Микрохирургия при переломах

В нашей хирургической клинике оперируют опытные специалисты по хирургии кисти. Новейшее оборудование и современные методики позволяют нам проводить большинство операций малоинвазивным методом, что в том числе сильно облегчает процесс реабилитации после операции.

Если возникает необходимость восстанавливать кисти рукпосле травмы или серьезного заболевания, специалисты клиники подберут оптимальную методику, с максимальными шансами на положительный результат. Ежедневно работая с пациентами, имеющими подобные проблемы, мы проводим десятки операций в отделениях хирургии и микрохирургии нашего института в Москве, возвращающих людям способность полноценно пользоваться кистевым аппаратом, избавиться от боли или психологического дискомфорта.

В стационаре ЦКБ РАН, выполняются следующие операции:

• Ганглионэктомия
• Остеосинтез костных отломков
• Лечение синдрома карпального канала
• Санация, промывание сустава
• Лечение нестабильности межкостных сочленений (ушивание, вапоризация, радиочастотная аблация связок)
• Лечение повреждений трёхгранного фиброзно-хрящевого комплекса (сшивание, резекция или дебридмент)
• Обнаружение и удаление костно-хрящевых или других инородных свободных тел из полости сустава и др.
• Артроскопическая синовэктомия
• Артропластика суставов

Узнать больше об особенностях проведения каждого метода, а также изучить отзывы пациентов, перенесших операцию, можно на сайте Центра хирургии РАН или позвонив по телефону +7 (495) 104-86-19.

Хирургия кисти в ЦКБ РАН

Мы умеем выполнять следующие реконструктивно-восстановительные операции на предплечье, кисти и пальцах с использованием микрохирургической техники:

1. Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти:
   • восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей на разных уровнях по современным методикам (петлевые швы);
   • одноэтапная и двухэтапная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти;
   • тендолиз сухожилий сгибателей пальцев кисти (высвобождение из рубцовой ткани);
   • замещение дефектов сухожилий сгибателей и разгибателей методом перемещения менее значимых для функции кисти сухожилий.
2. Повреждения нервов верхних конечностей: срединного, локтевого, лучевого:
   • микрохирургические швы поврежденных нервов;
   • невролиз;
   • замещение дефектов нервов путем аутопластики;
   • коррекция нейрогенных деформаций кисти после застарелых повреждений нервов путем сухожильно-мышечных транспозиций.
3. Пересадка кожи для устранения дефектов мягких тканей кисти и пальцев:
   • закрытие дефектов кисти и пальцев различными типами лоскутов с применением микрохирургической техники (комплексы тканей предплечья на сосудистой ножке, островковыми лоскутами кисти и пальцев, несвободными кожными лоскутами на питающей ножке из близлежащих и отдаленных участков тела, свободная кожная пластика полнослойными лоскутами);
   • устранение рубцовых дефектов и послеожоговых деформаций, комбинированных контрактур кисти и пальцев путем перемещения островковых нейро-сосудистых лоскутов и пластики местными тканями.
4. Реконструкция ампутационных дефектов пальцев кисти:
   • формирование I пальца кисти реверсионным лоскутом предплечья на сосудистой ножке («Китайский» лоскут, адипофасциальные лоскута на перфорантных артериях);
   • транспозиция II-V пальцев, формирование узкой кисти;
   • поллицизация большого пальца;
   • фалангизация I пястной кости;
   • удлинение культей пальцев в дистракционных аппаратах;
   • возможность протезирования кисти и пальцев.
5. Реконструкции при дефектах и деформациях суставов пальцев и костей запястья.
   • артропластика суставов пальцев кисти в дистракционных аппаратах различных конструкций;
   • артродезирование суставов пальцев кисти в функционально выгодном положении;
   • пластика дефектов костей кисти костнымиаутотрансплантатами.
6. Лечение переломов кисти и пальцев и их последствий
   • неправильно сросшиеся переломы,
   • ложные суставы,
   • контрактуры.
7. Заболевания кисти и пальцев:
   • ладонный фиброматоз (контрактура Дюпюитрена);
   • гломусная опухоль (синдром Баре-Массона);
   • органосохраняющие операции при костных и мягкотканных опухолях кисти остеохондромы, липомы, гемангиомы, мезенхиомыи.т.д.
   • стенозирующийлигаментит (щелкающий палец);
   • стеноз карпального канала (тунельный синдром);
   • ганглии различной локализации (гигрома);
   • вывихи сухожилий разгибателей пальцев («костяшка боксера»);
   • удаление инородных тел;
   • коррекция рубцов.
8. Эндопротезирование суставов пальцев

   Различные травмы, артриты, деформирующие остеоартрозы суставов пальцев рук, могут значительно снизить их подвижность. Потеря подвижности только одного пальца руки приводит к снижению общей трудоспособности человека более чем на 30%. Выход из этой ситуации только один — эндопротезирование межфаланговых суставов пальцев.

9. Реплантация конечностей

Показания к операции:

Имплантация эндопротезов суставов пальцев производится для восстановления подвижности суставов у больных с ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом, а также при травматических повреждениях суставной поверхности головок фаланг пальцев

Отделение микрохирургии кисти руки ЦКБ РАН в Москве приглашает москвичей и региональных пациентов, которые вследствие травмы или заболевания нуждаются в восстановлении функций и эстетики верхних конечностей. Запишитесь на консультацию к специалистам по реконструкции кисти прямо сейчас. Узнать больше об условиях лечения в клинике и нахождения в стационаре можно по телефону или с помощью онлайн связи.

За более чем полувековой опыт активного развития хирургии кисти и реконструктивной хирургии конечностей мировая ортопедия прошла серьезный путь, на котором одной из важнейших вех можно считать разработку такого направления, как ревизионная хирургия повреждений. Военная травматология и ортопедия интегрирована в современную ортопедию, и поэтому перед ней стоят схожие проблемы лечения последствий травм опорно-двигательной системы.

На основании более чем 25 летнего опыта клиники военной травматологии и ортопедии в лечении больных с использованием возможностей микрохирургической техники, нам кажется целесообразным выделение следующих разделов в микрохирургии конечностей: 1) первично-хирургическая обработка боевых ранений конечностей; 2) операции при повреждениях сухожилий сгибателей кисти и пальцев; 2) операции при повреждениях нервов; 3) операции при дефектах покровных тканей конечностей; 4) реконструктивно-восстановительные операции при дефектах костей и нарушениях процессов консолидации переломов костей.

Эффективность выполнения первичной хирургической обработки современных боевых ранений заметно возросла в связи с появлением микрохирургии. Обычной стала микрохирургическая ревизия на ранних этапах лечения огнестрельных ранений, что улучшило диагностику повреждений и, следовательно, окончательные результаты лечения военнослужащих, получивших ранения и травмы.

В связи со значительным процентом неудовлетворительных исходов первичного шва и тендопластики лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти остается одной из центральных проблем хирургии КИСТИ. Наш ОПЫТ использования микрохирургической техники при всех видах первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти показал, что «микросопоставление» концов сухожилий в совокупности с разработанной в клинике методикой ранней профилактики образования послеоперационных рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями позволяет получить хорошие и отличные результаты в 84,3% случаев.

Новым этапом в хирургии периферических нервов стала возможность использования микрохирургической техники при повреждениях нервных стволов. Это дало возможность выполнять вмешательства на отдельных пучках нервного ствола. Появилась возможность выполнять несколько анатомических разновидностей шва нервов: 1) шов нерва с идентификацией подавляющего большинства пучков; 2) шов нерва с идентификацией части пучков и 3) шов нервов без идентификации пучков и секторов. Установлен факт, что преимущества микрохирургической техники могут быть использованы в максимальной степени не только на дистальных сегментах конечностей, где нервы состоят из внутриствольно отделившихся групп пучков, но и на многопучковых смешанных нервах проксимальных отделов конечностей, так как повышается качество идентификации волокон и пучков. Опыт клиники также показал, что процент восстановления двигательной функции мышц и чувствительности выше в тех случаях, когда была осуществлена идентификация большинства или хотя бы части пучков нервного ствола.

Использование микрохирургической техники позволило выполнять пересадку самых разнообразных трансплантатов практически в любую область человеческого тела. Это подтверждается опытом аутотрансплантации 183 комплексов тканей у 172 больных. Развитие нового направления сопровождалось глубокими исследованиями микрохирургической анатомии различных областей человеческого тела. В результате этой работы предложено значительное количество новых видов комплексов тканей, пригодных для пересадки или трансплантации как в свободном, так и несвободном вариантах. Именно это обстоятельство определило значимое возрастание возможностей использования методов несвободной пластики дефектов тканей. Показательно, что соотношение операций свободной пересадки комплексов тканей к их транспозиции, выполненных в клинике в 80-90-х годах, изменилось с 4,5:1 на 1: 3,7, соответственно.

Актуальной проблемой лечения открытых тяжелых травм верхней и нижней конечностей по-прежнему остается восполнение костных дефектов и оптимизация остеорепации при различных видах ее нарушения. Опыт более 50 операций при различных видах изменений процессов консолидации переломов как длинных трубчатых костей, так и губчатых, прежде всего ладьевидной кости запястья, позволил выработать показания и тактику для выполнения такого рода оперативных вмешательств. Определяющим критерием в таких случаях является восстановление анатомии и функции конечности. Для решения этой задачи анатомически обоснованы, экспериментально исследованы и внедрены в клиническую практику несвободные комплексы тканей на сосудистой ножке для ложных суставов и дефектов костной ткани большеберцовой, ладьевидной костей, а также ключицы. Полученные клинические результаты использования данных лоскутов показали, что частота сращения ложных суставов костей при их применении достигает 90%.

В целом, развитие микрохирургии и хирургии кисти на кафедре объективно свидетельствует об уникальных возможностях, которые открывает микрохирургия в лечении больных травматологического профиля. Выполненные научные исследования и накопленный клинический опыт доказали эффективность применяемых прецизионных методик при операциях при повреждениях сухожилий сгибателей, нервов, дефектах покровных тканей конечностей, при ложных суставах и дефектах костей конечностей.

Шаповалов В.М., Губочкин Н.Г., Ткаченко М.В.

Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург

Опубликовал Константин Моканов

Мы представим Вам опыт лечения 20 пациентов с повреждением сухожилий и периферических нервов при переломах костей верхних конечностей различной локализации после оперативного лечения с применением остеосинтеза с 2013 по 2018 год в возрасте от 5 до 16 лет. Все повреждения нервов и сухожилий были получены детьми в различных больницах города Москвы и Московской области и были связаны с нарушением оперативного протокола как при первичном вмешательстве, так и при удалении импланта, или плана реабилитационного лечения.
Описаны методы хирургического восстановления моторных и сенсорных нарушений поврежденных сегментов в условиях отделения микрохирургии Филатовской детской больницы.

Переломы костей и повреждение нервов

Переломы костей скелета и их биологическая репозиция и остеосинтез – основа современного подхода к травматологии. Известно, что переломы длинных трубчатых костей могут сопровождаться повреждениями периферических нервов как костными отломками, так и при сопутствующих обширных мягкотканных повреждениях. Однако, большинство из них вызвано тракцией нервного ствола костными отломками при смещении, что не приводит к прерыванию структуры нерва и вызывает временную демиелинизацию аксонов – нейропраксию.

Рисунок 1. Варианты повреждения нервного ствола (Living handbook of hand surgery 2018)

Как правило, такие повреждения носят транзиторный характер и не требуют хирургического вмешательства. При проведении необходимых консервативных мероприятий, реабилитационно-восстановительного лечения в течение нескольких месяцев происходит полное восстановление нервного ствола и его мото-сенсорной функции. Повреждения сухожилий при закрытом повреждении при простом натяжении за счет смещения не происходит за счет первичной эластичности коллагеновых волокон. В связи с увеличением распространенности применения остеосинтеза в детской травматологии, в последние годы отмечается увеличение количества ятрогенных повреждений сухожилий и нервов при репозиции с применением различных вариантов фиксаторов. Востребованность малоинвазивного остеосинтеза в детской практике оправдана – отличный функциональный и косметический результат при минимальном доступе как при первичной, так и при повторной операции, а так же достаточная стабильность костных отломков. Тем не менее, при несоблюдении оперативных протоколов и общепринятых доступов возможны повреждения нервов (аксонотмезис, нейротмезис) и сухожилий (полное или частичное) травмированных сегментов, что приводит к обширным реконструктивно-пластическим операциям и длительному восстановительному периоду.

Варианты остеосинтеза и хирургического доступа при репозициях.

Репозиция костных отломков при повреждении любого сегмента может производится по прямому и непрямому механизму. Прямой механизм – это непосредственно открытая репозиция с обнажением костных структур и визуализацией отломков, мобилизацией анатомически важных образований – сосудов, нервов, сухожилий. Вероятность их повреждения при открытом доступе менее вероятна за счет адекватной визуализации всех структур и возможности их отведения от зоны перелома. Однако, при выполнении доступа в проекции расположения нервов и сухожилий или их неадекватной защиты при проведении остеосинтеза, повреждения так же возможны. К непрямому механизму относится закрытая ручная репозиция с возможным применением малоинвазивного варианта остеосинтеза. Стоит отметить, что травматизация нерва или сухожилия возможна и в случае с пациентами детского возраста пластины не пользуются широким распространением без показаний.

Основными вариантами остеосинтеза при переломах костей конечностей у детей являются спицы и титановые эластичные стержни. Для их установки не требуются широкие доступы, однако важно соблюдать точки доступа в соответствии с анатомическими ориентирами.

Материалы и методы.

С 2013 по 2017 год в отделении микрохирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова прошли лечение 20 детей в возрасте от 5 до 16 лет с жалобами на сенсорные и моторные нарушения после лечения переломов костей верхней конечности и остеосинтеза: 3 пациента с повреждением сухожилия длинного разгибателя 1 пальца при остеосинтезе костей предплечья, сухожилие повреждено вторично за счет подвижности сегмента и как следствие, постоянного трения его о дистальный подкожно расположенный конец металлофиксатора; 1 больной с повреждением сухожилия длинного сгибателя 1 пальца при интрамедуллярной установке гвоздя Богданова в лучевую кость; 1 пациент с повреждением чувствительной ветви лучевого нерва; 2 детей с рубцовым сдавлением чувствительной ветви лучевого нерва в дистальном отделе предплечья; 2 больных с повреждением чувствительной ветви лучевого нерва в нижней трети предплечья после интрамедуллярного остеосинтеза; 4 пациента с повреждением заднего межкостного нерва; 2 больных – с компрессией заднего межкостного нерва титановым стержнем при установке проксимальным доступом в лучевую кость; 4 больных с повреждением основного ствола лучевого нерва после остеосинтеза; 2 детей с повреждением лучевого нерва на уровне локтевого сустава; 2 пациента с рубцовой компрессией лучевого нерва после лечения диафизарного перелома плечевой кости; 1 больной с рубцовой компрессией локтевого нерва после лечения чрезмыщелкового перелома и 3 случаях — повреждение локтевого нерва после металлоостеосинтеза спицами на уровне локтевого сустава при чрезмыщелковом переломе.
При сборе анамнеза выяснялись обстоятельства получения травмы, вид репозиции и остеосинтеза, а так же сроки их выполнения.
При клиническом осмотре оценивался общий вид конечности, расположение послеоперационных рубцов для уточнения оперативного доступа. У всех пациентов с повреждением нервов отмечался парез в зоне соответствующей иннервации. В случае повреждения сухожилия отмечалось отсутствие или ограничение сгибания или разгибания соответствующего пальца.

Для полной диагностики подозреваемого повреждения оценивались первичные рентгенограммы – локализация и вид перелома, тип смещения костных отломков, наличие сопутствующих повреждений; рентгеновские снимки после проведения репозиции – положение отломков, наличие остаточного смещения, положение металлофиксатора и его свободных концов относительно кости. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование сухожилий, периферических нервов и окружающих мягких тканей, что позволило во всех случаях установить уровень, характер и протяженность повреждения, что позже подтверждалось при операции.

Клинический пример 1.
Пациент С., 12 лет.

Клинический диагноз: повреждение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца левой кисти. Состояние после репозиции, остеосинтеза костей предплечья.

Рентгенограмма пациента С., 12 лет. Определяется срастающийся перелом диафизарного отдела костей левого предплечья, состояние после репозиции, остеосинтеза лучевой кости. Положение отломков удовлетворительное, оси костей правильные. Остеосинтез стабилен, выполнен удовлетворительно. 

Анатомическое расположение сухожилий и нервов области лучезапястного сустава.

Через 3 недели после операции отмечается отсутствие активного разгибания 1 пальца левой кисти.
Схема повреждения сухожилия длинного разгибателя 1 пальца кисти. Осуществляемые движения в лучезапястном суставе формируют трение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца о спицу, вследствие чего и происходит его разрыв. В виду эффекта миотомии наступает необратимая ретракция мышцы и нарушается ее сократительная способность.
Больному С. Выполнено ультразвуковое исследование поврежденного сегмента.

Ультразвуковое исследование пациента С., 12 лет. Отмечалось полное повреждение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца на уровне нижней трети предплечья с диастазом 5,0 см. за счет ретракции мышечного брюшка и проксимальной культи сухожилия.

Интраоперационная картина пациента С., 12 лет.

В данном случае общепринятой методикой является операция мышечно-сухожильной транспозиции. В качестве моторной единицы была использована мышца и сухожилие собственного разгибателя 2 пальца.

Функциональный результат пациента С. Через 3 месяца после мышечно-сухожильной транспозиции.
Данный клинический пример демонстрирует необходимость гипсовой иммобилизации при трансартикуллярном остеосинтезе костей предплечья.

Клинический пример 2.
Пациента Ш., 9 лет.

Клинический диагноз: повреждение лучевого нерва справа, состояние после репозиции, остеосинтез костей предплечья стержнями TEN из проксимального доступа.

Рисунок 12. Расположение заднего межкостного нерва. (AO Surgery Reference 2018)
Рисунок 13. Схема разветвления лучевого нерва (Tommy Nai-Jen Chang, International Microsurgery Club 2018)

Рисунок 16. Функциональный результат пациентки Ш., 9 лет через 1,5 месяца после операции. Отмечается полное восстановление разгибания кисти. Металлофиксаторы еще не удалены.

Клинический пример 3.
Пациентка К., 5 лет.

Клинический диагноз: Сдавление заднего межкостного нерва слева, состояние после закрытой репозиции, остеосинтеза TEN из проксимального доступа.

Заключение.

При переломах костей верхней конечности исключительно важную роль играет знание анатомических ориентиров и биомеханики суставов при выборе метода лечения, варианта остеосинтеза и реабилитационной программы. Зачастую, идеально проведенная репозиция костных отломков при несоблюдении правильного доступа и неверно спланированного врачом послеоперационного периода приводит к длительному лечению последствий повреждения окружающих структур, отвечающих за мото-сенсорную функцию конечности.
Выводы:
1. При выполнении любого из вариантов остеосинтеза при переломах верхней конечности необходимо учитывать скелетотопию сухожилий и периферических нервов
2. Антеградный интрамедуллярный остеосинтез лучевой кости при непрямом механизме репозиции противопоказан в виду высокого риска повреждения глубокой ветви лучевого нерва.
3. На всех этапах послеоперационного наблюдения существует необходимость оценки двигательной и чувствительной функции кисти и пальцев
4. При остеосинтезе спицами при переломах верхней конечности не представляется возможным оставить пациента без гипсовой иммобилизации, так как на фоне подвижности смежных суставов возможно повреждение окружающих структур
4.Ультразвуковое исследование на аппаратах экспертного класса позволяет безошибочно выявлять уровень, характер и протяженность повреждения периферических нервов и сухожилий
5.Комплекс оперативных ортопедических и микрохирургических мероприятий, проводимых по поводу уже развившихся ятрогенных повреждений периферических нервов и сухожилий, оказывается эффективным для восстановления нарушенных функций

Коллектив авторов: Александров А.В., Рыбчонок В.В., Палинкаш А.М., Ти-Мин-Чуа Д.В.
Организация: ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова; Кафедра детской хирургии (ГБУЗ ДЗМ Детская Городская Клиническая Больница № 13 им. Н.Ф. Филатова), г. Москва, отделение микрохирургии ДГКБ № 13 им. Филатова