Миеломная болезнь патологические переломы

Множественная миелома (другое название — миеломная болезнь) — разновидность гемобластозов, которая характеризуется неограниченным размножением патологического клона В-лимфоцитов, вырабатывающего измененные иммуноглобулины – парапротеины.

Эпидемиология и механизмы развития

Миеломная болезнь составляет 13% всех гемобластозов и 1% от числа злокачественных опухолей. В среднем в Российской Федерации за год заболевает около 2000 человек и примерно столько же умирает.

В России возрастная медиана заболеваемости множественной миеломой — 65 лет (в мире — 75 лет). Частота возрастает с возрастом: если лиц до 40 лет среди пациентов не более 3%, то 75-летних и старше – 37%. Шанс заболеть в 80 лет в 10 раз выше, чем в 50.

С возрастом в предшественниках В-лимфоцитов накапливаются хромосомные изменения — онкогенные мутации. При этом клетки теряют способность к естественной гибели, но сохраняют возможность делиться и созревать (дифференцироваться). Более того, процесс деления становится активным и перестает подчиняться регуляторным системам организма. Опухолевые клоны заполняют костный мозг, разрушают вещество кости, что вызывает боли и патологические переломы. А вместо нормальных иммуноглобулинов измененные клетки синтезируют парапротеины, патологические глобулины, вызывающие повреждения всех органов и систем. Чрезмерно высокий уровень белка в крови разрушает мембраны почек, что отмечено в более чем в половине всех случаев множественной миеломы.

Клинические проявления

На первом этапе болезнь развивается бессимптомно, и обнаруживается случайно при профилактических обследованиях (10-20% всех вновь выявленных больных). Заподозрить проблему можно при таких изменениях как:

• высокое СОЭ;
• наличие протеинурии (белка в моче);
• появление в составе белковых фракций моноклонального белка (м-протеина).

На этом этапе развития болезни показатели анализа крови при миеломе остаются нормальными,  и количество плазматических клеток в костном мозге пока не изменено. В таком состоянии организм может оставаться 10-15 лет.

По мере роста опухолевого клона развиваются симптомы миеломной болезни.

Типичными признаками считаются:

• анемия;
• повреждение костей;
• нарушение функции почек;
• гиперкальциемия.

Но клиническая картина отличается многообразием проявлений, поэтому возможны и другие синдромы.

Синдром костной патологии

Размножаясь, опухолевые клетки заполняют костный мозг, разрастаются в костной ткани. Чтобы освободить пространство «под себя», они вырабатывают остеокластактивирующий фактор – вещества, которые усиливают активность остеокластов – специальных клеток, которые разрушают костную ткань. Клетки же, создающие кости – остеобласты – наоборот, угнетаются. В норме в костях существует динамический баланс между деструкцией «состарившихся» тканей и созданием новых, при миеломной болезни он смещается в сторону разрушения.

Проявляется болью в костях (у 70% больных), их повышенной хрупкостью – патологическими переломами. На рентгенограмме появляются признаки диффузного остеопороза, в плоских костях (в том числе черепа) возможны округлые дефекты 2 – 5 см. в диаметре. Поражение позвонков вызывает их уплощение, изменение формы. Рентгенологические изменения обнаруживаются у 80% пациентов.

Синдром гиперкальциемии

Прямое следствие резорбции (рассасывания) костной ткани – повышение в крови уровня кальция. Избыток данного миероэллемента вызывает следующие симптомы:

• потеря аппетита,
• тошнота,
• рвота,
• запоры,
• полиурия,
• депрессия,
• гипотония,
• аритмия,
• сонливость,
• спутанность сознания;
• развитие психотических расстройств.

Если уровень кальция поднимается до 3,7 ммоль/л – нужна неотложная помощь. При показателях 4.5 и выше развивается кома и остановка сердца.

Поражение системы крови

Патологический клон вытесняет нормальные клетки костного мозга, «перехватывает» ресурсы у кроветворения. Кроме того, кроветворение ухудшается из-за развития почечной недостаточности. В результате формируется панцитопения:

• Анемия. Снижается гемоглобин и количество эритроцитов (у 60-70% пациентов). Проявляется общей слабостью, бледностью. одышкой.
• Тромбоцитопения. Уменьшается число тромбоцитов – клеток крови, ответственных за формирование тромбов при повреждении стенки сосудов. Проявляется кровотечениями различной интенсивности.
• Лейкопения. Лейкоциты – белые кровяные клетки – защищают организм от инфекций.

Синдром белковой патологии

За счет патологических глобулинов, синтезируемых измененными клетками, возрастает общий белок крови: при норме 64 – 83 г/л показатели в анализе при миеломе могут достигать 150-180 г/л. При этом количество гамма-глобулина снижается, и появляется м-фракция, вырабатываемая опухолевым клоном.

Избыток белка вызывает повышение СОЭ и спонтанную агглютинацию (склеивание) эритроцитов. Пытаясь избавиться от лишнего вещества, организм выводит его с мочой – возникает стойкая протеинурия: в сутки выделяется от 1 до 10 граммов белка (в норме в моче его быть не должно).

Клинически эти изменения проявляются синдромом повышенной вязкости крови.

Синдром повышенной вязкости крови

Нарушается кровообращение, что проявляется изменениями в большинстве органов и систем:

• ухудшается зрение (тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей);
• со стороны нервной системы появляется головная боль, головокружение, онемение конечностей;
• нарушение кровообращения в мелких сосудах ног вызывает трофические язвы;
• синдром Рейно – патологический спазм сосудов кистей и стоп;
• тромбозы глубоких вен конечностей, тромбофлебиты;
• повышенная вязкость крови вызывает сонливость, головокружения, потерю сознания.

Поражение почек (нефропатия)

Отмечается у 50-90% больных. Причины возникновения:

• избыток белка в моче блокирует стенки почечных канальцев, вызывая их некроз (гибель);
• прорастание миеломными клетками почек, своеобразное «метастазирование».
• нарушения электролитного баланса приводят к избытку кальция, который откладывается в почках;
• отложения параамилоида.

Все это рано или поздно вызывает развитие почечной недостаточности. Но ее симптомы при миеломной болезни своеобразны: ХПН не вызывает артериальную гипертензию и отеки. При этом нарастают явления общей интоксикации, а в крови увеличивается уровень креатинина – клинически значимым считается показатель >173 мкмоль/л.

Синдром висцеральной патологии

Опухолевый клон проникает во все органы, размножаясь, нарушает их работу. Первыми страдают печень и селезенка: они увеличиваются в размерах, появляются признаки печеночной недостаточности.

Неврологический синдром

Поражение ЦНС и периферических нервов приводит к:

• нарушению кожной чувствительности, парестезиям;
• снижению рефлексов;
• мышечной слабости, парезам и параличам;
• дисфункции тазовых органов;
• полинейропатиям;
• нарушениям фаз сна;
• угнетению сознания вплоть до комы.

Признаки компрессии спинного мозга, возникшей в результате перелома позвонков или сдавления растущей опухолью, обнаруживаются примерно у ⅓ пациентов.

Синдром вторичного иммунодефицита

Опухолевый клон не способен вырабатывать нормальные иммуноглобулины, поэтому ослабевают защитные способности организма.

Диагностика

Основной метод диагностики миеломной болезни – стернальная пункция. Диагноз подтверждается если в пунктате костного мозга обнаруживают более 10% опухолевых плазматических клеток.

Электрофорез сывороточных белков позволяет обнаружить М-протеин (моноклональный белок).

Третий диагностический критерий – дисфункции органов и тканей. Для простоты запоминания используется аббревиатура CRAB:

С – Calcium – гиперкальциемия >2,75 ммоль/л;

R – Renal – поражение почек, которое проявляется уровнем креатинина >173 мкмоль/л;

A – Anaemia – гемоглобин < 100 г/л;

В – Bone – рентгенологические признаки поражения костей.

Лечение

Химиотерапия

Бессимптомную миелому лечить не рекомендуют. Специфическая терапия назначается при появлении описанных в предыдущем разделе лабораторных изменений. Высокодозная химиотерапия, которую используют при лечении миеломной болезни, сама по себе имеет множество тяжелых побочных эффектов, которые могут оказаться фатальными с учетом возраста пациентов.

Поэтому, согласно национальным клиническим рекомендациям от 2016 года, высокодозную терапию используют для лечения больных младше 65, чье общее состояние позволяет применять этот метод.

Если же у пациента есть тяжелые сопутствующие заболевания или он старше 65 лет, используют препараты для таргентной терапии. На сегодня в России зарегистрированы:

• Бортезомиб;
• Леналидомиб;
• Бендамустин;
• Помалидомид.

Конкретные схемы и дозировки назначает врач.

Трансплантация костного мозга

После курса химиотерапии или таргетной терапии рекомендуется трансплантация костного мозга. Ранее данная операция считалась методом 2 линии, назначаемым при неэффективности стандартного лечения, но в последних рекомендациях трансплантация гемопоэтических стволовых клеток рекомендована в качестве первой линии , с оговоркой, что у пациентов старше 70 лет риск летальности, связанной с трансплантацией, повышается до 8%.

Аутотрансплантация проводится с помощью собственных клеток пациента, собранных из периферической крови (использовать пунктат костного мозга не рекомендуется). Одной процедуры часто бывает недостаточно, тогда в течение полугода проводят повторную пересадку – такая схема называется тандемной трансплантацией.

Аллогенная трансплантация (пересадка клеток донора) применяется крайне редко – как из-за проблем с поиском донора, так и вследствие высокого риска  развития осложнений.

В качестве поддерживающей терапии используют:

• антибиотики и противовирусные;
• антикоагулянты (средства, снижающие свертываемость крови);
• препараты, снижающие уровень кальция;
• локальную лучевую терапию (при угрозе патологических переломов);
• плазмаферез;
• другие методики, направленные на поддержание организма.

Прогноз

Прогноз зависит от генетической характеристики миеломы крови, стадии заболевания и общего состояния пациента. Медиана выживаемости – около 3 лет.

Источник

Источник