Лечение переломов челюстей робустова

Удобной
для клинического применения является
классификация неогнестрельных переломов
ниж­ней
челюсти, предложенная Б.Д.Кабаковым и
В.А.Малышевым.
В соответствии с этой класси­фикацией
неогнестрельные переломы нижней че­люсти
подразделяют следующим образом.

А. По локализации.

1. Переломы
тела челюсти:

а) с
наличием зуба в щели перелома;

б) при
отсутствии зуба в щели перелома.

2. Переломы
ветви челюсти:

а) собственно
ветви;

б) венечного
отростка;

в) мыщелкового
отростка: основания, шейки,
головки.

Б. По характеру
перелома.

1. Без смещения отломков, со смещением
   отломков.

2. Линейные, оскольчатые.

В
зависимости от количества линий перелома
выделяют
одиночные, двойные (два перелома на
одной
стороне челюсти), двусторонние (переломы
на разных сторонах челюсти), множественные
пе­реломы. Одиночные переломы
встречаются чаще, чем двойные; множественные
— реже, чем оди­ночные
и двойные.

В
зависимости от направления щели перелома
последние могут быть поперечными,
продольны­ми, косыми, аркообразными
и зигзагообразными, крупно-
и мелкооскольчатыми.

Перелом
нижней челюсти может быть полным,
проходящим через всю толщу костной
ткани, и неполным (трещина), когда целость
компактной пластинки
какого-то отдела кости не нарушена.

Перелом
нижней челюсти возникает вследствие
воздействия
силы, превышающей пластические
воз­можности
костной ткани. Такой перелом принято
определять,
как травматический. В случае снижения
прочности
костной ткани вследствие ее истончения
при некоторых заболеваниях (злокачественная
опу­холь, кистозное новообразование,
дисплазия, хро­нический остеомиелит
и др.) может возникнуть пе­релом
нижней челюсти под воздействием усилия,
не превышающего
физиологическое (пережевывание пищи).
Такой перелом называют патологическим.
Перелом
может быть в месте приложения силы
(прямой)
или на некотором удалении от этого места
и
даже на противоположной стороне (непрямой
или отраженный). Довольно часто прямые
и непрямые переломы
возникают одновременно, особенно при
расположении
линии перелома с двух сторон от средней
линии.

Переломы
тела нижней челюсти клинически
подразделяют на переломы подбородочного
отде­ла (в пределах от клыка до клыка);
бокового отде­ла
(в пределах от клыка до второго моляра);
обла­сти
угла (участок между вторым и третьим
моля-

ром
и лунка третьего моляра). В области угла
пе­релом
чаще проходит через лунку восьмого
зуба.

Переломы
нижней челюсти в пределах зубного ряда,
как правило, открытые, так как при
смещении отломков
происходит разрыв не только надкостни­цы,
но и связанной с ней слизистой оболочки
альве­олярной части. Кроме того, в
щели перелома часто расположен корень
зуба, т.е. она сообщается через
травмированную
периодонтальную щель с полостью рта.
Переломы за зубным рядом чаще всего
закры­тые,
но могут быть открытыми в случае разрыва
окружающих
мягких тканей.

Механизм
перелома нижней челюсти. Перелом нижней
челюсти возникает вследствие перегиба,
реже
— сжатия и сдвига, крайне редко — отрыва.
Нижняя челюсть имеет дугообразную
форму. Дейст­вующая на нее сила вызывает
выраженное напряже­ние
костной ткани в наиболее изогнутых ее
участках (подбородочный
отдел, угол челюсти, область под­бородочного
отверстия и лунки клыка) и в тонких
местах,
т.е. наиболее вероятного изгиба ее (шейка
нижней
челюсти). Именно в этих наиболее «слабых»
участках ломается нижняя челюсть
вследствие пере­гиба.
Могут быть различные клинические
варианты переломов
нижней челюсти как следствие перегиба:

1. прямой
   перелом бокового отдела тела
   нижней
   челюсти,
   если сила приложена на небольшой
   площади
   этого
   участка. Иногда этот прямой перелом
   может со­
   четаться
   с непрямым в области мыщелкового
   отростка
   с
   противоположной стороны (рис. 12.5, а);

2. непрямой
   перелом с противоположной сто­
   роны
   в области шейки нижней челюсти или
   угла
   ее,
   если сила приложена на большой площади
   бо­
   кового
   отдела тела нижней челюсти (рис. 12.5, б);

3. непрямой
   перелом по средней линии, если
   сила
   приложена симметрично на широкой
   площа­
   ди
   бокового отдела тела нижней челюсти с
   обеих
   сторон
   (рис. 12.5, в);

4. непрямой
   перелом в боковом отделе подбо­
   родочной
   части тела нижней челюсти и в области
   шейки
   ее (с другой стороны), если сила приложе­
   на
   с двух сторон несимметрично на широкой
   пло­
   щади
   бокового отдела тела нижней челюсти
   (рис.
   12.5, г). При смещении места приложения
   силы с
   одной
   стороны к углу тела нижней челюсти
   кзади
   произойдет
   прямой перелом в области угла и не­
   прямой
   в боковом участке подбородочного
   отдела
   тела
   нижней челюсти (рис. 12.5, д);

5. непрямой
   перелом в области шеек нижней
   челюсти
   с двух сторон, если сила приложена
   на
   широкой
   площади в области подбородочного
   от­
   дела
   тела нижней челюсти.

Таким
образом, в результате перегиба прямой
пе­релом
нижней челюсти возникает в случае
прило­жения силы на небольшой площади
определенно­го участка челюсти.
Перелом будет непрямым (с противоположной
стороны), если сила приложена на
значительной площади костной ткани.

283

челюсти
подвергается сжатию. При этом
происходят перелом костных балочек и
нарушение структуры ко­сти.
Вследствие этого разъединяется кость
по обеим сторонам от сжатого участка.

Щель
перелома чаще происходит в
среднем отделе ветви в попереч­ном
ее направлении (рис. 12.6, б).

Смещение
отломков происходит вследствие
продолжающегося действия
приложенной силы, под
влиянием собственной их тяжести
и в силу сокращения (тяги)
прикрепленных к отломку мышц.
Последний фактор явля­ется
основным при переломе нижней челюсти,
так как мыш­цы
действуют постоянно и раз­нонаправленно.

Механизм
отрыва. Им
можно объяснить
перелом венечного отро­стка
нижней челюсти, когда сила приложена
к подбородку сверху вниз
или сбоку, а зубы плотно сжа­ты и
височная мышца напряжена. Изолированное
его повреждение наблюдается крайне
редко.

Рис.
12.5. Возможные
переломы нижней челюсти вследствие
переги­ба
(по Вассмунду).

а
— прямой перелом тела нижней челюсти;
б — непрямой перелом нижней челюсти в
области мыщелкового отростка или угла;
в — непрямой перелом нижней
челюсти в области подбородка; г —
непрямой перелом нижней че­люсти
в области ее шейки и бокового отдела
тела; д — прямой перелом ниж­ней
челюсти в области угла и непрямой в
боковом отделе подбородочной об­ласти.

Механизм
сдвига. Этот
механизм может быть про­слежен
тогда, когда участок кости, подвергшийся
воз­действию
силы, смещается по отношению к соседне­му,
имеющему точку опоры. Чаще всего
вследствие сдвига возникает продольный
перелом ветви нижней челюсти,
когда сила приложена к области нижнего
края
угла челюсти в проекции венечного
отростка на узкой
площади и направлена вверх. Участок
ветви нижней
челюсти, не имеющий опоры для
противодей­ствия
приложенной силе (передний отдел ветви
с ве­нечным отростком), смещается
вверх по отношению к заднему
отделу, имеющему опору в суставной
впадине.

Нижняя
челюсть перемещается под воздействи­ем
двух групп мышц: поднимающих (задняя
груп­па)
и опускающих (передняя группа) нижнюю
че­люсть. Все мышцы парные и прикрепляются
в симметричных
точках. Они действуют на всю нижнюю
челюсть и усиливают действие друг друга.

Такой
перелом более вероятен при отсутствии
больших
и малых коренных зубов на нижней че­люсти
или их антагонистов на стороне
повреж­дения,
при полном отсутствии зубов на нижней
и
верхней челюстях или если в момент
нанесе­ния
травмы у пострадавшего был полуоткрыт
рот
(рис. 12.6, а).

