Лечение надмыщелковых переломов
Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости можно разделить на две категории: надмыщелковые и чрезмыщелковые. В свою очередь надмыщелковые переломы подразделяют в зависимости от положения дистального фрагмента плечевой кости на разгибательные I типа (заднее смещение) и сгибательные II типа (переднее смещение). Чрезмыщелковые переломы расположены внутрикапсульно и могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа.
Как правило, надмыщелковые переломы являются внесуставными и чаще всего встречаются у детей в возрасте 3—11 лет. Подавляющее большинство (95%) надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов составляют переломы с незначительным смещением или без него. У детей 25% надмыщелковых переломов приходится на переломы типа «зеленой ветки». В этих случаях рентгенологическая диагностика может оказаться чрезвычайно затруднительной.
Передняя плечевая линия
Единственными рентгенологическими признаками могут быть незначительные изменения, такие как наличие признака задней жировой подушки или измененная передняя плечевая линия. Передней плечевой линией называют линию, проведенную на боковой рентгенограмме вдоль передней поверхности плечевой кости через область локтевого сустава. В норме эта линия пересекает среднюю часть головчатого возвышения. При надмыщелковом разгибательном переломе эта линия либо пересекает переднюю треть головчатого возвышения, либо полностью проходит впереди от него.
Другим диагностическим тестом при оценке рентгенограмм у детей с подозрением на надмыщелковый перелом является определение несущего угла. Как изображено на рисунке, пересечение линии, проведенной через центральную ось диафиза плечевой кости, и аналогичной линии, проведенной через диафиз локтевой кости, на снимке в передней проекции в положении разгибания образует несущий угол. В норме несущий угол составляет от 0 до 12°. Несущий угол больше 12° часто обусловлен переломом.
Несущий угол образован линиями, проведенными через середину диафиза локтевой и плечевой костей
Класс А: I тип — надмыщелковые разгибательные переломы
Наиболее часто встречающийся механизм — падение на вытянутую, разогнутую в локте руку (непрямой механизм). У детей окружающая суставная капсула и связки крепче кости, поэтому, как правило, происходит перелом, а не разрыв связок. В возрасте старше двадцати лет, наоборот, чаще происходят разрывы связок без перелома. Второй механизм — прямой удар по локтю (прямой механизм).
Для свежих повреждений характерны небольшая припухлость и сильная боль. Смещенный дистальный фрагмент плечевой кости можно пропальпировать сзади и выше вследствие тяги трехглавой мышцы. По мере увеличения отека перелом становится похож на задний вывих локтевой кости из-за выступания локтевого отростка и наличия углубления на задней поверхности локтевого сустава. Кроме того, предплечье травмированной руки может казаться короче по сравнению со здоровой.
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости
У детей рутинное обследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях в сравнении со здоровой конечностью. Наличие задней жировой подушки, аномальной передней плечевой линии или несущего угла больше 12° является признаком скрытого перелома. В этих обстоятельствах требуются снимки в косых проекциях.
Перелома дистального отдела плечевой кости даже при отсутствии смещения часто осложняются повреждениями нервов и сосудов. Наиболее часто страдают срединный нерв и плечевая артерия. Прежде всего врач должен обследовать и документировать наличие и степень наполнения пульса на лучевой, локтевой и плечевой артериях. Однако наличие пульса не всегда исключает повреждение артерии, которое может проявиться в трех вариантах: ушиб артериальной стенки, разрыв интимы и надрыв или разрыв артерии.
Задняя угловая деформация меньше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещени
Кроме того, врачу надлежит обследовать и документировать функции двигательных и чувствительных компонентов лучевого, локтевого и срединного нервов. Есть три типа повреждения нерва: ушиб, частичный разрыв и полный разрыв.
Предостережение: врач всегда должен предполагать возможность повреждения сосудисто-нервных образований, пока это не исключено обследованием. Последующие манипуляции могут привести к тяжелым повреждениям сосудов и нервов.
Задняя угловая деформация больше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещения
Лечение надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости
Все переломы типа А требуют срочной консультации опытного хирурга-ортопеда. В некоторых случаях репозиции могут быть трудно выполнимыми и чреватыми осложнениями. Срочная репозиция врачом центра неотложной помощи показана только тогда, когда перелом со смещением осложнен сосудистыми нарушениями, угрожающими жизнеспособности конечности. Надмыщелковые переломы со смещением или без него требуют госпитализации. После этих переломов часто отмечают длительный отек с последующей нейроциркуляторной недостаточностью.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом меньше 20°, открытым кзади):
1. Конечность должна быть иммобилизована задней лонгетой от подмышечной впадины до места, находящегося несколько проксимальнее головок пястных костей. Лонгета должна охватывать три четверти окружности конечности (см. Приложение).
2. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90°. Необходимо проверить пульс на дистальных артериях; при его отсутствии локтевой сустав разгибают на 5—15° или до появления пульса.
3. Руку подвешивают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
4. В связи с необходимостью повторного частого контроля состояния нервов и сосудов больного следует госпитализировать.
Накожное вытяжение по методу Dunlop, применяемое при надмыщелковых переломах
Аксиома: при любом надмыщелковом переломе никогда не следует сначала накладывать круговую гипсовую повязку.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом более 20°, открытым кзади). Неотложная помощь включает иммобилизацию гипсовой лонгетой (такой же, как в предыдущем случае), лед, приподнятое положение конечности и безотлагательное направление к специалисту для репозиции под общей или местной анестезией. Значительный отек может затруднить закрытую репозицию, в этом случае временно накладывают накожное вытяжение по методу Dunlop.
Класс А: I тип (заднее смещение). При интактном состоянии нервно-сосудистых образований репозиция этого вида перелома должна выполняться опытным хирургом-ортопедом. Переломы с угрожающим жизнеспособности конечности повреждением сосудов, если невозможна немедленная консультация ортопеда, должны быть репонированы врачом центра неотложной помощи.
1. Начальный этап — блокада плечевого сплетения в сочетании с миорелаксантами или общей анестезией (последнее предпочтительнее у детей).
2. Пока ассистент удерживает руку проксимальнее места перелома, врач, взявшись за запястье, производит тракцию по оси до тех пор, пока длина конечности не приблизится к нормальной.
3. Затем врач слегка переразгибает локоть, чтобы расклинить костные фрагменты, одновременно смещая вперед дистальныи отломок. В этот момент корригируют медиальное или латеральное угловое смещение. В то же время ассистент слегка давит на проксимальный фрагмент плечевой кости, стараясь сместить его назад.
4. По завершении репозиции для сохранения оси конечности локоть сгибают и дистальный фрагмент смещают в переднем направлении, оказывая давление сзади. Локтевой сустав следует согнуть до исчезновения пульса, затем разогнуть на 5—15°. Вновь контролируют и документируют пульс.
5. Конечность иммобилизуют длинной задней лонгетой. О положении предплечья существуют разные мнения. У детей, если дистальный фрагмент смещен медиально, иммобилизацию проводят в положении пронации. При латеральном смещении предплечье иммобилизуют в положении супинации. У взрослых иммобилизацию, как правило, осуществляют в нейтральном положении или в положении неполной пронации.
6. Руку помещают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
7. После репозиции требуется контрольная рентгенография.
8. Обязательна госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием сосудов и нервов.
9. Через 7 дней для контроля правильности стояния дистального фрагмента необходимо провести рентгенографическое исследование. Предостережение: из-за близости расположения сосудисто-нервного пучка и возможности его повреждения при попытках повторной репозиции последнюю следует делать только однократно.
Репозиция надмыщелкового перелома
Применимы альтернативные методы лечения, такие как открытая репозиция с внутренней фиксацией или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Последний метод показан в следующих случаях:
1) неудача закрытой репозиции;
2) выраженный отек с вторичным нарушением кровообращения;
3) невозможность сохранить правильное стояние отломков;
4) сопутствующие повреждения, включая открытые переломы, параличи нервов или дополнительные оскольчатые переломы.
Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана при:
1) невозможности достижения удовлетворительных результатов при закрытой репозиции;
2) сопутствующем переломе предплечья;
3) невозможности удержания правильного стояния отломков при закрытом методе;
4) повреждении сосуда, требующем хирургического восстановления.
Осложнения надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости
Надмыщелковым переломам класса А, I типа сопутствует несколько осложнений.
1. Признаки повреждения сосудов или нервов могут проявиться остро или через некоторый период времени. Во всех случаях подозрения на повреждение сосуда с консультирующим хирургом-ортопедом необходимо обсудить возможность проведения экстренной артериогра-фии. Поздними осложнениями являются ишемическая контрактура Фолькмана или паралич локтевого нерва.
2. У детей обычно наблюдаются варусные и вальгусные деформации локтевого сустава. Основная причина — неправильное положение дистального фрагмента плечевой кости.
3. Тугоподвижность и потеря движений в локтевом суставе вследствие длительной иммобилизации — обычные осложнения у взрослых. По достижении устойчивой репозиции пронационно-супинационные упражнения начинают через 2—3 дня. Через 2—3 нед можно удалить заднюю лонгету и начать выполнять сгибательно-разгибательные упражнения. При нестабильной репозиции, как указано выше, лучше применить скелетное вытяжение за локтевой отросток.
— Также рекомендуем «Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей предплечья, плеча»:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа — переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа — переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Надмыщелковые переломы плеча. В зависимости от механизма травмы различают разгибательные (экстензионные) и сгибательные (флексионные) надмыщелковые переломы плеча (рис. 36, а, б). Само название говорит о том, что плоскость излома располагается сразу же над надмыщелками плеча. Это наиболее частый вид переломов и встречается главным образом в детском возрасте. Чаще бывают разгибательные переломы, которые возникают при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Сгибательные переломы являются результатом падения на согнутую в локтевом суставе руку. Деление надмыщелковых переломов на сгибательные и разгибательные обосновано тем, что каждый из этих видов переломов определяет лечебную тактику.
Рис. 36. Сгибательные (флексионные (а) и разгибательные (экстензионные) (б) надмыщелковые переломы плечевой кости.
При разгибательных переломах проксимальный отломок сметается кперели и, внедряясь в мягкие ткани, может повредить проходящие здесь сосуды и нервы. Периферический отломок под действием рефлекторного сокращения трехглавой мышцы плеча оттягивается кзади. Таким образом, между отломками образуется угол, открытый кзади.
При сгибательных переломах периферический отломок смещается кпереди, а проксимальный — кзади и упирается острым концом в сухожилие трехглавой мышцы. Таким образом, угол, образованный отломками, будет открыт кпереди. Как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах отломки могут дополнительно смещаться в локтевую или лучевую сторону, а также сопровождаться ротационным смещением.
Симптомы. При разгибательных надмыщелковых переломах определяются выраженная припухлость в области локтевого сустава, деформация дистального отдела плеча в виде западения по задней поверхности и смещение локтя кзади. По передней поверхности определяется выпячивание, образованное сместившимся концом проксимального отломка. Часто видны подкожные кровоизлияния. Пальпация выявляет резкую болезненность в месте перелома. Функции руки, в частности, сгибание в локтевом суставе, ограничены из-за болезненности в дистальном отделе плеча. Больной поддерживает здоровой рукой поврежденную, обычно согнутую в локтевом суставе. При разгибательных переломах между сместившимися отломками возможно ущемление сосудов и повреждение периферических нервов, что может в свою очередь привести к развитию весьма грозного осложнения — ишемической контрактуре Фолькмана. При сгибательных надмыщелковых переломах, при значительном смещении отломков предплечье уходит кпереди, а задняя поверхность плеча за счет смещения дистального отломка кзади образует дугу, обращенную выпуклостью в дорсальную сторону.
Как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах деформация на месте перелома определяется легко лишь в первые часы после травмы. Позже нарастающая припухлость маскирует выступы костных фрагментов, в таких случаях, особенно при разгибательных переломах, возникает вопрос о дифференциальной диагностике этих повреждений с вывихом предплечья кзади. При вывихе предплечья активные движения в локтевом суставе отсутствуют: при попытке воспроизвести пассивные движения возникает симптом пружинящей подвижности. При надмыщелковых переломах движения в локтевом суставе хотя болезненны и ограничены, однако возможны. Отличительными признаками перелома являются также наличие крепитации и патологической подвижности над локтевым суставом, исправление деформации при потягивании за предплечье.
Для определения плоскости излома и степени смещения отломков проводят рентгенографию дистального отдела плеча и локтевого сустава в двух проекциях.
При лечении больных с надмыщелковыми переломами плечевой кости без смещения отломков (встречается в 20—25% случаев) фиксация производится гипсовой шиной, наложенной от головок пястных костей до верхней трети плеча, при сгибании в локтевом суставе до угла 90° и в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. Срок фиксации — 2 нед для детей, 3 нед — для подростков, 4 нед — для взрослых. По прекращении иммобилизации — разработка движений в локтевом суставе, массаж мышц плеча и предплечья.
При смещении отломков производят вправление под местной анестезией (20 мл 1% раствора новокаина) у подростков и взрослых и под наркозом у детей. При разгибательных переломах техника вправления заключается в следующем. Один помощник фиксирует плечо, а другой потягивает за кисть, в то время как хирург вначале устраняет боковые смещения дистального фрагмента, а затем, фиксировав дистальную часть плеча (несколько выше линии перелома) четырьмя пальцами обеих рук по полярной поверхности, энергичным надавливанием больших пальцев на область локтевого отростка сдвигает дистальный отломок по направлению кпереди и производит таким образом вправление. Руку сгибают в локтевом суставе до угла 70°, после чего конечность фиксируют задней гипсовой шиной.
При флексионных переломах вправление производится при согнутом предплечье. Также вначале устраняется смещение в боковом, а затем и в передне-заднем направлении. Фиксация производится циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания локтевого сустава 90—100°. Сроки фиксации как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах одни и те же: для детей — 3 нед, для подростков — 1 мес, для взрослых — 5—6 нед.
В случаях неудавшегося вправления лечение нужно проводить методом скелетного вытяжения.
При экстензионных переломах спица проводится через локтевой отросток (не повредить локтевой нерв!). На предплечье — клеевое вытяжение (рис. 37). Больной лежит на спине. Плечо поднято вертикально. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°. Скелетная тяга обеспечивает устранение смещения по длине. Для устранения смещения проксимального отломка кпереди на его конец накладывается вправляющая петля с тягой, действующей в передне-заднем направлении.
Рис. 37. Система скелетного вытяжения при надмыщелковом переломе плечевой кости.
Величина грузов на скелетной тяге для детей — 2 кг с постепенным увеличением до 4—5 кг. Груз на боковых петлях 1,5—2 кг. Сроки вытяжения следующие: для детей 2 нед скелетное и еще 2 нед — клеевое; для взрослых — 24—28 дней скелетное и 1 нед — клеевое.
Лечение методам скелетного вытяжения с первых дней позволяет применять лечебную физкультуру, а по окончании вытяжения — и физиотерапию. Результаты обычно хорошие. Трудоспособность восстанавливается через 8—12 нед. При лечении флексионных надмыщелковых переломов методом скелетного вытяжения конечности придается положение разгибания в локтевом суставе до угла 160° при отведении в плечевом суставе до угла 90°. Вправляющая петля снизу вверх воздействует на дистальный конец проксимального отломка. Грузы, применяемые для вправления, такие же, как при лечении больных с экстензионными переломами. Сроки скелетного вытяжения несколько уменьшаются в связи с функционально невыгодным положением руки во время вправления, что может приводить к развитию разгибательной контрактуры в локтевом, суставе.
Оперативное лечение при надмыщелковых переломах плеча проводится чрезвычайно редко и показано чаще при неправильно сросшихся переломах для устранения деформации, а также в случаях интерпозиции мышц, не позволяющей адаптировать отломки другими способами.
Источник