Механизм перелома пяточной кости
Переломы пяточной кости – это нарушение целостности пяточной кости вследствие травматического воздействия. Симптомы включают боли и отечность пяточной области, расширение и уплощение пятки, невозможность оперы на пятку при сохранности объема движений голеностопного сустава. Диагностика перелома пяточной кости производится травматологом на основании жалоб, результатов осмотра и рентгенографии стопы в 3-х проекциях. Лечение включает наложение гипсовой лонгеты от пальцев до колена, затем проведение ЛФК и массажа.
Общие сведения
По данным последних исследований, переломы пяточной кости составляют 5,8% от общего числа переломов. Имеют серьезный прогноз, в отдаленном периоде нередко наблюдается посттравматическое плоскостопие и другие последствия. Патология часто сочетается с переломами поясничных и грудных позвонков, переломовывихами и переломами лодыжек. В 15% случаев выявляются двухсторонние переломы пяточных костей. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии.
Причины
Причиной перелома пяточной кости практически всегда является падение с высоты в положении стоя. Целостность кости нарушается при ударе пятками о землю. Очень редко наблюдаются повреждения в результате удара по подошве снизу (например, при взрыве). Тяжесть перелома определяется высотой, особенностями поверхности и прочностными характеристиками пяточной кости. У пожилых больных с остеопорозом травма может возникать при незначительном воздействии, например, соскальзывании ноги со ступеньки или падении с табуретки.
Патогенез
Пяточная кость – самая крупная кость стопы, несущая основную часть нагрузки при стоянии и ходьбе. Выделяют две основные части пяточной кости: тело и расположенный сзади бугор. Сверху пяточная кость соединяется с таранной костью, спереди – с кубовидной. Таранная кость выполняет функцию связующего звена между пяточной костью и костями голени. При падении на пятки сила тяжести всего тела передается через кости голени на таранную кость, которая вклинивается в пяточную кость и раскалывает ее на части.
Вид перелома пяточной кости и направление смещения ее отломков зависят от высоты падения и положения стопы в момент удара о землю. Воздействие травмирующей силы и тяга трехглавой мышцы голени приводят к смещению задних отделов кости кверху, в результате чего продольный свод уплощается. При отсутствии репозиции или наличии остаточной деформации это может стать причиной нарушения функций опоры и ходьбы после сращения отломков.
Классификация
Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:
- Внутрисуставные – составляют 80% от общего количества травм пяточной кости, включают переломы, линия которых распространяется в область подтаранного сустава.
- Внесуставные – подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости, доля таких повреждений составляет 20%.
Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы:
- горизонтальные;
- вертикальные;
- отрывы срединного бугорка;
- переломы по типу «клюва».
КТ стопы (3D реконструкция). Оскольчатый перелом пяточной кости с разнонаправленным смещением осколков.
Симптомы перелома пятки
Пациент предъявляет жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется разлитой отек пяточной области, быстро распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы. Контуры ахилла сглаживаются. Высота стопы уменьшается, а ширина в задней части увеличивается. Через несколько часов после травмы иногда появляются кровоподтеки по боковым поверхностям стопы (ниже лодыжек)
Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется. В остальных случаях наличие костного хруста является вариативным признаком.
Осложнения
Вероятность развития осложнений возрастает прямо пропорционально степени смещения отломков пятки, зависит от качества репозиции – при неполном вправлении фрагментов и их вторичном смещении риск негативных последствий увеличивается. В отдаленном периоде у пациентов часто выявляется посттравматическое плоскостопие. Внутрисуставные переломы пяточной кости нередко становятся причиной развития артроза подтаранного сустава.
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании анамнеза, данных объективного осмотра и результатов визуализационных исследований. Повреждения пяток иногда остаются незамеченными на фоне травм позвоночника и лодыжек, сопровождающихся яркой симптоматикой, поэтому все пациенты с характерным механизмом травмы (падение на ноги с высоты более 1,5 м) должны быть осмотрены для исключения переломов пяточных костей. План обследования включает:
- Внешний осмотр. В пользу перелома свидетельствует деформация пяточной области, наличие разлитого отека и резкой болезненности. Патогномоничным признаком является костный хруст.
- Рентгенография пяточной кости. Для подтверждения диагноза и уточнения степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в четырех проекциях: латеральной, аксиальной, косой и переднезадней. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости) и угла Гиссана (угол между верхним краем латеральной части кости и наружным краем суставной поверхности).
- КТ пяточной кости. Позволяет уточнить расположение первичной линии перелома пятки, количество характер и смещения отломков. Назначается для выбора оптимальной тактики лечения. Производится в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях.
КТ стопы. Перелом пяточной кости (этот же пациент).
