Лечение перелома скулоорбитального комплекса
Переломы скулоорбитального комплекса у детей
Переломы скулоорбитального комплекса у детей
Скуловая кость является неотъемлемой частью глазницы и в подавляющем большинстве случаев при ее переломе происходит нарушение конфигурации глазницы, поэтому при переломе скуловой кости уместно говорить о переломе скулоорбитального комплекса («орбита» — это «глазница» на латыни).
Перелом скулоорбитального комплекса (скуловой кости и глазницы) у детей встречается редко и, как правило, в возрасте 8-16 лет. Изолированные переломы скуловой кости без перелома орбиты у детей встречаются еще реже.
Клиническая картина
Типичны жалобы на боль в области травмы, при открывании рта и сжимании зубов; иногда — на носовое кровотечение сразу после травмы
При осмотре могут отмечаться отека и кровоизлияние в мягкие ткани в щечной и подглазничной областях на стороне травмы, отек век и сужение глазной щели. При пальпации может определяться «ступенька» по нижнему глазничному краю. Открывание рта может быть ограничено за счет боли или за счет того, что венечный отросток при открывании рта упирается в тело скуловой кости, смещенной книзу. При значительном смещении скуловой кости и нарушении конфигурации глазницы может изменяться положение глазного яблока с развитием диплопии (двоение в глазах).Перелом скуловой дуги проявляется западением тканей этого участка в первые часы после травмы. Позже эта деформация «исчезает» из-за отека мягких тканей, однако при пальпации она выявляется.
В понятие перелома скулоорбитального комплекса также входит характерный для детей изолированный перелом дна глазницы, возникающий при гидродинамической передаче удара по глазному яблоку на тонкое дно глазницы, которое «лопается», и его фрагменты смещаются книзу. Глазное яблоко при этом также смещается книзу и/или назад (энофтальм).Диагностика перелома скулоорбитального комплекса основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования. Максимально информативна компьютерная томография черепа. Обычное рентгенографическое обследование не всегда дает четкую и ясную картину перелома.
Лечение
Лечение перелома скулоорбитального комплекса проводится в условиях стационара.
Показанием к оперативному лечению являются смещения скулоорбитального комплекса, сопровождающиеся:
ограничением открывания рта;
диплопией;
энофтальмом;
экзофтальмом (смещением глазного яблока вперед);
Учитывая современные технологии в лечении переломов костей лицевого скелета, традиционно применявшиеся ранее методы (репозиция скуловой кости крючком Лимберга и т. п.) сегодня используются не часто и, как правило, при полном отсутствии альтернативы, хотя при изолированных переломах скуловой кости они менее травматичны, но с другой стороны менее надежны. Тем более, что характер и особенности переломов скулоорбитального комплекса у детей (они часто бывают сложными по конфигурации, многооскольчатыми) далеко не всегда позволяют применять такие методы широко для достижения хорошего результата.
Современный хирургический метод лечения переломов скулоорбитального комплекса заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтеза титановыми проволочными лигатурами или титановыми мини-пластинами на шурупах с восстановлением конфигурации орбиты и правильного положения глазного яблока.
Лечение изолированного перелома дна орбиты также может проводиться с использованием титановых мини-пластин или с использованием баллона, помещаемого в гайморову пазуху и «раздуваемого» жидкостью для поднятия дна орбиты и смещения глазного яблока в правильное положение.
При старых неправильно сросшихся переломах скулоорбитального комплекса с развитием деформации этой области проводится рефрактура («повторный перелом» — разъединение отломков по старым линиям перелома) с последующей фиксацией их в правильном положении.
Оперативное лечение проводится под наркозом.
Примерный срок нахождения детей со свежим переломом скулоорбитального комплекса в стационаре при хирургическом лечении перелома — 10-21 день.
Клинический случай. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением
В ДГКБ св. Владимира поступила больная 13 лет с диагнозом: автотравма, ушиб головного мозга, перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением, ушибленная рана в лобной области слева, оскольчатый перелом правой бедренной кости со смещением.
При поступлении состояние ребёнка тяжёлое. Сознание спутанное. При внешнем осмотре определяется выраженная гематома в скулоорбитальной области слева. При пальпации определялось нарушение контуров нижнеглазничного края левой орбиты, а также костная ступень в области скулоальвеолярного гребня. Открывание рта было ограничено до 0,5 см. В височной области слева определялось выраженное западение мягких тканей. Трижды была выполнена рентгенограмма придаточных пазух носа, однако, дополнительной информации не было получено, так как снимок был некачественный, что было связано с невозможностью уложить больную в нужном положении для рентгенологического снимка из-за характера травмы и тяжести состояния. Функция правой конечности отсутствовала, определялась выраженная гематома мягких тканей.
