Лечение переломов ключицы клинические рекомендации

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ РОССИИ

(АТОР)

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ (S 42)

Клинические рекомендации

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 24.04.2014 г г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 07.07.2014

Саратов — 2013

АННОТАЦИЯ

В федеральных клинических рекомендациях представлены вопросы диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечению повреждений ключицы и их последствий. Переломы ключицы часто встречаются в повседневной травматологической практике и составляют 10-19,5% всех переломов и 35-45% переломов костей пояса верхней конечности у взрослых. Несмотря на изобилие предложенных методов лечения переломов ключицы, до настоящего времени существует неудовлетворенность клиницистов исходами консервативного и оперативного лечения данной патологии. В рекомендациях отражены основные современные способы консервативного лечения, методы погружного и чрескостного остеосинтеза. Определены показания и противопоказания к их применению, изложены возможные осложнения. При анализе материала использован опыт лечения 110 пациентов с переломами ключицы. В большинстве случаев получены хорошие ближайшие и отдаленныеанатомо-функциональные результаты, изученные в сроки от 3-х месяцев до 5 лет. Встретившиеся осложнения не вызвали серьезные анатомо-функциональные расстройства и ни в одном случае не привели к неудовлетворительному исходу лечения.

Патенты

Патент РФ №2254088 способ хирургического лечения переломов коротких трубчатых костей с использованием стержневого аппарата внешней фиксации;  заявл.: 27.12.2004; опубл.: 20.06.2005

Патент РФ № 2217090 стержневой аппарат внешней фиксации для лечения повреждений ключицы, заявл.: 13.12.2001; опубл. 27.11.03.

Клинические рекомендации предназначены для хирургов, ортопедов-травматологов, слушателей факультетов повышения квалификации, преподавателей кафедр оперативной хирургии, травматологии и ортопедии, студентов медицинских вузов.

Уровень использования – федеральный.

Заявитель:ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России

Составители:

Ромакина Наталья Александровна – старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Рузанов Василий Иванович – врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук

Рецензенты:

РАЗДЕЛЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

I.Введение………………………………………………………………………………………..4

II.Анатомия зоны ключицы……………………………………………………………………..4

III.Эпидемиология переломов ключицы……………………………………………………….4

IV.Механизм травмы. Типичное смещение отломков…………………………………………5

V.Классификация переломов ключицы…………………………………………………………5

VI. Диагностика………………………………………………………………………………….7

1.Клинический осмотр…………………………………………………………………………..7

 2. Дополнительные методы обследования…………………………………………………….7

VII.Лечение……………………………………………………………………………………….7

1.Первая помощь при переломе ключицы …………………………………………………….7

2.Консервативное лечение………………………………………………………………………8

А. Показания к консервативному лечению переломов ключицы……………………………8

Б. Осложнения консервативного лечения………………………………………………………8

3.Оперативное лечение…………………………………………………………………………..9

3.1 Чрескостный остеосинтез переломов ключицы ………………………………… ….9

А. материально-техническое обеспечение ……………………………………………………10

Б. Описание методики………………………………………………………………………….10

В. Показания чрескостному остеосинтезу ключицы …………………………………………12

Г. Противопоказания к чрескостному ключицы ……………………………………………..13

Д. Возможные осложнения чрескостного остеосинтеза ключицы………………………….13

3.2 Погружной остеосинтез……………………………………………………………… 14

А. материально-техническое обеспечение…………………………………………………..14

Б. Описание методики………………………………………………………………………….16

В. Показания погружному остеосинтезу ключицы…………………………………………..18

Г. Противопоказания к погружному ключицы……………………………………………….18

Д. Возможные осложнения погружного остеосинтеза ключицы……………………………18

VIII. Эффективность использования КР ………………………………………………………19

IX. Список литературы…………………………………………………………………………19

I. ВВЕДЕНИЕ

Травмы данной локализации наиболее часто встречаются у лиц трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни и занимающихся спортом. Эти обстоятельства предъявляют повышенные требования к качеству лечения и срокам социальной реабилитации пациентов с повреждениями ключицы. Несмотря на множество существующих консервативных и оперативных способов лечения, ошибки и осложнения в лечении повреждений данной локализации достигают 12,5 – 30,5% по данным разных авторов [1,7,9,13,14,21]. Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать альтернативные методы. В результате неадекватного лечения возникают не только боли и деформация в месте повреждения, но и нарушается функция верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности больных и даже выходу на инвалидность. Требования сегодняшнего дня диктуют потребность сокращения сроков медицинской и социальной реабилитации, а также быстрейшего восстановления трудоспособности пациентов.

II. АНАТОМИЯ ЗОНЫ КЛЮЧИЦЫ

Ключица представляет собой длинную трубчатую кость S-образной формы. Конец ключицы, сопрягающийся с рукояткой грудины, называется грудинным (extremitas sternalis), а противоположный, соединяющийся с лопаткой, — акромиальным (extremitas acromialis). К верхней поверхности ключицы прикреплены две мышцы: с внутренней стороны — m. sternocleidomastoideus (pars clavicularis), а с наружной — часть m. trapezius. К нижней поверхности ключицы также прикреплены две мышцы: с внутренней — m. pectoralis major и с наружной — m. deltoides. M. subclavius прикреплен к задне- нижней поверхности ключицы и является протектором находящихся под ключицей кровеносных сосудов и нервов — a. et v. subclavia и plexus brachialis. Кроме этих кровеносных сосудов за грудинно-ключичным сочленением находятся другие важные для жизни кровеносные сосуды — a. et v. anonyma справа, a. carotis communis и a. subclavia слева и с обеих сторон n. vagus [12].

III. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ

Переломы ключицы составляют 10-19,5% всех переломов и 35-45% переломов костей пояса верхней конечности у взрослых [5,8,15,19]. Переломы ключицы относятся к одному из самых частых повреждений костей в детском возрасте и составляют около 15 % от переломов костей конечностей, уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости [15,19]. Преимущественно переломы ключицы случаются в возрастной группе старше 7 лет, но также являются частыми перинатальными переломами при родовой травме. Переломы у детей как правило срастаются быстро и с полным выздоровлением [15]. Наиболее частая локализация переломов в средней трети (72-80%), около 25-30% составляют переломы латерального конца ключицы. Переломы медиальной трети достаточно редки, насчитывая 2% всех переломов (Nowak). Как правило, перелом ключицы является изолированным повреждением, но часто встречается при политравме.

IV. МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ. ТИПИЧНОЕ СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведенную руку, на локтевой, плечевой суставы. Перелом возникает преимущественно на границе средней и латеральной трети ключицы, где кривизна ее выражена больше, а толщина меньше (этот участок ключицы наименее прочный). Возможен и прямой механизм травмы — удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.

Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости. Центральный отломок под действием грудиноключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а периферический отломок смещается книзу, кпереди и кнутри. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой грудных мышц ротируют плечо кнутри, приближают конечность к туловищу и не только увеличивают смещение книзу, но и сдвигают фрагмент кнутри. Усугубляет медиальное смещение периферического отломка сокращение подключичной мышцы [6].

V. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ

Существует ряд предложенных классификаций [5].

С учетом локализации  выделяют переломы наружной, средней и внутренней трети ключицы, с учетом характера отломков – поперечные, косопоперечные, косые и оскольчатые переломы, в зависимости от вида повреждения – открытые и закрытые переломы. Возможны переломы ключицы без смещения и со смещением отломков. Переломы ключицы со смещением могут сопровождаться повреждением плевры, расположенных поблизости нервов и кровеносных сосудов.

Классификация переломов ключицы по АО ( JOrhtopTrauma, Vol.10, Suppl. 1, 1996)

Локализация: Медиальный конец ключицы (05)

Тип А. Медиальный конец ключицы, метафиз (05-А)

Группы:

1. 
   экстраартикулярный вколоченный (05-А1)
2. 
   экстраартикулярный смещенный (05-А2)
3. 
   экстраартикулярный оскольчатый (05-А3)

Локализация: диафиз ключицы (06)

Тип А. Неосложненный простой перелом диафиза (06-А)

Группы:

1. 
   Спиральный (06-А1)
2. 
   Косой (06-А2)
3. 
   Поперечный (06-А3)

Тип В. Клиновидной перелом диафиза (06- В)

Группы:

1. 
   Спиральный клиновидный (06-В1)
2. 
   Изогнутый клиновидный (06-В2)
3. 
   Фрагментарный клиновидный (06-В3)

Тип С. Сложный оскольчатый (complex) перелом диафиза (06-С)

Группы:

1. 
   Спиральный (06-С1)
2. 
   Сегментарный (06-С2)
3. 
   Неправильный (06-С3)

Локализация: латеральный конец ключицы (07)

Тип А. Экстраартикулярные переломы метафиза латерального конца ключицы (07-А)

Группы:

1. 
   Вколоченный (07-А1)
2. 
   Со смещением (корако-клавикулярная связка интактна) (07-А2)
3. 
   Многооскольчатый (корако-клавикулярная связка интактна) (07-А3)

Тип В. Интраартикулярные переломы латерального конца ключицы (07-В)

Группы:

1. 
   С незначительным смещением (07-В1)
2. 
   Клиновидный перелом со смещением, с вывихом латерального конца ключицы (07-В2)
3. 
   Многооскольчатый перелом со смещением, с вывихом латерального конца ключицы (07-В3)

VI. ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ

1. 
   Клинический осмотр

 Характерны жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений, особенно отведение и приподнимания руки из-за боли. При осмотре в области перелома сравнительно часто определяется выраженная деформация (припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков). Верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Надплечье на стороне повреждения укорочено, надключичная ямка сглажена. Специально добиваться при ощупывании выявления подвижности в месте перелома, крепитации костных отломков нецелесообразно, так как эта очень болезненная манипуляция может привести к дополнительным повреждениям мягких тканей, смещению отломков по ширине.

2. Дополнительные методы обследования

В наибольшей части случаем достаточным является рентгенография пораженного сегмента. Чаще всего рентгенографию производят в прямой переднезадней проекции. Исключением является боковая проекция, используемая при оскольчатых переломах, для уточнения расположения промежуточного отломка. Рентгенография в прямой проекции производится в положении больного  на животе, голову укладывают на невысокую подушку, лицо повернуто в здоровую сторону.

В некоторых случаях, особенно при переломах медиальной трети ключицы с вывихом в грудино-ключичном сочленении требуется компьютерная томография.

В ходе обследования травматологу необходимо исключить повреждение нервов, кровеносных сосудов и плевры. Для диагностики повреждения нервных стволов применяется электронейромиография (ЭНМГ). При подозрении на повреждение крупных сосудов используется ангиография.

VII. ЛЕЧЕНИЕ

1. 
   Первая помощь при переломе ключицы 

Конечность на стороне поражения подвешивают на косыночной повязке или сгибают в локтевом суставе и прибинтовывают к телу. При выраженном болевом синдроме – анальгетики. Транспортировка – стоя или сидя.

2. 
   Консервативное лечение

В настоящее время насчитывается свыше 250 различных видов повязок, шин, аппаратов, предназначенных для консервативного лечения переломов ключицы. няются. Среди иммобилизирующих повязок наиболее распространены гипсовая лонгета, торако-брахиальная повязка, повязка Смирнова-Вайнштейна, иммобилизация которыми осуществляется не менее 6–8 недель. Отрицательным моментом является то, что плечевой и локтевой суставы фиксированы на время ношения повязки. При длительной иммобилизации у лиц старше 40 лет может развиться тугоподвижность и ограничение движений в суставах, вследствие быстрого образования периартикулярных спаек и сморщивания суставной сумки. По сравнению с иммобилизационными способами несколько лучшие результаты дает активное функциональное консервативное лечение с помощью колец Дельбе, восьмиобразной повязки и др. Однако при сильном стягивании колец или повязки ограничиваются движения, и появляется отечность верхних конечностей.

А. Показания к консервативному лечению переломов ключицы

1. 
   Закрытые, открытые переломы ключицы без смещения или с незначительным смещением отломков
2. 
   Переломы у ключицы детей: поднадкостничные, переломы без смещения, переломы с незначительным допустимым смещением по ширине, при устраненном смещением по длине и угловом
3. 
   Противопоказания к оперативному лечению, тяжелые соматические заболевания, гнойно-воспалительный процесс

Б. Осложнения консервативного лечения

Процент неудовлетворительных исходов и осложнений при консервативном лечении по данным разных авторов колеблется от 22,5 до 33,3% [1,7,9,13]. Наиболее частыми осложнениями в ранний период лечения (до 15 суток) являются: вторичное смещение отломков, сдавление плечевого сплетения, потертости, опрелости кожи, давление повязками. Осложнения в поздний период возникают в виде неправильного сращения с деформацией ключицы и выраженным косметическим дефектом вследствие неудавшейся первичной репозиции или вторичной дислокации отломков, явлений раздражения плечевого сплетения, замедленной консолидации, образования избыточной костной мозоли, ложного сустава, ограничения движений в плечевом суставе.

3. 
   Оперативное лечение

По данным отечественных и зарубежных источников показания к оперативному сопоставлению отломков следующие: 1) поперечные и косые переломы ключицы с небольшой плоскостью излома отломков; 2) все открытые переломы; 2) большое смещение отломков, не поддающееся сопоставлению консервативными методами и грозящее прободением кожи одним из выступающим отломков; 3) оскольчатые переломы, при которых отломки становятся перпендикулярно к оси ключицы и представляют опасность повреждения сосудисто-нервного пучка; 4) переломы дистальной трети с разрывом корако-клавикулярной связки или сочетающиеся с переломами клювовидного отростка, суставной впадины лопатки и сопровождающимися значительным смещением фрагментов; 5) риск нейрососудистых повреждений, обусловленный задним смещением отломков и давлением фрагментов кости на плечевое сплетение, подключичные сосуды; 6) врожденные псевдоартрозы и посттравматические несросшиеся переломы и ложные суставы ключицы, ограничивающие функцию верхней конечности и резко снижающие трудоспособность; 7) неправильно срастающиеся переломы, особенно в случаях, когда важен косметический дефект; 8) неспособность пациента выдерживать длительную иммобилизацию, необходимую при консервативном лечении, по причине болезни Паркинсона, эпилепсии, нервно-мышечных и подобных заболеваний.