Дифференциальную диагностику повреждения пятки проводят с переломами таранной кости. Решающую роль играют результаты визуализационных исследований.
Лечение перелома пяточной кости
Лечение обычно осуществляется в условиях травматологического отделения, может быть консервативным или оперативным. Программа лечения определяется видом и тяжестью перелома пятки, включает открытую или закрытую репозицию (при наличии смещения), иммобилизацию, обезболивание, специальный режим, использование дополнительных средств (костылей).
Переломы без смещения
Лечение переломов пятки без смещения и краевых переломов бугра производится консервативными методами. После анестезии места повреждения на ногу накладывают гипсовый сапожок с тщательно отмоделированными сводами. Для обезболивания в первые дни после травмы внутримышечно вводят анальгетики. Больного направляют на ЛФК, назначают УВЧ. Гипс снимают через 8-10 недель. Пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь с супинаторами как минимум в течение 6 месяцев.
Компрессионные и оскольчатые переломы
Лечение сложных внутрисуставных переломов пяточной кости связано с существенными затруднениями, обусловленными сложностью восстановления нормального взаиморасположения отломков и их удержания до момента сращения. С учетом вида перелома и характера смещения могут применяться следующие методы:
- Закрытая репозиция. Проводится с использованием специальных ручных приемов. Вначале устраняют смещение по длине, затем – уплощение пятки, в заключение – боковое смещение фрагментов. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
- Одномоментное скелетное вытяжение. Позволяет усилить тягу, повысить точность манипуляций. Осуществляется с помощью одной или двух спиц, которые проводят через отломки. Спицы закрепляют на скобы, выполняют перечисленные выше приемы, фиксируют костные фрагменты другими спицами, накладывают гипсовую повязку.
- Репозиция аппаратом Илизарова. Показана при несвежих повреждениях пятки, которые невозможно устранить путем одномоментного вправления. Производится в течение 1-2 недель под регулярным рентгенологическим контролем. В дальнейшем лечение осуществляется по тем же принципам, что при одномоментном вытяжении.
При неэффективности консервативного лечения проводят оперативные вмешательства. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. При сложных застарелых повреждениях накладывают аппарат Илизарова для микродистракции отломков в течение 2,5-3 месяцев.
В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибактериальные средства. Обязательной частью лечения является лечебная физкультура. Из физиотерапевтических методов показаны:
- локальная криотерапия;
- ультрафиолетовое облучение;
- лазеротерапия;
- магнитотерапия.
Срок иммобилизации сложных переломов пяточной кости составляет 3-4 месяца. После снятия гипсовой повязки рекомендуется ношение стелек-супинаторов для предупреждения плоскостопия. Общая продолжительность периода нетрудоспособности достигает 5-6 месяцев.
Прогноз
При повреждениях пятки без смещения прогноз относительно благоприятный, при сложных переломах со смещением костных фрагментов – сомнительный. В отдаленном периоде часто развивается посттравматическое плоскостопие, деформации стопы, артрозы сустава Шопара и подтаранного сустава. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.
Профилактика
Превентивные мероприятия предусматривают меры по предупреждению падений с высоты в быту и на производстве. Профилактика развития осложнений при переломах пяточной кости включает раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение врачебных рекомендаций относительно опоры на ногу в различные фазы лечения, ношение супинаторов или ортопедической обуви в реабилитационном периоде.
Источник
Переломы пяточной кости
Переломы пяточной кости занимают около 2% в общей структуре переломов костей скелета. Пяточная кость – самая частая локализация переломов в области стопы. 80% переломов пяточной кости происходят в мужчин в возрасте от 21 до 45 лет. 7-15% этих переломов являются открытыми повреждениями.
Клиническая анатомия
— Передняя половина верхней суставной поверхности пяточной кости включает в себя 3 фасетки, которые артикулируют с таранной костью:
- 1) Передняя фасетка часто сливается со средней.
- 2) Средняя фасетка располагается по передневнутренней поверхности sustentaculum tali.
- 3) Задняя фасетка – самая большая и несет на себе большую часть осевой нагрузки.
- — Между средней и задней фасетками проходит межкостная борозда, которая с таранной бороздой формирует sinus tarsi.
- — Sustentaculum tali поддерживает шейку таранной кости, прикрепляясь к таранной кости с помощью межкостной пяточно-таранной и дельтовидной связок и включают среднюю фасетку верхней суставной поверхности.
- — M. flexor hallucis longus проходит книзу медиальной части sustentaculum tali.
- — Сухожилия малоберцовых мышц проходят между пяточной костью и наружной лодыжкой.
- — Ахиллово сухожилие прикрепляется к задней бугристости пяточной кости.
Причины перелома пяточной кости
- Падение с высоты и неудачное приземление на ноги.
- Компрессированный пяточный удар в случае дорожно-транспортных происшествий или производственных травм.
- Прямой удар в пяточную область.
- Продолжительная нагрузка на ступни и пяточную область в частности, отягощенная хрупкостью костной ткани.
Механогенез повреждения
При данных повреждениях важную роль играют такие силы:
 
