Maisonneuve перелом

Переломы области голеностопного сустава относятся к наиболее часто встречающимся повреждениям и составляют 20-22% всех повреждений костей скелета. Эти переломы не намного уступают переломам дистального конца предплечья, составляя 40-60% всех переломов костей голени, которые занимают второе место среди повреждений сегментов конечностей.

Переломы лодыжек являются наиболее частой травмой преимущественно среди трудоспособного населения. Частота травмы и длительная нетрудоспособность этих больных наносят стране большой экономический ущерб, который может еще более усугубляться неблагоприятными социальными условиями — плохое состояние улиц, особенно зимой, очень плохая их уборка, несвоевременное и неправильное оказание первой помощи, дефекты лечения и др.

Анатомия голеностопного сустава.

Голеностопный сустав (блоковидный сустав) образован дистальным эпиметафизом большеберцовой кости с внутренней лодыжкой и дистальной частью малоберцовой кости (наружная лодыжка), которые плотно охватывают тело таранной кости с боков, образуя так называемую «вилку». Суставные поверхности этих трех костей — дистальные эпиметафизы большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальный эпиметафиз таранной кости — образуют голеностопный сустав.

Движения голеностопного сустава возможны только в сагиттальной плоскости — сгибание и разгибание. Амплитуда движений 65°: сгибание — 45°, разгибание — 20°. Пронация и супинация стопы происходят в подтаранном суставе. При супинации (30°) стопа повернута подошвенной поверхностью кнутри, при пронации (20°) подошвенная поверхность стопы повернута кнаружи.

Большеберцовая кость несет на себе всю тяжесть тела, а малоберцовая придает суставу латеральную устойчивость, но нагрузки не несет. Наружная лодыжка расположена кзади, а внутренняя — кпереди от фронтальной плоскости, так что ось между лодыжками составляет с фронтальной плоскостью угол около 50°. Наружная лодыжка длиннее внутренней в среднем на 1 см и расположена почти строго вертикально по отношению к наружной поверхности таранной кости.

Внутренняя лодыжка, будучи короче наружной, кроме того, не опускается вертикально, и плоскость сустава между лодыжкой и внутренней поверхностью таранной кости расположена под тупым углом к вертикальной оси голени.

В нормальных условиях стопа физиологически имеет несколько вальгированное положение: вертикальные оси голени и стопы составляют открытый кнаружи угол, равный 3-10°, — так называемый физиологический вальгус стопы, что обеспечивается вальгусным положением пяточной кости.

Суставная капсула голеностопного сустава ослаблена спереди и сзади, а с боков укреплена прочными связками, что придает суставу боковую устойчивость.

Медиальная, или дельтовидная, связка — плотный волокнистый пучок треугольной формы, оказывающий сопротивление при пронации стопы, причем при сильном натяжении она может разорваться, но чаще отрывает внутреннюю лодыжку по горизонтальной линии сустава.

Латеральные связки представляют три отдельные пучка, образующие переднюю и заднюю малоберцово-таранную и малоберцово-пяточную связки, которые могут разрываться при супинации стопы. Особое значение имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение, передняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкостная мембрана. Эти связки, являясь очень прочными, выдерживающими нагрузку до 450 кг, при большом их напряжении не разрываются, а отрывают фрагменты от костей, к которым они прикреплены.

Механизм повреждения области голеностопного сустава

Все травмы голеностопного сустава делятся на прямые, составляющие 5,4%, и непрямые, составляющие подавляющее большинство случаев.

Непрямые травмы по механизму возникновения составляют две группы:

• пронационно-абдукционные, или пронационно-абдукционно-эверсионно-ротационные;
• супинационно-аддукционные, или супинационно-аддукционно-иверсионно-ротационные.

Механизм пронационно-абдукционных переломов лодыжек — когда стопа чрезмерно отводится и поворачивается кнаружи. Дельтовидная связка при таком положении стопы натягивается. При этом она может разорваться сама, но чаще отрывает всю внутреннюю лодыжку у ее основания или только ее верхушку, и линия перелома лодыжки имеет горизонтальное направление. Если насилие продолжается, то таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или чаще на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости.

При этом может разорваться и более слабая передняя межберцовая связка, что приводит к диастазу между берцовыми костями. Таранная кость и соответственно вся стопа смещаются кнаружи, приводя к подвывиху (вывиху) стопы кнаружи — перелому Дюпюитрена. При чрезмерном натяжении межберцовых связок и упоре таранной кости в наружный край большеберцовой кости этот край может оторваться, и отломок будет иметь форму небольшого треугольника. В более тяжелых случаях рвется задняя межберцовая связка, и таранная кость может вклиниться между обеими берцовыми костями, — происходит центральный вывих стопы.

Если происходит эверсия и ротация стопы, т.е. ее чрезмерное выворачивание кнаружи и поворот, возникает ротационный перелом малоберцовой кости на протяжении, обычно в средней трети, разрываются межберцовые связки (перелом Мезоннева), а при их чрезмерном натяжении может отколоться часть наружного края большеберцовой кости треугольной формы (перелом Фолькмана). При этом механизме всегда происходит перелом внутренней лодыжки и нередко подвывих или вывих стопы кнаружи.

Если одновременно с эверсией и ротацией стопа находится в положении сгибания, то от большеберцовой кости может отколоться ее задний край. Причем это может быть незначительный кусок или значительная часть — треть и даже половина суставной поверхности большеберцовой кости в форме треугольника с вершиной кверху. Под влиянием сокращения трехглавой мышцы голени может произойти подвывих или вывих стопы кзади.

Супинационно-аддукционные переломы лодыжек происходят при чрезмерном приведении стопы и повороте ее кнутри (супинация и аддукция). При приведении и подворачивании стопы кнутри малоберцово-пяточная и малоберцово-таранная связки натягиваются и могут разорваться или отрывают наружную лодыжку па уровне голеностопного сустава или ее верхушку.

Если действие силы продолжается, таранная кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, отламывает ее вместе с нижне-внутренним краем большеберцовой кости, и линия перелома имеет вертикальное или косо-вертикальное направление.

При этом могут разорваться межберцовые связки, а также может отколоться треугольной формы костный фрагмент от наружного края большеберцовой кости. Если при этом механизме травмы стопа находится в положении сгибания, то возможен перелом заднего края большеберцовой кости. Также возможны подвывихи и вывихи стопы – кнутри и кзади.

Если при пронационно-абдукционном и супинационно-аддукционном механизмах травмы происходит разгибание стопы, тем более резкое, может отломиться передний край большеберцовой кости. Отломок имеет треугольную форму с вершиной, обращенной кверху; возможно смещение отломка кпереди и кверху, а также возможен подвывих или вывих стопы кпереди.

В 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы бывают без смещения отломков и таранной кости, в остальных случаях встречаются смещение костных фрагментов, подвывихи и вывихи стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди, а также центральный вывих стопы.

Классификация повреждений голеностопного сустава

1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков.

2. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков.

3. Перелом внутренней лодыжки без смещения отломков — поперечные, косые или косо-вертикальные, что зависит от механизма перелома: пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный.

4. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков. Линия перелома поперечная при пронации стопы. Линия перелома косая или косо-вертикальная при супинации стопы.

5. Перелом обеих лодыжек без смещения отломков. В зависимости от плоскости (линии) перелома отломков определяется механизм повреждения — пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный.

6. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков. Механизм травмы — пронация или супинация — определяется по плоскости (линии) перелома отломков.

7. Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы.

• Перелом наружной лодыжки со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Разрыв дельтовидной связки. Механизм травмы — пронация и абдукция стопы.
• Перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцового синдесмоза, разрыв дельтовидной связки, центральный вывих стопы. Механизм травмы — пронация и абдукция стопы.
• Перелом обеих лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнаружи. Механизм травмы — пронация и абдукция стопы.
• Перелом лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнутри. Перелом типа Мальгеня. Механизм травмы — супинация и аддукция стопы.
• Перелом внутренней лодыжки, нижней трети малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи — перелом Дюпюитрена. Механизм травмы — пронация и абдукция стопы.
• Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в верхней или средней трети, разрыв межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи — перелом Мезоннева. Механизм травмы — пронация и абдукция стопы.
• Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижней трети, отрыв наружного края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи — перелом Фолькмана. Механизм травмы — пронация и абдукция стопы.
• Перелом одной или двух лодыжек и заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кзади, кнаружи и кзади — перелом Потта. Механизм травмы — пронация, иверсия (поворот стопы кнаружи и сгибание стопы).
• Перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади — перелом Десто. Механизм травмы — пронация, абдукция, инверсия и сгибание стопы.
• Перелом лодыжек, разрыв межберцового синдесмоза, перелом переднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнутри и кпереди. Механизм травмы — супинация, аддукция и разгибание стопы.

Эпифизеолиз дистального конца голени (детский и подростковый возраст).

• Эпифизеолиз «чистый» — отделение эпифиза по линии роста.
• Остеоэпифизеолиз — отделение эпифиза с участком метафиза большеберцовой кости. Эпифиз смещается кзади и латерально. Механизм травмы: прямая травма и непрямая — компрессия в сочетании с прона¬цией или супинацией стопы.