Мышцы,
опускающие нижнюю челюсть, слабее
жевательных
мышц, поднимающих ее. Это связа­но
не только с их меньшим поперечным
сечени­ем,
но и с воздействием этих мышц на
подборо­док
под достаточно острым углом. Когда
целость нижнечелюстной дуги нарушена
и щель перелома проходит
не по средней линии, образуется как
минимум
два неодинаковых по размеру отломка.

Механизм
сжатия. Если
две силы действуют на­встречу
друг другу и приложены на широкой
площа­ди,
костная ткань подвергается компрессии.
При воздействии силы снизу вверх на
широком основа­нии
в области нижнего края угла нижней
челюсти фиксированная
в суставной впадине ветвь нижней

284

Жевательные
мышцы каждой стороны воздей­ствуют
на неравные по величине отломки
само­стоятельно.
Мышцы, опускающие нижнюю че­люсть,
не разъединены и прикреплены в основ­ном
на большом отломке в области внутренней
поверхности подбородка. Они преодолевают
со­противление
жевательных мышц, прикрепленных к
нему, и тянут конец большого отломка
вниз. Та­ким
образом, сила жевательных мышц одной
сто­роны,
поднимающих челюсть, меньше силы всех
мышц,
опускающих нижнюю челюсть. Смещение
отломков
тем значительнее, чем больше площадь

прик]
ломк;
Же
цы,
г мыши
внутр
ската
ной
с]

СТОСТ1

люсп
сторо
сторо

Вис
разну
ного, ренне ной
л сти
б( новид
височ
ляетс*
нечно
ти ее ности
напра
Перед
чел
юс тянут

Мее
тесНа!
ется
о отроет
ности
Прикр
внутре
(симм<
ней
че внутрь

При
нижнк
ностор
тивопс

Лат
1а1егаН;
височн
(верхн(
ло
от гребня
сухожи
Нижня
сти кр Верхня
и
суета става;
мы
шел ней
че; ред
и в

При
нюю
че

прикрепления
оставшихся мышц к отдельным от­ломкам.

Жевательные
мышцы (задняя
группа) — мыш­цы,
поднимающие нижнюю челюсть. Жевательная
мышца
(т.та8зе1ег)
начинается от нижнего края и внутренней
поверхности скуловой дуги, переднего
ската
суставного бугорка височной кости,
височ­ной
фасции. Прикрепляется к жевательной
бугри­стости
наружной поверхности ветви нижней
че­люсти. Поднимает нижнюю челюсть.
При одно­стороннем
сокращении она смещает челюсть в сторону
сокращения.

Височная
мышца (тЛетрогаНз)
имеет веерооб­разную
форму и состоит из 3 слоев: поверхност­ного,
среднего и глубокого. Начинается от
внут­реннего
листка височной фасции в области
височ­ной
линии, височной кости, височной
поверхно­сти
большого крыла и подвисочного гребня
кли­новидной кости, теменной кости,
чешуи лобной, височной поверхности
скуловой кости. Прикреп­ляется
к верхушке и наружной поверхности
ве­нечного отростка, ветви нижней
челюсти в облас­ти
ее вырезки, косой линии и внутренней
поверх­ности
ветви нижней челюсти. Мышечные пучки
направлены кверху, кнаружи и несколько
назад. Передние
и средние пучки поднимают нижнюю челюсть,
задние — выдвинутую вперед челюсть
тянут
назад.

Медиальная
крыловидная мышца (т.р1егу§о1с1еи5
тесНаНз)
имеет четырехугольную форму. Начина­ется
от стенок крыловидной ямки крыловидных
отростков
клиновидной кости, наружной поверх­ности
пирамидального отростка небной кости.
Прикрепляется
к крыловидной бугристости на внутренней
поверхности угла нижней челюсти
(симметрично
с жевательной мышцей). От ниж­ней
челюсти мышечные пучки направлены
вверх, внутрь
и кпереди под углом 37—48°.

При
двустороннем сокращении поднимает
нижнюю
челюсть и выдвигает ее вперед, при
од­ностороннем
— смещает нижнюю челюсть в про­тивоположную
сторону и вверх.

Латеральная
крыловидная мышца (т.р1егуё01с1еи5
1а1ега11з)
имеет треугольную форму и лежит в
под­височной
ямке. Начинается двумя головками (верхней
и нижней). Верхняя головка берет нача­ло
от подвисочной поверхности, подвисочного
гребня
большого крыла клиновидной кости и от
сухожилия
глубокого слоя височной мышцы. Нижняя
головка отходит от наружной поверхно­сти
крыловидного отростка клиновидной
кости. Верхняя
головка прикрепляется к суставной сумке
и
суставному диску височно-нижнечелюстного
су­става; нижняя головка — к крыловидной
ямке мыщелкового
отростка нижней челюсти. От ниж­ней
челюсти мышечные волокна направлены
впе­ред
и внутрь.

При
двустороннем сокращении выдвигает
ниж­нюю
челюсть вперед, при одностороннем —
сме-

Рис.
12.6. Перелом
ветви нижней челюсти вследст­вие
сдвига (а) и сжатия (б).

щает
в противоположную сторону [Михайлов
С.С., 1973].

Мышцы,
опускающие нижнюю челюсть (перед­няя
группа). 1. Двубрюшная
мышца (т.(И§а81пси8):
переднее
брюшко (уеШег ап1епог) начинается от
двубрюшной
ямки нижней челюсти, заднее (уеШег
ро81епог) — от сосцевидной вырезки
височной ко­сти.
Промежуточное сухожилие, общее для
перед­него
и заднего брюшка, прикрепляется к
большо­му
рогу подъязычной кости. От нижней челюсти
мышечные
пучки переднего брюшка направлены вниз
и кзади. При фиксированной подъязычной
кости
переднее брюшко опускает нижнюю че­люсть
и смещает ее кзади.

2. Челюстно-подъязычная
   мышца (т.пту1опуо1с1е-
   из)
   начинается на внутренней поверхности
   ниж­
   ней
   челюсти по Ипеа ту1оЬуо1<1еа. Волокна
   мыш­
   цы
   идут сверху вниз, внутрь, спереди назад
   к сре­
   динной
   линии, где образуют сухожильный
   шов.
   Последний
   идет от внутренней поверхности
   под­
   бородка
   к телу подъязычной кости. При укреп­
   ленной
   подъязычной кости смещает нижнюю
   че­
   люсть
   вниз и кзади.

3. Подбородочно-подъязычная
   мышца (т.§епю-
   Нуо1де8)
   начинается от внутренней подбородочной
   ости.
   Прикрепляется к телу подъязычной
   кости.
   От
   нижней челюсти мышечные пучки
   направлены
   вниз
   и кзади. При фиксированной подъязычной
   кости
   опускает нижнюю челюсть и
   несколько
   смещает
   ее кзади.

4. Подбородочно-язычная
   мышца (т.§епюё1о88и8)
   начинается
   от подбородочной ости и, веерообраз­
   но
   расходясь, прикрепляется к язычной
   фасции
   на
   спинке языка. Мышца тянет язык вниз и
   кпе­
   реди.

5. Подъязычно-язычная
   мышца (т.Ьуо§1о88из)
   начинается
   от больших рогов и верхнебоковых
   отделов
   тела подъязычной кости. Направляется
   вперед
   и кверху и вплетается в толщу
   языка,
   прикрепляясь
   к язычной фасции по краям
   языка
   и спинки его. Мышца тянет язык вниз
   и
   кзади.

285

Рис. 12.7. Направление
мышечной тяги.

1
— височная мышца; 2 — наружная крыловидная;
3 — же­вательная;
4 — внутренняя крыловидная; 5 —
челюст-но-подъязычная;
6 — подбородочно-язычная; 7 —
подбо-родочно-подъязычная.

Две
последние мышцы при одновременном
со­кращении
и укрепленной подъязычной кости сме­щает
нижнюю челюсть кзади [Михайлов С.С.,
1973].

Движения
нижней челюсти обусловлены мышца­ми,
поднимающими и опускающими ее. Зная
функ­цию
мышц и направление тяги их волокон на
от­ломках,
можно определить характер их смещения,
что
дает возможность не только установить,
но и уточнить расположение перелома
(рис. 12.7).

Сгруппировав
мышцы в зависимости от их функции,
можно получить достаточно четкое
представление
об их роли в смещении отломков нижней
челюсти:

• смещение
  нижней челюсти вверх (смыкание
  челюстей):
  височная, жевательная, медиальная
  крыловидная
  мышцы;

• опускание
  нижней челюсти: двубрюшная,
  че-
  люстно-подъязычная,
  подбородочно-подъязыч-
  ная мышцы;

• смещение
  нижней челюсти вперед: латеральная
  крыловидная,
  медиальная крыловидная (при
  двустороннем
  сокращении), жевательная (по­
  верхностный
  слой);

• смещение
  нижней челюсти назад, ранее выдви­
  нутой
  кпереди: височная (задние пучки),
  дву­
  брюшная и подбородочно-подъязычная
  мыш­
  цы;

• смещение
  нижней челюсти влево: правые лате­
  ральная
  и медиальная крыловидные; левые
  ви­
  сочная, двубрюшная,
  челюстно-подъязычная и
  подбородочно-подъязычная
  мышцы;

286

—
смещение нижней
челюсти вправо: левые лате­ральная
и медиальная крыловидные, правые
височная,
двубрюшная, челюстно-подъязычная и
подбородочно-подъязычная мышцы.

Таким
образом, передняя группа мышц смеща­ет
концы длинного отломка вниз.
Челюстно-подъязычная мышца поворачивает
его вдоль про­дольной
оси, наклоняя зубы в оральную сторону.
Латеральная и в меньшей степени медиальная
крыловидные
мышцы смещают больший отломок в
сторону перелома. Жевательная и височная
мышцы
поднимают меньший отломок кверху. Кроме
того, жевательная мышца смещает основа­ние
малого отломка кнаружи, альвеолярную
часть с зубами наклоняя орально.
Латеральная крыло­видная мышца на
стороне малого отломка смеща­ет его
несколько кнутри. При этом смещение
от­ломков
нижней челюсти происходит вверх, вниз,
кнутри, кнаружи. Возможно смещение их
в гори­зонтальной
плоскости (по длине), когда концы
фрагментов
соприкасаются своими боковыми
по­верхностями. Это чаще встречается
при косых пе­реломах
или в ситуациях, когда боковое смещение
превышает
поперечное сечение сломанного участ­ка
кости. При переломах мыщелкового отростка
сместившиеся
отломки чаще располагаются под углом
друг к другу. В клинической практике
ука­занные
варианты смещения отломков сочетаются
между
собой.

Клиническая
картина и диагностика переломов
нижней
челюсти. При переломах нижней челюсти
жалобы
больных могут быть разнообразными в
за­висимости
от локализации перелома и его харак­тера.
Больных всегда беспокоят боли в
определен­ном
участке челюсти, которые усиливаются
при ее движении.
Откусывание и пережевывание пищи,
особенно
жесткой, резко болезненно, иногда
не­возможно. Некоторые больные отмечают
онеме­ние
кожи подбородка и нижней губы (чаще при
разрыве
нижнелуночкового нерва), неправильное
смыкание
зубов. Могут быть головокружение,
го­ловная
боль, тошнота.

Собирая
анамнез, следует выяснить, где, ког­да,
при каких обстоятельствах получена
травма, ее
характер (производственная,
непроизводст­венная и др.). Необходимо
установить время и место травмы, сведения,
характерные для трав­матических
повреждений головного мозга или основания
черепа (потеря сознания, ретроград­ная
амнезия, тошнота, рвота, кровотечение
из ушей
и др.). Эти данные фиксируют в истории
болезни, так как они не только имеют
сущест­венное
значение для диагностики повреждения
и
тактики ведения больного, но и определяют
характер
выдаваемого документа о нетрудоспо­собности,
могут представлять интерес для
пра­воохранительных
органов и учреждений социа­льного
страхования.

Г1″

вые
лате-,
правые ъязычная

I

ц
смеща-елюстно-юль
про-сторону.
:диальная

[ ОТЛОМОК

височная
с кверху, т основа-гсую
часть