Лечение переломов корней с мта
Эндодонтическое и терапевтическое лечение незрелых постоянных зубов все еще остается проблемным в стоматологии. Апексификация, которая обычно применяется в таких зубах, очень длительный процесс.
Тонкие стенки каналов и длительность апексификации часто могут послужить перелому корня у шейки. Последние исследования показали, что терапия гидроокисью кальция повышает прочность дентина. Весьма многообещающей заменой апексификации может послужить пломбирование МТА (mineral trioxide aggregate), который выступает как апикальный барьер. МТА обладает отличной биосовместимостью и способностью индуцировать цементо- и остеогенез. Пломбирование данным материалом упрочняет тонкие стенки зуба и сокращает количество переломов. В истории стоматологии для этих же целей применяли различные композитные материалы и цементы. Согласно результатам предыдущих исследований, композитные материалы также прочно связываются со стенками канала и препятствуют перелому корня.
Что же касается МТА, то исследовали приходили к различным мнениям. White и другие ученые установили снижение прочности дентина и объяснили это разрушением белковой составляющей щелочной реакцией материала. В противовес также существует гипотеза, что из-за схожих эластических свойств данный материал должен увеличивать устойчивость к перелому. Вдобавок эти результаты были подтверждены некоторыми другими исследованиями.
Совсем недавно, на рынке был представлен новый, обогащенный кальцием цемент CEM. В составе этого материала входят CaO, SO3, P2O5 и SiO2. СЕМ высвобождает гидроксид кальция в процессе и после пломбирования. Причем антибактериальные свойства данного цемента несколько выше, чем у МТА. Также по сравнению с МТА, при одинаковых адгезивных характеристиках и pH, он обладает большей текучестью и требует меньше времени на его использование. В дополнение у СЕМ низкий цитотоксический эффект, что в принципе схоже с МТА, в отличие от токсичного IRM (Intermidiate restorative material). Еще установлено, что СЕМ обладает прекрасной биосовместимостью и индуцирует образование твердых тканей и восстановление пульпы. Последнее исследование показало высокую способность вызывать восстановление периодонтальных связок и стимулировать цементогенез. Выяснено положительное влияние материала на апексификацию при лечении депульпированных зубов, также он препятствует резорбции корня и весьма полезен при перфорации стенки канала.
В связи с противоречивыми мнениями по поводу MTA и недостаточными сведениями о СЕМ, было проведено настоящее исследование, поставившее целью установить производимый эффект данных материалов на прочность тканей зуба.
Методы и материалы.
Отбор зубов.
Данное ex vivo исследование было проведено на человеческих резцах верхней челюсти, не пораженных кариесом, без искривлений корня и удаленных по причине периодонтитов. Поверхность корня была предварительно очищена, а сами зубы оставлены в 5.25% растворе NaOCl на 10 минут. Затем они осмотрены с помощью x4 увеличительного стекла на предмет трещин и перелома. Мезиодистальные и лабиолингвальные измерения зубов были проведены на уровне эмалево-цементной границы с помощью специальной шкалы. Средние полученные величины — 6.7мм и 6.4 мм соответственно. Зубы, с отклонением от данных показателей более чем на 20%, были исключены из исследования. Конечное количество отобранных зубов — 46. Для хранения зубы опущены в раствор с фосфатным буфером до момента их использования.
Препарирование образцов и раскрытие апекса.
Раскрытие полости зуба производили наконечником на высокой скорости (NSK, Japan) с использованием шаровидного бора и водного охлаждения. Затем корневые каналы были расширены до апекса RaCe файлом 40 (FKG Dentaire Switzerland), тейпером 0,1 и тейпером 0,08, 35. После каждой механической обработки канал промывался 2 миллилитрами физиологического раствора. Для симуляции незрелых зубов, каналы дополнительно расширены Пьезо римерами (# 1-6) (Mani, Japan). Обработка проводилась щадящая, под обильной ирригацией водой, пока ример №6 стал свободно проходить за верхушку. Каналы промыты 6 миллилитрами физиологического раствора. Зубы снова обследовали на предмет трещин. Отобранные образцы случайным образом распределили на три экспериментальные группы (n=12) и контрольную (n=5).
