Медиальные переломы проксимального отдела бедра
Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях.
1. Шейка бедра не покрыта надкостницей. В вертельной области надкостница хорошо выражена.
2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Таким образом, не только головка, но и большая часть шейки бедра находится в полости тазобедренного сустава.
3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет:
а) артерии круглой связки (у пожилых эта артерия, как правило, об л итерирована);
б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы; часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части в хрящевую;
в) артерий, проникающих в кость в межвертельной области.
Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом, тем хуже кровоснабжение головки бедра. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц.
4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем равен 127° (от 115 до 135°). Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла у пожилых людей является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.
Рис. 199. Схема переломов проксимального отдела бедра. а — зона капитальных переломов; б — зона субкапитальных переломов; в — зона транс-цервикальных переломов; г — зона базальных переломов; д — зона вертельных переломов
Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом называется медиальным. По тому, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом головки), субкапитальные (у основания головки) и трансцервикальные (чресшеечные) медиальные переломы (рис. 199). Все они внутрисуставные, но кровоснабжение проксимального отломка страдает по-разному. Так, при капитальном и субкапитальном переломе головка, как правило, находится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем ближе к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют:
1) вальгусный, или абдукционный, перелом. Шеечно-диафизарный угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вколоченные;
2) варусный, или аддукци-онный, перелом. При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, невколоченные (рис. 200).
Рис. 200. Медиальный перелом шейки бедра. а — нормальный шеечно-диафизарный угол; б — варусный, невколоченный перелом; в — вальгусный вколоченный перелом.
Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным, или вертельным. Латеральный, или вертельный, перелом может быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит у основания шейки вблизи межвертельной линии, или чрезвертельным, т. е. проходящим в области вертелов (см. рис. 199). Чрез вертельные переломы часто бывают оскольча-тыми и сопровождаются отрывом малого вертела. Эти переломы могут быть вколоченными или невко-лоченными. Как медиальные, так и вертельные переломы чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.
Клиника. Боль при переломах шейки бедра локализуется в паховой области и в состоянии покоя выражена нерезко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усиливается. Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком, и обычно кровь пропитывает кожу только через несколько дней после травмы.
Наружная ротация ноги выявляется по положению стопы, когда она всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, и по положению коленного сустава, соответствующего наружной ротации стопы (рис. 201).
Рис. 201. Положение наружной ротации при переломах проксимального отдела бедра.
Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей.
Укорочение конечности. Абсолютная длина конечности не меняется. Относительное укорочение конечности в пределах 2—4 см отмечается при переломах с варусной деформацией.
При таких переломах определяется усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (симптом Гирголава).
Симптом «прилипшей пятки». Больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.
При переломах с варусной деформацией большой вертел стоит выше линии Розера — Нелатона (линия, соединяющая седалищный бугор с передневерхней остью).
При медиальных и вертельных переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передне-верхней остью крыла подвздошной кости, проходит ниже пупка (рис. 202).
Рис. 202. Прохождение линии Шумахера. а — в норме; 6 — при переломах проксимального отдела бедра.
При вколоченных переломах большинство описанных симптомов могут быть выражены нерезко или вообще отсутствовать. Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней или недель, пока не наступает расколачивания перелома. Наиболее постоянный признак вколоченных переломов — боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и на большой вертел. Иногда боль иррадирует в коленный сустав.
Рентгенологическое исследование переломов шейки бедра требует соблюдения некоторых условий. Рентгенограммы производят в переднезадней и боковой проекции. При необходимости для определения вколоченности перелома делают дополнительные рентгенограммы с максимальным отведением и приведением бедра.
Для получения переднезадней рентгенограммы больного укладывают на спину. Под область сустава подкладывают кассету. Рентгеновский луч направляют сверху на бедренную артерию на 2—4 см ниже пупартовой связки. Для получения боковой рентгенограммы кассету сильно вдавливают в мягкие ткани над крылом подвздошной кости под углом 70° к поверхности тела (параллельно шейке бедра), центральный пучок рентгеновских лучей направляют на внутреннюю поверхность бедра перпендикулярно установпенной кассете.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Переломы бедра составляют 6,4% всех переломов.
Классификация • Перелом проксимального отдела бедра • Изолированный перелом большого вертела • Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети) • Переломы дистального отдела бедренной кости.
Переломы проксимального отдела бедра • Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным •• Капитальный перелом (перелом головки) •• Субкапитальный перелом (у основания головки) •• Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом • Латеральный (вертельный) перелом •• Межвертельный перелом •• Чрезвертельный перелом •• Изолированный перелом малого вертела
Частота — 25% общего числа переломов бедренной кости. Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет • Причины: непрямая травма — падение на область большого вертела • Клиническая картина •• Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой •• Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации •• Укорочение конечности •• Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке или в область большого вертела) •• Симптом «прилипшей пятки» — больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре •• Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера–Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка • Осложнения: ложный сустав шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедра
Лечение переломов шейки бедра преимущественно оперативное — остеосинтез металлическим штифтом, резьбовыми стержнями, эндопротезирование. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез. Профилактика лёгочных осложнений, пролежней.
Переломы диафиза бедра • Причины: прямая травма • Патоморфология. При переломе верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается вперёд и кнаружи, дистальный — кнутри и кзади; для перелома в средней трети характерно смещение по длине • Клиническая картина: боль, нарушение функций, укорочение конечности, деформация, ротация стопы кнаружи, патологическая подвижность • Осложнения: травматический шок, жировая эмболия, значительная кровопотеря • Лечение •• Иммобилизацию применяют при родовых травмах у детей; вытяжение по Шеде •• Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра •• Внешний или внутренний остеосинтез •• Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей).
Переломы дистального отдела бедренной кости • Причины: прямая травма по боковой поверхности коленного сустава, падение на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленные ноги • Патоморфология. Переломы мыщелков — внутрисуставные повреждения, сопровождающиеся гемартрозом. При надмыщелковых переломах короткий дистальный фрагмент вследствие тяги икроножной мышцы смещается кзади, что создаёт угрозу сдавления или повреждения подколенной артерии • Клиническая картина: припухлость, деформация, болезненность, патологическая подвижность отломков. Рентгенография подтверждает диагноз • Лечение: •• При гемартрозе — пункция коленного сустава •• Переломы без смещения — гипсовая лонгетная повязка •• При смещениях отломков — одномоментная репозиция на скелетном вытяжении, по показаниям — остеосинтез •• Оперативное лечение при неэффективности консервативных методов •• Раннее назначение физиотерапии (УВЧ, магнитотерапии), ЛФК.
МКБ-10 • T93.1 Последствие перелома бедра • S72 Перелом бедренной кости.
Источник
Переломы проксимального отдела бедренной кости наиболее часто встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Одной из причин такого рода повреждений считается дисгормональный и сенильный остеопороз. Анатомические особенности данной области обуславливают большой процент осложнений при лечении переломов — это асептический некроз головки бедренной кости, ложный сустав или замедленная консолидация, развитие контрактур в тазобедренном суставе, укорочение, порочное положение конечности. Эти осложнения делают конечность не опороспособной, а больных немощными, требующими постоянного постороннего ухода. Многие из них оказываются прикованными к постели, а часть погибают от осложнений: пролежней, пневмоний, декомпенсации сопутствующих заболеваний. Летальность при переломах проксимального отдела бедренной кости составляет от 7,4% до 25% А если учитывать всех погибших в течении года после травмы, то смертность составляет 20-42%.
Клинически определяются достоверные признаки перелома: острая боль при осевой нагрузке, крепитация, деформация, патологическая подвижность, гематома в области перелома с наличием жира. Помимо этого выявляются вынужденное положение лежа, выраженная болезненность при попытке пассивных и активных движений в тазобедренном и коленном суставах, наружная ротация нижней конечности. При латеральных переломах наружная ротация наиболее выражена и наружный край стопы касается кушетки, при медиальных переломах данный симптом определяется не всегда.
Тип перелома, степень смещения отломков, направление плоскости перелома немаловажны при прогнозировании исхода. Поэтому целый ряд классификаций повреждений проксимального отдела бедра, предложенный различными специалистами может быть использован для определения тактики лечения. Одной из первых попыток систематизации пато-механических и структурных изменений этого сегмента была предпринята F.Pauwels, он предложил разделять переломы шейки бедра не только по характеру смещения дистального фрагмента, но и по плоскости перелома. Им были выделены три типа переломов в зависимости от угла образованного плоскостью перелома и горизонтальной линией Переломы шейки были разделены по схеме Пауэлса следующим образом (рис. 17):
1) Угол менее 35 градусов – благоприятный прогноз.
2) 35-50 градусов у 50% неблагоприятный прогноз.
3) Более 50 градусов — неблагоприятный прогноз.
| а | б | в | |
| Рис. 17. Классификация переломов шейки бедра по Пауэлсу. а – Пауэлс-I; б – Пауэлс-II; в – Пауэлс-III. | |||
Российская школа (по А.В. Каплан) подразделяет повреждения проксимального отдела бедра на латеральные и медиальные переломы, последние в свою очередь делятся на:
1.Субкапитальный перелом, когда плоскость перелома проходит на месте
или вблизи перехода головки в шейку бедренной кости.
2.Трансцервикальный перелоим: плоскость перелома проходит непосредственно
через шейку.
3. Базальный: перелом проходит у основания шейки.
По характеру смещения все медиальные переломы разделил на абдукционные или вальгусные, и аддукционные или варусные. При этом варусные прогностически менее благоприятны. Среди латеральных переломов выделяют межвертельные и чрезвертельные (А.В.Каплан, 1967).
R. Garden выделяет четыре прогностические группы передомов шейки бедра:
1 — неполный, субкапитальный перелом;
II — полный субкапитальный перелом бедра без смещения;
III — полный перелом шейки бедра с частичным смещением;
IV — полный перелом с полным смещением отломков.
В последней группе в связи со значительным смещением отломков резко нарушается венозный отток от головки бедренной кости, а следовательно, и микроциркуляция вообще, поэтому степень аваскулярных некрозов в этой группе приближается к 80%. При переломах без смещения (вколоченные) исходы более благоприятные в связи с сохранившимся достаточным уровнем кровоснабжения.
| Рис. 18. Схема Гардена |
Чрезвертельные переломы подразделяются на следующие виды Evans (1949)/Jensen(1975):
1. двухфрагментарные переломы без смещения
2. двухфрагментарные переломы со смещением
3. трехфрагментарные переломы с повреждением заднее-латеральной стенки
4. трехфрагментарные переломы с повреждением медиальной стенки
5. четырехфрагментарные переломы
Классификацией, которая учитывает повреждения всего проксимального отдела бедра является классификация Ассоциации Остеосинтез (АО).
Классификация АО:
А – околосуставные внекапсульные повреждения – перелом вертельной зоны;
В –околосуставные внутрикапсульные повреждения – перелом шейки;
С – внутрисуставные повреждения – переломы головки (рис.19).
Рис. 19. Распределение переломов проксимальног отдела бедра по типам в зависимости от локализации повреждения.
ТИП А – околосуставной внекапсульный перелом вертельной зоны. При вертельных переломах ломается кортикал бедренной кости:
А1 – чрезвертельный простой перелом по медиальной поверхности;
1. По межвертельной линии;
2. Через большой вертел (вколоченный или невколоченный);
3. Ниже малого вертела (высокий или низкий варианты);
А2 — чрезвертельный оскольчатый перелом по медиальной поверхности
1. С одним промежуточным фрагментом;
2. С несколькими промежуточными фрагментами;
3. Распространяющийся более 1 см ниже малого вертела;
А3 — межвертельный перелом латерального и медиального кортикалов
1. Простой, косой;
2. Простой, поперечный;
3. Оскольчатый (распространяющийся на большой вертел или распространяющийся на шейку (рис. 20)).
Рис. 20. Внесуставные переломы межвертельной зоны, типа А.
ТИП В – околосуставной внутрикапсульный перелом шейки. Прогноз переломов шейки бедра зависит от их локализации (субкапитальный или трансцервикальный), направления и величины смещения.
В1 – околосуставной перелом шейки, субкапитальный с небольшим смещением.
1. вколоченный в вальгус, более 150 (с угловым смещением кзади менее 150 или более 150);
2. вколоченный в вальгус менее 150 (с угловым смещением кзади менее 150 или более 150);
3. невколоченный;
В2 – трансцервикальный перелом шейки.
1. Базицервикальный;
2. Через середину шейки, аддукционный;
3. Чрезшеечный от сдвига;
В3 – субкапитальный, невколоченный перелом со смещением
1. Умеренное смещение с наружной ротацией;
2. Умеренное смещение по длине с наружной ротацией;
3. Значительное смещение (варусное смещение или смещение по длине), (рис. 21).
Рис. 21. Околосуставные переломы шейки бедра, типа В.
ТИП С – Внутрисуставной перелом головки. Головкой называется часть проксимального сегмента бедра, покрытая суставным хрящом.
С1 – внутрисуставной перелом головки.
1. Отрыв от места прикрепления круглой связки.
2. С разрывом круглой связки.
3. Большой осколок.
С2 — внутрисуставной перелом головки с вдавливанием.
1. Задневерхней части головки.
2. Передневерхней части головки.
3. Раскалывание с вдавливанием.
С3 — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки (рис. 22).
1. Раскалывание и чрезшеечный перелом
2. Раскалывание и субкапитальный перелом.
3. Вдавливание и перелом шейки.
Рис. 22. Внутрисуставные переломы головки, типа С.
Источник