Локальный статус при переломе ключицы

Возраст: 8 лет

Дата поступления в стационар: 8.10.14 в 19:55

Дата выписки: 15.10.14

Диагноз при поступлении: перелом правой ключицы

Диагноз клинический: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы

Жалобы на момент курации:

На момент курации жалоб не предъявляла

Аn.morbi: со слов родственника больной, 8.10.14 около 16:00 упала с дерева, после чего почувствовала резкую боль и ограничение подвижности в области правой ключицы. Обратились в приемное отделение ГБУЗ ОДКБ, осмотрена дежурным травматологом, выполнено рентгенологическое исследование, госпитализирована в травматологическое отделение с диагнозом закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы со смещением. В 21:00 больной была проведена премедикация атропином и димедролом. В 21:30 в операционной под наркозом произведена закрытая ручная репозиция отломков. Наложена гипсовая повязка по Смирнову-Ванштейну.

An.vitae: растет и развивается в соответствии с возрастом. ТВС, вир.гепатиты, вен.заболевания — отриц. Профилактические прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез спокойный. Аллергологический анамнез не отягощен.

St.praesens: состояние больной средней степени тяжести. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, физиологической окраски.

St.localis: в проекции акромиального конца правой ключицы определяется отек, резкая болезненность, движения в смежных суставах ограничены. Определяется пульсация лучевой артерии. Пальцы правой кисти теплые, чувствительность в них сохранена.

ОДА: общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус нормальный.

Измерение длины конечностей:

Руки:

Плеча:

Предплечья:

Ноги:

Бедра:

Голени:

Подвижность в суставах верхней левой и нижних конечностей активная (правая верхняя конечность загипсована).

Измерение движении в суставах конечностей:

Плечевой сустав:

· Сгибание (поднятие руки вперед) левая-160 гр, правая — 0

· Разгибание (отведение руки назад) левая — 70 гр, правая — 0

· Отведение: левая — 180 гр, правая — 0

Локевой сустав:

· Сгибание: левая — 150 гр, правая-0

· Разгибание: левая — 180 гр, правая — 0

· Пронация: левая — 80 гр,

· Супинация: левая — 90 гр

Лучезапястный сустав:

· Сгибание: 90 гр

· Разгибание: 45 гр.

· Отведение: радиальное — 30 гр, ульнарное — 35 гр.

Тазобедренный сустав:

· Сгибание: левая — 150 гр, правая — 135 гр.

· Разгибание: левая — 15 гр, правая — 20 гр.

· Отведение: левая — 70 гр, правая — 80 гр.

· Приведение: левая — 20 гр, правая — 25 гр.

· Ротация кнаружи: левая — 40 гр, правая — 45 гр.

· Ротация кнутри: левая — 35 гр, правая — 40 гр.

Коленный сустав:

· Сгибание: левый — 150 гр, правый — 150 гр

· Разгибание: правый, левый — 0 гр.

Голеностопный сустав:

· сгибание: левый — 40 гр, парвый — 40 гр.

· разгибание: левый, правый — 30 гр

Дыхательная система:

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная.

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. ЧДД -18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1) спереди:

а) слева — выше ключицы на 2 см.

2) сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

— слева — 4см.

Таблица 1 Нижние границы легких.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: правый край грудины.

Левая: 1 см кнаружи от сосковой линии

Верхняя: 3 ребро

При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.

Пульс- 78 ударов минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.

АД — 10070 мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Язык влажный, чистый. Слизистая ротоглотки обычной окраски. Налета в зеве нет.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.

При глубокой пальпации патологии не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Предварительный диагноз:

закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы

План обследования:

ОАК

ОАМ

Рентгенография правого надплечья в прямой проекции

Лабораторные данные:

ОАК ЭР-4,5х10.12 Гемоглобин — 143 г/л, цветовой показатель — 0,95

ОАМ цвет — соломенный, прозрачность — прозр., отн. Плотн. -1013, белок, сахар — отр.