— Осевая нагрузка: падения с высоты является одной из причин внутрисуставных повреждений. Это происходит при давлении таранной кости на пяточную кость, которая содержит тонкий кортикальный слой, окружающий спонгиозную часть кости. При автодорожных травмах на мотоциклах перелом пяточной кости происходит при сдавлении пяточной части стопы педалью.
 
— Скручивающие усилия, при действии которых развиваются внесуставные повреждения, особенно переломы переднего и медиального отростков. У пациентов с сахарным диабетом данные повреждения усложняются отрывным переломом задней бугристости с ахилловым сухожилием.
Диагностика
Клиническая диагностика
 
1. Визуальный осмотр:
 
— Острая боль в пятке с болезненной пальпацией.
 
— Отек в области пятки с развитием эпидермальных пузырей (первые 36 часов после травмы).
 
— Расширение и укорочение пятки.
 
2. Обязательным является оценка статуса мягких тканей и нейроваскулярных структур.
 
3. Должно быть исключено наличие compartment-синдрома.
 
4. Наличие сопутствующих повреждений позвоночника (10%), костей нижних конечностей (25%). Двухстороннее переломы встречаются в 5-10% случаев.
Рентгенологическая диагностика
 
При подозрении на повреждение пяточной кости выполняется рентгенологическое обследование.
 
— Боковая проекция заднего отдела стопы.
 
— Переднезадняя проекция.
 
— Аксиальная проекция по Harris.
 
— Серия снимков по Broden.
Боковая проекция заднего отдела стопы
 
Угол Behler образуется при пересечении линии, соединяющей самую выступающею часть переднего отростка и наивысшую точку задней фасетки с линией, проведенной тангенциально от задней суставной фасетки до верхнего края бугра. Составляет в норме 20-40°.
Угол Gissane формируется пересечением двух линий, проходящих латерально; первая направляется вдоль наружного края задней фасетки, а вторая — вдоль клюва пяточной кости. Образуется тупой угол, в норме составляющий 95-105°. Проходит книзу от наружного отростка таранной кости. Увеличение угла указывает на проседание задней фасетки.
Переднезадняя проекция
 
Возможна визуализация линии перелома, проходящая через пяточно-кубовидное сочленение.
Аксиальная проекция по Harris
 
Производится в положении тыльной флексии стопы в голеностопном суставе при направлении лучей 45° краниально. Позволяет визуализировать суставную поверхность пяточной кости, а также выявить снижение высоты, увеличение ширины и угловые смещения фрагмента бугристости.
Проекции по Broden
 
Производится в положении пациента на спине в нейтральном положении стопы с внутренней ротацией нижней конечности под углом 30-40°. Производится серия из 4-х переднезадних рентгенограмм с центрацией луча над латеральной лодыжкой при положении трубки под углами 40°, 30°, 20° и 10° с лучом, направленным в краниальном направлении. Снимки показывают переход задней фасетки (10°) в переднюю (40°). Очень важны для интраоперационной оценки качества репозиции.
Компьютерная томография
Является дополнительным методом визуализации. Производится в аксиальной, 30° полуфронтальной и сагиттальной проекциях.
 
— Фронтальная проекция предоставляет информацию о суставной поверхности задней фасетки, sustentaculum, позволяет дать общую характеристику области пятки и расположения сухожилий малоберцовых мышц и мышц первого пальца стопы.
 
— Аксиальная проекция визуализирует пяточно-кубовидное сочленение, передненижнюю поверхность задней фасетки и sustentaculum.
 
— Сагиттальная проекция предоставляет дополнительную информацию о задней фасетке, бугристости пяточной кости и переднем отростке.
Анатомическая классификация переломов
Внесуставные переломы
 
Задняя фасетка остается интактна. Внесуставные переломы составляют 25-30% переломов пяточной кости.
 
