Лечение патологического перелома плечевой кости
Плечевая кость относится к длинным костям, отличается своеобразными топографо-анатомическими взаимоотношениями с окружающими тканями и часто поражается костными опухолями. Участвуя в разнообразной деятельности человека, она испытывает значительную физическую нагрузку, что обусловливает возникновение патологических переломов, имеющих свои особенности. Проявление новообразования в виде патологических переломов, иногда неоднократных, деформации и укорочения сегмента конечности, возникновение рецидивов после лечения — все это определяет актуальность данной проблемы и заставляет искать новые пути ее решения.
В клинике травматологии и ортопедии Астраханской медицинской академии на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы и Областной детской клинической больницы с 1965 по 2005 год находилось на лечении 1327 больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей, 194 из них с локализацией в плечевой кости. Патологические переломы плечевой кости встречались в возрасте от 2 до 54 лет и составили 34,0% среди поражений плечевой кости на фоне следующих опухолей: хондробластома — 1, гигантоклеточная опухоль — 3, солитарная костная киста — 40, аневризмальная костная киста — 10, фиброзная дисплазия — 11, метафизарный фиброзный дефект — 1. Патологические переломы плечевой кости в 2 раза чаще встречаются у лиц мужского пола. Повреждения левой конечности (36) преобладали над правой (30). По уровню возникновения повреждения распределились следующим образом: проксимальный метафиз — 25, диафиз в верхней трети — 21, в средней трети — 19 и в нижней трети — 1. В проксимальном отделе плеча часто встречаются трещины (неполные переломы) или надломы с проседанием метафизарного отдела. Все переломы, располагающиеся в проксимальном отделе, были внесуставными. В зависимости от отношения очага деструкции к плоскости излома преобладают фокальные переломы (линия перелома проходит через очаг поражения), встречаются перифокальные (линия перелома проходит по границе очага деструкции с очагом поражения).
При патологических переломах плеча предпочтительна активная хирургическая тактика, поскольку позволяет раньше восстановить анатомию и функцию пораженной конечности. В нашей клинике оперативное лечение патологическихпереломов плечевой кости предусматривает проведение трех циклов последовательного замораживания жидким азотом и самопроизвольного оттаивания костных отломков и остаточной костной полости после внутриочаговой или краевой резекции. Криодеструкцию осуществляют инсталляцией жидкого азота в костную полость или криораспылением. При свежих и срастающихся переломах плечевой кости криодеструкцию проводят после внутриочаговой резекции и репозиции отломков в случае смещения. При сросшихся патологических переломах без смещения отломков и достаточной прочности коркового вещества также предпочтительнее выполнение внутриочаговой резекции, но при неравномерном поражении кортикального слоя по периметру кости иногда возможно использование краевой резекции. Вторичную деформацию сегмента в результате неправильной консолидации отломков устраняют после резекции патологического очага и криодеструкции посредством остеотомии с последующей пластикой дефекта и стабилизацией отломков массивным кортикальным трансплантатом, наподобие внутрикостного штифта.
Из 66 пациентов с патологическими переломами плеча оперирован 61: внутриочаговая резекция — 5, внутриочаговая криохирургическая резекция — 41, краевая резекция — 1, сегментарная резекция — 7, сегментарная криохирургическая резекция — 5, резекция суставного конца — 2. Период собственных наблюдений мы условно разбили на 3 периода. До 1976 года, когда криохирургия еще только пробивала себе путь в костную онкологию, в лечении патологических переломов плеча предпочтение безоговорочно отдавалось сегментарным резекциям (6) и резекциям суставного конца (2), требующим впоследствии длительной иммобилизации и долгого реабилитационного периода. В следующий период с 1977 по 1989 год, когда криохирургия в нашей клинике стала всесторонне изучаться и широко осваиваться, внутриочаговые резекции (18) уже заняли доминирующее положение в лечении, составив ощутимую конкуренцию сегментарным резекциям (5). И с 1990 года, когда криохирургия в костной онкологии получила признание, при лечении патологических переломов плеча беспрекословно господствуют внутриочаговые резекции (28). Этот факт, несомненно, должен приветствоваться, так как сохранение пусть тонкой, но все же собственной костной стенки благотворно влияет на репаративный процесс, а, следовательно, способствует полноценному восстановлению органотипической структуры и анатомической формы кости.
Таким образом, многолетний опыт лечения больных с патологическими переломами плечевой кости показал, что эффективным способом лечения являются криохирургические реконструктивно-пластические вмешательства. Применение различных их видов обусловлено размерами патологического очага, степенью истончения кортикальной пластинки кости и возможностью ее сохранения. В настоящее время в лечении патологических переломов при данной патологии предпочтительным методом является внутриочаговая резекция кости, она отвечает принципам сберегательного и в то же время радикального оперативного вмешательства.
Демичев Н.П., Тарасов А.Н., Горбатенко А.И.
ГОУВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава »
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Несмотря на то, что низкоэнергетические переломы проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе встречаются часто, до сих пор отсутствует единый протокол лечения [144 — 146], направленный на восстановление целостности сегмента и утраченной пациентом функции в сроки, характерные для здоровой кости [147]. Есть данные [41, 36, 37, 38, 67, 148 — 151], что стабильные переломы, а это 80 — 85% случаев, поддаются консервативному лечению, которое является оптимальным для пожилых пациентов [42]. На хороший результат консервативного лечения можно рассчитывать и при переломах со смещением, если после закрытой репозиции удается добиться прочного контакта отломков [152 — 154].
— При стабильных патологических переломах проксимального отдела плечевой кости (вколоченные, изолированные переломы большого бугорка без смещения или с минимальным смещением — у пожилых до 10 мм, у молодых до 5 мм) или переломах с небольшим числом фрагментов рекомендуется консервативное лечение, основой которого является купирование болевого синдрома в максимально ранние сроки после травмы, что достигается функциональной иммобилизацией и ранней функциональной нагрузкой [155, 156, 157].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: основой стратегии консервативного лечения является купирование болевого синдрома, ограничение активности и фиксация с постепенной мобилизацией [155, 158, 159, 160].
Одним из методов фиксации при переломах хирургической шейки плечевой кости является ортезирование. Современные ортезы построены по модульному принципу, что дает возможность осуществлять индивидуальный подбор изделия с учетом анатомических особенностей и тактики ведения пациента. В ортезах смоделированы все необходимые решения для репозиции и фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза (табл. 4). Однако использование брейсов при переломе проксимального отдела плечевой кости не всегда позволяет нейтрализовать все деформации (слишком много разнонаправленных сил) [147].
Стандартная косыночная повязка при стабильном переломе обеспечивает достаточную иммобилизацию [161] и небольшую дистракцию за счет сил гравитации, что уменьшает болевой синдром [162].
При переломах проксимального отдела плечевой кости не рекомендуется применение гипсовых повязок (Турнера, Дезо, торакобрахиальная), шин (отводящая ЦИТО), скелетного вытяжения за локтевой отросток, так как они плохо переносятся пациентами [162].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: повязки с утяжелением (Hanging arm cast) хуже переносятся пациентами; кроме того, за счет чрезмерной дистракции может сформироваться ложный сустав [148, 158]. Плохо переносятся пожилыми пациентами применявшиеся ранее гипсовые повязки (Турнера, Дезо, торакобрахиальная), шины (отводящая ЦИТО или другие отводящие ортезы), скелетное вытяжение за локтевой отросток [147, 162].
— После консолидации перелома проксимального отдела плечевой кости рекомендуется, не прекращая лечения препаратами базисной терапии остеопороза (дозы препаратов в зависимости от исходного уровня кальция крови представлены в табл. 3), направить пациента к специалисту, который занимается лечением остеопороза, для профилактики повторных переломов или назначить лечение в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по лечению остеопороза [128, 163].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: нет достоверных сведений о том, что антирезорбтивные препараты или препараты, стимулирующие костеобразование, рекомендуемые для лечения остеопороза, нормализуют срок сращения переломов проксимального отдела плечевой кости. Так назначение терипаратида** [164] сразу после перелома проксимального отдела плечевой кости не сокращало срок консолидации перелома, а назначение бисфосфонатов в ранние сроки после травмы при переломах проксимального отдела плечевой кости [165] даже увеличивало риск несращения. В то же время применение препаратов после консолидации перелома плечевой кости оправдано, так как в многоцентровых исследованиях, касающихся применения антирезорбтивных препаратов для лечения остеопороза [128, 163], отмечается, что их назначение снижает риск внепозвоночных переломов, в том числе и переломов проксимального отдела плечевой кости.
В том случае, если при удовлетворельном стоянии отломков перелом не срастается в обычные сроки, необходимо, не прекращая лечения базисными препаратами, повторно оценить уровень кальция крови и мочи для коррекции дозы препаратов базисной терапии и оценить маркеры ремоделирования для дополнительного назначения терапии остеопороза и коррекции ремоделирования: антирезорбтивные препараты рекомендуются при повышенных значения маркеров резорбции, препараты, стимулирующие костеобразование, — при низких или нормальных значениях маркеров костеобразования [128, 163, 164].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: в настоящее время сведений об использовании антирезорбтивных препаратов или препаратов, стимулирующих костеобразование при замедленной консолидации переломов плечевой кости или ложных суставав нет, но есть доказательства, что эти препараты влияют позитивно на нарушенное ремоделирование при остеопорозе, поэтому их использование в случаях нарушенной консолидации может быть целесообразным. [128, 163, 164].
Открыть полный текст документа
Источник
Перелом или трещина? Активные травмы бывают разными
Среди всех травм верхней конечности перелом плечевого сустава встречается нечасто. Но если он произошёл, человек на долгое время теряет трудоспособность.
Анатомические особенности
Посредством плеча происходит соединение между грудной клеткой и верхней конечностью. В него входит головка плечевой кости и суставная впадина лопатки. В суставе осуществляются такие движения, как отведение и приведение, вращение.
Сустав укреплен прочными связками и капсулой. Поблизости находится сплетение нервных волокон и сосудов.
Анатомическое строение
Как происходит травма
Перелом шейки плечевого сустава случается при интенсивном внешнем воздействии. Это может быть сильный удар в область плеча или резкий рывок за руку с одновременным её вращением.
Переломы происходят в следующих ситуациях:
- падение на землю с опорой на прямую руку;
- падение с большой высоты;
- дорожные происшествия.
Выделяют в особую группу патологические переломы — они возникают у людей с пониженной прочностью костной ткани. Такое бывает при остеопорозе хрупких костей, эндокринной патологии, онкологических заболеваниях. Кость может сломаться даже при малейшей нагрузке.
Клиническая картина
Симптомы перелома достаточно характерны, но все же иногда их можно спутать с ушибом или вывихом. Открытые переломы в суставе наблюдают редко, обычно это повреждения с размозжением костей и тогда поставить диагноз не составляет труда.
В большинстве же случаев встречаются переломы закрытые, когда повреждается головка или шейка плечевой кости внутри сустава.
Такой перелом чаще бывает закрытым
Таблица. Симптомы при данной травме:
| Признак | Описание |
| Боль | Ощущается в момент травмы, интенсивная, усиливается при попытке движений |
| Кожные покровы | Быстро становятся отечными, возможно появление гематомы |
| Нарушение функции | Движения рукой затруднены |
| Положение конечности | Свисает «плетью». При переломе со смещением наблюдается незначительное укорочение руки по отношению к здоровой |
| Общее состояние | Удовлетворительное |
Особенностью патологических переломов является практически полное отсутствие болевых ощущений. Человек может длительное время не подозревать, что у него поврежден сустав.
Диагностика
Диагноз врач устанавливает с учётом обстоятельств травмы, жалоб пострадавшего и типичных симптомов. Для подтверждения используется рентгенологическая диагностика (фото).
Рентген используется для подтверждения перелома
На снимке, сделанном в двух проекциях, видны линии повреждения костей. Можно определить характер повреждения — без смещения отломков, или же куски кости сместились относительно друг друга.
Лечение
Лечение перелома складывается из нескольких стадий — от оказания неотложной помощи на месте происшествия до реабилитационных мероприятий. Весь курс восстановления занимает 1-3 месяца, в зависимости от тяжести травмы.
Первая помощь
Меры первой помощи при переломе плечевого сустава заключаются в проведении иммобилизации подручными средствами и обезболивании. Иммобилизация конечности необходима для предотвращения смещения отломков и повреждения ими сосудов и нервов.
Осуществляют иммобилизацию куском ткани или одеждой. Руку сгибают в локте и подвешивают на ткани через противоположное плечо. Обезболивание проводится любым имеющимся анальгетиком. Дальнейшие меры первой помощи будут оказывать сотрудники Скорой.
Подробнее о правилах оказания первой помощи расскажет специалист в видео в этой статье.
Основное лечение
Простые переломы лечат амбулаторно. Конечность иммобилизируют гипсом сроком на 2-4 недели — в зависимости от того, где произошло повреждение. После рентгенологического подтверждения срастания перелома гипс удаляют и назначают упражнения для разработки плеча.
Если произошло смещение двух отломков, показано лечение в стационаре с помощью скелетного вытяжения. Через мыщелки плечевой кости проводят спицу, на которую подвешивают груз. Человек находится в таком положении 7-14 дней, затем руку фиксируют гипсом сроком ещё на две недели.
Одним из методов лечения является скелетное вытяжение
Если же смещение сложное, имеется несколько свободно лежащих отломков — показано оперативное лечение. Проводится сопоставление отломков и фиксация их между собой с помощью металлических конструкций. Разработка сустава после перелома и оперативного вмешательства может начинаться уже через несколько дней.
Реабилитационные мероприятия
Реабилитация направлена на ускорение срастания повреждений, профилактику осложнений и восстановление двигательной функции конечности.
Реабилитация включает в себя несколько методик:
- Режим дня. Пациент должен соблюдать режим труда и отдыха. Назначается специальная диета, способствующая восстановлению костной ткани.
- Медикаментозное лечение. Назначают препараты общеукрепляющего действия, витамины, кальций, хондропротекторы (см. Какой кальций нужно принимать: полезные советы).
- Физиопроцедуры. Направлены на улучшение микроциркуляции в области повреждения, уменьшение болевого синдрома, восстановление костной ткани.
- Массаж и лечебная гимнастика. Упражнения способствуют восстановлению двигательной функции, являются профилактикой осложнений.
Начинают реабилитационные мероприятия как можно раньше. В плече быстро развиваются контрактуры, приводящие к обездвиженности конечности. Именно поэтому большое значение уделяется лечебной гимнастике и массажу.
Таблица. Методики восстановления после перелома:
| Способ | Описание |
| Диета |
|
| Физиопроцедуры |
|
| Упражнения | Инструкция по выполнению упражнений дается специалистом по ЛФК. Начинают их с минимальных нагрузок, затем постепенно объем движений расширяют. Используют такие приемы, как:
|
Перелом плечевого сустава – травма неприятная, однако своевременное и правильное лечение позволит избежать осложнений и полностью восстановить функцию конечности.
Источник