комплексная профилактика делирия у пациентов старших возрастных групп с не оперированным переломом шейки бедра», посвященную проблемам здоровья в пожилом возрасте. Ее авторами являются врачи Городской клинической больницы № 31 Санкт-Петербурга и московского НИМЦ «Геронтология». В данной работе подробно рассматривается синдром падений и профилактика делирия.

СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31», Санкт-Петербург.
АНО «НИМЦ «Геронтология», Москва

Авторы: Будылев С.А., Селиванов А.Н., Куликов В.А.
«Комплексная профилактика делирия
у пациентов старших возрастных групп
с не оперированным переломом шейки бедра»

Комплексная профилактика делирия у пациентов старших возрастных групп с не оперированным переломом шейки бедра

Аннотация. Одной из основных проблем современной гериатрии является синдром падений, который нередко приводит к длительному вынужденному лежачему положению пациента. В свою очередь, данное состояние приводит к развитию делирия, который как гериатрический синдром в остром периоде перелома шейки бедра развивается у 50% пациентов, в период госпитализации после проведенной операции по поводу перелома проксимальной части бедра – у 20-30% пациентов. Велика частота развития делирия и в отдаленном после травмы периоде. Опасность делирия как гериатрического синдрома заключается в снижении контроля пациента за своим поведением, прогрессировании хронических когнитивных расстройств, увеличении уровня зависимости, что весьма нежелательно при осуществлении ухода в домашних условиях или домах-интернатах для пожилых граждан и инвалидов.

Ключевые слова: делирий, комплексная профилактика, перелом шейки бедра, старшая возрастная группа.

В современной гериатрии большое значение имеет синдром падений и его осложнения, наиболее частым из которых является перелом шейки бедра. Следует отметить, что до сих пор нет четкого понимания о наиболее целесообразных методах оперативного лечения этой патологии в гериатрической практике (применение металлоостеосинтеза или первичного эндопротезирования), а нередко, ввиду тяжелого общего соматического состояния пациента или низкого потенциала к послеоперационной реабилитации, приходится прибегать к консервативному методу ведения, частота которого в отношении пациентов гериатрического профиля составляет не менее 60 — 70% [1, 5]. Длительное пребывание в условиях постельного режима способствует утяжелению состояния пациента за счет пролежней, недержания мочи, запоров, тревожно-депрессивного синдрома и делирия.

Делирий как гериатрический синдром в остром периоде перелома шейки бедра развивается у 50% пациентов, в период госпитализации после проведенной операции по поводу перелома проксимальной части бедра – у 20 – 30% пациентов [2, 6]. Велика частота развития делирия и в отдаленном после травмы периоде. Опасность делирия как гериатрического синдрома заключается в снижении контроля пациента за своим поведением, прогрессировании хронических когнитивных расстройств, увеличении уровня зависимости, что весьма нежелательно при осуществлении ухода в домашних условиях или домах-интернатах для пожилых граждан и инвалидов [3]. В этой связи нами было проведено исследование, целью которого являлось предложить комплексную систему профилактики делирия у пациентов пожилого и старческого возраста с неоперированным переломом шейки бедра и оценить ее эффективность.

Материал и методы

Всего в исследовании приняло участие 189 пациентов в возрасте от 76 до 83 лет, средний возраст составил 78,4+2,4 года. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

№ п/п Характеристика пациентов Абс. %

1. Медиальный перелом шейки бедра 158 83,6

2. Латеральный перелом шейки бедра 31 16,4

3. Наличие инвалидности 119 62,9

4. Одиноко проживающие пожилые люди 104 55,0

5. Применение деротационного сапожка как метода консервативного лечения 171 90,5

6. Наличие артериальной гипертензии как сопутствующей патологии 152 80,4

7. Ишемическая болезнь сердца 140 74,1

8. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей 105 55,6

9. Остеоартроз различной локализации 169 89,4

10. Нуждаемость в уходе со стороны службы социальной защиты и социального обеспечения 157 83,1

Проведенное исследование проходило в два этапа.

На первом этапе было осмотрено 123 пациента с переломом шейки бедра, которым по причине высокого анестезиологического риска и низкого потенциала послеоперационной реабилитации был противопоказан оперативный метод лечения. При диагностике делирия нами были использованы диагностические критерии, изложенные в четвертом издании «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders»

(DSM-IV-TR®) Американской психиатрической ассоциации [4]. Возраст пациентов составлял от 76 до 82 лет. Они были разделены на две группы – первая, численность которой составляла 62 пациента, средний возраст – 78,2+2,1 лет – не имела синдрома делирия и была осмотрена психиатром профилактически; вторая группа пациентов была осмотрена психиатром в связи с наличием синдрома делирия, ее численность была 61 пациент, их средний возраст составлял 79,1+2,2 года. После купирования синдрома делирия у пациентов обеих групп был проведен углубленный осмотр для выявления особенностей соматического статуса, а также был проведен специализированный гериатрический осмотр с использованием специальной компьютерной программы.

Вторая часть проведенной работы представляла собой рандомизированное, контролируемое исследование и было направлено на изученное эффективности разработанной схемы профилактики синдрома делирия. Было сформировано две группы пациентов – контрольная (n=32, возраст пациентов от 76 до 82 лет, 77,9+1,5 года) и основная (n=34, возраст пациентов от 76 до 83 лет, средний возраст 78,1+1,8 года). Критериями включения в исследование явилось наличие в анамнезе купированного синдрома делирия; наличие в анамнезе перелома шейки бедра с противопоказаниями к оперативному лечению – соматическая и нервно-психическая патология, обусловливающая высокий анестезиологический риск и низкий потенциал пациент к реабилитации; средний возраст пациента. Критерии исключения – острая соматическая патология (внегоспитальная пневмония, инфаркт миокарда и пр.); онкологическая патология IV клинической группы; синдром деменции и другие состояния, которые затрудняют контакт с пациентом. Продолжительность применения предложенных мер профилактики синдрома деменции составила 1 месяц, период наблюдения составил 3 месяца, при этом в сравниваемых группах были оценены следующие параметры: частота возникновения и продолжительность эпизодов делирия; состояние гериатрического статуса, а именно когнитивные способности, синдром мальнутриции, моральный статус; качество жизни.

При проведении статистической обработки полученных в работе результатов был применен метод оценки значимости различий двух совокупностей путем применения критерия t-Стьюдента, рассчитан коэффициент корреляции; разность показателей была достоверна при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При изучении гериатрического статуса пациентов с делирием было выявлено, что у них в достоверно большей степени по сравнению с

пациентами без делирия были выражены такие гериатрические синдромы как снижение слуха и зрения, хронический болевой синдром, они принимали достоверно большее количество медикаментов и были старше по возрасту (табл. 2)..

Таблица 2

Особенности гериатрического статуса пациентов с синдромом делирия (в баллах по данным визуальной аналоговой шкалы)

Особенности гериатрического статуса Пациенты без синдрома делирия (n=62) Пациенты с синдромом делирия (n=61)

Снижение слуха 2,3+0,1 1,4+0,2*

Снижение зрения 2,4+0,3 1,5+0,2*

Количество принимаемых

препаратов (среднее количество

на одного пациента) 4,1+0,2 8,3+0,4*

Хронический болевой синдром 2,1+0,3 4,1+0,1*

Эмоциональная лабильность 3,4+0,3 1,2+0,2*

Индекс полиморбидности

(среднее количество заболеваний

на одного пациента) 2,3+0,2 4,8+2,9*

Возраст (годы) 73,1+2,2 81,2+2,9*

* p<0,05 при сравнении пациентов с синдромом делирия и без делириозных расстройств

При применении опросников и шкал специализированного гериатрического осмотра было выявлено следующее. У пациентов с переломом шейки бедра, испытывающим состояние гипомобильности и другие ограничения независимости, но без синдрома делирия имел место риск развития синдрома мальнутриции (19,2+0,3 балла), при синдроме делирия имелся развернутый синдром мальнутриции – 11,5+0,2 балла, p<0,05. Для пациентов с неоперированным переломом шейки бедра без синдрома делирия характерно хорошее моральное состояние (45,1+0,3 балла), с синдромом делирия – удовлетворительное моральное состояние (56,2+0,4 балла), p<0,05. Без синдрома делирия уровень когнитивных способностей пациентов оценивался в 21,9+0,5 балла (легкие нарушения), с синдромом делирия – в 15,3+0,3 балла, что соответствовало умеренным нарушениям.

В соответствие с полученными данными об особенностях гериатрического статуса пациентов с синдромом делирия нами были предложены следующие комплексные меры его профилактики:

оптимизация питания посредством применения питательной смеси «Унипит», которая позволяет восполнить дефицит белков, витаминов, других нутриентов, клетчатки, употребление жидкости без ограничений в зависимости от потребностей пациента; меры по улучшению коммуникации с внешним миром и повышению когнитивных способностей – подбор слухового аппарата, очков, применение линз при чтении, организация среды, в которой пребывает пациент, с целью минимизации зависимости от посторонней помощи, применение вертикализаторов; применение лечебной физкультуры, массажа, включая упражнения для улучшения дренажной функции бронхов. Проводилась тщательная ревизия проводимой лекарственной терапии, включение в рацион БАДов ускоряющих сращивание костной ткани (Остеомед-форте, Одуванчик-П, Апитонус-П), минимизация полипрагмазии, тщательный подход к назначению лекарственных препаратов таких групп как транквилизаторы, ноотропы; меры психологической адаптации пациенты с целью коррекции морального статуса (рациональная психотерапия, методы отвлечения, терапия занятостью); проведение регулярных медицинских осмотров для своевременного выявления и коррекции осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хронической почечной и печеночной недостаточности, анемического синдрома, пролежней, нарушений сна.

Объяснение включения БАДов ускоряющих сращивание обломков костей следующее. Концентрация кремния в месте перелома возрастает до 50 раз. Лекарственное растение одуванчик является источником кремния, улучшает реологические свойства крови, тем самым способствует улучшению кровоснабжения места перелома. Одуванчик-П применяется по 2 таблетки 3 раза в день. Апитонус-П, сделанный на основе: пчелиной обножки, маточного молочка, дигидрокверцетина, витаминов С и Е – является источником незаменимых аминокислот, макро и микро элементов. Апитонус-П применяется по 1 таблетке 3 раза в день. Остеомед-форте – это анаболизатор костной ткани, субстрат для продукции собственных андрогенов, он стимулирует остеобласты в костях пациента, тем самым ускоряет сращивание переломов. Применяется по 2 таблетки утром и вечером.

При изучении эффективности предложенной схемы профилактики синдрома делирия было показано снижение частоты и степени выраженности делирия (табл. 3).

Таблица 3

Влияние разработанной схемы профилактики синдрома делирия на его клиническое течение

Показатель Контрольная группа Основная группа до после До после

Частота эпизодов делирия (10

дней наблюдения) 3,7+0,3 3,7+0,4 3,8+0,5 2,1+0,3*

Средняя продолжительность

эпизода делирия (часы) 3,6+0,5 3,7+0,8 3,7+0,6 1,8+0,5*

*p<0,05 при сравнении динамики показателей в основной группе

При проведении специализированного гериатрического осмотра было выявлено, что улучшение клинического течения синдрома делирия было достоверно обусловлено улучшением когнитивных способностей, статуса питания и морального состояния пациентов (r=0,8, p<0,05). Так, в контрольной группе по данным позициям не было отмечено динамики данных: в отношении когнитивного статуса – 17,5+0,5 и 17,4+0,6 баллов в динамике наблюдения, синдрома недостаточности питания — 11,4+0,3 и 11,5+0,7 баллов, морального состояния — 64,2+1,5 и 64,4+1,6 баллов; в основной группе по всем параметрам имело место достоверное улучшение показателей: когнитивный статус – 17,6+0,3 и 26,0+0,4 баллов, синдром недостаточности питания — 11,7+0,5 и 19,5+0,6 баллов, моральное состояние — 64,3+1,4 и 50,7+1,5 баллов, p<0,05. Также нами было показано, что интегральный показатель качества жизни у пациентов контрольной группы не имел достоверных отличий в динамике наблюдения, в основной группе он достоверно увеличивался, соответственно, 25,3+3,1 и 25,1+2,2 балла (контрольная группа), 25,1+2,3 и 32,4+2,1 балла (основная группа), p<0,05 в основной группе. Улучшение показателя качества жизни при

применении разработанной нами схемы профилактики делирия составило 35,5%.

Выводы. 1. Гериатрический статус пациентов с неоперированным переломом шейки бедра характеризуется нарушениями пищевого режима, полипрагмазией, тревожно-депрессивным синдромом, синдромом снижения слуха и зрения, хроническим болевым синдромом, синдромом эмоциональной лабильности, а также высоким индексом полиморбидности, что обусловливает развитие синдрома делирия.

2. В комплекс мер профилактики делирия целесообразно включать оптимизацию питания пациента и питьевого режима, включение в рацион БАДов ускоряющих консолидацию переломов (Остеомед-форте, Одуванчик-П, Апитонус-П), меры по повышению когнитивных способностей, лечебную физкультуру, купирование полипрагмазии, психологическую поддержку пациента, своевременную коррекцию гериатрического и общесоматического статуса способствует устранению причин развития синдрома делирия и может рассматриваться как система его профилактики.

3. Внедрение комплексной системы профилактики синдрома делирия способствует улучшению его клинического течения на 35,4%, улучшает показатели специализированного гериатрического осмотра (когнитивный статус, моральное состояние и статус питания) на 30,5%, повышает качество жизни на 35,5%.

Будылев С.А.1, Селиванов А.Н.1.2, Куликов В.А. 2

1 СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31», Санкт-Петербург,Россия, 197110, пр.Динамо, дом 3, e-mail: b31@zdrav.spb.ru

2 АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», Москва, e-mail: wrach73@mail.ru

Статья в журнале «Врач», №6, 2016