— Перелом переднего отростка реализуется при чрезмерном подошвенном сгибании стопы и инверсии, при котором происходит натяжение межкостной связки и lig. bifurcate, приводя к отрывному перелому. Также данное повреждение может быть следствием чрезмерного отведения переднего отдела стопы с компрессией кубовидной кости. Часто данное повреждение ложно трактуется как растяжение связок в области наружной лодыжки. Диагностируется рентгенологически в боковой и косой боковой проекциях.
 
— Перелом задней бугристости является результатом резкого натяжения ахиллового сухожилия. Часто встречается у пациентов с сахарным диабетом, выраженным системным остеопорозом. Очень редко при прямой травме. Повреждение диагностируется на боковой рентгенограмме.
 
— Перелом внутреннего отростка. Срезающий перелом образуется в результате осевой нагрузки на пятку в вальгусном положении. Диагностируется на аксиальной рентгенограмме.
 
— Перелом sustentaculum – образуется как следствие осевой нагрузки на пятку при чрезмерной инверсии стопы. Часто ложно трактуется как растяжение дельтовидной связки. Диагностируется на аксиальной рентгенограмме.
 
— Переломы тела пяточной кости без захвата суставной поверхности, артикулирующей с таранной костью – результат осевой нагрузки. Значительное расширение с многооскольчатым характером перелома и снижением высоты кости при вправлении с учетом угла Behler можно достичь без принятия во внимание состаяние задней фасетки.
Внутрисуставные переломы
 
(Классификация переломов пяточной кости, в зависимости от направления и величины травмирующей силы по Essex-Lopresti)
 
Первичная линия перелома
 
Задненаружный край таранной кости раскалывает пяточную кость косо в сторону задней суставной фасетки. Линия перелома распространяется по передненаружной поверхности с критическим углом или дистально к пяточно-кубоидному суставу. Сзади линия перелома двигается снаружи кнутри в дорсальном направлении. При этом формируется 2 основных фрагмента:
 
— Передневнутренний фрагмент редко имеет оскольчатый характер, остается прижатым к таранной кости посредством дельтовидной и межкостной таранно-пяточной связкой.
 
— Задненаружный фрагмент обычно смещается в верхненаружном направлении, что приводит к дисконгруэнтности задней фасетки, а также к укорочению и расширению пятки. Может иметь оскольчатый характер.
 
Вторичная линия перелома
 
При продолжении действия компрессирующих сил проявляется дополнительное раздробление. При этом образуются наружные свободные осколки задней фасетки, которые откалывается от фрагмента бугристости.
 
— Языкообразный перелом. Вторичная линия перелома проходит ниже фасетки и выходит кзади через бугристость.
 
— Перелом с импрессией суставной поверхности. Вторичная линия перелома выходит чуть кзади задней фасетки.
 
— При продолжении действия аксиальных сил образуется фрагмент sustentaculum, который съезжает кнутри и приводит к укорочению и расширению пятки. Фрагмент бугристости ротируется в варус при продолжении аксиального давления. Задненаружная поверхность таранной кости давит книзу на свободный латеральный осколок задней фасетки в область бугристости, ротируя его до 90°. Это приводит к разрыву наружной стенки пяточной кости, который простирается кпереди к пяточно-кубовидному сочленению. Как только наружный край сминается, происходит добавочное раздробление суставной поверхности.
Классификация Sanders
— Проводится по компьютерной томографии.
 
— Основывается на количестве и локализации суставных фрагментов перелома.
 
— Проводится анализ фронтальных сканов, на которых визуализируется наиболее широкая часть суставной поверхности нижней фасетки таранной кости.
 
— Задняя фасетка пяточной кости разделяется на три линии перелома (А, В, С), которые соответствуют наружной, средней и внутренней линиям перелома на фронтальной проекции КТ-сканов.
 
— Возможно образования 4-х потенциальных осколков: наружный, срединный, внутренний и sustentaculum tali.
 
— Тип 1 – все переломы без смещения, без учета количества фрагментов.
 
— Тип 2 – двухоскольчатые переломы задней фасетки. Разделение на подтипы 2А, 2В, 2С основывается на локализации первичной линии перелома.
 
— Тип 3 – трехоскольчатые переломы с наличием центрального вдавленного фрагмента. Разделяется на подтипы 3АВ, 3АС, 3ВC.
 
— Тип 4 – четырехоскольчатые переломы с выраженным смещением.
Лечение
Может быть консервативным или оперативным.
 
Цель лечения:
 
1. Восстановление конгруэнтности задней суставной фасетки подтаранного сустава.
 
2. Восстановление высоты пяточной кости (угол Behler).
 
3. Восстановление горизонтального размера пяточной кости.
 
4. Декомпрессия в пространстве под наружной лодыжкой для сухожилий малоберцовых мышц.
 
5. Переориентация бугристости в вальгусное положение.
 
6. Репозиция в пяточно-кубовидном суставе (при его повреждении).
Консервативное лечение
 
Показания
 
— Внесуставные переломы без смещения.
 
— Внутрисуставные переломы без смещения.
 
— Перелом переднего отростка с вовлечением меньше чем 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения.
 
— Переломы у пациентов с тяжелым поражением периферической сосудистой системы или с инсулинозависимым сахарным диабетом.
 
— Переломы у пациентов с сопутствующей соматической патологией, с противопоказаниями к оперативному вмешательству.
 
— Переломы с образованием эпидермальных пузырей, выраженным отеком мягких тканей, массивные открытые переломы, политравма с угрозой для жизни.
Суть консервативного лечения
 
Наложение поддерживающей повязки, которая способствует рассасыванию первичной гематомы с переходом на ортез для стопы и голеностопного сустава в нейтральном положении для предупреждения эквинусной контрактуры. Также используется эластичное бинтование для уменьшения посттравматического отека. Проводятся ранняя разработка движений в подтаранном и голеностопном суставах в пределах возможного. Ограничение осевой нагрузки проводится приблизительно на 10-12 недель до рентгенологического подтверждения процессов сращения.
Оперативное лечение
 
Показания для проведения хирургического лечения
 
— Внутрисуставные переломы, захватывающие заднюю фасетку.
 
— Перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения.
 
— Переломы пяточного бугра со смещением.
 
— Переломовывихи пятки.
 
— Открытые переломы.
 
Сроки для проведения вмешательства
 
Оперативное вмешательство должно быть проведенное не позже 3 недель после травмы до проявления ранней консолидации перелома. Недопустимо проводить вмешательство до спадания отека мягких тканей пятки и области голеностопного сустава (появления кожных морщинок).
 
Доступ
 
Разрез начинается на 7 см проксимальние верхушки наружной лодыжки. Он идет параллельно летральному краю ахиллового сухожилия 1-1,5 см кпереди от него, в дистальном направлении. Подойдя к пятке, поворачивает перпендикулярно кпереди и проходит вдоль наружного края пятки до основания 5-ой плюсневой кости. При этом мягкотканый лоскут, содержащий кожу, подкожно расположенные образования и надкостницу, отслаивается субпериостально единым массивом. Внимательно выделяя мягкие ткани, следует не повредить сухожилия малоберцовых мышц и n. suralis.
 
Внесуставные переломы
 
Переломы переднего отростка
 
— Хирургическое лечение показано при вовлечении более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сустава.
 
— Фиксация производится малыми винтами.
 
— Послеоперационная фиксация производится гипсовой шиной с моделировкой свода на протяжении 10-12 недель.
 
Переломы бугра
 
— Характерен отрывной механизм повреждения.
 
— Показания к оперативному лечению: риск перфорации кожи по задней поверхности оторванным фрагментом бугра, являющимся частью суставной поверхности; несостоятельность функции задней группы мышц голени.
 
— Оперативное лечение заключается во вправлении фрагментов и их фиксации стягивающими винтами или серкляжной проволокой.
 
Переломы тела кости
 
— При смещении фрагментов менее чем на 1 см производится фиксация стопы гипсовой шиной на 10-12 недель без разрешения осевой нагрузки на конечность.
 
— Выраженное варус-вальгусное смещение, снижение высоты кости требует проведения открытой репозиции и внутренней фиксации поврежденных фрагментов.
 
Переломы наружного и внутреннего отростков
 
— Редкие повреждения и в основном без смещения.
 
— Визуализировать повреждение можно при аксиальной рентгенографии или на фронтальных сканах КТ.
 
— Переломы без смещения лечатся консервативно, с фиксацией гипсовой повязкой на 8-10 недель;
Внутрисуставные повреждения
 
При оперативном лечении производится открытая репозиция и внутренняя фиксация через наружный доступ. Задняя суставная фасетка фиксируется стягивающими винтами к sustentaculum tali. Пяточно-кубовидный сустав и наружная стенка кости восстанавливается по длине, производится выведение бугра из варусного положения. Используется тонкая реконструктивная опорная пластина, при образовании дефектов производится костная пластика.
 
Произведение первичного подтаранного и трехсуставного артродеза показано при высокоэнергетической травме с массивными костными повреждениями.
Послеоперационное ведение
 
— Ранние упражнения с движениями в подтаранном суставе.
 
— Ограничение осевой нагрузки на конечность в течение 8-12 недель.
 
— Полная осевая нагрузка через 3 месяца.
Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник