Нарушение кровообращения при переломе
1.3.2.5 Нарушение кровоснабжения кости вследствие перелома.
Перелом вызывает различные виды циркуляторных расстройств. Он приводит к разрыву кровеносных сосудов, идущих в продольном направлении, открытые концы которых тром-бируются. Кость в непосредственной близости от линии перелома некротизируется. Следующее за этим новообразование кости может привести к появлению демаркационной зоны и секвестров. Кавитация (см. стр.6) в момент возникновения перелома и смещение фрагментов перелома также усиливают сосудистую травму. В любом случае перелом приводит к разрыву продольных кровеносных сосудов кости. Тонкий поверхностный слой кости, жизнеспособность которого поддерживается путем диффузии, прикрывает глубокий слой некровоснабжаемой, некротизированной костной ткани.
Вследствие травмы мягких тканей
Растрескивание надкостницы приводит к повреждению периостального кровотока и, в особенности, к повреждению A. nutricia, которая играет решающую роль в кровоснабжении кости. Расслаивание надкостницы может возникнуть вследствие смещения фрагментов перелома и/или как результат неправильных хирургических действий.
Вследствие контакта с имплантатом
Контакт между имплантатом и костью в любом случае приводит к повреждению ее радиальной перфузии (рис. 1.34) (Rhinelander and Wilson 1982). Gunstetal. (1979) продемонстрировали зависимость повреждения кровоснабжения от контакта с имплантатом, используя метод Luethi et al. (1982), который был разработан для определения зоны контактаимплан-тата (пластины)костью.
Рис. 1.34 Кровоснабжение, перестройка костной ткани и зона остеопороза под пластиной,
А Нарушенное кровоснабжение вследствие давления имплантата.
B Перестройка костной ткани начинается в ограниченной зоне некроза с интактным кровоснабжением и распространяется по направлению к имплантату.
С Участки нормальной кости и зоны перестройки костной ткани, где определяется временный остеопороз. Этот „ранний временный остеопороз» является признаком перестройки гаверсовых каналов с гаверсовыми пластинками (гаверсовой системы).
1.3.2.6 Реакция на нарушение кровоснабжения
Нарушение кортикального кровоснабжения имеет два важных последствия: во-первых, возникает некроз и, во-вторых, затем происходит новообразование кости (рис. 1.34). Новообразование начинается в пределах прилежащей живой кости и распространяется в сторону некротически измененной костной ткани, иногда приводя к удалению и замещению нежизнеспособных участков.
Кровоснабжение сначала нарушается вследствие смещения фрагментов перелома и в результате явлениякавитации во время перелома (см. рис. 1.2). Манипуляции, связанные с репозицией без хирургического вмешательства, могут еще более ухудшить кровоснабжение. Использование наружной шины также ухудшает кровоснабжение, поскольку мягкие ткани остаются без движения. Выделение отломков для открытой репозиции в ходе операции также нарушает циркуляцию. Внутренние шины (например, пластины или гвозди) ухудшают кровоснабжение вследствие их контакта с костью, где они сдавливают кровеносные сосуды, которые входят в или выходят из костной ткани (рис. 1.34). Из экспериментов Rhinelander (1978) и Ganz and Brennwald (1975) мы знаем, что если перелом стабилизирован, то кровообращение в костномозговом канале может восстановиться в течение одной-двух недель. Что касается кровоснабжения, то хирург должен взвесить негативные (операционная травма) и позитивные (более быстрое восстановление кровоснабжения) эффекты различных типов лечения.
Ранний временный остеопороз вблизи имплантатов
Uhthoff et al. (1971), Coutts et al. (1976), Moyen et al. (1978) и Matter et al. (1974) сообщали об изменениях в структуре длинных костей при наличии пластины. Остеопороз был объяснен действием “закона Вольффа” (Wolff 1893,1986), согласно которому кость приспосабливает свою структуру к конкретным механическим условиям нагрузки. Работа Woo et al. (1976) и Claes et al. (1980), как кажется, подтверждает теорию остеопороза, как „защиты от напряжения» в кости, фиксированной пластиной. Tonino etal. (1976) и Taytonet al.(1982) предложили использовать пластины из мягкой пластмассы или углерода для того, что свести к минимуму проявления остеопороза.
Возможное влияние статической компрессии и напряжения на кортикальный слой живой кости было изучено Matter с соавт. (1976). Они не обнаружили статистически достоверного влияния достаточно мощных компрессирующих сил, приложенных к кости, на скорость ее регенерации.
На основе современных экспериментов можно сделать три заключения: ранний временный остеопороз наблюдается в присутствии практически всех имплантатов, включая интрамедуллярные гвозди (рис. 1.35), стержни наружного фиксатора (Pfister et al. 1983), и т.д.
Ранний временный остеопороз тесно взаимосвязан с сосудистыми нарушениями, вызванными операцией и наличием имплантата (т.е. контакта имплантат-кость). На развитие раннего временного остеопороза не оказываает влияния ни один из возможных методов разгрузки (Gautier et al. 1986).
Рис.1.35 Кровоснабжение, перестройка костной ткани и остеопороз вокруг интрамедуллярного гвоздя,
A Нарушение кровоснабжения: крестообразная зона вокруг интрамедуллярного гвоздя.
B Изначальная перестройка в демаркационной зоне между некротизированной и живой костной тканью. Поперечное сечение с окрашенными in vivo дисульфином кровеносными сосудами (с увеличением). В пределах демаркационной зоны видны расширенные канальцы остеонов. Они представляют собой остеоны в процессе перестройки с наличием временного остеопороза.
С Перестройка костной ткани в зоне некроза, распространяющаяся по направлению к гвоздю.
D Скорость и направление процессов перестройки костной ткани определяли при помощи „полихромкой последовательной окраски флюорохромом» (Rahn et al. 1980).
3. Пластмассовые пластины, которые были мягче, чем стандартные металлические пластины, приводили к большему остеопорозу, в противоположность ожиданиям, основанным на механистической теории защиты от напряжения (Gautier et al. 1986). Более мягкая пластина может еще плотнее прилегать к кости и приводить к увеличению сосудистой травмы.
Ранний временный остеопороз исчезает через три месяца после операции, а спустя один год на поперечном сечении кости признаки его не определяются. Некоторые авторы утверждают, что поздние изменения кости вследствие ее разгрузки имплантатом могут привести к рефрактурам (Kessler et al. 1988; Leuet al. 1989). Используя цифровую компьютерную томографию, Cordey et al. (1985) изучал костную структуру большеберцовой кости после удаления пластин у 70 пациентов. Они наблюдали лишь незначительные изменения в костной структуре (менее чем в 20%случаев), причем для получения результатов исследовали и плотность, и форму кости. К моменту удаления пластины онане оказывалась плотно прижатой к кости. Таким образом, шунтирование усилий между костью и пластиной посредством трения со временем терялось, и пластина выполняла функцию разгрузки только в пиковых ситуациях.
Проверяя гипотезу о том, что контакт имплантата с костью и возникающее вследствие этого нарушение кровоснабжения являются причиной раннего остеопороза, Jorger et al. (1987) и Vattolo et al. (1986) изучали немедленные изменения в кровообращении (рис. 1.36) и остеопороз через 3 месяца после имплантации обычных и специальных пластин с бороздками (рис. 1.37). Бороздки уменьшали степень повреждения сосудов и, соответственно, остеопороза, который сопровождается перестройкой гаверсовой системы.
Источник
Одним из наиболее важных факторов, влияющих на скорость заживления перелома, является жизнеспособность концов костных отломков и состояние их кровоснабжения. При ослаблении кровоснабжения одного или обоих отломков срастание перелома замедляется, а при полном нарушении — становится чрезвычайно длительным.
Влияние кровоснабжения на заживление перелома
Образование мозоли начинается с быстрого роста грануляционной ткани, требующего свободного доступа крови в первые дни после перелома — активной гиперемии. Нормальное кровоснабжение кости зависит не только от магистральных сосудов, но и от других сосудов, проходящих в кость через капсулу, связки и сухожильные прикрепления. На концах длинных костей в области синовиальных заворотов и суставных капсул имеются отверстия, через которые проходят не только вены из кости, но и артерии, направляющиеся в кость. У детей метафизарные области богаче снабжены кровью, чем другие участки. Но и у взрослого концы длинных костей имеют обильное кровоснабжение и переломы в этой области срастаются быстро.
Переломы шейки плеча, надмыщелковые переломы плеча, переломы шейки лучевой кости, переломы Коллеса (перелом луча в типичном месте), надмыщелковые переломы бедра, переломы мыщелков большеберцовой кости и лодыжек срастаются быстро. Так же быстро происходит срастание переломов безымянной кости, которая имеет много связочных прикреплений и много отверстий на всех поверхностях, что обеспечивает ее хорошее кровоснабжение.
Нарушение кровоснабжения одного из отломков
С другой стороны, нижняя треть большеберцовой, плечевой и локтевой костей может быть-совершенно лишена входов для кровеносных сосудов и тогда кровоснабжение в этих областях происходит главным образом за счет питающей артерии. Перелом диафиза с повреждением питающей артерии может нарушить и этот источник кровоснабжения для нижнего отломка, и рост грануляционной ткани и образование мозоли будут ослабленными, а срастание замедленным (рис. 1).
Рис. 1. При переломе нижней трети большеберцовой кости нарушается кровоснабжение нижнего фрагмента от питающей артерии (1). Срастание перелома замедляется (2).
Разница в кровоснабжении отломков может быть отмечена при операциях, производимых по поводу несросшегося перелома в указанных выше областях. В то время как центральный отломок хорошо кровоточит, периферический отломок оказывается аваскуляризованным. Во избежание несрастания перелома в этих случаях требуется длительная иммобилизация.
Полное отсутствие кровоснабжения одного из фрагментов
При полном нарушении доступа крови к одному из фрагментов последний не участвует в процессе восстановления. Это имеет место при некоторых переломах шейки бедра, при переломе ладьевидной кости и других (см. главу V). Такая аваскуляризация может быть определена рентгенографически, ибо мертвая кость не декальцинируется и выглядит более плотной, чем окружающая живая кость, подвергающаяся гиперемической декальцинации. Понятно, что если один из фрагментов не принимает участия в восстановлении, то срастание происходит крайне медленно. Замедленная пролиферация хрящевых и костных клеток проявляется отсутствием местного-увеличения фосфатазы, наличие которой характерно для всех других типов переломов.
Но при длительной иммобилизации медленное срастание все же происходит. Фрагмент, сохранивший свою жизнедеятельность, стимулирует рост ткани, которая медленно распространяется, замещая мертвую кость. Такой процесс может продолжаться 18 месяцев и даже до 2 лет, и в течение всего этого периода следует продолжать иммобилизацию (рис. 2).
Рис. 2. Смещение полулунной и половины ладьевидной кости с полным нарушением кровоснабжения проксимального отломка ладьевидной кости (подтверждено заметным уплотнением) (1). Однако рентгенограммы, сделанные через 2 (2), 6 (3), 10 (4), 14 (5) и 18 (6) месяцев после повреждения, показывают прорастание отломков сосудами и полное срастание перелома.
——————————
Переломы костей и повреждения суставов
——————————
Источник
26.07.2012
Лечение и причины переломов костей голени
В процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза 25 больных с закрытыми диафизирными переломами костей голени в дистальном отделе учёные из РНЦ «ВТО» изучали состояние кровообращения в конечности и минерального обмена.
Кровообращение изучали с 99тТс-альбумином человеческой сыворотки и 133Хе. Первый препарат вводили внутривенно за 20 минут до исследования (14,8 МБк), а 133Хе; в объеме 0,2 мл — в переднюю большеберцовую мышцу на глубину 1 см.
Сразу же к месту инъекции приставляли детектор установки УР-1-3 и записывали кривую выведения активности. Пространственное распределение меченого альбумина изучали путем сканирования и радиометрии голени на планисканере КЕ-32 (фирма «Radiax», Италия) и эмисионном фотонном компьютерном томографе (фирма «Нуклеар Чикаго», Австрия), что позволяло использовать ранее полностью терявшуюся информацию о времени поступления меченого соединения в больную и здоровую конечности.
О состоянии минерального обмена в месте перелома судили по накоплению 99тТс-пирофосфата, а минеральную плотность костей голени определяли на костном денситометре фирмы «GE/Lunar» (США). В качестве контроля использовали данные в симметричном участке противоположной интактной конечности.
Кровообращение. С первых же дней после травмы, по данным с мечеными соединениями, кровообращение усиливалось во всем поврежденном сегменте на 208±9,8 % (р<0,05). Величина капиллярного кровотока в передней большеберцовой мышце составляла 10,6±1,3 мл (в норме — 5,3+0,7 мл, р<0,01).
В последующие дни происходило дальнейшее увеличение кровообращения до 240+6,3 % (р<0,01), а капиллярного кровотока -до 12,7±1,8 мл (р< 0,01).
Наибольших значений интенсивность тока крови достигала на 5-й неделе — 360 ±10,8 % (р<0,01), капиллярный кровоток — 19,1+2,4 мл (р<0,01). Ускорение кровообращения в это время носило уже локальный характер и соответствовало зоне перелома.
На 6-й неделе начиналось уменьшение объема циркулирующей крови. За каждую последующую неделю он уменьшался на 50 %. Величины, близкие к норме, отмечены на 70-й день (объем циркулирующей крови — 112±4,4 %, капиллярный кровоток — 5,9±0,8 мл, р>0,05).
Методы укрепления костной ткани
Костеобразование. Через сутки после травмы у конца проксимального отломка величина меченого пирофосфата (РФП) составляла 174±10,7 % (р<0,05). Несколько меньше она была у края дистального отломка (151 ±8,9 %, р<0,05). В остальных участках поврежденного сегмента меченого соединения накопилось меньше — 130±4,9 % (р<0,05).
На третий день активность продолжала увеличиваться в непосредственной близости к перелому (1-3 см) и составляла у проксимального конца уже 225±11,3 % (р<0,05), в дистальном — 190+10,5 % (р<0,05). На седьмые сутки эти величины были равны соответственно 290±13,1 % (р<0,05) и 250±12,3 % (р<0,05).
С помощью костной денситометрии удалось показать, что основной причиной повышенного накопления РФП являлась деминерализация. На 14-й день ее величина составляла 12 % (р<0,05).
В последующие две недели (15-28 дни) величина РФП непрерывно возрастала (на 40-50 % еженедельно) и в конце четвертой недели составляла 450+21,7 % (р<0,001). Наблюдалась тенденция к уменьшению различий в величинах накопления РФП в проксимальном и дистальном отломках.
Для переломов в нижней трети голени характерно увеличение РФП в прилежащем суставе (особенно на 3 и 4 неделях) на 350±9,7 % (р<0,01), которое сохранялось до шестой недели после перелома.
Начиная с 4-й недели плотность минералов в месте перелома увеличивалась, полное восстановление происходило на 45-й день. Рентгенологически зона периостальных наслоений значительно уплотнялась, и в большинстве случаев костная мозоль по плотности уже была равна окружающей ткани.
У всех больных отмечено утолщение кортикального слоя на 5-15 мм. Одновременно уменьшалась интенсивность обменных процессов, на что указывало существенное ослабление накопления меченого пирофосфата.
Начиная с седьмой недели после перелома, меченый пирофосфат концентрируется все более локально — непосредственно в месте сращения и на расстоянии 1-3 см от него.
На первой неделе после снятия аппарата содержание РФП составляло 610+27,8 % (р<0,001), что являлось реакцией на снятие аппарата. В течение первого месяца, когда больные активно пользовались конечностью (ходили с полной нагрузкой), количество РФП в месте перелома было равно 730±31,9 % (р<0,01).
К концу второго месяца начиналось снижение накопления РФП и через шесть месяцев составляло 390±18,6 % (р < 0,01). В последующее время происходило очень медленное снижение РФП и только через три года отмечались величины, близкие к норме (143±5,9 %, р< 0,05), что указывало на завершение процессов перестройки и образование нормальной костной структуры.
Ссылки по теме:
- Депрессия взаимосвязана с нарушением кровообращения в ногах
- Клеточные технологии помогут при лечении травм позвоночника
- Перелом за переломом
Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
Перелом – полное или частичное нарушение целостности кости с повреждением окружающих мягких тканей. Это частая патология, составляющая приблизительно 6-7% от всех закрытых травм. Наиболее распространены переломы костей стопы — 23,5% и костей предплечья — 11,5% случаев (по Крупко И. Л.) Открытые переломы в мирное время встречаются менее чем в 10% случаев от всех переломов.
Симптомы переломов
- Абсолютные симптомы (достоверные признаки). Характерны только для переломов. Специально проверяются только врачом и после обезболивания! Зачастую эти признаки ощущает сам пострадавший.
- Патологическая подвижность – подвижность конечности, в норме не характерная для этой зоны.
- Костная крепитация – звук и ощущение по типу хруста снега, вызываемые трением костных отломков друг о друга.
- Видимые костные отломки (при открытом переломе).
- Относительные симптомы (вероятные признаки). Встречаются не только при переломах, но и при других повреждениях (например, вывихах, повреждениях связок):
- боль;
- нарушение функции конечности;
- отёк мягких тканей;
- гематома;
- изменение формы конечности.
Классификации переломов
По причине возникновения
1. Травматические – возникающие под действием травмирующего фактора. Структура кости и её механическая прочность, как правило, нормальная. Сила травмирующего фактора высокая.
2. Патологические – возникающие спонтанно или под действием крайне малой силы травмирующего фактора (чихание, смена положения тела, подъём нетяжёлого предмета).
Причина – в изменении структуры костной ткани и снижении механической прочности кости (остеопороз, метастазы злокачественных опухолей, костный туберкулёз).
По виду смещения костных отломков
- Без смещения.
- Со смещением:
- по длине;
- по ширине;
- по периферии;
- под углом;
- с расхождением отломков;
- сколоченные переломы.
По отношению к окружающим кожным покровам:
- закрытые;
- открытые.
По линии перелома:
- поперечные;
- косые;
- винтообразные;
- вколоченные;
- отрывные.
Диагностика
Диагностику и лечение осуществляет врач-травматолог, реже хирург. Основным диагностическим методом является рентгенография в двух проекциях – прямой и боковой. Для некоторых видов переломов применяют специальные проекции (например, подвздошную и запирательную при переломе вертлужной впадины). Более информативным (и дорогостоящим) методом является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить объёмное 3D-изображение повреждённого сегмента. Для дополнительной диагностики повреждения мягких тканей используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), реже – ангиографию, электронейромиографию.
Лечение переломов костей
Основные принципы лечения переломов – сохранение жизни пациента, устранение анатомических нарушений, препятствующих деятельности жизненно важных органов, восстановление анатомии и функции повреждённых конечностей.
Для лечения закрытых переломов применяют иммобилизацию – обездвиживание повреждённого сегмента при помощи гипсовых повязок, пластиковых лонгет или жёстких ортезов. При смещении костных отломков накладывают скелетное вытяжение (длительное сопоставление отломков при помощи системы грузов). Многие переломы требуют хирургического вмешательства. Его преимуществами являются качественное сопоставление и надёжная фиксация отломков, возможность ранней активизации пациента, сокращение времени пребывания в стационаре и сроков временной нетрудоспособности. К нему относятся остеосинтез – соединение костных отломков пластинами, штифтами, винтами, и эндопротезирование – полная или частичная замена сустава («золотой стандарт» при переломах шейки бедренной кости у пожилых).
Медикаментозное лечение направлено на снятие боли и предотвращение развития осложнений. Для обезболивания применяют наркотические препараты (только в стационаре — при тяжёлых травмах и угрозе развития травматического шока), нестероидные противовоспалительные (НПВС). Среди последних предпочтительнее препараты с преобладающей обезболивающей активностью – анальгин, кеторол, кетонал. Для профилактики тромбообразования (при переломах костей нижних конечностей, а также у лежачих больных) назначаются антикоагулянты (препятствующие свёртыванию крови) – инъекционные производные гепарина (гепарин, фраксипарин, эноксапарин) и современные таблетированные средства – прадакса, ксарелто, а также антиагреганты (улучшающие текучесть крови) – аспирин, клопидогрел, трентал. При открытых переломах обязательна профилактика инфекционных осложнений. Для этого используют антибиотики (чаще цефалоспорины – цефтриаксон, цефотаксим) и антибактериальные препараты (офлоксацин. пефлоксацин, метронидазол).
Физиолечение применяется в остром периоде для снижения травматического отёка и болевого синдрома, а в фазе реабилитации – для улучшения кровообращения в зоне перелома и созревания костной мозоли.
В остром периоде наиболее эффективна магнитотерапия. Применять её можно даже через гипсовую повязку, которая не является преградой для магнитного поля. При снятии отёка наступает хороший обезболивающий эффект, уменьшается сдавление мягких тканей, снижается вероятность развития пузырей на коже, которые являются противопоказанием к хирургическому лечению.
Криотерапия является хорошим дополнением к магнитному полю, однако возможна к применению только на свободные от иммобилизующих повязок области. Местное снижение температуры снижает чувствительность болевых рецепторов, сужает кровеносные сосуды, уменьшая отёк.
В период реабилитации арсенал физиотерапевтических методов более разнообразен. Кроме описанных выше методов применяют ультразвуковую терапию (фонофорез) с гидрокортизоновой мазью для обезболивания и размягчения тканей после иммобилизации. Электромиостимуляция направлена на восстановление утраченного объёма мышц.
Лазеротерапия расширяет кровеносные сосуды над зоной перелома, способствуя созреванию костной мозоли. Ударно-волновая терапия уничтожает болевые точки и нежизнеспособные клетки, способствуя регенерации тканей, улучшает формирование костной мозоли.
Профилактика
Профилактикой переломов костей является ношение обуви на нескользкой подошве, соблюдение правил дорожного движения, регулярные занятия физической культурой для улучшения координации движений, внимательное отношение к своему здоровью. Отдельно следует упомянуть необходимость проведения денситометрии (исследования минеральной плотности костной ткани) у людей старше 50 лет, особенно у женщин.
Задать вопрос врачу
Остались вопросы по теме «Симптомы и лечение переломов костей»?
Задайте их врачу и получите бесплатную консультацию.
Источник