Было принято решение выполнить открытую репозицию и металлоостеосинтез скулоорбитального комплекса слева и металлоостеосинтез бедренной кости после предоперационной подготовки. Операция была выполнена через 8 часов после поступления в стационар.
На операции выявлено, что скуловая кость смещена латерально и вниз на 1,5 см, определялся отрыв височной мышцы от теменной и лобной кости. Была выполнена репозиция скуловой кости и фиксация 3 минипластинами, а также фиксация височной мышцы в правильном анатомическом положении.
Интраоперационные фотографии — моменты операции:
репозиция костных отломков в области нижнего края орбиты и фиксация минипластиной;
репозиция костных отломков в области скулолобного шва и фиксация минипластиной;
репозиция костных отломков в области скуловерхнечелюстного шва и фиксация минипластиной.
Рентгенограммы придаточных пазух носа той же больной после операции
Послеоперационное течение гладкое. Пациентка была выписана домой через 14 дней после операции в удовлетворительном состоянии. Получен хороший косметический и функциональный результат.
Внешний вид той же пациентки через 1 месяц после операции
Источник
Среди разнообразия травм, нередко можно наблюдать перелом скуловой кости с которыми ежедневно сталкивается множество людей. Такую травму можно получить в самых разных ситуациях: в бытовых условиях, в процессе работы на производстве и во время спортивных занятий. Этот вид повреждений занимает вторую позицию после перелома носа по частоте возникновения. Скуловая кость является парной лицевой костью, состоящей из губкообразных пластин. Переломы этой кости возникают в быту, в спорте и на производствах, и бывают как со смещением, так и без него. Наиболее часто причиной перелома становится сильный удар по лицу.
При переломах скуловой кости со смещением, фрагменты сдвигаются в зависимости от того, в каком направлении было внешнее механическое воздействие, которое привело к травме. Также иногда происходит и перелом скуловой дуги, когда сама кость скулы и ее отростки не подвергаются поражению. Переломы лица могут иметь весомые последствия, поэтому если после несчастного случая возникли первые симптомы такой травмы, стоит незамедлительно обратиться в больницу.
Классификация
Исходя из того, какой промежуток времени прошел с того момента, как произошел перелом, повреждение классифицируют:
- Свежий перелом — меньше десяти дней;
- Застаревший — когда пострадавший обращается за помощью спустя десять — тридцать дней;
- Неправильно сросшийся или несросшийся вообще — если человек нуждается в медицинской помощи через месяц и более после несчастного случая.
Также перелом лицевой кости бывает:
- одиночным;
- односторонним;
- двухсторонним;
- линейным;
- оскольчатым.
Нередко такие переломы, особенно если они оскольчатые, проходят параллельно с другими черепными повреждениями, что может значительно усугубить ситуацию. Если после несчастного случая у пострадавшего наблюдаются симптомы, говорящие об этой травме, рекомендуется немедленно доставить его в больницу для дальнейшей диагностики и лечения. Своевременно не начатое лечение может привести к серьезным осложнениям.
Симптомы
Разделяют ряд основных признаков, которые указывают на перелом скулоорбитального комплекса:
- выраженные болезненные ощущения при попытке открыть рот;
- ограниченная подвижность рта;
- полное исчезновение или снижение чувствительности кожного покрова в области глаза, скулы, щеки или крыла носа;
- видимая деформация лица;
- иногда возникает гематома в область десен;
- истечение крови в район конъюнктивы, либо нижнего века;
- назальное кровотечение (если травма пришлась на верхнечелюстную пазуху);
- в ходе постукивания по премолярам возникает глухой звук с травмированного бока;
- резкое снижение зрения у пострадавшего по причине нарушений сетчатки, либо травмы глазного нерва (образуется спустя несколько дней после получения повреждения);
- отечность глаз.
Если перелом уже застарелый, все функциональные, а также косметические изменения травмированного участка буду зависеть от определенных факторов:
- Локализации повреждения;
- Степени смещения фрагментов кости;
- Изменения объема костного элемента;
- Давности повреждения;
- Наличия осложнений.
Лечение перелома скулоорбитального комплекса необходимо начинать в кратчайшие сроки после получения повреждения, поэтому, когда человек получил удар по лицу и возникли первые симптомы, указывающие на эту травму, нужно немедленно обратиться в больницу.
Диагностика
Обычно при переломе скулы доктор проводит внешний осмотр потерпевшего и пальпацию. Чтобы диагноз был точным, проводится рентгенография. На снимках можно точно увидеть нарушение целостности скуловой кости и других возможных повреждений.
Перелом скулы воздействует на объем орбиты, расположение глазного яблока, зрение, работоспособность нижней челюсти и может деформировать лицо пострадавшего. На щеках могут образовываться гематомы и отеки мягких тканей. При отеке мягких тканей или смещении кости скулы ограничена возможность нормально двигать нижней челюстью, в частности венечным отростком. В таком случае пострадавший даже не в состоянии открыть рот.
У пострадавшего возможно нарушение взора вверх, если прямая мышца защемляется в линии перелома. Возможно смещение вниз латеральной связки, прикрепленной к лобному отростку кости скулы. Если проводить пальпацию нижнего края орбиты, можно определить вдавления или ступеньчатую деформацию.
Лечение
Способы лечения выбираются доктором исходя из типа повреждения, его особенностей и того, какой промежуток времени прошел после несчастного случая. Свежие переломы скулы обычно легко поддаются ручному вправлению и лечатся консервативными способами.
Консервативное лечение заключается в полном покое и использовании противовоспалительных нестероидных лекарств с обезболивающим эффектом. Если у пострадавшего переломы характеризуются сильными болями, препараты вводятся внутримышечно.
Иногда врач может назначить пострадавшему использование витаминных препаратов содержащих магний, витамин D3 и кальций. Также рекомендовано прикладывать к травмированной области что-либо холодное, чаще это лед в мешочках. Такую процедуру можно выполнять в острый период, длящийся два дня, по шесть раз за день с продолжительностью по пятнадцать минут. На третий день от момента получения повреждения можно приступать к физиотерапевтическим процедурам.
Оперативное лечение
Когда после травмы лицевого скелета фрагменты кости смещаются, а с момента получения повреждения прошло больше чем десять дней, необходимо применение хирургических мероприятий.
Операция проводится одним из следующих способов:
- Метод Маларчука-Хадаровича — может применяться как для только что возникших, так и для старых травм. В ходе операции специальный крючок проводят под костью скулы и делают репозицию. С помощью своеобразного рычага, опорой которому является череп, кость скулы вместе с обломками выдвигают в наружную сторону.
- Метод Кина — предназначен для более серьезных травм, например, когда скуловая кость отрывается от основания верхней челюсти, либо других костей. В процессе операции за скулоальвелярным гребнем рассекают слизистую оболочку, после чего под кость, которая смещается, вставляется специальный инструмент. Доктор двигает этим инструментом вверх и наружу, в процессе чего отломок становится в правильную позицию.
- Метод Дубова — применяется, когда во время перелома в верхней челюсти повреждаются пазухи. В ходе операции слизистая оболочка рассекается от верхнего первого резца до второго и обнажается верхнечелюстная пазуха. Отломки фиксируются с помощью искусственного соединения. Носовые пазухи надежно тампонируются вставленной марлей, которую предварительно пропитывают йодофором. После рана во рту зашивается, а сам тампон извлекают спустя четырнадцать дней.
- Метод Казаньяна — применяется для особо сложных ситуаций, когда обломки не в состоянии самостоятельно держаться или их сложно собрать. Рассечение проводится под верхним веком, в ходе чего обнажается часть подглазничного края кости. В кости делаются специальные каналы для проведения тонкой проволоки из нержавеющей стали, которая в дальнейшем будет ее фиксировать.
- Метод Либерга — к этой методике прибегают, если стенки пазух челюсти или переломы скулы имеют не серьезный характер. В процессе хирургического вмешательства пострадавший должен лежать на ровной поверхности, голова при этом поворачивается на противоположный повреждению бок. Через прокол в коже в горизонтальном положении вводиться однозубый крючок под смещенную часть скулы. После этого его нужно повернуть на девяносто градусов, таким образом, острый конец переместится на внутреннюю сторону скуловой кости. Доктор совершает противоположное от стороны смещения движение, и отломанный фрагмент ставится на место, пока не послышится щелчок.
- Метод Дюшанта — предназначен для очень легких травм. Кость вправляется специальными щипцами. После прокалывания кожи, этими щипцами захватывается смещенная часть кости и вставляется на место.
Скорость заживления зависит от того, насколько быстро пострадавший обратился за медицинской помощью, и когда возникли первые симптомы.
Последствия
Если у пострадавшего диагностировали данную травму, часто возникают тяжелые последствия, устранить которые можно только с помощью хирургического вмешательства. Если после того как произошел удар, ставший причиной такой травмы, не начать своевременное лечение, то в дальнейшем восстановление может потребовать даже несколько операций.
Различают такие возможные последствия, если своевременно не доставить пострадавшего в травматологический пункт:
- искривление кости скулы;
- воспалительные процессы в скуле;
- хроническое воспаление синусовых пазух;
- патологическая подвижность нижней челюсти.
Если случилось происшествие, в ходе чего произошел удар по лицу, стоит обратить внимание на симптоматику. Даже если это просто ушиб, лучше провести точную диагностику чтобы наверняка исключить возможность перелома.
Источник
Н.И. Горшков, Д.С. Прокопенко, С.А. Брызгалов, Ж.В. Красносельская
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СКУЛОГЛАЗНИЧНОГО КОМПЛЕКСА
ПГУ им Т.Г. Шевченко, медицинский факультет ГУ «Республиканская клиническая больница» г. Тирасполь, Приднестровье
  В статье рассмотрены особенности клиники, диагностики и принципы лечения повреждений скулоглазничного комплекса. Представлены статистические данные за период с января 2017 по октябрь 2018 года о частоте возникновения переломов скулоглазничного комплекса и методах их лечения.
  The article describes the features of the clinic, diagnosis and principles of treatment of injuries of the zygomatico-orbital complex. The statistical data for the period from January 2017 to October 2018 on the incidence of fractures of the zygomatico-orbital complex and the methods of their treatment are presented.
  Повреждения скулоглазничного комплекса относятся к числу сложных лицевых травм и представляют собой серьезную угрозу здоровья человека и его нормальной жизни в социуме. Скуловая кость является неотъемлемой частью глазницы и в подавляющем большинстве случаев при ее переломе происходит нарушение конфигурации глазницы, поэтому при переломе скуловой кости уместно говорить о переломе скулоорбитального комплекса. «Скулоглазничный комплекс» – собирательное понятие ряда аспектов анатомии, топографии, клиники и рентгенологии, сюда относятся все кости, образующие среднюю зону лица (верхняя челюсть, скуловая кость, кости носа, околоносовые пазухи и др.). В структуре всех травм лицевого черепа на долю переломов скулоглазничного комплекса приходится от 2,3 % до 37,5 % (Н.И. Иващенко, А.Н. Иващенко, 2002; М.Н. Motamedi, 2003).
  По частоте переломы скулоглазничного комплекса уступают лишь переломам нижней челюсти (П.Г.Сысолятин, 2000). Удельный вес травм скулоглазничного комплекса в структуре травм средней зоны лицевого черепа составляет до 70 % (Н.S.Park, 2001; В.А.Стучилов, 2002, 2004). Основные механизмы повреждения глазницы – дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и криминальная травма (на каждую из перечисленных причин приходится по 40 % переломов). Нередко травмы являются следствием занятий спортом. Описаны единичные случаи возникновения перелома нижней стенки глазницы в результате форсированного сморкания.
  Клиническая картина зависит от локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скулоглазничного комплекса больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), наличие воздуха под кожей в области глаза (особенно часто при чихании или шмыгании носом после травмы), при этом, при надавливании на кожу, под пальцами ощущаются едва заметные щелчки – лопанье пузырьков воздуха в тканях, заложенность носа, иногда диплопию (двоение в глазах).
  Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. При смещении отломков пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной области снижена, реже отсутствует. Смещение глазного яблока вглубь орбиты (энофтальм), вниз (гипофтальм), редко – выпирание глаза наружу (экзофтальм). Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно 2-му малому, 1–2-му большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня.
  При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. На рентгенограмме (носоподбородочная укладка, носолобная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня. Обычное рентгенографическое обследование не всегда дает четкую и ясную картину перелома. КТ является оптимальным методом рентгеновского обследования для диагностики переломов скулоорбитального комплекса. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2–3 мм выявляют нарушения в области медиальной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) срезы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и крыши орбиты и межорбитального пространства.
  Также КТ орбит и придаточных пазух часто дают возможность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна орбиты и грыжевое выпячивание её содержимого. У некоторых пациентов со сложной деформацией орбиты необходимо проведение аксиального КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изображения для получения более полной информации, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Ценность МРТ исследования при травмах скулоглазничного комплекса заключается в возможности выявления повреждений мягких тканей (изменения диаметра, разрывы глазодвигательных мышц и т. д.), а также ретробульбарных и поднадкостничных кровоизлияний.
  Цель: Задача лечения больных с переломом скулоорбитального комплекса может быть сформулирована следующим образом: проведение мероприятий, позволяющих устранить возникшие в результате травмы функциональные нарушения и предотвратить формирование косметического дефекта, ограничивающего социальную адаптацию больного после травмы. При этом под косметическим дефектом следует понимать такое изменение анатомической формы средней трети лица, изза которого больной испытывает психологический дискомфорт. Такое понимание косметического дефекта позволяет более гибко подойти к выбору тактики лечения больного с переломом скулоорбитального комплекса. Диапазон оперативных вмешательств при переломах скулоорбитального комплекса очень широк. Если закрытая репозиция отломков может быть выполнена начинающим хирургом, то вмешательства на нижней стенки орбиты являются крайне ответственными и требуют от хирурга высокой квалификации.
  Результаты и их обсуждения: В ЧЛХ ГУРКБ г. Тирасполь за период с января 2017 по октябрь 2018 года находились на лечении 38 больных с диагнозом: Перелом скулоорбитального комплекса. Произведено остеосинтезов накостными минипластинами 17 пациентам, гайморотомий с открытой репозицией отломков 7 пациентам, репозиций крючком Лимберга 11 пациентам. Консервативное лечение получило 3 больных.
  При свежих переломах (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10–12 дней. Диета (челюстной стол No 1–2) в течении 2–3 недель. Также назначается симптоматическая терапия. При свежих переломах, при наличии крупных отломков и невыраженного смещения показана репозиция отломков крючком Лимберга. При наличии смещения, многооскольчатых переломах, застарелых переломах (свыше 10 суток) лечение только оперативное. Хирургическое переломов скулоорбитального комплекса зависит от локализации перелома, направления и степени смещения отломков, наличия сопутствующих функциональных местных и общих нарушений, обширности повреждений окружающих мягких тканей. Основным принципом лечения переломов скулоорбитального комплекса является восстановление их анатомической целостности. Этого достигают репозицией отломков и закреплением их в правильном положении. Консервативное лечение пациентов включало в себя назначение антибактериальных, противовоспалительных, антигистаминных, обезболивающих, нейротропных, гемостатических препаратов и др. При необходимости больных осматривали нейрохирурги, офтальмологи и оториноларингологи.
  Пример: Больной Т. 30 лет обратился в челюстно-лицевую хирургию ГУ РКБ через 2 суток после получения травмы. При поступлении жалобы на боли в скуловой области, выраженный отек средней трети лица слева, онемение верхней губы, выделение крови из носа. Объективно – гипоэстезия верхней губы слева, симптом ступеньки по нижнеглазничному краю. Открывание рта в полном объеме. Диплопии нет. На рентгенограмме и МСКТ лицевого скелета: перелом скулоглазничного комплекса слева с выраженным смещением. Посттравматический гематосинус слева. Диагноз: Открытый перелом скулоглазничного комплекса слева со смещением. Посттравматический гематосинус слева.
  Больному первым этапом выполнена репозиция скуловой кости однозубым крючком. На контрольных рентгенограммах смещение сохранилось. Так же сохранялось онемение верхней губы, беспокоившее больного. В плановом порядке, после дообследования, выполнена операция – Остеосинтез скулоорбитального комплекса. Из комбинированного доступа произведена фиксация отломков тремя титановыми микропластинами в области латерального и нижнего края орбиты и по скуло-альвеолярному гребню. На контрольных рентгенограммах положение отломков удовлетворительное. Через 5 дней больной выписан на амбулаторное лечение. Через 6 суток удалены швы на коже и через 14 суток удалены внутриротовые швы. Симптомы нейропатии подглазничного нерва прошли к концу второго месяца.
  Выводы:
- 1. Наиболее безопасным и информативным методом диагностики переломов костей челюстно-лицевой области является компьютерная томография, которая позволяет получить наиболее качественное изображение твердых и относительно качественное изображение мягких тканей челюстно-лицевой области, что позволяет выбрать наиболее оптимальный план дальнейшего лечения или оперативного вмешательства.
- 2. В настоящее время для хирургического лечения переломов скулоорбитального комплекса предпочтение отдается чрезочаговому остеосинтезу с использованием системы миниили микропластин и шурупов из титана, которые обеспечивают стабильную и надежную фиксацию репонированных костных фрагментов скулоглазничного комплекса с соседними костями лицевого скелета, что в конечном итоге снижает средние сроки реабилитации и утраты трудоспособности пациентов с такой патологией.
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник