Механизмы образования переломов

Переломы костей— нарушение их анатомической целостности, сопровождающиеся повреждением окружающих мягких тканей в большей или меньшей степени. Различают переломы:

а) прямые — возникают от непосредственного контактного травмирующего действия. В месте контакта травмирующего предмета с костью происходят разрушение, смятие и взаимное наслаивание костных структур. В результате в месте приложения силы наблюдаются небольшие дефекты из-за выкрашивания костного вещества. По краям дефекта видны приподнятые плоские костные пластинки, нередко наслаивающиеся друг на друга и создающие впечатление черепичной крыши. Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию.

б) непрямые (переломы на протяжении)— возникают от опосредованного действия. Края непрямых переломов представляют собой мелкозазубренную линию.

Механизмы образования переломов трубчатых костей:

а) сдвиг кости— происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига всегда прямые. Они имеют характер поперечных или косо-поперечных. В месте приложения силы образуется небольшой скол компактного вещества. От краев перелома отходят тонкие трещины, свободные концы которых указывают на место удара. Иногда концы трещин, отходящих от противоположных краев перелома, соединяются и образуют по месту удара крупный осколок, чаще всего ромбовидной формы.

б) сгиб кости— приводит к изменению механических напряжений в костях: на выпуклой поверхности изгиба возникает зона растяжения, на изогнутой — сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой поверхности диафиза образуется поперечная трещина, которая распространяется на боковые поверхности, где она раздваивается. Концы трещины соединяются на стороне сжатия, образуя крупный осколок. Сгибание трубчатой кости может произойти при поперечном давлении на диафиз (например, при переезде колесом автомобиля), при продольном давлении на кость, а также при сгибании кости, один из эпифизов которой фиксирован.

в) сжатие костив продольном направлении — лежит в основе образования вколоченных переломов. Они локализуются в метадиафизарной области и представляют собой локальное компрессионное разрушение балочной структуры, которое нередко сочетается с переломами, раскалывающими диафиз в продольном направлении. Такие переломы встречаются при падении с большой высоты на выпрямленные ноги.

г) скручивание кости— представляет собой ее вращение вокруг продольной оси при одновременной фиксации одного из ее (кости) концов. При этом возникают винтообразные переломы (нередко наблюдаемые у лыжников).

Отрыв костного вещества возможен лишь в области прикрепления сухожилий. Отделившаяся часть костной массы обычно невелика. Как правило, такие переломы наблюдаются при резких натяжениях сухожилий у юных субъектов с незавершенными процессами окостенения.

Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия: удара или сдавления.

а) От ударапо месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы. Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), расширяющийся в направлении удара. В месте приложения силы могут образоваться и несколько радиально расходящихся переломов. От некоторых из них могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, могут сформировать оскольчатые переломы на ограниченном участке свода черепа. При более сильных воздействиях образуются вдавленные переломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиеся негативным отображением ее формы. По краям таких переломов могут образоваться ступенеобразно расположенные осколки, что дает основание называть эти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета. Удар небольшой силы, причиненный неограниченной поверхностью тупого твердого предмета, может привести к образованию одной или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее приложения образуется очаг оскольчатых переломов, ограниченных дугообразной трещиной. От этого очага радиально расходятся линейные трещины. Чем сильнее удар, тем больше площадь очага оскольчатых переломов. В зоне очага оскольчатых переломов заметна деформация в виде уплощения черепа.

б) При сдавлениисилы приложены к взаимно противоположным поверхностям головы и направлены одна другой навстречу. В местах приложения силы формируются очаги мелкооскольчатых переломов, окруженных одной или несколькими концентрическими, следующими одна за другой дугообразными трещинами. Очаги оскольчатых переломов объединяются прямолинейными или несколько изогнутыми трещинами, показывающими направление сдавления. Сдавление нередко сопровождается деформацией головы, вплоть до ее полного сплющивания. В редких случаях при сдавлении образуется единичная линейная трещина. Она возникает от растяжения (растрескивания) кости вне мест приложения силы и является непрямым переломом.

При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от последующего удара, будет прерываться линиями переломов, возникших от предыдущих ударов.

При ударах по грудной клеткена месте ударов возникают прямые, поперечные или оскольчатые переломы ребер или грудины, сопровождающиеся разрывами пристеночной плевры. При сдавлении образуются множественные двусторонние двойные и тройные переломы ребер: в местах приложения силы возникают прямые, а на удалении от места приложения силы — непрямые переломы.

Переломы позвоночникаот локального удара приводят к оскольчатым переломам тел и отростков отдельных позвонков. При действии сил по оси позвоночника образуются компрессионные переломы тел позвонков. При чрезмерно резком сгибании позвоночника чаще всего возникают вывихи и клиновидная компрессия передних отделов тел шейных позвонков (при разгибании — задних отделов). Такие переломы обычно сопровождаются повреждениями связочного аппарата позвоночника. Эти переломы нередки в условиях транспортных происшествий, а механизм их возникновения носит название хлыстообразных повреждений.

При ударах в область тазав месте приложения силы возникают односторонние прямые единичные, или двойные поперечные, или оскольчатые переломы. При сдавлении таза образуются двусторонние двойные вертикальные переломы: в местах приложения силы находят прямые, а на удалении — непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизм нарушения целости костной ткани позволяют и микроструктурные изменения в зоне перелома.

СМЭ — переломы позволяют установить:

1. тупой характер воздействия;

2. факт, вид, место, направление, силу и вариант травматического воздействия;

3. давность травмы;

4. число и последовательность ударов;

5. форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета.

Прямой перелом ребра (разгибательный) — перелом ребра, возникающий в месте приложения травмирующей силы.

Непрямой перелом ребра (сгибательный, конструкционный) — перелом ребра, возникающий на отдалении от места приложения травмирующей силы.

Морфологические признаки прямых и непрямых переломов.

При прямом переломе отломки направлены внутрь грудной клетки, линия перелома косая, признаки сжатия находятся на наружной костной пластинке, а растяжения — на внутренней. При непрямом переломе отломки направлены кнаружи грудной клетки, линия перелома поперечная, признаки сжатия находятся на внутренней стороне костной пластинки, а растяжения — на наружной.

Признаки сжатия:

— линия перелома крупнозубчатая, зубцы острые

— выкрашивание костного вещества (потеря костного вещества)

— сколы костного вещества

— края полностью несопоставимы

Признаки растяжения:

— края относительно ровные, могут быть мелкозубчатые, вершины зубцов закруглены

— сколы и выкрашивания отсутствуют

— края полностью сопоставимы

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник

При судебно-медицинском исследовании трупа при наружном исследовании выявлены множественные сливающиеся крупноточеные кровоизлияния в соединительных оболочках глаз, сине-фиолетовые неправильно-овальные кровоподтеки вокруг глаз. Губы багрово-фиолетовые, резко отечны. В подмышечных впадинах (фото №1) и по правой боковой поверхности грудной клетки, мошонке множественные сине-багровые плоские петехиальные высыпания. Слизистая оболочка рта и язык багрово-фиолетовые. Правая верхняя конечность отечная. На тыльной поверхности основной фаланги 2 пальца правой кисти на расстоянии 0,6 см друг от друга расположены практически вертикально две прямолинейных раны длиной по 0,2 см, с ровными неосадненными краями, острыми концами, при надавливании на которые выделяется кровь (фото №3). На правой кисти, предплечье и плече в средней и нижней третях имеется тотальный циркулярный сине-фиолетовобагровый кровоподтек (фото №2).

При внутреннем исследовании мышцы шеи справа, грудной клетки по правой боковой поверхности почти на всю толщу сочно пропитаны кровью. Язык, на разрезах вареного вида. Слизистая глотки багрово-фиолетовая. Под плеврой легких (фото №4) и по всем поверхностям сердца (фото №5) под эндокардом имеются множественные синефиолетовые пятнистые кровоизлияния. Поджелудочная железа на разрезах красновато-жёлтая, с множественными мелкоточечными кровоизлияниями. Слизистая желудка багрово-фиолетовая, с множественными крупноточеными кровоизлияниями. Кишечник тотально багрово-фиолетового цвета (фото №7). Подкожно-жировая клетчатка, мышцы правой руки дряблые, отечные, с сочными обширными сливающимися кровоизлияниями, с мозаичным рисунком, с поверхности разрезов стекает обильное количество грязно-красной мутной жидкости (фото №6).

При гистологическом исследовании: в препарате «кожа в области укуса», «мягкие ткани в области укуса»

массивные кровоизлияния с выраженной сосудисто-тканевой, клеточной (лейкоцитарной) реакцией, некробиоз миоцитов. В ткани головного мозга выраженный отек. Гидропическая дистрофия нефротелия извитых канальцев с переходом в парциальный некроз. Явления ДВС-синд-рома, распространенные свежие кровоизлияния во всех внутренних органах и тканях.

Ранее в доступной литературе не было описано похожих случаев действия яда гадюк на организм человека. Найдены моделированные опыты на белых бесплодных крысах, в результате которых было выяснено о нарушении функции почек у лабораторных животных [4]. В нашем случае сделан более развернутый биохимический анализ (Таблица 1).

Выявленный высокий уровень общего гемоглобина крови свидетельствует об обезвоживании организма потерпевшего, а высокий уровень свободного гемоглобина в крови может указывать на прижизненный гемолиз крови. Высокий уровень креатинина в крови указывает на возможное нарушение функции почек. Высокий уровень миоглобина в крови и моче говорит о повреждении миоцитов, что соответствует данным гистологического исследования. Наличие большого количества продуктов глубокой деградации фибриногена/фибрина, особенно наличие значительного количества Д-димеров, с учетом также данных гистологического исследования указывает на развившийся ДВС-синдром. Следствием ДВС-синд-рома явилось образование обширных кровоизлияний в мягкие ткани шеи, груди, правой руки и множественных точечных кровоизлияний во внутренние органы.

Учитывая макро- и микроскопические морфологические изменения в органах и тканях и результаты биохимических исследований с учетом обстоятельств случая был сделан вывод, что смерть гражданина Ж. наступила от действия гемо- и цитотоксичного яда, при укусе змеёй.

Литература:

1. ГанжараП.С., Новиков А.А. Учебное пособие по клинической токсикологии. — Москва: «Медицина», 1979. — С. 282, 331-333.

2. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей. — Москва: «Медицина», 1989. — С. 362-275.

3. Лужников, Е.А. Медицинская токсикология: национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 686-687.

4. Мелехина О.Е., Дежинова Т.А. Биохимические изменения крови при отравлении ядом гадюки обыкновенной //Альманах судебной медицины. — Санкт-Петербург, 2003. — № 6. — С. 29-30.

5. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К. и др. Внутренние болезни по Тинсли РХаррисону. Книга вторая. — С. 3091-3096.

Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, Р.В. Скребов, С.В. Чирков МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник — С.В. Чирков) Описан случай определения конкретных, наиболее вероятных условий образования телесных повреждений. Указана судебно-медицинская и юридическая значимость установления механизма образования.

Ключевые слова: механизм образования переломов, практический случай.

THE MECHANISM OF FORMATION OF FRACTURES IN FORENSIC PRACTICE

D.E. Kuzmichev, I.M. Viltsev, R.V Skrebov, S.V. Chirkov

The article described a case of a definition specific, the most likely conditions of formation of injuries. Specified forensic and legal importance of establishing a mechanism education.

Key words: mechanism of formation fractures, practice case.

Неоспоримо значение механизма образования повреждений в повседневной практической деятельности врача — судебно-медицинского эксперта и как логическое следствие — его юридическая интерпретация судебноследственными органами. Не всегда правоохранительным

органам, судьям, да и защитникам достаточна краткая формулировка эксперта о механизме образования повреждений, например, такая как «от воздействия тупого твердого предмета». Отсюда вытекает закономерная необходимость объективного и всестороннего изучения

судебно-медицинскими экспертами конкретных условий и обстоятельств, при которых могла произойти та или иная травма. Стоит также отметить, что зачастую при определении механизма образования повреждений врачу — судебно-медицинскому эксперту необходимо тесно взаимодействовать с врачами других специальностей, получать объективные трактовки заключений консультантов.

В нашей практике встретился следующий случай. В результате конфликтной ситуации на улице молодой человек получил травму лицевого скелета. При этом свидетели со стороны потерпевшего уверяли, что был именно один удар кулаком в правую половину лица, активная половина данных свидетелей утверждала, что даже был слышан «хруст ломающейся челюсти» при ударе. Версия защиты была иной — удар ладонью по противоположной стороне лица потерпевшего, с последующим падением его на широкую твердую поверхность и ударом головой о последнюю. Известно, что непосредственно перед интересующими событиями произошло дорожно-транспортное происшествие с участием потерпевшего. В связи с первоначальной неоднозначностью событий, с противоречивыми данными, у правоохранительных органов и появилась необходимость определить конкретные условия, при которых наиболее вероятно, могла произойти травма лицевого скелета у потерпевшего.

Потерпевший нами был обследован через 2 месяца после интересующих событий. Он пояснил, что накануне уличного конфликта попал в дорожно-транспортное происшествие, когда автомобиль резко занесло на перекрестке во время поворота, находился на переднем пассажирском сидении справа легкового автомобиля марки «Кио Рио», был пристегнут ремнем безопасности, кроме того находился в состоянии выраженного алкогольного опьянения (при медицинском освидетельствовании в крови обнаружено 3,1 промилле этилового спирта). Так же он пояснил все подробности передвижения автомобиля в момент дорожно-транспортного происшествия и свои дальнейшие действия после него, которые позже подтвердились данными предоставленных на экспертизу материалов. В последующем уличном конфликте незнакомый ему молодой человек один раз ударил левой рукой (кулаком) в правую половину лица, после чего он потерял сознание, упал и очнулся позже на земле. При осмотре нами каких-либо деформаций лица в скуловых областях у потерпевшего не отмечено.

Данные предоставленных на экспертизу медицинских документов отображали клиническую картину закрытого перелома правого скуловерхнечелюстного комплекса со смещением отломков: деформация правой скуловой области, синюшность, отек нижнего века правого глаза, пальпаторно в области правого нижнеглазничного края, тела правой скуловой кости перелом со смещением костных отломков. Диагноз подтвержден рентгенологическим исследованием и проведением компьютерной томографии черепа. Имеющиеся компьютерные томограммы изучены

совместно с врачом-рентгенологом из которых следовало: вдавленный перелом правой скуловой кости (через скуловерхнечелюстной шов) с внедрением глазничной поверхности скуловой кости в полость правой верхнечелюстной пазухи на глубину 3,3 см и поворотом правой скуловой кости внутрь и кзади на 25-30 градусов с нарушением целостности передней стенки верхнечелюстной пазухи, задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи, медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, а также перелом лобного отростка правой скуловой кости в виде угловой деформации. Определено нарушение связи правой скуловой кости в зоне височно-скулового шва, скуловой отросток височной кости угловидно деформирован на уровне 1,5 см кзади от височно-скулового шва.

Было решено дополнительно, провести следственный эксперимент с выездом «на место» и участием в нём максимально возможного количества участвующих лиц, но он не увенчался особым успехом в виду дачи путаных показаний участвующими лицами, с гневом вспоминающими те события.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

На основании детального исследования медицинской документации и данных компьютерной томографии, материалов проверки по дорожно-транспортному происшествию с обследованием автомобиля, материалов уголовного дела был установлен наиболее вероятный механизм образования повреждений. Наличие, локализация и характер перелома (перелом правой скуловой кости со смещением тела кости по оси кзади под углом, с наибольшим смещением на уровне правого скуловерхнечелюстного шва, с конструкционными переломами передней, верхней и задненаружной стенок гайморовой пазухи правой верхнечелюстной кости, правого решетчатого лабиринта решетчатой кости, целостность латеральной поверхности скуловой кости, перелом правой скуловой дуги в виде угловой деформации) позволил предположить, что он мог образоваться от прямого травмирующего воздействия тупого предмета в переднюю поверхность скуловой кости на уровне его нижнего или нижнелатерального глазничного края. Кроме того, характер указанных переломов и отсутствие повреждений других костных образований лица (костей носа, альвеолярной части верхней челюсти и др.) позволили считать, что травма могла образоваться от травмирующего воздействия тупого предмета с «не широкой травмирующей поверхностью», каковыми могли быть: рука человека, сжатая в кулак, деревянный брус, какие-либо конструкции с прямыми углами, часть бордюра и любые другие случайные предметы с подходящими характеристиками. Высказана возможность образования переломов при однократном воздействии предмета с приложением физической силы, при том, что эта сила должна быть достаточной для образования перелома скуловой кости со смещением, с учетом целостности латеральной поверхности скуловой кости и переломами тонких стенок верхнечелюстной пазухи, ведь по анатомическим данным толщина верхней стенки верхнечелюстной пазухи составляет всего 0,7-1,2 мм.

Литература:

1. Крюков В.Н., Саркисян Б.А., Янковский В.Э. и др. Диагностикам механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Механизмы и морфология переломов костей черепа. Руководство. — Новосибирск, 2000 — Том 5. — 214 с.

2. Кузнецов Л.Е., Назаров Г.Н. Судебно-медицинская экспертиза. Книга практического врача. — М, 2002 — 640 с.

Источник