Группа 1 (MTA): белый порошок МТА был смешан с дистиллированной водой согласно инструкции производителя, и затем полученным материалом запломбировали корневой канал до уровня цементно-эмалевого соединения, используя плаггеры (Dentsply, USA).
Группа 2 (группа CEM): цемент CEM (BioniqueSent, Tehran, Iran) был приготовлен согласно инструкции производителя и использован для пломбирования каналов другой партии зубов.
Группа 3: (МТА плюс композит): МТА был замешан и использован для пломбирования зуба, как описано в группе 1. Отличием являлось то, что материалом заполнили только 5 мм апикальной части канала. После данной процедуры, оставшееся пространство было протравлено 37% фосфорной кислотой в течение 15 секунд и затем промыто дистиллированной водой 30 секунд. После этого микробрашью на стенки нанесен бонд с последующим светоотверждением в течение 40 секунд.
Контрольная группа: зубы оставлены не запломбированными.
Все зубы подвергли рентгенологическому исследованию с целью подтвердить однородность пломбирования и симметричность стенок каналов (Фото 1).
Зубы были помещены в губку, смоченную PBS, и инкубированы при 37 градусах и 100% влажности в течение 6 месяцев.
Фото 1. Образцы зубов, запломбированные различными материалами.
а – использован MTA (группа 1)
b — использован CEM (группа 2)
с – комбинация MTA и композитного материала (группа 3)
Тест на устойчивость к перелому.
Зубы поместили в блоки самоотверждающейся акриловой пластмассы, не доходя 2 мм до цементно-эмалевого соединения. Блоки представляли собой цилиндры диаметром 1,5 см и высотой 2,5 см. Инструментально проверено совпадение оси зуба с центральной осью акрилового блока. Для предупреждения проникновения пластмассы в полость не запломбированных зубов из контрольной группы, в канал данных образцов была введена специальная пластиковая полоска. Затем все зубы помещены в универсальную тестовую машину (Hounsfield testing equipment, UK). Компрессионная сила со скоростью 5 мм в минуту была наложена в зону цементно-эмалевого соединения с лингвальной стороны долтообразным наконечником. Сила прилагалась под углом 130 градусов к продольной оси зуба в лингво-лабиальном направлении до наступления перелома. Максимальная сила, приводившая к перелому, фиксировалась в Ньютонах (Н).
Статистический анализ.
Средние величины по устойчивости к перелому были сравнены с помощью вариационного анализа и многорангового теста Дункана. Анализ проводился, используя программное обеспечение SPSS («статистический пакет для социальных наук»). Значения p меньше 0,05 приняты как статистически значимые.
Таблица 1: Краткая статистика по компрессионной силе в группах.
Результаты.
Данные по устойчивости к перелому в группах слегка различаются (Таблица 1). Критерий Колмогорова-Смирнова подтвердил правильность полученной информации (p>0,05). Результаты вариационного анализа показали значительную разницу в устойчивости к перелому во всех группах (F (4,40) = 3,104, p=0,026, «эта» в квадрате = 0б237 и значимость = 0,764). «Эта» в квадрате показывает силу взаимосвязи между двумя выборками, а значимость – 76,4% — верное отвержение нулевой гипотезы средних величин. Многоранговый тест Дункана не выявил значительной разницы между MTA+композит и CEM группами с двумя контрольными группами (P<0,01). Группа MTA оказалась значительно устойчивей по сравнению с положительным контролем (p<0,05). Значительной разницы между тремя экспериментальными группами не выявлено.
Обсуждение.
Для повышения прочности незрелых постоянных зубов применялось множество самых различных материалов: композитные, стеклоиономерные, цементы для корневых каналов (Resilon) и другие. Исследования по Resilon показали, что данный материал не проявил никакого усиливающего эффекта. В то же время, есть данные по положительным результатам при применении некоторых бондинговых методик. Однако низкая адгезия к дентину и неплотное прилегание из-за полимеризационной усадки позволяют говорить о серьезных недостатках этих материалов.
В настоящее время пломбирование MTA апикальной части канала является терапией выбора для незрелых зубов. Данные по влиянию MTA на устойчивость к перелому достаточно противоречивые. В связи с этим было проведено данное исследование ex vivo с моделированием незрелых зубов. Cvek разделяет незрелые зубы на 4 группы, согласно стадиям формирования корня. Некоторые исследователи использовали зубы, смоделированные под 1 или 2 стадию по Cvek, однако, на этих этапах корень слишком неустойчив, и симуляция этого периода на зубах ex vivo может привести к образованию трещин дентина, что искажает результат. С другой стороны, почти зрелые зубы на последних стадиях формирования уже не нуждаются в дополнительных мерах укрепления. Именно поэтому для данного исследование была выбрана симуляция 3 стадии формирования корня.
При отборе длина корня была ограничена 9 мм, а апекс образцов расширен с помощью Пьезо римеров (№1-6). Для стандартизации были учтены все параметры при помещении зубов в пластмассовые блоки, проверено отсутствие трещин и разрушений.
Перелом незрелых зубов зачастую происходит при жевании и откусывании. Для симуляции силы, приводящей к перелому, ученые проводили приложение разнообразной силы ко многим участкам зуба в нескольких направлениях (лабиолингвальном, лингволабиальном, вертикальном). В нашем исследовании сила прилагалась под 130 градусами к продольной оси зуба в лингволабиальном направлении, симулируя средний угол при контакте верхних и нижних резцов в I классе окклюзии.
Объем силы также варьирует от 0,5 до 500 мм в минуту. В нашем же случае, для установления устойчивости к компрессии, была выбрана низкая скорость движения наконечника (5 мм в мин.). Однако для симуляции острой травмы рекомендуется выбирать высокую скорость.
В приведенном исследовании сила прилагалась с лингвальной стороны цементно-эмалевого соединения, так как эта точка приложения является наиболее распространенной при переломе. Но следует учитывать, что данные в исследование ex vivo не могут полностью отражать клиническую ситуацию, однако, стандартизация некоторых параметров может сделать возможным сравнение эффектов различных пломбировочных материалов.
Результаты данного исследования показали способность MTA и CEM цемента повышать устойчивость незрелых зубов схоже с внутриканальной бондинговой техникой. Полученный результат схож с итогами предыдущих исследований. Точный механизм этого феномена до конца остается не выясненным. В исследовании Hatibovic-Kofman зубы, леченные MTA, показывали значительное повышение устойчивости к перелому, которое исчезло по истечению 2 месяцев и, что удивительно, снова появилось к году после пломбирования. Авторы связывают данные процессы с активацией МТА тканевого ингибитора металлопротеиназы (TIMP-2) и супрессии матриксной металлопротеиназы (MMP-2 и 14). Так как данное исследование проводилось на неживых удаленных зубах, индукция TIMP-2 остается спорным вопросом.
Данные исследований показывают, что материалы, обладающие схожими эластическими свойствами, могут увеличивать устойчивость твердых тканей зуба. Данная гипотеза также объясняет неудачи в применении гуттаперчи и Resilon для данных целей. Показатели эластичности MTA не доступны, однако, есть цифровой модуль эластичности цементов Portland — это около 1,7 GPa после наложения и 15-30 GPa спустя две недели. Так как эластический модуль дентина равен 14-18,6 GPa, усиливающий эффект применяемых цементов может быть объяснен схожими физическими свойствами тканей зуба и применяемых пломбировочных материалов.
В противоположность вышесказанному, другие ученые полагают, что щелочной характер MTA может ослаблять дентин корня схоже с гидроксидом кальция (подтверждено исследованиями ex vivo). Другая гипотеза – комбинация низкой способности к растяжению MTA и слабой адгезии к дентину могут также отрицательно сказываться на целостности тканей при нагрузке. В данном исследовании запломбированные МТА зубы оказались гораздо устойчивее по сравнению с контролем, хотя малое количество образцов несколько снижает статистическую значимость результатов. Таким образом, итог исследования должен приниматься с осторожностью.
В настоящем исследовании CEM цемент показал отчетливый укрепляющий эффект на незрелые зубы. Механизм этого явления можно считать схожим с таковым для МТА, но из-за нехватки данных по физическим характеристикам CEM точное объяснение полученных результатов еще нуждается в доработке.
Также следует обсудить одну немаловажную вещь касаемо процесса пломбирования с помощью МТА и СЕМ. Необходимым компонентом надежной обтурации канала с помощью МТА является его увлажнение. Однако остается открытым вопрос: какой объем жидкости необходимо применять для максимального получения всех положительных свойств пломбировочного материала. Ex vivo исследование на зрелых зубах показало, что даже абсолютно сухой порошок МТА, конденсированный в канал, может быть адекватно увлажнен всего лишь жидкостью, абсорбируемой через корень зуба. В данном исследовании уровень увлажнения не был затронут. Однако в зубах с несформированной верхушкой имеется широкое сообщение канала зуба с тканевой жидкостью. В приведенном случае поступление жидкости из апикальных, коронарных тканей и даже через тонкие стенки канала, можно считать более чем адекватным для надежной фиксации материала.
Как указывалось ранее, устойчивость зубов, запломбированных МТА, проявляется со временем. Рекомендуется проведение схожего исследование в различные промежутки времени, чтобы полностью выявить эффект используемого пломбировочного материала.
Немаловажным упущенным моментом является роль усталости материала и тканей. Ни одно из проведенных исследований ни применяло циклические нагрузки, перед тем как подвергнуть ткань зуба тесту на перелом. У нас так же не было подходящего оборудования для осуществления данной процедуры, но она является крайне рекомендуемой для получения более точных результатов.
Заключение.
Учитывая все данные, мы можем заявить, что спустя 6 месяцев после пломбирования МТА и СЕМ отчетливо повышают устойчивость к перелому незрелых зубов.
Авторы:
— Amin Salem Milani, исследовательский центр стоматологии и заболеваний пародонта, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz
— Saeed Rahimi, кафедра эндодонтии, стоматологический факультет, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz
— Zahra Borna, кафедра эндодонтии, стоматологический факультет, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran
— Mohammad Asghari Jafarabadi, кафедра статистики и эпидемиологии, факультет здоровья и питания, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz
— Mahmoud Bahari, кафедра оперативной стоматологии, стоматологический факультет, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz
— Alireza Sighari Deljavan, кафедра эндодонтии, стоматологический факультет, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz
Источник
Горизонтальные переломы корней являются нераспространёнными типами переломов, составляя 0,5-7% от количества всех поражений постоянных зубов. Зубы с присутствующими горизонтальными переломами также характеризуются подвижностью, определенной степенью экструзии и смещением корональной части в зависимости от сложности и локализации патологии. При постановке такого диагноза следует всегда проводить рентгенологическую диагностику. Но при этом следует помнить, что если центральный луч не спозиционирован непосредственно через область ближнего фрагмента, то линию перелома верифицировать достаточно сложно.
Для решения подобной задачи было предложено использовать специальные радиографы с увеличенным или уменьшенным углом съемки в 15 градусов, но в последнее время все чаще методом выбора становится конусно-лучевая компьютерная томография, поскольку таковая обеспечивает наибольшую точность при идентификации травм зубочелюстного аппарата. Основные преимущества КЛКТ состоят в возможности трехмерной визуализации анатомических структур для уточнения местоположения, протяженности и направления линии дефекта, исключая при этом влияние рентгенологического эффекта суммации. Вместе с тем, по сравнению с планиметрическими методами диагностики, КЛКТ является менее доступным, более дорогостоящим и таковым, который характеризуется повышенной рентгенологической нагрузкой. Для формулировки некого прогноза при наличии горизонтального перелома корня следует учитывать топографию такового, а также особенности процесса его заживления. Предварительно проведенные исследования указывают на то, что для такой цели чаще всего используется метод прицельной рентгенографии. Исследования же, которые бы позволили провести оценку и прогноз горизонтального перелома зуба в перспективе, используя для этого метод КЛКТ, вообще отсутствуют.
В данной статье представлен анализ клинической и рентгенологической оценки горизонтального перелома зуба с использованием планиметричных и КЛКТ методов исследования в ходе двухлетнего наблюдения за пораженным центральным резцом верхней челюсти справа, лечение которого проводилось с использованием минерал триоксид агрегата (МТА).
Клинический случай
48-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью на факультет стоматологии Чиангмайского университета в марте 2012 года с главной жалобой на спонтанную боль и подвижность в области 11 зуба. Симптомы возникли после аварии, произошедшей четыре месяца назад. У пациентки был диагностирован горизонтальный перелом корня и некроз пульпы с развитием симптоматического апикального периодонтита. В качестве первичного лечения пациентке была проведена инструментальная очистка коронального сломанного фрагмента, после чего в область перелома внесли гидроксид кальция без шинирования проблемного зуба. Было запланировано провести окончательное эндодонтическое лечение через два месяца. До начала этого этапа лечения была получена клиническая фотография зуба (фото 1 (а)), а также его периапикальная рентгенограмма (фото 1 (b)). В качестве внутриканального материала для коронального фрагмента использовали пасту на основе гидроксида кальция Vitapex (Neo Dental Chemicals). В области апикального фрагмента зуба никакого лечения не проводили.
Фото 1
(а) Клиническая фотография зуба до лечения (июнь 2012 г.): наличие дисколорации и незначительной экструзии.
(b) Рентгенограмма проблемного зуба до лечения (июнь 2012 г.): визуализация области перелома в области средней трети корня. С мезиальной стороны зуба верифицировано нарушение целостности твердой костной оболочки с формированием рентгенвизуализированной области поражения.
(c) Периапикальная рентгенограмма через год после пломбирования препаратом Vitapex (июнь 2013 г.): восстановление непрерывности твердой костной оболочки с обеих сторон перелома, апикальный фрагмент зуба – без каких-либо признаков поражения.
Через год после применения гидроксида кальция зуб не демонстрировал никаких симптомов. На периапикальной рентгенограмме было обнаружено восстановление целостности костных структур с обеих сторон перелома, в области же апикального фрагмента не было обнаружено никаких патологических признаков (фото 1 (с)). После этого провели обтурацию эндодонтического пространства коронального фрагмента посредством МТА, после чего провели контроль при помощи цифровой периапикальной рентгенографии (фото 2 (a)). Через месяц провели процедуру интракоронкового отбеливания с использованием пербората натрия как основного химически-действующего агента и стеклоиономерного цемента (GC Fuji IX GP, GC) для изоляции окружающих тканей в области шейки. После трех циклов отбеливания цвет зуба оказался немного ярче по сравнению с соседними зубами (фото 3 (а)). В конце проводили восстановление полости доступа посредством фотополимерного композита (Fitek Z350 XT, 3M).
Фото 2: Цифровые периапикальные рентгенограммы.
(a) Рентгенограмма сразу после обтурации MTA коронального корневого фрагмента (июнь 2013 г.) демонстрирует выведение МТА приблизительно на 0,5 мм в апикальной области данного фрагмента зуба; линия разлома визуализируется на уровне пришеечной части корня.
(b) Рентгенограмма, полученная через год после обтурации МТА (июнь 2014 г.): проникновение костной ткани в область диастазов мезиального и дистального фрагментов корня без инвазии в области центральной части перелома (помечено звездочками). В области апикального фрагмента корня визуализируется четкая костная пластинка без каких-либо признаков нарушения.
((c) и (d)). Рентгенограммы, полученные через два года после обтурации MTA (июнь 2015 года): полна стабилизация кости в области перелома. Визуализируется рентгенпрозрачная линия около дистальной части корня (стрелка).
Фото 3
(a) Фотография получена через 3 цикла отбеливания зуба (июль 2013 г.): 11 зуб более яркий, чем соседние.
(b) Режущий край 11 зуба был слегка уменьшен, чтобы минимизировать нагрузку (стрелка) (июнь 2015 г.). Цвет зуба после обтурации МТА практически не изменился.
Через год после обтурации MTA зуб не демонстрировал никаких симптомов, а пациентка была довольна достигнутым оттенком. На прицельных рентгенограммах (фото 2 (b)) было обнаружено проникновение костной ткани в диастазы между фрагментами зуба, которая, однако не достигла инвазии до центральной части. В области апикального фрагмента никаких признаков нарушения костной ткани не отмечалось. В ходе двухлетнего наблюдения (июнь 2015 г.) были сделаны две периапикальные рентгенограммы: одна по методике параллельных лучей (фото 2 (с)), а другая с уменьшением вертикального наклона рентгеновского луча (фото 2 (d)). Обе периапикальные рентгенограммы продемонстрировали признаки заживления в области диастазов. Четкая рентгеноконтрастная линия между корональным и апикальным фрагментами помогла определить, что оба фрагмента зуба окружены своими собственными костными границами с четко контурированной костной пластинкой. Исходя из этих данных, результат лечения можно было категоризировать как «заживление путем интерпозиции костной и соединительной тканей», согласно классификации, предложенной Andreasen и Hjörting-Hansen. Однако в области дистальной стенки зуба в пришеечной области была идентифицирована другая рентгенпрозрачная линия (фото 2 (c) и 2 (d)). Можно было предположить наличие дополнительного пришеечного перелома зуба, однако никаких клинических признаков не сопутствовало постановке данного диагноза.
Чтобы исключить наличие дополнительного перелома пациенту было назначено КЛКТ-исследование (Orthophos XG 3D, Sirona). На сагиттальном срезе (фото 4 (а)) было подтверждено наличие перелома с вестибулярной стороны корня в области шейки зуба. Была верифицирована полная линия перелома, проходящая наклонно от средней трети корня с вестибулярной стороны до пришеечной части корня с небной стороны. При этом на КЛКТ срезах не было подтверждено никаких признаков интерпозиции костной ткани между диастазами фрагментов, однако вместе с тем не было обнаружено и никаких нарушений в области апикального фрагмента корня. Корональный срез КЛКТ (фото 4 (b)) подтвердил наличие горизонтального перелома в средней трети корня без инвазии в области перелома структуры костной ткани. По данным КЛКТ можно было предположить, что зазор между фрагментами зуба был заполнен соединительной тканью.
Фото 4: Результаты КЛКТ (июнь 2015 г.).
(а) Сагиттальный срез 11 зуба обнаружил наличие перелома в пришеечной области с вестибулярной стороны (обозначено скобками). Также была верифицирована полная линия перелома, проходящая наклонно от средней трети корня с вестибулярной стороны до пришеечной части корня с небной стороны (стрелки).
(b) Корональный срез КЛКТ обнаружил наличие линии горизонтального перелома без интерпозиции в нее костных тканей (стрелка).
Учитывая наличие дополнительного перелома с вестибулярной стороны в пришеечной части, врачу пришлось несколько редуцировать область режущего края 11 зуба для минимизации уровня прилагаемой на него нагрузки. Цвет зуба при этом в ходе годового наблюдения оставался полностью стабильным (фото 3 (b)). От пациента также было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая в качестве статьи.
Обсуждение
Исследование Bornstein и коллег было посвящено сравнению эффективности использования методов КЛКТ и внутриротовых рентгенограмм для оценки локализации различных объектов. Авторы обнаружили, что местоположение переломов, как и углы их прохождения в структуре зуба по данным двух вышеупомянутых методов значительно отличались. По данным внутриротовых рентгенограмм наиболее частой локализацией переломов зуба являлась средняя треть корня (63,6%). С помощью КЛКТ удалось уточнить, что 70,45% таких переломов случаются с вестибулярной стороны, и 29,55% с небной. Исходя из этого, можно сделать вывод, что поперечные переломы срединной части корня, зарегистрированные на периапикальных рентгенограммах, на самом деле являются наклонными, а не полностью горизонтальными, которые начинаются со срединной части корня с вестибулярной стороны и заканчиваются в пришеечной области с небной. Аналогичная ситуация была обнаружена и в данном клиническом случае, таким образом, результаты нашего исследования согласуются с данными Bornstein и коллег.
Расположение области перелома является важным фактором, влияющим на прогноз и долгосрочную выживаемость травмированного зуба. В исследовании, проведенном Andreasen и соавторами, было обнаружено, что 10-летняя выживаемость зубов при горизонтальном переломе корня на апикальной трети составила 89%, в средней трети корня — 78%, а в пришеечной области — 67%, строго в пришеечной трети корня – 33%. Предполагается, что 10-летняя выживаемость 11 зуба в данном клиническом случае, основываясь на данных КЛКТ, будет составлять от 33% до 67%, что меньше прогноза, который может быть сделан по результатам внутриротовой рентгенографии.
Согласно результатам анализа обычных рентгенограмм, чаще всего заживление переломов состоит в интерпозиции соединительной ткани между фрагментами зуба с дальнейшей кальцификацией данной области и прорастанием грануляционной ткани, в то время как инвазия костных структур является наиболее редким механизмом восстановления области дефекта. Andreasen и коллеги обнаружили, что при интерпозиции между фрагментами соединительной ткани показатель выживаемости зубов уменьшается, в то время как достаточная кальцификация области дефекта способствует стабилизации фрагментов, независимо от положения перелома. В описанном клиническом случае КЛКТ и рентгенограммы продемонстрировали абсолютно разные типы заживления дефекта. Интерпозиция костной ткани, которая визуализировалась на прицельных снимках, учитывая возраст пациента, была достаточно необычной, в то время как замещение дефекта соединительной тканью, что было подтверждено на КЛКТ, являлось более естественным. Учитывая данный факт, логично, что прогноз зуба по данным КЛКТ и прицельных рентгенограмм отличался, и не в лучшую сторону. С другой стороны, даже наличие дополнительного перелома и интерпозиции соединительной ткани между фрагментами не провоцировало развития никаких ухудшающих клинических симптомов, которые могли бы скомпрометировать результат лечения в ходе двухгодового наблюдения.
Как правило, проводить эндодонтическое вмешательство сразу же после горизонтального перелома корня не рекомендуется. Данную процедуру следует выполнять при подтверждении факта некроза пульпы, который развивается в 20-40% таких клинических случаев. При этом апикальный фрагмент корня остается витальным и живет, грубо говоря, «своей привычной жизнью». Учитывая данные факты, лечение следует проводить только в корональном фрагменте. Использование МТА аргументивароно коротким размером коронального фрагмента и потребностью в достаточной герметизации. Недавно проведенное ретроспективное исследование установило, что использование МТА при горизонтальных переломах корня характеризуется трехлетней эффективностью в 89,5%. При этом чаще всего апикальный фрагмент остается беспроблемным, не демонстрируя ни эндодонтических, ни вторичных воспалительных осложнений. При использовании с той же целью гидроксида кальция было обнаружено факты ослабевания структуры радикулярного дентина. В систематическом обзоре Yassen и Platt был сделан вывод о том, что воздействие гидроксида кальция в течение пяти или более недель может негативно повлиять на механические свойства дентина корня. В принципе, данным фактом можно объяснить причину развития дополнительного перелома с вестибулярной стороны зуба в пришеечной области. May и коллеги предложили использовать КЛКТ для диагностики переломов корня, когда данные, полученные при использовании прицельных рентгенограмм, являются недостаточно убедительными, и в случаях горизонтальных переломов, идентифицированных на обычных рентген-снимках (для оценки наклона перелома). У нашего пациента КЛКТ было использовано в связи с подозрением на наличие нового перелома. Учитывая данные, полученные после КЛКТ диагностики, пациенту была проведена окклюзионная коррекция для профилактики потенциальных осложнений, предоставлены рекомендации относительно необходимости поддержания определенного уровня гигиены и обеспечения периодического мониторинга.
Выводы
Локализация и особенности заживления горизонтальных переломов корней по данным прицельных рентгенограмм и КЛКТ могут отличаться.
Лечение только некротически пораженного корневого фрагмента путем обтурации MTA демонстрирует благоприятный исход.
Долгосрочное лечение корневого канала гидроксидом кальция в зубах с горизонтальным переломом корня может спровоцировать развитие дополнительных переломов в структуре зуба.
Источник