Рентгенограмма — на рентгенограмме правой ключицы определяется косой перелом акромиального конца со смещением

Клинический диагноз:

закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы

План лечения:

Анальгин 5% 1,0 при болях

Физиотерапия- УВЧ №6

Дневник:

9.10.14

Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области правой ключицы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, РИТМИчные, ЧСС 70/МИН, ад 90/60 мм РТ ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.

Эпикриз: рентгенография перелом ключица

Больной находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ ОДКБ с 8.10.2014 года.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в левом надплечье, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.

Анамнестическими данными: 20.10.2012 около 19 часов 30 минут упал на улице с высоты собственного роста на прямую вытянутую левую руку, около 20.00 того же дня был доставлен в травмпункт БСМП, где была оказана помощь: сделана рентгенограмма левой ключицы, выявлен закрытый перелом средней трети левой ключицы, пациент направлен в УЗ «ВДОКБ». Около 20.20 пациент был госпитализирован в стационар травматологического отделения УЗ «ВДОКБ».

На основании жалоб больного, данных анамнеза, локального статуса (лежит 8-образная бинтовая повязка, определяется крепитация отломков в области левой ключицы. Пальпаторно болезненность и отек в проекции левой ключице. Левая кисть теплая, подвижная. Ограничение пассивных и активных движений в левом плечевом суставе), больному был выставлен клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков по ширине и длине.

Больному 28.10.2012 года была проведена операция — открытый остеосинтез спицей левой ключицы с трансплантацией аутокости с кортикальной пластинкой в место дефекта.

6.11.2012 пациент выписан из травматологического отделения. Продолжает лечение в дневном стационаре.

Анатомия ключицы

Ключица — небольшая, S-образно изогнутая трубчатая кость, которая одним концом соединяется с грудиной (грудино-ключичный сустав), а вторым концом – с акромиальным отростком лопатки (акромиально-ключичный сустав). Традиционно в ключице выделяют три части: грудинный конец, диафиз (средняя часть) и акромиальный конец. Подробнее об анатомии ключицы вы можете почитать на нашем сайте.

Перелом ключицы

Перелом ключицы может возникнуть в любом ее месте, но чаще всего перелом локализован в области диафиза, реже – в области акромиального конца ключицы и еще реже – в области грудинного конца (20,8 и 1 случай на 100 000 населения в год соответственно).

Иногда переломы акромиального конца ключицы могут сочетаться с его вывихами (около 2% всех случаев), что возможно при одновременном разрыве связок. Кроме того, переломы ключицы могут сочетаться с переломами лопатки.

Под ключицей проходят крупные нервы и кровеносные сосуды, которые, к счастью, при переломах ключицы практически никогда не повреждаются.

Причины перелома

Типичная причина перелома ключицы – травма (прямой удар или падение на руку). Переломы ключицы – частая травма у детей и спортсменов. Многие новорожденные появляются на свет со сломанной во время прохождения по родовым путям ключицей. Максимальную прочность ключица набирает к 20 годам.

Какие бывают переломы?

Как мы уже отмечали, переломы бывают разными по локализации (переломы диафиза, акромиального конца и грудинного конца). Кроме того переломы бывают оскольчатые, многооскольчатые, с перпендикулярной или косой линией перелома и т.д. Это деление весьма важно, так как тип перелома влияет на выбор оптимального способа лечения и на его успех.

Симптомы перелома ключицы

• Смещение плеча кпереди и вниз
• Неспособность поднять руку из-за боли
• Ощущения хруста (крепитация) при попытках поднять руку вверх
• Деформация или неровность в области ключицы

Диагностика

Осторожное надавливание в месте перелома вызывает боль. Иногда может быть слышен хруст, когда пострадавший пытается поднять руку. Хотя отломки редко прорывают кожу насквозь, они могут натянуть ее в виде палатки. Врач тщательно и осторожно осматривает область плеча, чтобы убедиться в том, что сосуды и нервы не повреждены.

Обычно деформация или неровность в проекции перелома столь очевидны, что диагноз перелома у врача не вызывает никаких сомнений. Однако осмотр не дает информации о точном характере перелома: с этой целью обязательно необходимо рентгенологическое исследование. Как мы уже отмечали, характер перелома определяет наиболее оптимальный вариант лечения.