Клиника и симптоматология повреждений голеностопного сустава

Студент и врач должен знать клинику и симптоматологию переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава.
Студент и врач должен помнить, что ни анамнез, ни клинические симптомы, ни данные осмотра и пальпации, исследуемые очень тщательно и очень опытными травматологами, не дают обычно полного представления о тех изменениях в голеностопном суставе, которые произошли во время травмы. Повреждения в этой области могут оказаться и относительно простыми, как перелом наружной лодыжки без смещения, так и очень сложными, как переломо-вывихи.

Провести дифференциальную диагностику на основании клинических данных — разрывы связок голеностопного сустава, изолированные переломы лодыжек, переломы лодыжек со смещением и переломо-вывихи — очень трудно.

Больные могут жаловаться на боли в области поврежденной лодыжки или в голеностопном суставе. Обычно при осмотре отмечается припухлость в области лодыжки или отек области голеностопного сустава, подкожная гематома в области лодыжек и боковых поверхностей пяточных костей (цвет гематомы может быть багрово-синим), резкая болезненность при пальпации, ограничение движений в суставе из-за болезненности.

Чем значительнее повреждение связок голеностопного сустава, смещение лодыжек и стопы, тем больше гематомы и отек. Окружность конечности на уровне голеностопного сустава может быть значительно увеличена по сравнению со здоровой стороной, ткани деревянистой плотности, из-за значительного отека лодыжка не контурируется.

Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны, но их амплитуда очень маленькая, пассивное отведение и приведение стопы вызывает сильную боль, а активные движения вообще невозможны. При пальпации наибольшая болезненность определяется на 1,5-2 см выше верхушки внутренней лодыжки и на 2-3 см выше верхушки наружной лодыжки. Сильные боли в области лодыжек вызывает сжатие голени во фронтальной плоскости на уровне средней трети — так называемый «симптом иррадиации».

Переломы внутренней лодыжки и надлодыжечные переломы малоберцовой кости с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена)

Механизм. Исходным моментом возникновения этого перелома является пронация стопы. Вначале вследствие чрезмерного натяжения дельтовидной связки отрывается внутренняя лодыжка. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость своей наружной поверхностью давит на наружную лодыжку. При сочетании пронации стопы и наружной ротации ее напрягаются и затем рвутся передняя и задняя малоберцово-большеберцовые связки. Таранная кость, таким образом, получает возможность легко сместиться кнаружи и своим давлением прогибает малоберцовую кость. Последняя ломается в наиболее тонком месте, что соответствует 6 — 7 см выше голеностопного сустава. Это влечет за собой расхождение вилки голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена) (рис. 62).

Иногда при этом же механизме травмы происходит перелом малоберцовой кости в средней трети (перелом Мезоннева) (рис.63).

Нередко вместе с переломом внутренней лодыжки и малоберцовой кости наступает перелом наружного края эпиметафиза большеберцовой кости. При этом отломок часто имеет тре­угольную форму (перелом Фолькмана) (рис.64).
Клиника, и симптоматология. При осмотре определяется характерное смещение стопы кнаружи с нарушением соотношения оси голени и стопы. Между ними образуется угол, открытый кнаружи. Область сустава деформирована, отечна. Нередко при значительном смещении стопы в области внутренней поверхности голеностопного сустава, под кожей выступает край большеберцовой кости. Пальпаторно определяется резкая болезнен­ность в области голеностопного сустава. Функция стопы резко нарушена.

При сравнительном измерении ширины дистального конца голени отмечаеется увеличение его размеров на стороне повреждения вследствие расхождения вилки сустава. Наряду со смещением стопы последняя также повернута кнаружи (эверсия) и находится в вальгусном положении.

Рис. 62. Перелом Дюпюитрена и механизм его возникновения (схема).

Рис. 63. Перелом Мезоннева (схема).

Рис. 64. Перелом Фолькмана (схема).

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели со смещением ее в полость сустава и поворотом кнаружи. Перелом малоберцовой кости опреде­ляется обычно на 6—7 см выше линии сустава. Межберцовая щель расшире-. на,, и типичная тень треугольника, образующаяся в результате наложения берцовых костей, отсутствует. Таранная кость повернута вокруг своей оси и занимает вальгусное положение.

На боковой рентгенограмме часто не видно существенного смещения отломков берцовых: костей и таранной кости. Однако линия перелома внутренней лодыжки и малоберцовой кости достаточно четко-определяется (рис.65).

Лечение. Вправление этого перелома может быть произведено одно-моментньш ручным способом, при помощи специального аппарата или оперативныйм путем.

Рис. 65. Перелом Дюпюитрена. Рентгенограмма, боковая проекция.

Рис. 66. Одномоментное ручное вправление перелома Дюпюитрена. Второй момент: сдавление вилки голеностопного сустава.

Рис. 67. Сдавление вилки голеностопного сустава до полного затвердения гипсовой повязки.-

Рис. 80. Восстановление дельтовидной связки из сухожилий задней большеберцовой мышцы по /

способу Гурьева. ‘ /

Рис. 81. Ликвидация межберцового диастаза при помощи болта с упором по способу Остера.

После скрепления костей следует проверить подвижность в голено-топном суставе. Рану зашивают наглухо. Накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава. Стопу фиксируют под углом 90°.

При низких переломах наружной лодыжки, на уровне синдесмоза или верхней границы его болт, проведенный близко к линии перелома, не будет надежно фиксировать берцовые кости. Для этой цели в Центральном институте травматологии и ортопедии предложена металлическая пластинка с прорезью и шипами на концах, которую укладывают по наружной поверхности лодыжки под шляпку болта.

Разорванную дельтовидную связку восстанавливают из сухожилия задней большеберцовой мышцы (способ Гурьева). Рассекают продольно сухожилие, одну полосу отсекают от дистального конца ее и образуют новую связку, которую проводят в канале таранной и большеберцовой костей в виде восьмерки (рис. 80).

Способ Остера. Делают разрез кожи в области наружной лодыжки длиной 4 — 5 см. В наружной лодыжке на 1 см выше линии голеностопного сустава просверливают канал в косом направлении снизу вверх и кнутри и продолжают его через метафиз большеберцовой кости.

В канал вводят болт с шайбой длиной 125 мм и диаметром 2,3 мм. Длина нарезной части болта 90 мм. На введенный болт со стороны большеберцовой кости надевают шайбу, а на нарезную часть болта навинчивают гайку (рис. 81).

Для ликвидации межберцового диастаза автор предлагает специальный «упор», который насаживается на болт. Основание упора снабжено винтом, с помощью которого меняют угол между плоскостью основания и болтом, при этом угол должен быть прямым. На болт навинчивают барашек до сопри­косновения его с плоскостью основания упора.

Вращая барашек и придерживая болт отверткой, введенной в прорезь его шляпки, сближают берцовые кости и этим самым ликвидируют подвывих таранной кости. После достаточного сближения большой и малой берцовых костей навинченную на болт гайку закручивают до упора о внутреннюю поверхность большеберцовой кости. Затем отвинчивают барашек, снимают основание упора и лишний конец болта скусывают над гайкой.

После операции скрепления берцовых костей, фиксации внутренней лодыжки и восстановления связок накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. После вправления переломо-вывиха в течение 5 — 8 дней больному рекомендуется постельный режим

ному рекомендуется постельный режим до спадения отека области сустава. За­тем разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность. Если повязка стала очень свободной, особенно в области вилки сустава, ее через 2 недели следует сме­нить. Накладывают новую повязку, ко­торую тщательно моделируют в обла­сти голеностопного сустава, ахиллова сухожилия и сводов стопы. Производят контрольный рентгеновский снимок.

Через 18—21 день к повязке при­крепляют стремя и больному разре­шают ходьбу с частичной нагрузкой на ногу. Полная нагрузка на ногу разре­шается через 30—45 дней. Срок гипсо­вой иммобилизации 2’/2—3 месяца.

Рис. 82. Перелом Потта и механизм его возникновения—элементы пронации и эверсии стопы;

передне-задняя проекция (схема).

Рис. 83. Перелом Потта и механизм его возникновения (боковая проекция); элемент подошвенной флексии стопы (схема).

После снятия гипсовой повязки де­лают контрольный рентгеновский сни­мок. При наличии консолидации пере­лома назначают больному теплые ван­ны, лечебную гимнастику, массаж области сустава и голени, ходьбу с тро­стью. В течение года больному реко­мендуется пользоваться ортопедиче­ской обувью или стелькой (супинатор).

При наличии отека области сустава и голени рекомендуется бинтование ко­нечности эластическим бинтом или но­шение цинк-желатиновой повязки.

Восстановление трудоспособности при этих видах переломов у лиц нефи­зического труда наступает к 4—5-му месяцу после травмы, а у лиц физического

Тр труда — к 5 — 6-му месяцу.

Переломы лодыжек и маргинальные переломы метаэпифиза большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы