Методы лечения переломов длинных трубчатых костей

Лечение больных с переломами костей преследует две основные цели – сохранение жизни пострадавшего и полное восстановление анатомической целостности кости и функции конечности.

Различают следующие этапы оказания медицинской помощи.

Первая медицинская помощь включает в себя выполнение следующих мероприятий:

а) Остановка кровотечения – как один из временных способов остановки кровотечения (жгут, пальцевое прижатие, давящая повязка, тампонада раны).

б) Профилактика шока – включает в себя обезболивание.

в) Транспортная иммобилизация — основная задача транспортной иммобилизации заключается в обеспечении неподвижности фрагментов сломанных костей на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.

Транспортная иммобилизация способствует уменьшению болей и является одним из наиболее эффективных противошоковых мероприятий.

Иммобилизацию конечностей осуществляют с помощью стандартных шин Крамера, Дитерихса, пневматических.

Выполняя транспортную иммобилизацию следует соблюдать следующие правила:

обезболивание должно предшествовать наложение шины;

до наложения шины на имеющиеся раневые поверхности накладывается асептическая повязка, а при артериальном кровотечении – жгут;

шины накладываются непосредственно на одежду или между кожными покровами и шиной прокладывается любая матерчатая ткань;

шина Крамера перед наложением всегда моделируется на здоровой конечности;

надежность фиксации поврежденного сегмента достигается за счет иммобилизации суставов, располагающихся выше и ниже зоны перелома

к асептическим повязкам и кровоостанавливающему жгуту должен сохраняться свободный доступ, не перекрытый элементами иммобилизационной шины;

транспортную иммобилизацию производит в функционально выгодном положении.

На этапе оказания специализированной помощи проводят полную клиническую и рентгенологическую диагностику, определяют дальнейшую программу лечения.

Принципы лечения переломов:

1.Закрытая одномоментная репозиция костных отломков.

2.Создание неподвижности сопоставленных костных отломков – иммобилизация.

3. Применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли.

Обеспечение вышеназванных принципов достигается применением одного из трёх основных методов лечения: консервативного, путем скелетного восстановления и оперативного остеосинтеза.

Консервативное лечение переломов, используется, если отсутствует смещение отломков или существующее смещение легко устранимо, с сопоставлением отломков без нарушения целостности кожных покровов.

Репозиция отломков заключается в устранении смещения их, и точном сопоставлении кости по линии перелома.

Исход лечения – восстановление нормальной функции конечности – во многом определяется полным устранением смещения и точным сопоставлением отломков.

Одномоментное форсированное вправление переломов производится ручным способом или специальными аппаратами.

Все лечебные мероприятия, в том числе и вправление отломков, иммобилизация, должны обеспечиваться адекватным обезболиванием. Боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, удерживающие отломки в смещенном положении и препятствует вправлению их.

Обезболивание при свежих переломах достигается введением 20 мл. 1-2% раствора новокаина в области перелома. Введенный раствор новокаина смешивается в области перелома с кровью и пропитывает окружающие ткани.

Вправленные отломки обычно удерживаются в правильном положении гипсовой повязкой, после наложения которой выполняется контрольное рентгеновское исследование.

Чаще всего применяются следующие виды гипсовых повязок:

лангетная охватывающая 2/3 окружности конечности;

циркулярная; окончатая, для доступа к раневой поверхности;

мостовидная, состоящая из двух и более циркулярных фрагментов, соединенных гипсовыми перемычками;

какситная, сочетающая циркулярную повязку на конечности с циркулярной повязкой на уровне таза или живота;

«сапожок», от пальцев стопы до коленного сустава;

гипсовый «корсет», циркулярно охватывающий грудь и живот при переломах позвоночника.

При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько общих правил:

1.Конечности придать функционально-выгодное положение.

2.Должна быть хорошая репозиция костных отломков.

3.Гипсовый повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава.

4.Концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми.

5.Под костные выступы подкладывают ватники из простой ваты.

6.Повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела.

7.В процессе лечения с применением гипсовых повязок, проводят обязательный рентгенологический контроль положения костных отломков и развития костной мозоли.