Пример Status localis (локального статуса) при переломе ключицы. Перелом средней трети ключицы справа:

При осмотре в области правого надплечья — припухлость и кровоподтёк, надключичная ямка сглажена. Надплечье укорочено и опущено. Туловище наклонено вправо, пациент поддерживает рукой правое предплечье и прижимает к туловищу. Пальпаторно определяется локальная болезненность средней трети ключицы, выступание костных отломков. При осмотре со спины: медиальный край лопатки отходит от грудной клетки. Движения в правом плечевом суставе резко ограничены и болезненны, особенно при попытке поднять и отвести руку. Нарушений чувствительности на правой руке не отмечено, кисть тёплая, активные движения кисти сохранены, пульсация на лучевой артерии определяется чётко.

Лечение

Принципиально переломы ключицы можно лечить консервативным и оперативным путем.

Консервативное лечение

При консервативном лечении проводят иммобилизацию, т.е. обездвиживают руку на несколько недель (как правило, на 3-7 недель в зависимости от тяжести перелома и возраста пациента).

Основными принципами иммобилизации при консервативном лечении являются: восстановление длинны ключицы за счет устранения смещения отломков, обездвиживание руки на срок, необходимый для клинического сращения.

При консервативном лечении ключица практически всегда срастается, но, к сожалению, оно не всегда устраняет смещение отломков и надплечье может быть деформированным и укороченным за счет не восстановленной длинны ключицы.

Значительное утолщение ключицы в месте перелома свидетельствует о процессе сращения (костная мозоль). Обычно со временем костная мозоль уменьшается, но небольшое утолщение, как правило, остается.

В настоящее время принято считать, что если имеется смещение ключицы после репозиции (т.е. попытки врача устранить смещение) более чем на ширину самой кости или более чем на 2 см по длине, то необходима операция – остеосинтез.

Хирургическое лечение

Операция, которую выполняют при переломах ключицы называется остеосинтезом. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома.

В настоящее время наибольшее распространение получил остеосинтез пластинами и винтами. Если перелом локализован в области диафиза, то подойдут обычные реконструктивные пластины или специальные S-образно изогнутые пластины для ключицы. Но если перелом линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы, то могут понадобиться более дорогостоящие конструкции: крючкообразные пластины или специализированные пластины с блокирующими винтами.

Кроме того, остеосинтез может быть выполнен с помощью штифта, который вводят внутрь кости или с помощью аппарата внешней фиксации. Штифты бывают блокируемые и неблокируемые. Блокируемые штифты дополнительно фиксируются в кости винтами, которые проводятся через отверстия в штифте. Неблокируемые штифты фиксируют кость без винтов, они бывают гладкими и резьбовыми (штифт Роквуда). Среди неблокируемых штифтов предпочтительны резьбовые, которые обеспечивают более стабильную фиксацию.

Помимо того, что операция позволяет устранить смещение костных отломков, ей свойственны и недостатки. В частности, основными осложнениями хирургического лечения являются:

Несращение ключицы (иногда такое состояние называют ложным суставов, но это не совсем точно). К такому осложнению может привести многооскольчатый характер перелома, неадекватный подбор металлофиксатора, излишняя травматичность операции (обширное отделение надкостницы).
Инфекционные осложнения – остеомиелит. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать требования асептики, а пациент должен получать антибиотики с профилактической целью (назначают внутривенно за 30 минут до операции).
Частота развития этих осложнений составляет около 1%

В послеоперационном периоде руку иммобилизируют косыночной повязкой, могут назначить обезболивающие препараты, такие как парацетамол или аспирин, ибупрофен, кеторол.

После нормального сращения отломков функция плечевого сустава постепенно восстанавливается. Как правило, остаточные явления незначительны (некоторое ограничение объема движений), если только отломки не были сильно смещены и их концы не разошлись в стороны.

Упражнения для увеличения объема движений и укрепления мышц могут быть начаты, как только уменьшатся болевые ощущения. Занятия спортом не должны начинаться до того, как будет восстановлена сила мышц.

ЛФК, реабилитация