Недостатки гипсовой иммобилизации.

1.Репозиция не всегда успешна.

2.Невозможность удержать костные отломки в массивных мышечных тканях.

3.Обездвижение всей конечности приводит к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, флебиту, лимфовенозному стазу, трудно лежать больным пожилого возраста.

Метод скелетного вытяжения (функциональный метод лечения)применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, переломах плеча, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная ручная репозиция.

Метод постоянного вытяженияпредусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение.

При лечении переломов способом постоянного вытяжения следует учитывать:

1)вытяжение проводить в средне-физиологическом положении поврежденной

конечности, т.е. в состоянии равновесия между мышцами-антагонистами. Это

достигается положением конечности, уложенной на шины Беллера,

2)проводить репозицию следует по оси центрального отломка, т.е. периферический отломок должен быть установлен по оси центрального,

3)нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что способствует

безболезненному и постепенному растяжению мышц и репозиции,

4)необходимо создание противовытяжения.

Величина груза определяется степенью смещения костных отломков, развитием мышц и массой больного. Ориентировочный груз при переломах н/конечностей равен 15% от массы тела при переломе бедра, и 10% от массы тела при переломе голени.

Репозиция отломков длится 1-3 дня, после чего наступает репарационный период-образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4-6 недель, в зависимости от локализации и виде перелома.

Для создания нарастающей тяги в период репозиции отломков, груз увеличивается постепенно в течение суток, начиная с 4-5 кг и каждые 2 часа добавляется 1-2 кг. По достижении репозиции отломков груз уменьшается до 4-5 кг (50% от начальной величины), чтобы предупредить перерастяжение мышц и расхождение отломков.

Достоинства метода:

1.Точность и контролируемость постепенной репозиции.

2.Снижается опасность котрактур, тугоподвижности.

3.Можно лечить раны на конечности.

4.Применять физиотерапевтические методы, массаж.

Недостатки:

1.Спицевой остеомиелит, повреждение сосудов, нервов при проведении спицы.

2.Необходимость длительного стационарного лечения, вынужденного положения конечности.

Одним из вариантов скелетного вытяжения является метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза с помощью аппаратов Илизарова, Гудушаури и Волкова-Оганесяна.

Данный метод позволяет выполнять постепенную репозицию и надежную фиксацию с их дозированной компрессией за счет специальных колец и полуколец с закрепленными в них спицами, проведенными через костные отломки по обе стороны от перелома и на значительном расстоянии от него.

Достоинства метода: воздействие на кость вне зоны повреждения, точное сопоставление отломков, функциональность, возможность полного движения в суставах, ранняя нагрузка, возможность удлинения конечности, возможность лечения ложных суставов компрессией.

Недостатки: сложность аппаратов и операции, возможность повреждения спицей нервов, сосудов, спицевой остеомиелит.

В клинической практике в ряде случаев прибегают к оперативному лечению костных повреждений путем классического остеосинтеза. Данный метод абсолютно показан при: интерпозиции мягких тканей между костными отломками, неэффективности консервативных способов репозиции и фиксации костных отломков, наличием двойных и множественных переломов, открытых переломов, повреждений отломками костей жизненно-важных органов. Оперативное лечение противопоказано: При тяжелом общем состоянии, сердечно-сосудистой недостаточности, любом гнойном процессе в организме.

Соединение и удержание костных отломков может быть достигнуто различными способами с использованием металлических материалов (штифты, пластины, шурупы, болты, проволоки) – металлические стержни вводят внутрь кости (интермедуллярный остеосинтез), или накладывают и фиксируют шурупами металлические пластинки снаружи (экстрамедуллярный остеосинтез) костные отломки могут быть соединены шурупами, болтами, металлической проволокой.

Все эти виды соединения костей применяются при оперативном вмешательстве непосредственно в зоне (очаге) перелома. Обнажают хирургическим путем место перелома, проводят открытую репозицию отломков и затем фиксацию их одним из средств в зависимости от локализации и вида перелома.

В последнее время стали широко применяться сплавы никеля и титана, обладающие свойством запоминания первоначальной формы — так называемые металлы с памятью.

Недостатками этого метода являются дополнительная травма тканей в месте перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении при интрамодулярном остеосинтезе, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома (через 8-12 месяцев).

Осложнения в лечении переломов.

Общие:

1.Травматический шок.

2.Жировая эмболия.

3Анемия постгеморрагическая.

Местные:

1.Остеомиелит.

2.Ложныйсустав.

3.Несросшийся перелом.

4.Неправильно сросшийся перелом.

5.Пролежни.

6.Анкилоз.

Остаточные явления:

1.Атрофия мышц.

2.Артроз прилежащих суставов.

3.Хронический флебит – хроническая венозная недостаточность.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1964 | Нарушение авторских прав

Большинству пострадавших с политравмой требуется оперативное лечение повреждений ОДА. Из числа больных, переведенных из реанимационного отделения в ОМСТ, только 15—20% находились полностью на консервативном лечении, остальным 80% потребовался остеосинтез хотя бы одного перелома. 

Основные и самые трудные операции при закрытых переломах мы выполняли в ОМСТ, особенно технически сложные, требующие высокой квалификации травматолога и специального оборудования. В профильном клиническом отделении у травматолога есть время для дополнительной диагностики, тщательного планирования операции и подготовки к ней. 

Мы еще раз повторяем, что нет второстепенных и первостепенных переломов. Любой плохо леченный перелом приводит к потере функции и как следствие — к снижению качества жизни и частичной или даже полной потере профессии и трудоспособности. 

Для оперативного лечения переломов наиболее подходят принципы АО и даже не столько принципы, а передовые технические решения в виде надежных, малотравматичных и удобных имплантатов (скрепителей). Эти имплантаты постоянно совершенствуются, и каждые 2—3 года мы получаем специальные «новинки» для адекватного остеосинтеза даже тех переломов, которые ранее лечились консервативно. Имплантаты АО стали незаменимы при лечении переломов у пострадавших с политравмой, поскольку никакие другие скрепители не позволяют так быстро «динамизировать» пострадавших и вернуть им способность к движению. Наш более чем 20-летний опыт остеосинтеза скрепителями АО убеждает в этом. 

Показания к оперативному лечению закрытых переломов 

Многие существовавшие ранее показания к оперативному лечению изолированных переломов в настоящее время пересмотрены и расширены. Еще более часто остеосинтез применяют при политравме, поскольку комбинация из оперативных и консервативных методов лечения во многих случаях препятствует раннему восстановлению функции поврежденной конечности и преимущества оперативного лечения сходят на нет. Поэтому показания к остеосинтезу при политравме зависят не только от типа и характера перелома данного конкретного сегмента конечности, но и от переломов соседних и отдаленных сегментов. Показаниями к остеосинтезу закрытых переломов при политравме являются: 

• переломы длинных костей со смещением всех типов; 

• переломы длинных костей без смещения, если имеются переломы соседних сегментов (например, переломы бедра и голени на одной стороне); 

• внутри-и околосуставные переломы даже с небольшим смещением; 

• нестабильные переломы таза и позвоночника; 

• переломы локтевого отростка и надколенника; 

• перелом костей кисти и стопы со смещением; 

• отдельные переломы конечностей без смещения, если пациент не переносит консервативную иммобилизацию или не желает ее (гипс, ортез, целлоккаст и т.п.); 

• невправимые консервативным путем и застарелые вывихи и подвывихи. 

Планирование очередности и сроков остеосинтеза 

Планировать очередность и сроки остеосинтеза тем труднее, чем больше повреждений у конкретного пострадавшего. 

При планировании необходимо учитывать следующие факторы. 

• Полостные повреждения и их влияние на психику пациента, положение в постели, возможность активизации. Нарушения психики вследствие тяжелой ЧМТ заставляют выбирать наиболее прочные скрепители, так как пациент в послеоперационном периоде не будет точно выполнять рекомендации травматолога. Переломы челюстей ограничивают возможности интубационного наркоза и вид обезболивания выбирают совместно анестезиологи и хирурги. Закрытая травма груди даже при полностью устраненном пневмо- и гемотораксе чревата опасностью послеоперационной пневмонии, поэтому лучше избегать интубационного наркоза, а предпочесть спинномозговую перидуральную или проводниковую анестезию.Состояние после лапаротомии, наличие цисто- и колостомы ограничивает или исключает возможность проведения погружного остеосинтеза таза. 

• Общие осложнения постреанимационного периода. 

• Показатели гомеостаза. Оперировать можно только при допустимых показателях. 

• Положение на операционном ортопедическом столе. Остеосинтез, особенно блокируемый, сопровождается значительной тракцией, сгибанием и ротацией конечности. Нужно так определить последовательность операций при множественных повреждениях ОДА, чтобы, с одной стороны, обеспечить выполнение операционного доступа, а с другой — не вызвать повреждения мягких тканей, сосудов и нервов конечностей. 

Последовательность операций на опорно-двигательном аппарате

Важными моментами являются определение приоритетности оперативного лечения тех или иных переломов, а также возможность проведения нескольких операций в течение одного операционного дня. Приоритеты мы определяли в зависимости от срочности следующим образом. 

• Вывихи и переломовывихи как крупных, так и мелких суставов. Нахождение сегмента конечности в вывихнутом положении быстро приводит к ретракции мышц и трудному или невозможному вправлению вывиха во время операции. Кроме того, раннее вправление вывихов бедра и таранной кости уменьшало вероятность развития асептического некроза. 

• Переломы длинных костей (бедро, голень), особенно полисегментарные. Стабильный остеосинтез сразу облегчал состояние пострадавшего, делал его более мобильным в пределах постели, позволял начинать ранние движения близлежащими и отдаленными суставами конечности. Все это облегчало и психоэмоциональное состояние пациента, особенно когда удаляли «ненавистную» для многих шину Белера. 

• Разрывы сочленений таза. 

• Нестабильные переломы позвоночника. 

• Переломы пяточных и таранных костей. 

• Переломы кисти, стопы, ключицы. 

На поздний период можно отложить сшивание связок, так как у многих они восстанавливаются самостоятельно, и посттравматические дефекты костей, которые требовали костной пластики и соответственно абсолютной стерильности для ее проведения. 

Объединение 2 и более операций в течение одного операционного дня во многих случаях необходимо. Во-первых, закрытые репозиции отломков возможны в пределах 3 нед с момента травмы; во-вторых, налицо преимущества одной анестезии сразу для нескольких операций; в-третьих, одномоментный остеосинтез нескольких сегментов ОДА восстанавливает биомеханику всей конечности, что пациент чувствует сразу; в-четвертых, каждая операция и наркоз являются стрессом для больного, что может послужить причиной общесоматических осложнений (инфаркт, инсульт), особенно у пациентов старше 50 лет. Однако все это возможно в разумных пределах и зависит от объема и методики операций, продолжительности анестезии и квалификации хирурга. Малоинвазивные вмешательства можно производить одномоментно, так как они не сопровождаются кровопотерей и в опытных руках непродолжительны. Открытый остеосинтез таза, позвоночника, тяжелых внутрисуставных повреждений травматичный и длительный, и его во многих случаях нельзя совмещать с остеосинтезом других переломов. Остеосинтез костей кисти и стопы производят под жгутом без кровопотери, поэтому его можно совместить с другими, более объемными операциями. 

К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья. За редким исключением, основным методом лечения больных с политравмой является оперативный. Преобладают переломы бедра и голени. Переломы бедра в составе политравмы встречаются в 20 и более раз чаще, чем при изолированной травме. При переломах длинных трубчатых костей практически полностью прекращается двигательная функция поврежденного сегмента, поэтому столь впечатляет эффект остеосинтеза этих отделов ОДА. 

Лечение большинства таких переломов достаточно трудоемкое, так как 60—70% из них имеют сложный характер (многооскольчатые, смещенные более чем на диаметр кости и т.п.), а у 10—15% пострадавших имеются множественные переломы 2 и более диафизов. 

Переломы диафиза бедра 

Переломы бедра являются одной из основных ортопедических проблем лечения политравм. Во-первых, это самая большая трубчатая кость человека, хорошо кровоснабжаемая и окруженная большиммассивом мышц, поэтому переломы бедра вместе с поврежденными мышцами являются сами по себе шокогенным фактором. Во-вторых, бедро — самое крупное вместилище желтого костного мозга и наряду с болыыеберцовой костью — один из основных источников жировой эмболии. В-третьих, наружная иммобилизация костных отломков бедра наиболее трудна, поскольку требует фиксации 3 суставов — тазобедренного, коленного и голеностопного, причем фиксация тазобедренного сустава возможна только путем наложения тазового пояса, который закрывает область таза и живота, что по понятным причинам невозможно у пострадавших с политравмой. В-четвертых, восстановление анатомического строения и функции бедра, коленного и тазобедренного суставов без оперативного лечения переломов бедра у большинства пострадавших с политравмой невозможно. 

Диафиз бедра состоит из компактной кости и распространяется от дистального края малого вертела до проксимального края дистального метафиза. Костно-мозговой канал имеет форму песочных часов с сужением в середине диафиза (истмус) и изогнут в передне-заднем направлении с радиусом 109—115 см. Различают 3 зоны диафиза бедра — истмальную, супра- и инфраистмальную (рис. 8-1). Диаметр вводимого штифта UFN определяют по диаметру истмальной зоны измерительной линейкой, накладываемой на фасный рентгеновский снимок. 

Тяга мощных мышц создает характерное для каждой зоны смещение отломков бедра, которое необходимо знать для успешной закрытой репозиции при операции блокируемого остеосинтеза штифтом UFN (рис.8-2). Манипуляции производят рукояткой для введения штифта в соответствии с уровнем перелома и характерным смещением. Анатомическая ось бедренной кости не совпадает с механической и вертикальной осью (рис.8-3), поэтому необходимо избегать угловых смещений, особенно при переломах нескольких сегментов нижних конечностей, поскольку в последующем это может привести к стойкой хромоте.

Рис. 8-1. Форма костно-мозгового канала бедренной кости. а — супраистмальная зона; б— истмальная зона; в — инфраинстмальная зона

Рис. 8-2. Типичные смещения отломков бедра под воздействием тяги мышц в верхней (а), средней (б) и нижней (в) трети бедра.

Бедро окружено крупными сосудами — общей бедренной и глубокой бедренной артериями, которые могут быть повреждены отломками бедра при высокоэнергетической травме (рис. 8 4). Чаще всего повреждается бедренная артерия в подколенной ямке. Повреждения перфорантных артерий проявляются в виде очень больших межмышечных гематом и могут быть обнаружены случайно при открытом остеосинтезе.

Рис. 8-3. Анатомическая ось (а) бедренной кости отклонена на 6 градусов кнаружи от механической оси (б) и на 9 градусов от вертикальной оси (в) тела человека.

Оперативное лечение 

Операция является методом выбора при лечении диафизарных переломов бедра. Кюнчер в 1940 г. предложил интрамедуллярный остеосинтез прочным прямым полым штифтом. Для обеспечения стабильности остеосинтеза костно-мозговой канал рассверливают в соответствии с диаметром штифта. Эта методика себя хорошо зарекомендовала на многих тысячах больных и дает хорошие результаты при простых переломах типа А и частично В, но для лечения пострадавших с политравмой она не совсем подходит, так как обладает существенными недостатками: при открытом доступе и рассверливании костно-мозгового канала остеосинтез массивным штифтом сопровождается достаточно большой кровопотерей; при многооскольчатых переломах типа С, когда нет соприкосновения основных костных отломков, возможно проседание отломков с укорочением бедра; при переломах нижней трети бедра, где костно-мозговой канал широкий, возможна ротация на штифте; при сложных переломах бедра, когда фиксация штифтом Кюнчера недостаточно надежна, сроки активизации больного откладываются до 3 нед и более с момента операции. 

В связи с этим основным методом остеосинтеза диафизарных переломов у пострадавших с политравмой является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN без рассверливания канала. В послеоперационном периоде мы проводили интенсивную реабилитацию, позволяющую в течение 7— 14 дней поставить пострадавшего на костыли, если вторая нога у него была не повреждена и позволяли другие повреждения. Эта реабилитация заключалась в следующем.

Рис. 8-4. Расположение магистральных сосудов бедра.

Оперированную конечность после операции укладывали на шину Белера на 1—3 дня до начала спадения отека, а затем на подушку. Со 2-го дня больной начинал статические напряжения мышц бедра («игра надколенником»), движение стопой, приподнимание таза, дыхательную гимнастику. После снятия ноги с шины выполняют пассивное сгибание в коленном суставе путем подкладывания под коленный сустав подушек разной величины. После стихания болей (на 4—7-й день) подключали занятия на электромеханическом тренажере и активные занятия с методистом ЛФК. На 5—7-й день пациент садился в постели, спустив ноги. В эти же сроки при интактной второй ноге мы ставили его на костыли и начинали обучать ходьбе с нагрузкой на оперированную ногу 10—15 кг. 

Некоторые пациенты после обучения выписывались домой и снимали швы амбулаторно, но большинство приходилось держать в стационаре, чтобы выполнить «сроки лечения» по медико-экономическим стандартам, т.е. около 15—20 дней после операции. 

Приводим наблюдение. 

Больная М ., 35 лет, 17.05.02 пострадала в автоаварии. Диагноз: ушиб головного мозга легкой степени; перелом IV—VI ребер справа; закрытый двойной перелом правого бедра (рис. 8-5, а). Находилась 2 сут в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия, на 3-й сутки переведена в ОМСТ. На 7-е сутки с момента травмы выполнен закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN (рис. 8-5, б—г). Со 2-х суток стала выполнять пассивные сгибания в коленном и тазобедренном суставах, с 4-х суток — активные упражнения в тех же суставах. На 5-е сутки (12-е сутки с момента травмы) стала садиться в постели, спуская ноги. На 7-е сутки после операции начала ходить на костылях. Выписана на амбулаторное долечивание на 10-е сутки (17-е сутки с момента травмы). Через 2 мес перешла на ходьбу с тростью и приступила к работе (корректор). Через 5 мес ходит свободно, не хромая. Движения в суставах правой нижней конечности в полном объеме. 

После выписки из стационара пациент передвигался на костылях и продолжал лечебную гимнастику для разработки движений в коленном суставе чаще всего самостоятельно.

Рис. 8-5. Рентгенограммы правого бедра больной М. до операции (а ) и после операции блокируемого остеосинтеза (б, в, г).

Контрольную явку в консультативную поликлинику института назначали через 6 нед. За редким исключением, сгибание в коленном суставе у пациентов было более 90°, а у половины из них — в полном объеме. При явке делали контрольные рентгеновские снимки. Если не было диастаза между отломками и появлялась тень костной мозоли, увеличивали нагрузку на сломанную ногу в течение 2 нед до 70—80% веса пациента и затем он переходил на ходьбу с одним костылем под здоровую сторону. Через 12 нед делали контрольные снимки. Обычно к этому времени были все признаки консолидации перелома и пациенту разрешали свободную ходьбу без дополнительной опоры, обучали упражнениям для устранения хромоты. 

Если имелась замедленная консолидация и через 12 нед мозоль была слабой, а между отломками имелся диастаз, то это было прямым показанием к «динамизации», т.е. удалению проксимального статического винта, для чего пациента повторно госпитализировали. Винт удаляли в операционной под местной анестезией. Делали разрез-прокол по старому рубцу до кости размером 0,5—1 см. Шилом нащупывали головку винта и гексагональный шлиц, в который вставляли отвертку, и удаляли винт. Режим нагрузки и движений после этого был такой же, как при консолидированном переломе бедра через 12 нед. Это обеспечивало проседание отломков бедра на 1— 2 мм и их взаимную компрессию.

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы